Болезнь Виллебранда у взрослых. Клинические рекомендации.

Статьи

Клинические рекомендации

Болезнь Виллебранда у взрослых

МКБ 10: D68.0

Год утверждения (частота пересмотра): 2014 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР123

URL:

Профессиональные ассоциации:

Национальное Гематологическое Общество
Национальное общество детских гематологов и онкологов

Утверждены

Российское общество гематологов

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

Ключевые слова

болезнь Виллебранда

гемартроз

гематома

геморрагический синдром

гемостатические средства

жизнеугрожающие кровотечения

ингибиторы фибринолиза

коагулопатия

концентраты факторов свертывания крови

меноррагии

мультимеры фактора Виллебранда

плазменный гемостаз

свежезамороженная плазма

свертывание крови

спонтанные кровотечения

фактор Виллебранда

фактор свертывания крови VIII

хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия

Список сокращений

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

БВ – болезнь Виллебранда

МЕ - Международная Единица, соответствующая современным стандартам ВОЗ для препаратов фактора VIII

СЗП – свежезамороженная плазма

СРБ – С-реактивный белок

ФАТ – функциональная активность тромбоцитов

FVIII – фактор свертывания крови VIII

FVIII:C – прокоагулянтная активность фактора VIII

vWF- фактор Виллебранда

vWF:RCo – ристоцетин-кофакторная активность

vWF:Ag– антиген фактора Виллебранда

vWF:AgII – антиген II фактора Виллебранда

vWF:CB – коллагенсвязывающая активность

vWF:FVIIIB - фактор Виллебранда фактор VIII связывающий тест

RIPA- агрегация тромбоцитов, индуцированная ристоцетином

GPIb? - рецептор на мембране тромбоцитов

ADAMTS-13 - металлопротеиназа

DDAVP – десмопрессин (1-диамино-8-D- аргинин вазопрессин)

АКК - ?- аминокапроновая кислота

Термины и определения

Антиген фактора Виллебранда – лабораторный показатель количества белка фактора Виллебранда.

Активность фактора Виллебранда – лабораторный показатель кофакторной активности фактора Виллебранда.

Анализ мультимеров фактора Виллебранда – анализ структуры фактора Виллебранда методом электрофореза.

Болезнь Виллебранда - наследственный дефицит или функциональная недостаточность фактора Виллебранда.

Гемартроз – кровоизлияние в полость сустава.

Гематома — это ограниченное скопление крови при закрытых и открытых повреждениях органов и тканей с разрывом сосудов, в результате чего образуется полость, содержащая жидкую или свернувшуюся кровь.

Гематурия — наличие крови в моче сверх физиологических норм.

Гемофилия А – наследственный дефицит фактора свертывания крови VIII

Гемостатическая терапия – терапия, направленная на остановку кровотечения.

Коагулограмма – исследование свертывающей системы крови.

Фактор свертывания крови - белок, содержащийся в плазме крови и тромбоцитах и обеспечивающий свёртывание крови.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Болезнь Виллебранда (БВ) - наиболее распространенная коагулопатия, связанная с недостаточной функциональной активностью или количественным снижением/отсутствием фактора Виллебранда (vWF).

1.2 Этиология и патогенез

БВ – фенотипически гетерогенная коагулопатия с аутосомно-рецессивным или аутосомно-доминантным типом наследования. Высокая вариабельность не только клинических проявлений со значительным количеством легких и малосимптомных форм, но и лабораторных показателей (FVIII, RIPA, vWF, vWF:СВ Ag-vWF) при БВ обусловлена генетическими мутациями в гене vWF. Поскольку природа генетических дефектов разнообразна, заболевание характеризуется широким клиническим полиморфизмом.

Существует ряд факторов, влияющих на течение БВ, среди которых выделяют:

внутренние - генетические мутации в гене vWF;
внешние (факторы внешней среды) - группа крови пациента, стресс, физические нагрузки, беременность.

1.3 Эпидемиология

БВ страдают 0,5 - 1% населения. Однако у большинства больных БВ в обычных условиях симптомы отсутствуют. Лишь у 1 человека из 10 000 в общей популяции имеются клинические проявления заболевания, требующие проведения лечения. 3 тип БВ регистрируется у 1 из 500 000 в общей популяции.

Приблизительно у 70% пациентов с БВ болезнь протекает в легкой форме, у остальных 30% пациентов наблюдается среднетяжелая или тяжелая форма болезни [1, 18].

1.4 Кодирование по МКБ 10

D68.0 – Болезнь Виллебранда

1.5 Классификация

Комитетом по науке и стандартизации (Scientific and Standardization Committee – SSC) при Международном обществе по проблемам тромбоза и гемостаза (International Society on Thrombosis and Haemostasis – ISTH) в 2012 году пересмотрена и утверждена международная классификация БВ [3,19] (табл. 1).

Таблица 1.

Классификации БВ

Тип заболевания	Характеристика
Тип 1	Частичный количественный дефицит vWF
Тип 2	Качественные дефекты vWF
2A	Качественные дефекты vWF со снижением vWF-зависимой адгезии тромбоцитов и изолированным дефицитом высокомолекулярных мультимеров vWF
2B	Качественные дефекты vWF с повышением сродства к GPIb тромбоцитов
2M	Качественные дефекты vWF со снижением vWF-зависимой адгезии тромбоцитов без изолированного дефицита высокомолекулярных мультимеров vWF
2N	Варианты со значительным снижением способности связываться с FVIII
Тип 3	Практически полное отсутствие vWF

БВ типа 1 и 3

БВ типа 1 встречается наиболее часто, составляя от 55 до 70% всех диагностированных случаев. При БВ типа 1 количество vWF в определенной степени снижено, но функция каждой молекулы сохранена. БВ типа 3 – наиболее тяжелая форма болезни, так как vWF практически полностью отсутствует. Поскольку одной из функций vWF является связывание с FVIII и его защита от преждевременного протеолиза, для пациентов с БВ типа 3 характерно не только отсутствие vWF, но и очень низкая FVIII:C. Для купирования острых кровотечений таким пациентам необходимо вводить vWF и FVIII. БВ типа 3 встречается редко, только у 1–3% пациентов с БВ [4, 17, 20].

БВ типа 2

У пациентов с БВ типа 2 наблюдаются качественные дефекты vWF, которые у большинства пациентов выражаются в непропорциональном снижении vWF:RCo (vWF:CB) или vWF:FVIII по отношению к количеству vWF, определяемому по его антигену (vWF:Ag). Для диагностики и классификации подтипов БВ типа 2 используют анализ структуры мультимеров vWF (с помощью электрофореза в агарозном геле, в котором можно визуализировать мультимеры). Классификация подтипа БВ типа 2 является наиболее сложной задачей, вследствие гетерогенности функциональных и структурных дефектов [7, 12].

Тип 2A

У пациентов с БВ типа 2A наблюдаются изолированный дефицит высокомолекулярных мультимеров vWF и сниженная vWF-зависимая адгезия тромбоцитов. Это связано с повышенной чувствительностью к металлопротеиназе ADAMTS-13, которая расщепляет сверхвысокомолекулярные мультимеры vWF, а также с дефектами сборки мультимеров vWF вследствие нарушения димеризации (тип 2A, фенотип IID) или мультимеризации (тип 2A, фенотипы IIC, IIC Майами и IIE). При фенотипах IIC и IIC Майами БВ типа 2A повышается относительная доля протомеров. Более того, уменьшается доля крупных мультимеров vWF, поэтому при электрофорезе отсутствуют полосы, соответствующие протеолитическим фрагментам (например, триплетам). При фенотипе IIE БВ типа 2A нарушена триплетная структура мультимеров vWF, что выражается в отсутствии при электрофорезе внешних полос и образовании выраженных внутренних полос [12].

Тип 2B

Тип 2B БВ включает различные варианты качественного дефекта vWF, выражающиеся в его повышенном сродстве к GPIb тромбоцитов. Вследствие повышенного сродства vWF к GPIb связывание крупных высокомолекулярных мультимеров vWF с тромбоцитами происходит более эффективно, поэтому они быстрее подвергаются расщеплению под действием металлопротеиназы ADAMTS-13. Следствием этого является уменьшение количества крупных мультимеров vWF. В редких случаях повышенное сродство vWF к GPIb не сопровождается потерей высокомолекулярных мультимеров vWF, и обнаруживается нормальная триплетная структура мультимеров vWF [7]. БВ типа 2B характеризуется повышенной ристоцетин-индуцированной агрегацией тромбоцитов (ristocetin-induced platelet aggregation – RIPA) под действием низких концентраций ристоцетина. У пациентов часто отмечается тромбоцитопения различной степени выраженности, которая может усиливаться при стрессе или под действием DDAVP.

Тип 2M

Тип 2М БВ включает различные варианты качественного дефекта vWF, выражающиеся в снижении vWF-зависимой адгезии тромбоцитов без изолированного дефицита высокомолекулярных мультимеров vWF. Функциональный дефект обусловлен мутациями, в результате которых происходит нарушение связывания vWF с тромбоцитами или субэндотелием. Пониженное связывание с тромбоцитами снижает доступность мультимеров vWF для расщепления металлопротеиназой ADAMTS-13, в связи с этим распределение мультимеров vWF по молекулярной массе сохраняется без изменений после их секреции эндотелиальными клетками. У большинства больных БВ типа 2М наблюдается непропорционально низкая vWF:RCo относительно vWF:Ag.

Тип 2N

Тип 2N БВ (Нормандия) был впервые описан в 1990 г. [7, 12]. У пациентов с БВ типа 2N имеется дефект vWF в месте связывания с FVIII. В результате этого не может образоваться комплекс vWF–FVIII. Данный вариант БВ определяют с помощью теста связывания vWF с FVIII [11]. У многих пациентов с данным вариантом БВ ранее диагностировали гемофилию А легкой или умеренной степени тяжести (FVIII:C - 5–22%) [4]. Когда для лечения гемофилии А стали применять высокоочищенные концентраты FVIII, не содержащие или содержащие очень небольшое количество vWF, возникла необходимость проведения дифференциальной диагностики. У пациентов с БВ типа 2N при введении высокоочищенных концентратов FVIII наблюдается практически нормальное повышение активности FVIII, однако время полужизни FVIII очень мало. Для лечения кровотечений у пациентов с БВ типа Нормандия необходимы концентраты, содержащие как vWF, так и FVIII.

1.6 Клинические признаки

Основное проявление БВ – кровотечения и кровоизлияния, возникающие спонтанно или вследствие травмы.

Типичными для БВ являются следующие кровотечения/кровоизлияния:

в мышцы/мягкие ткани (гематомы)
из слизистых ротовой полости, носа, мочевыделительной и половой систем
длительные кровотечения из ран и порезов, после инвазивных вмешательств
суставы (гемартрозы) - при 3 типе БВ

Жизнеугрожающие кровотечения более характерны для БВ 3 типа. К ним относятся:

кровотечения/кровоизлияния в центральную нервную систему (ЦНС)
кровотечения/кровоизлияния в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ)
кровотечения/кровоизлияния в шею/горло
забрюшинная гематома

У большинства больных кровотечения обычно умеренно выраженны, протекают преимущественно по микроциркуляторному типу. Однако интенсивность и частота геморрагий варьируют в широких пределах – от легких, малосимптомных, до тяжелых клинических форм с частыми профузными кровотечениями, создающими угрозу жизни пациента.

2. Диагностика

Дифференциальный диагноз БВ у взрослых проводят со следующими заболеваниями:

наследственные тромбоцитопатии
гемофилия
тромбоцитопении
дефицит других факторов свертывания крови (VII, XI, XIII, XII).

Критериями установления диагноза БВ являются следующие показатели:[11, 17]

Анамнез заболевания, который должен включать 2 геморрагических эпизода, требующих терапии или 3 геморрагических эпизода одной и той же локализации.
Отягощенная наследственность - повышенная кровоточивость у родственников 1 степени родства.
Лабораторные данные - снижение vWF: Rco < 40%.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – II)

Факторы вероятного наличия БВ:

присутствие симптомов повышенной кровоточивости: рецидивирующие носовые, десневые кровотечения, кровотечения после удаления зубов, оперативных вмешательств, послеродовые кровотечения, меноррагии, экхимозы, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, гемартрозы.
наследственный анамнез БВ
низкие показатели vWF: Rco < 50%
признаки мезенхимальной дисплазии
признаки ангиодисплазии

Факторы, уменьшающие вероятность наличия БВ:

диапазоны значений VWF ~ 50%
легкое, эпизодическое проявление кровоточивости.
группа крови 0 (I)
беременность

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется при сборе анамнеза заболевания пациента и семейного анамнеза выяснять наличие проявлений геморрагического синдрома: жалоб на легко появляющиеся экхимозы и гематомы в раннем детстве; возникновение спонтанных кровотечений (особенно из слизистых оболочек, в суставы, мышцы и мягкие ткани); длительных кровотечений после травм или хирургического вмешательства.[5, 10, 11]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – III)

Комментарии: Диагностика БВ начинается с выявления наличия геморрагического синдрома на момент обращения и/или в анамнезе, либо (при отсутствии признаков избыточной кровоточивости) выяснения наличия семейного анамнеза нарушений свертывания крови. Диагноз БВ следует предположить у пациентов, имеющих в анамнезе рецидивирующие носовые и десневые кровотечения, кровотечения после удаления зубов, у женщин, имеющих отягощенный акушерский анамнез (послеродовые кровотечения, апоплексию яичников, рецидивирующие меноррагии).

Сбор жалоб и анамнеза позволит определить объем обследования пациента.

2.2. Физикальное обследование

Рекомендуется обращать внимание на наличие кожного геморрагического синдрома различной выраженности в виде множественных экхимозов и гематом мягких тканей.[5, 11]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – III)

Комментарии: Возможно выявление признаков поражения суставов в виде деформации, отека и локального повышения температуры кожи (острый гемартроз) и/или признаков нарушения подвижности, объема движений суставов, гипотрофии мышц конечности на стороне поражённого сустава, нарушение походки (деформирующая артропатия) при БВ 3 типа. При осмотре также могут быть обнаружены кровотечения из слизистых (носовые, десневые, луночковые, меноррагии).

Осмотр позволяет определить тяжесть состояния пациента и необходимость проведения специфической заместительной и/или гемостатической терапии.

2.3. Лабораторная диагностика

Рекомендуется проведение поэтапного лабораторного коагулологического исследования.[3, 8, 17]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – II)

Комментарии: получение максимального количества данных способствует верификации диагноза и исключению приобретенных коагулопатий.

Коагулологические исследования проводятся поэтапно:

Рекомендуется первым этапом проведение коагулологического скрининга: общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, исследование агрегации тромбоцитов, АЧТВ, протромбин, определение основных групп по системе AB0 и резус фактора[5, 10]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – III)

Комментарии: Скрининг может быть проведен в городских диагностических центрах пациентам с геморрагическим синдромом.

Рекомендуется для верификации диагноза БВ проведение специфических коагулологических лабораторных тестов: vWF:Rco/vWF:Ag, FVIII:C, RIPA в двух концентрациях, vWF:СВ, мультимерный анализ.[3, 8, 17]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – II)

Комментарии: Специфические тесты могут быть выполнены в специализированных центрах по лечению коагулопатий. Для дифференциальной диагностики в некоторых случаях требуется исследование функциональной активности тромбоцитов (ФАТ) методом проточной цитометрии.

Рекомендуется проведение молекулярно-генетической диагностики нарушений vWF.[6, 11, 24]

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств – I)

Комментарии: для исключения приобретенного дефицита vWF, с целью пренатальной диагностики.

2.4 Инструментальная диагностика

Рекомендуется для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями с возможным наличием геморрагического синдрома.[5, 19]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV) .

Комментарии: По показаниям проводится:

эзофагогастродуоденоскопия
ультразвуковое исследование сустава
ультразвуковое исследование органов брюшной полости
ультразвуковое исследование мочевыводящих путей
ультразвуковое исследование забрюшинного пространства
ультразвуковое исследование матки и придатков
магнитно-резонансная томография сустава, мягких тканей
магнитно-резонансная томография головного мозга
рентгенография сустава
компьютерная томография органов грудной клетки
компьютерная томография головного мозга
риноскопия
кольпоскопия
ректороманоскопия
колоноскопия

- позволяют визуализировать кровотечения/кровоизлияния различных локализаций, а также выявить осложнения, развившиеся вследствие геморрагических проявлений.

2.5. Консультации специалистов

Рекомендуется для подтверждения наличия геморрагических проявлений (или их последствий).[2, 14, 15]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – IV) .

Комментарии: По показаниям возможны консультации:

акушера-гинеколога
травматолога-ортопеда
хирурга
уролога
невролога
оториноларинголога
стоматолога

- позволяют определить нарушения в различных органах и системах вследствие состоявшегося (перенесенного ранее) кровотечения/кровоизлияния.

2.6 Дополнительные исследования

Рекомендуется для выявления и мониторинга нарушений в свертывающей системе крови.[13, 23]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV-V)

Комментарии: У части больных могут быть выполнены интегральные тесты оценки гемостаза: исследование свойств сгустка крови (тромбодинамика), тромбоэластография, тест генерации тромбина. Целесообразно выполнение интегральных тестов в случае невозможности проведения полноценного трехэтапного коагулологического исследования, а также в некоторых случаях для контроля за проводимой терапией.

2.7 Особенности мониторинга БВ

Рекомендовано всех пациентов с БВ зарегистрировать и наблюдать в специализированном центре.[9, 10, 15]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – III)

Комментарии: У пациентов или врачей, к которым они обращаются, круглосуточно должна быть возможность контакта с гематологом, имеющим опыт лечения больных с нарушениями гемостаза.

Рекомендовано наблюдение и лечение пациентов с БВ проводить группой специалистов различного профиля, включающей гематолога, педиатра, акушера-гинеколога, ортопеда, стоматолога, физиотерапевта, врача ЛФК, психолога, имеющих опыт работы с больными с нарушениями гемостаза.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – III)

Комментарии: Осмотр пациентов гематологом, гинекологом и стоматологом должен проводиться не менее 2-х раз в год; остальными специалистами - по необходимости. Целесообразно проведение диспансеризации пациентов 1 раз в год в специализированном центре гемофилии, если центр располагает достаточной клинико-лабораторной базой.

3. Лечение

Цель лечения БВ - повышение концентрации или замещение недостающих факторов свертывания крови. Лечение может быть профилактическим или по требованию - при кровотечении. Пациентам с БВ регулярное профилактическое лечение назначают реже, чем пациентам с гемофилией. Однако при рецидивирующих кровоизлияниях в суставы, желудочно-кишечных и маточных кровотечениях профилактический режим может стать оптимальным методом лечения пациентов с БВ.

Не все пациенты с БВ нуждаются в назначении терапии. Критерием начала лечения являются следующие показатели:

наличие верифицированного диагноза БВ
клиническая ситуация:

- спонтанное кровотечение

- хирургическое вмешательство

- рецидивирующие кровотечения, снижающие качество жизни.

Поскольку БВ является комплексным заболеванием, возникающим в результате различных генетических дефектов и различающимся по степени тяжести, в терапии может использоваться широкий спектр лекарственных препаратов, помимо заместительной терапии плазматическими концентратами FVIII, содержащими vWF. Такие методы включают использование гормонов, антифибринолитических средств и DDAVP.

3.1 Консервативное лечение

Рекомендуется DDAVP при легких формах БВ, в качестве первой линии терапии, однако в случае слабого ответа на лечение или наличии противопоказаний к его назначению, препаратом выбора является концентрат FVIII, содержащий vWF.[5, 13, 16]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – II) .

Комментарии: DDAVP - синтетический аналог вазопрессина (антидиуретического гормона) с модификациями, направленными на снижение прессорной (вызывающей повышение артериального давления) активности вазопрессина. DDAVP повышает концентрацию vWF и активность FVIII у здоровых лиц, у больных с легкой или умеренной формой БВ и у больных с легкой формой гемофилии А. DDAVP вызывает высвобождение vWF и FVIII из эндотелиальных клеток.

Показаниями к назначению десмопрессина являются легкие формы БВ типов 1 и 2 (кроме 2В). При БВ типа 3 отсутствует vWF, который мог бы высвободиться в ответ на DDAVP, а при более тяжелых формах БВ типа 2 качественный дефект фактора не может быть компенсирован дополнительным высвобождением дефектных молекул vWF.

Поскольку у разных пациентов ответ на DDAVP может различаться, пациенту следует ввести пробную дозу DDAVP в отсутствие кровотечения. Если у пациента наблюдается ожидаемое повышение концентрации vWF, в будущем при кровотечениях у этого пациента можно использовать DDAVP [5].

Возможны нежелательные явления на DDAVP:

транзиторная тахикардия
головная боль (обычно выражена умеренно).
гипонатриемия
задержка жидкости (вследствие антидиуретического эффекта DDAVP).

Повторное введение DDAVP в течение 48 ч вызывает истощение запасов vWF и может привести к тахифилаксии (снижению ответа на лечение), отсутствию адекватного ответа при последующем назначении этого препарата. При необходимости длительного лечения рекомендован переход на использование концентратов FVIII, содержащих vWF.

DDAVP следует применять с осторожностью у пациентов, имеющих в анамнезе артериальную гипертензию, бронхиальную астму, тиреотоксикоз, хронический нефрит. Абсолютными противопоказаниями к назначению DDAVP являются:

прогрессирующий атеросклероз
сердечная недостаточность
эпилепсия
беременность.

Протокол введения DDAVP: у пациентов до назначения лечения необходимо предварительно провести тест с инфузией препарата в терапевтической дозе и последующим определением FVIII:C через 30 мин (если препарат вводился в/в) и через 60 мин (если препарат вводился п/к). Критерий эффективности - увеличение прокоагулянтной активности FVIII > 50%.

DDAVP вводится медленно в/в капельно в дозе 0,3 мкг/кг, в 50 мл физиологического раствора в течение 30 минут. Инъекции повторяют через 12 – 24ч, однако после 3 – 4 введения лечебный эффект снижается. Повторное лечение проводится через 7-10 дней. Препарат (неразведенный) может назначаться в виде подкожных инъекций или интраназально в виде спрея.

В РФ в настоящее время нет зарегистрированных препаратов DDAVP для лечения БВ.

Рекомендуется проведение заместительной гормональной терапии у женщин. [21]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – III).

Комментарии: при введении эстрогенов повышаются FVIII:C и vWF:RCo, и для контроля умеренно выраженных меноррагий может оказаться достаточным применение содержащих эстроген и прогестерон оральных контрацептивов, влагалищных колец или внутриматочных спиралей, высвобождающих эти гормоны. Гормоны можно назначать длительно для уменьшения выраженности менструальных выделений. Несмотря на необходимость дополнительного изучения данного вопроса, клинические данные указывают на то, что введение эстрогенов может использоваться для остановки тяжелых маточных кровотечений.

Рекомендовано использование ингибиторов фибринолиза (?-аминокапроновая кислота (?-АКК), транексамовая кислота) для предотвращения лизиса образовавших сгустков.[23]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – III) .

Комментарии: ингибиторы фибринолиза, связываясь с активными участками плазминогена, что препятствует его взаимодействию с фибрином и проникновению в формирующийся тромб. Антифибринолитические средства часто применяют (местно или системно) для купирования кровотечений из слизистых полости рта, носовых кровотечений, кровотечений после удаления зубов и меноррагий Антифибринолитические средства можно комбинировать с DDAVP или концентратами факторов свертывания крови.

Рекомендуется в качестве альтернативы введения концентратов факторов свертывания крови использовать местные гемостатические средства, такие как фибриновый клей отдельно или в сочетании с ?-АКК. [10]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – V).

Комментарии: При легких формах БВ, когда DDAVP не может быть использован, и особенно в стоматологии (например, при удалении зуба).

Рекомендовано при отсутствии эффекта от DDAVP для лечения и профилактики БВ применение вирусинактивированных концентратов FVIII^**, содержащих vWF и/или FVIII+vWF^** с распределением мультимеров, максимально приближенным к таковому нормальной плазмы человека.[5, 9]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – I) .

Комментарии: Предпочтения должны отдаваться препаратам, имеющим следующие характеристики:

не должны содержать FVIII в концентрации, превышающей концентрацию vWF, т.к. создание избыточной активности FVIII в крови больных с БВ в сравнении с активностью vWF может привести к развитию тромбозов, опасных для жизни;
необходимо учитывать соотношение между vWFR:Co и FVIII:C при определении дозы, необходимой для введения;
препараты, которые содержат высокомолекулярные мультимеры vWF, имеют более выраженные гемостатические свойства;
должны обладать высокой вирусной безопасностью.

Возможно использование концентратов FVIII^**, стандартизованных (концентрат FVIII+vWF^**) и не стандартизованных (концентрат FVIII^**) по vWF.

Применение концентратов FVIII+vWF^** возможно для проведения терапии в следующих режимах:

по требованию (для купирования кровотечений)
в профилактическом режиме (для предотвращения возникновения геморрагического синдрома).

Дозу концентратов плазматического FVIII^**, предназначенного для лечения БВ, необходимо рассчитывать по активности фактора, содержащегося в большей концентрации в данном лекарственном препарате (FVIII:C или vWF:RСo).

Восстановление по vWF:RCo у взрослых должно быть приблизительно 1,5–2% на введение 1МЕ vWF:RCo/кг массы тела. При инфузии дозы 50 МЕ/кг следует ожидать увеличения vWF:RCo в диапазоне 75 – 100 %. Таким образом, доза 40-50 МЕ vWF:RCo/кг массы тела рекомендована пациентам с низкой базовой активностью vWF:RCo. У детей уровень восстановления может быть ниже в силу физиологических особенностей.

Рекомендуется расчет дозы концентратов факторов свертывания крови и продолжительность лечения проводить исходя из вида кровотечения, базовой активности дефицитных факторов и цели лечения (табл. 2). [5, 9].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – I)

Таблица 2. Гемостатическая терапия по требованию при различных видах кровотечения

показания	доза FVIII+vWF^ или FVIII^, МЕ/кг	режим введения	цель
легкие кровотечения из слизистых (носовые, десневые)	20	обычно однократная доза ± транексамовая кислота	Остановка кровотечения
спонтанные или посттравматические умеренные кровотечения	20-40	обычно однократная доза ± транексамовая кислота	Остановка кровотечения
экстракция зубов	20-40	однократная доза + транексамовая кислота	FVIII:C и vWF:RСo > 50%
menses длительностью более 7 суток	20-50	со 2-го дня menses через 24 ч в течение 2 – 4 дней + транексамовая кислота	Остановка кровотечения
хирургия: большая хирургия малая хирургия			перед вмешательством и 36 ч. после FVIII:C и vWF:RСo > 80%
	50-60	25-30 МЕ/кг х 2 раза/сут ± транексамовая кислота	FVIII:C > 50% в течение 7-10 дней
	30-50	15-25 МЕ/кг х 2 раза/сут ± транексамовая кислота	FVIII:C > 50% – 3 дня далее > 30% в течение 4-7 дней

Комментарии: Современная терапия БВ базируется на принципе «домашнего лечения» (профилактическом или по требованию). Возможно самостоятельное введение препаратов пациентом на дому, если он прошел обучение и наблюдается в специализированном медицинском центре. Обязательными условиями для проведения «домашнего лечения» являются: наличие у пациента гемостатических препаратов (препарат находится там же, где пациент). Решение о применении гемостатического препарата принимает пациент или его родственники в соответствии с рекомендациями гематолога.

Рекомендовано в случае отсутствия специфических гемостатических препаратов применение СЗП, криопреципитата.[2, 20, 22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

Рекомендовано профилактическое лечение пациентам с тяжелыми формами БВ (в основном типа 3) с рецидивирующими кровотечениями из слизистых оболочек или с кровоизлияниями в суставы.[1, 2, 9, 20, 22]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV) .

Комментарии: такие кровотечения могут существенно нарушать повседневную деятельность и приводить к нарушению функции суставов (артропатии). Артропатия также наблюдается у пациентов с БВ типа 2N, особенно в тех случаях, когда FVIII:C составляет менее 10%, и у пациентов с тяжелой формой БВ типа 1, у которых количество vWF и активность FVIII:C могут быть снижены. В таких случаях рекомендуется назначать профилактическое лечение концентратами факторов свертывания крови FVIII+vWF.

Рекомендовано при профилактической терапии контролировать ситуационно и планово 1 раз в год активность vWF:Rco и FVIII:C.[1, 2, 9, 20, 22]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – III) .

Таблица 3. Заместительная профилактическая терапия при БВ

Показание/ локализация кровотечения	тип БВ	Доза FVIII+vWF**, МЕ/кг массы тела	Режим	Начало профилактики
Суставы	Тип 3	10-50	1-3/нед	после первого кровотечения
Желудочно-кишечные кровотечения	Тип 2	20-40	2-4/нед	после 2-3 кровотечений
Носовые/из слизистой ротовой полости, ведущие к анемизации	Тип 3	20-50	1-3/нед	после 3-4 кровотечений в год (обычно дети)
Меноррагии	любой тип	20-50	3-4 дня ежедневно при menses	женщины детородного возраста

Рекомендуется строго использовать очищенные, вирус-инактивированные препараты, изготовленные из донорской плазмы человека (плазматические) концентраты факторов свертывания VIII, содержащие vWF или рекомбинантные vWF [10, 13, 15]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – III).

Комментарии: Использование неочищенных препаратов (свежезамороженной плазмы или криопреципитата) возможно в исключительных случаях и не должно являться постоянной практикой.

Поскольку частая смена МНН может привести к повышению риска развития ингибитора к факторам, желательно создать условия для применения пациентом одного наименования в течение длительного времени (на протяжении многих лет). При этом предпочтение отдается тому препарату, который лучше всего переносится пациентом, имеет лучшие фармакокинетические индивидуальные показатели и наиболее удобен в использовании, исходя из конкретных условий.

Смена МНН у конкретного пациента при отсутствии зарегистрированных нежелательных явлений на введение используемого препарата и удовлетворительном клиническом ответе на терапию нежелательна и возможна после 100 экспозиционных дней введения концентратов факторов свертывания крови.

Концентраты факторов свертывания крови вводятся внутривенно. Чаще всего используется болюсная инфузия со скоростью, рекомендованной производителем. В редких случаях возможно применение непрерывной инфузии при наличии подобного опыта.

Во всех случаях необходимо сразу использовать достаточную дозу и соблюдать кратность введения препарата. Использование неадекватно низкой дозы и несоблюдение режима введения приводит к снижению эффективности, ухудшению состояния и увеличению расхода препарата. Неадекватно высокая доза может привести к развитию тромбозов и неоправданно повышает расход препарата.

Имеющиеся индивидуальные колебания фармакокинетических параметров у каждого пациента требуют персонифицированной оценки фармакокинетической кривой. В случае если у пациента такой анализ проведен, расчет дозы и кратности введения должен проводиться специалистом с учетом имеющихся данных.

Для экстренного контроля эффективности терапии допустимо использование теста АЧТВ или тромбоэластографии (необходимо получить нормальные или субнормальные значения), однако, данные этих тестов не позволяют дифференцировать значения активности выше 40% – 50%.

Учитывая вариабельность фармакокинетических показателей у каждого конкретного пациента, заместительная терапия требует клинического и, при необходимости, лабораторного контроля. Клинический контроль должен проводиться гематологом при обращении пациента, родителями и самим пациентом постоянно. В основе клинического контроля лежит оценка динамики геморрагических проявлений и ее сопоставление с проводимой заместительной терапией. Лабораторный контроль включает определение активности дефицитных факторов в крови, тестов восстановления факторов и оценку фармакокинетической кривой (с расчетом периодов полувыведения факторов).

Для оценки результативности проведения гемостатической терапии возможно проведение интегральных тестов: тест генерации тромбина, тромбодинамика в динамическом наблюдении.

3.2. Оперативное лечение

У пациентов с БВ хирургическое вмешательство может потребоваться для лечения как проявлений заболевания, так и не связанных с БВ заболеваний.

Рекомендовано перед любым хирургическим вмешательством консультация в центре лечения коагулопатий. Желательно выполнение хирургического вмешательства специалистами, имеющими опыт лечения больных с БВ, при наличии коагулогической лаборатории и возможностью определения активности vWF и FVIII круглосуточно. Если есть возможность, оперативное лечение лучше проводить в специализированном стационаре [14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – II) .

Комментарии: Цель гемостатической терапии – достижение уровня FVIII:C > 50%. Ориентировочные дозы и режимы введения препаратов представлены в таблице 2. Нагрузочная доза концентратов факторов составляет 50-60 МЕ/кг массы тела пациента. Поддерживающие дозы обычно ниже и составляют 25-40 МЕ/кг массы тела пациента каждые 12-24 часа. Через 24-48 часов концентрат вводится в режиме раз в день или через день в течение послеоперационной недели.

Мониторинг прокоагулянтной активности в послеоперационном периоде обязателен (контроль FVIII:C), максимальный уровень FVIII:C не должен превышать 160% в связи с риском тромбоэмболических осложнений.

Коагулогические тесты должны проводиться в течение 7-10 дней в послеоперационном периоде с определением активности vWF (по возможности) и FVIII:C.

Транексамовая кислота в дозе 10 мг/кг в/в за 30 минут до операции или 20-25 мг/кг перорально за 2 часа до операции. В течение послеоперационной недели транексамовую кислоту назначают каждые 6-8 часов.

Рекомендовано любое оперативное вмешательство или проведение инвазивной процедуры проводить на фоне заместительной терапии концентратами факторов свертывания крови. [14]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – II).

Комментарии: Анестезиолог должен иметь опыт лечения пациентов с нарушениями свертываемости крови. Необходим строгий мониторинг коагулограммы, активности факторов свертывания крови и скрининг на наличие ингибитора к ним. Дозирование и продолжительность терапии концентратом фактора свертывания крови зависят от типа оперативного вмешательства. При необходимости проведения таких диагностических процедур, как люмбальная пункция, пункция артерии, эндоскопическое исследование с биопсией, ведение пациента такое же, как при хирургическом лечении. В случае, если у пациентов с тяжелым течением БВ не удается достичь контроля гемостаза введением концентрата FVIII+vWF** (или FVIII**, содержащим vWF) возможно проведение трансфузии тромбоконцентрата.

Профилактика тромбоза.

Не рекомендовано проводить рутинную профилактику тромбозов пациентам с БВ во время хирургического вмешательства. [14]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – III).

Комментарии: Она может быть назначена в связи с повышенным риском тромбоза больным, получающим высокие дозы концентрата FVIII+vWF** с учетом коморбидности.

3.3. Иное лечение

Рекомендовано использование местных гемостатических препаратов при проведении оперативных вмешательств, особенно на паренхиматозных органах, при экстракции зубов, лечении ран, носовых кровотечениях.[23]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – III) .

Комментарии: Эти препараты применяются совместно с заместительной терапией и призваны оптимизировать гемостатический эффект. Например, длительные, часто рецидивирующие носовые кровотечения могут потребовать прижигания слизистой носа или лазерной терапии.

Рекомендовано назначение пероральных контрацептивов (синтетические аналоги эстрогенов и гестагенов) для купирования меноррагий - у женщин детородного возраста по стандартным гинекологическим схемам.[20]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – III) .

Комментарии: Гормоны можно назначать длительно для уменьшения продолжительности и обильности менструальных выделений.

В перименопаузе при патологии эндометрия и наличии маточных кровотечений возможно проведение абляции эндометрия.

Рекомендовано проведение локальных гемостатических процедур при ангиодисплазии, которая выявляется у 1,1%-6,5% больных с кровотечениями из ЖКТ, таких как электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, склеротерапия, ангиография с эмболизацией не всегда эффективно.[20]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – III) .

Комментарии: Рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения без язвенного анамнеза могут быть обусловлены синдромом Heyde, при котором имеется сочетанная патология: аортальный стеноз, ангиодисплазия и желудочно-кишечные кровотечения. Причиной кровоточивости является оседание крупных мультимеров vWF на поврежденных аортальных клапанах в зоне измененного кровотока и постоянной повышенной нагрузки. Хирургическая коррекция аортальных клапанов приводит к нормализации кровотока, сохранению мультимерной композиции vWF и купированию кровотечений. Данная терапия должна проводиться в дополнение к профилактическому лечению концентратами факторов с возможной комбинацией с антифибринолитическими препаратами. Лечение пациентов проводится совместно с гастроэнтерологом и назначением противоязвенной терапии.

4. Реабилитация

Рекомендовано пациентам с БВ и поражением опорно-двигательного аппарата санаторно-курортное лечение в санаториях ортопедического профиля. [10,12]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – II)

Комментарии: При БВ 3 типа возможно поражение опорно-двигательного аппарата, существенно лимитирующего социальную адаптированность пациентов. Пациентам с поражением опорно-двигательного аппарата необходима функциональная реабилитация. Разработка реабилитационных мероприятий должна проводиться совместно специалистами по реабилитации, курортологии и гематологами, имеющими опыт лечения пациентов с нарушениями свертывания крови.

Лечение можно проводить в санаторно-курортных организациях в климатической зоне проживания пациента, а также на бальнеологических курортах.

Целесообразно проведение школ психологической адаптации для пациентов с гемофилией.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Рекомендовано проводить осмотр пациентов гематологом, ортопедом и стоматологом не менее 2-х раз в год; остальными специалистами - по необходимости.[10]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – III) .

Комментарии: Целесообразно проведение диспансеризации пациентов 1 раз в год в специализированном центре, если центр располагает достаточной клинико-лабораторной базой.

Основные принципы предотвращения возникновения геморрагических эпизодов является проведение профилактического лечения.

Диспансерное наблюдение за пациентами с БВ должно включать:

обязателен динамический мониторинг состояния пациента с оценкой наличия нежелательных явлений при проведении заместительной терапии: появление ингибиторов к факторам свертывания крови, индивидуальная непереносимость препарата, вирусная контаминация, изменения психологического или социального статуса пациента, оценка состояния периферической венозной системы.
лечение осложнений БВ: коррекция дефицита железа, ингибиторов.
выявление и лечение сопутствующих заболеваний, особенно заболеваний зубов, полости рта, ЖКТ, ЛОР-органов, органов мочевыделительной и половой систем, патологии сердечно-сосудистой системы и др.
Рекомендовано профилактическое лечение проводить на дому пациентом или его родственниками. [10]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – II).

Комментарии: Ключевыми аспектами оценки улучшения состояния здоровья и качества жизни пациентов с БВ являются: предотвращение развития геморрагического синдрома, регресс или остановка прогрессирования костно-суставных и мышечных дегенеративных изменений, отсутствие спонтанных кровоизлияний.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Гарантированное бесперебойное обеспечение концентратами FVIII+vWF/FVIII** у пациентов с БВ, обучение применению этих препаратов членов семьи больных БВ является приоритетом в организации помощи пациентам с БВ.

При лечении кровотечений необходимо придерживаться следующих принципов:

Для остановки кровотечений необходимо сразу применять эффективные дозы препаратов. Терапия недостаточными дозами не позволит остановить кровотечение, приведет к потере времени, нарастанию геморрагического синдрома и необоснованному расходу дорогостоящих препаратов.
При проведении домашнего лечения выбор препарата пациентом должен основываться на рекомендациях лечащего врача и быть обоснованным в соответствии с клинической ситуацией.
Гемостатическую терапию специфическим препаратами (концентратами факторов свертывания крови) необходимо начинать как можно раньше (в максимально сжатые сроки настолько насколько это возможно, желательно в течение первых 2-х часов после получения травмы или появления первых субъективных или объективных признаков кровоизлияния/кровотечения), поэтому основанием для начала терапии могут быть субъективные ощущения пациента или факт травмы. Необходимо стремиться остановить кровотечение или кровоизлияние до развития значимых клинических проявлений. При наличии травмы пациент должен быть осмотрен гематологом в обязательном порядке.
Лечение легких и средних кровотечений должно проводиться на дому пациентом или его родственниками в соответствии с рекомендациями гематолога. При развитии тяжелого кровотечения терапия должна быть начата как можно раньше (на дому) и продолжена под наблюдением гематолога стационарно или амбулаторно.
Пациенты не должны использовать препараты, нарушающие функцию тромбоцитов и угнетающие свертывание крови, особенно ацетилсалициловую кислоту и др. НПВП (за исключением некоторых ЦОГ-2: целекоксиб, парекоксиб и др.). Альтернативным менее безопасным болеутоляющим средством является флупиртин.
Следует избегать внутримышечных инъекций и пункции артерий.
Следует поощрять регулярные занятия физическими упражнениями, способствующими развитию мускулатуры, защите суставов и улучшению физического состояния (например, лечебная гимнастика, плавание, терренкур).
Пациенты должны избегать ситуаций, связанных с высоким риском травм, в том числе занятия контактными видами единоборств, игр с тяжелым мячом, занятий на спортивных снарядах, и т.д.

Стоматологическая помощь.

Рекомендуются плановые стоматологические осмотры проводить не менее 2 раз в год. Обычные осмотры стоматолога и чистка зубов могут проводиться без заместительной терапии факторами. Однако необходимо иметь в свободном доступе гемостатические препараты (концентраты факторов свертывания, DDAVP, антифибринолитические препараты). [2, 9, 20, 22]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV).

Комментарии: Для больных БВ важно соблюдение гигиены полости рта, что помогает предотвратить развитие пародонтоза и кариеса. Для чистки зубов необходимо использовать мягкую зубную щетку.

Рекомендовано проводить местную анестезию у пациентов с тяжелой формой БВ (тип3) только после введения концентрата FVIII+vWF**. При легких формах заболевания введение концентратов факторов свертывания не является обязательным, у этой группы пациентов может быть использована терапия DDAVP.[2, 9, 20, 22]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV) .

Комментарии: При оказании стоматологической помощи важно тесное взаимодействие хирурга-стоматолога и врача гематолога. Удаление зуба или хирургические процедуры должны выполняться под строгим контролем гемостаза и после консультации гематолога.

При проведении стоматологических процедур возможно применение транексамовой или других антифибринолитических препаратов с целью уменьшения необходимости в заместительной терапии концентратом фактора. Возможно использование местных гемостатических препаратов после удаления зубов.

При обширных стоматологических процедурах (наложение швов, множественная экстракция зубов) может понадобиться госпитализация пациента в стационар.

Лечение болезни Виллебранда во время беременности и родов

Рекомендовано при лечении беременных женщин с БВ знать тип БВ, а также FVIII:C и vWF:RCo в плазме крови пациентки. [4, 16]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV).

Комментарии: При легких и среднетяжелых формах БВ (тип 1, тип 2) концентрация vWF в плазме крови обычно возрастает к III триместру беременности, в некоторых случаях до нормальных значений, и на этом этапе зачастую отсутствует необходимость проведения гемостатической терапии.

В I и II триместрах беременности концентрация vWF повышается незначительно, что увеличивает риск самопроизвольного аборта со значительной кровопотерей.

При тяжелых формах БВ (тип 1, тип 2, тип 3) активность vWF во время беременности возрастает недостаточно. При необходимости гемостатической терапии при этих типах БВ следует использовать концентраты, содержащие vWF [4, 16, 21]. Доза концентрата определяется в зависимости от уровня фактора VIII у пациентки, определенного в 28 – 30 недель беременности.

При соответствующей профилактике женщины с БВ могут рожать самостоятельно, с проведением эпидуральной анестезии, если FVIII:C составляет не менее 40%.

Рекомендовано при решении вопроса о способе родоразрешения (вагинальное или оперативное), если ожидается рождение ребенка с БВ, выбрать наиболее атравматичный способ.[4, 16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии: Кесарево сечение можно проводить при FVIII:C не менее 50% Вакуумэкстракция является опасной и не должна проводиться в отношении плодов, у которых подозревается БВ.

У женщин с БВ повышен риск первичного и вторичного послеродового кровотечения, поскольку повышенная концентрация vWF в плазме крови снижается сразу же после родов. Риск более высок у женщин с БВ типа 2 по сравнению с женщинами с БВ типа 1.

После родов концентрацию vWF у всех женщин с БВ необходимо определять в течение, по крайней мере, 2–3 недель. Значительное снижение концентрации vWF вскоре после родоразрешения может служить показанием к применению DDAVP.

Выбор сроков и методов родоразрешения по стандартным акушерским показаниям. В большинстве случаев беременность и роды у пациенток с БВ протекают без осложнений и даже оказывают благоприятное воздействие на клиническое течение заболевания. Выписка пациенток из стационара должна производиться не ранее седьмых суток после родов (самопроизвольных) и в среднем на десятые сутки после оперативного родоразрешения.

БВ у новорожденных

Рекомендовано после родоразрешения отобрать образец пуповинной крови в пробирку с цитратом натрия для определения активности факторов свертывания крови. При оценке результатов необходимо учитывать возрастные особенности. До момента диагностики, у новорожденных с ожидаемой БВ желательно воздержаться от венепункций (только для диагностики БВ), отбора образцов капиллярной крови и других инвазивных манипуляций.[5, 10]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – III) .

Комментарии: Генетический риск наследования болезни Виллебранда составляет 50% независимо от пола плода. Поскольку БВ в большинстве случаев наследуется по аутосомно-доминантному типу, заболевание могут наследовать дети обоих полов. Тем не менее, дородовую диагностику БВ обычно не проводят, поскольку риск развития кровотечений у новорожденных в большинстве случаев невелик.

Тяжелую форму (тип 3) БВ можно диагностировать сразу же после рождения по образцу пуповинной крови, однако более легкие формы БВ диагностировать у новорожденного практически невозможно, поскольку после рождения концентрация vWF значительно повышается. Нормальный результат теста может маскировать легкую форму БВ. Поэтому обследование ребенка следует отложить на несколько месяцев.

Проведение лабораторных исследований

Лабораторные анализы лежат в основе диагностики и контроля у пациентов с БВ. Требования к условиям и технике отбора образцов и выполнения исследований не отличаются от стандартных. Важным аспектом лабораторных исследований является участие в системе контроля качества. При диагностике БВ оптимально участвовать не только в государственной, но и в международной системе контроля качества лабораторных исследований, охватывающей основные коагулологические параметры.

Вакцинация

Пациенты с БВ могут быть вакцинированы. Особенно важно проведение вакцинации от гепатита В. При вакцинации предпочтение отдается оральному или подкожному введению препарата, по сравнению с внутримышечным или внутрикожным. Если для данной вакцины доступен только внутримышечный путь введения, необходима заместительная терапия для предотвращения развития гематомы. В этом случае необходимо проводить заместительную терапию за 1-2 дня до и через 1-2 дня после вакцинации. Нельзя проводить вакцинацию во время кровотечения.

Нежелательная медикаментозная терапия.

Пациентам с БВ нежелательно применение препаратов, ухудшающих функцию тромбоцитов или свертывания крови. Применение таких препаратов может привести к развитию тяжелых кровотечений, которые не контролируются введением концентратов факторов свертывания крови. Однако развившийся тромбоз может потребовать применения антикоагулянтов. Предпочтение надо отдавать препаратам кратковременного действия. Каждый раз необходимо анализировать соотношение пользы и риска от применения антикоагулянтов и дезагрегантов.

Обучение пациентов и членов их семей.

Обучение пациентов и членов их семей – необходимое условие обеспечения адекватной помощи больным БВ. Обучение начинается сразу после установления диагноза и проводится на постоянной основе врачами и медицинскими сестрами центра, в котором наблюдается пациент. Обучение проводиться индивидуально при посещении центра и в рамках пациентской школы.

Основные направления обучения пациента и членов его семьи: что такое БВ, особенности детей, страдающих БВ, навыки оценки состояния ребенка, навыки оценки симптомов, характера и тяжести кровотечения, хранение и использование концентратов факторов свертывания крови, показания и дозы заместительной терапии, навыки проведения инфузии в домашних условиях, уход за венами, применение других гемостатических препаратов, физическая активность, психологическая и социальная адаптация, профессиональная ориентация, юридические аспекты.

Помимо врачей и медсестер к обучению пациентов и членов их семей необходимо привлекать психологов, юристов и членов общественных организаций, представляющих интересы больных с нарушениями свертывания крови.

Таблица 4

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1	Проведено исследование общего анализа крови с определением количества тромбоцитов	III	B
2	Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)	III	A
3	Выполнено определение активности факторов свертывания крови	II	A
4	Выполнено определение волчаночного антикоагулянта	III	B
5	Выполнена молекулярно-генетическая диагностика нарушений vWF	I	A
6	Выполнен анализ мультимеров	I	A
7	Проведена заместительная терапия концентратами факторов свертывания крови в соответствии с выявленным дефицитом (при отсутствии противопоказаний)	I	A
8	Достигнуто повышение активности дефицитных факторов свертывания крови (при динамическом контроле проводимой терапии)	II	A
9	Достигнуто купирование геморрагического синдрома	II	A
10	Проведена гемостатическая терапия компонентами крови (при отсутствии специфических лекарственных препаратов, при отсутствии противопоказаний)	IV	C
11	Достигнута положительная динамика клинических проявлений геморрагического синдрома у пациента в течение 24 часов от начала терапии	III	A

Список литературы

Abshire TC. Prophylaxis and von Willebrand’s disease (VWD). Thromb. Res. 2006; 118 (Suppl. 1): S3–S7.
Brown DL. Congenital bleeding disorders. Curr Probl Pediatr Health Care 2005; 35: 38–62.
Budde U, Pieconka A, Will K, Schneppenheim R. Laboratory testing for von Willebrand disease: contribution of multimer analysis to diagnosis and classification. Semin. Thromb. Hemost. 2006; 32: 515–521.
Caleizi C, Tsakiris DA, Behringer H, et al Two consecutive pregnancies and deliveries in patients with von Willebrand disease type 3. Haemophilia 1998; 4(6):845-849
Diagnosis and Management of Von Willebrand Disease in The Netherlands De Wee E.M., Frank W.G. Leebeek F.W.G, Eikenboom J.C.J., Diagnosis and Management of Von Willebrand Disease in The Netherlands. Semin.Thromb.Hemost. 2011; 37(5): 480-48
Desch KC, Ozel AB, Siemieniak D, et al. Linkage analysis identifies a locus for plasma von Willebrand factor undetected by genome-wide association. Proc Natl Acad Sci USA. 2013;110(2):588–593.
Drewke E, Krey S, Schneppenheim R, Budde U. A variant of von Willebrand disease (Type 2N) resembling phenotypically mild or moderately severe haemophilia. Infusionsther Transfusionsmed 1995; 22 (Suppl. 1): 48–50.
Favaloro EJ, Bonar RA, Meiring M, et al. Evaluating errors in the laboratory identification of von Willebrand disease in the real world. Thromb Res. 2014;134(2):393–403.
Federici AB, Bucciarelli P, Castaman G, et al. The bleeding score predicts clinical outcomes and replacement therapy in adults with von Willebrand disease: a prospective cohort study of 796 cases. Blood. 2014:blood–2014–02–557264.
Laffan MA, Lester W, O"Donnell JS, et al. The diagnosis and management of von Willebrand disease: a United Kingdom Haemophilia Centre Doctors Organization guideline approved by the British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol.
Lillicrap D. von Willebrand disease: advances in pathogenetic understanding, diagnosis, and therapy. Blood. 2013;122(23):3735–3740.
Mazurier C, Meyer D. Factor VIII binding assay of von Willebrand factor and the diagnosis of type 2N von Willebrand disease – results of an international survey. Thromb. Haemost. 1996; 76: 270–274.
Mannucci PM. Treatment of von Willebrand’s disease. N. Engl. J. Med. 2004; 351: 683–694.
Martinovitz U, Schulman S, Horoszowski H, Heim M. Role of fibrin sealants in surgical procedures on patients with hemostatic disorders. Clin. Orthoped 1996; 328: 65-75
Nordic Guidelines on von Willebrand disease. Version: April 23, 2008
Paul LF, Giangrande PLF. Pregnancy in women with inherited bleeding disorders. World Federation of Haemophilia. Treatment of Hemophilia 2003; 29:9
Quiroga T, Goycoolea M, Belmont S, et al. Quantitative impact of using different criteria for the laboratory diagnosis of type 1 VWD. J Thromb Haemost. 2014;12(8):n/a–n/a.
Rodeghiero F, Castaman G, Dini I. Epidemiological investigations of the prevalence of von Willebrand’s disease. Blood 1987; 69: 454–459.
Sadler JE, Budde U, Eikenboom JC, et al. Update on the pathophysiology and classification of von Willebrand disease: a report of the subcommittee on von Willebrand factor. J Thromb. Haemost. 2006; 4 (10): 2103–2114.
Schneppenheim R, Budde U, Krey S, et al. Results of a screening for von Willebrand disease type 2N in patients with suspected haemophilia A or von Willebrand disease type 1. Thromb. Haemost. 1996; 76: 598–602
Scharrer I. Women with von Willebrand disease. Haemostasiologie 2004; 24: 44–49.
Scharrer I. Das von Willebrand-Syndrom. H?mophilie-Bl?tter 1994; 28: 60–63.
Tosetto A, Castaman G, Plug I, Rodeghiero F, Eikenboom J. Prospective evaluation of the clinical utility of quantitative bleeding severity assessment in patients referred for hemostatic evaluation. J Thromb Haemost. 2011;9(6):1143–1148.
Van Schie MC, Wieberdink RG, Koudstaal PJ, et al. Genetic determinants of von Willebrand factor plasma levels and the risk of stroke: the Rotterdam Study. J Thromb Haemost. 2012;10(4):550–556.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Авторский коллектив:

Зозуля Надежда Ивановна, доктор медицинских наук, врач-гематолог, зав. научно-консультативным отделом коагулопатий ФГБУ Гематологический научный центр МЗ РФ, г. Москва.

Кумскова Мария Алексеевна, врач-гематолог научно-консультативного отдела коагулопатий ФГБУ Гематологический научный центр МЗ РФ, г. Москва.

Лихачева Елена Аркадьевна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научно-консультативного отдела коагулопатий ФГБУ Гематологический научный центр МЗ РФ, г. Москва.

Свирин Павел Вячеславович, врач-гематолог ГБУЗ Морозовской ДГКБ ДЗМ г. Москвы, ассистент кафедры онкологии и лучевой терапии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Экспертный совет:

Васильев Сергей Александрович, доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отделения стандартизации заболеваний системы крови с дневным стационаром ФГБУ Гематологический научный центр МЗ РФ, г. Москва.

Вдовин Владимир Викторович, врач-гематолог гематологического отделения ГБУЗ Морозовская ДГКБ ДЗМ, г. Москва.

Момот Андрей Павлович, доктор медицинских наук, профессор, директор Алтайского филиала ФГБУ Гематологический научный центр МЗ РФ, г. Барнаул.

Петров Виктор Юрьевич, доктор медицинских наук, зав. гематологическим отделением ГБУЗ Морозовская ДГКБ ДЗМ, г. Москва

Румянцев Александр Григорьевич, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева МЗ РФ, г. Москва.

Савченко Валерий Григорьевич, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, Генеральный директор ФГБУ Гематологический научный центр МЗ РФ, г. Москва.

Конфликт интересов: авторы не имеют конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория - врачи:

гематологи
педиатры
терапевты
хирурги
стоматологи
отоларингологи
ортопеды-травматологи

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-фактором > 0,3.
Поиск в электронных базах данных.

Базы данных, использованных для сбора/селекции доказательств:

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных PUBMED, MEDLINE, Кокрановской библиотеки. Поиск проводился на глубину более 10 лет.

Методы, использованные для анализа доказательств:

Обзоры мета-анализов, рандомизированных проспективных контролируемых перекрестных клинических исследований.
Обзоры опубликованных исследований случай-контроль или когортных исследований.
Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для качества и силы доказательств:

Форум экспертов 27.01.2012 г;
Оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой системой убедительности доказательств (приложение 1).

Методология разработки рекомендаций:

Описание методики анализа доказательств и разработки рекомендаций

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология должна быть изучена для того, чтобы убедиться в соответствии ее принципам доказательной медицины. Результат изучения влияет на уровень доказательности, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение фокусируется на особенностях дизайна исследования, которые оказывали существенное влияние на качество результатов и выводов.

С целью исключения влияния субъективных факторов каждое исследование оценивается, как минимум, двумя независимыми членами авторского коллектива. Различия в оценке обсуждаются на совещаниях рабочей группы авторского коллектива данных рекомендаций.

На основании анализа доказательств разработаны разделы клинических рекомендаций с оценкой силы в соответствии с рейтинговой системой градаций доказательности рекомендаций (приложение 2).

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Консенсус экспертов.
Оценка значимости рекомендаций в соответствии с рейтинговой системой градаций доказательности рекомендаций (приложение 2).

Индикаторы доброкачественной клинической практики (Good Practice Points – GPPs): доброкачественная практика рекомендаций основывается на квалификации и клиническом опыте авторского коллектива.

7. Методология валидизации рекомендаций:

Методы валидизации рекомендаций:

Внешняя экспертная оценка.
Внутренняя экспертная оценка.

Описание методики валидизации рекомендаций:

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами, которых просят прокомментировать, насколько качественно интерпретированы доказательства и разработаны рекомендации. Также проводится экспертная оценка стиля изложения рекомендаций и их доступности для понимания.

Предварительные версии рекомендаций представляются для обсуждения на научных гематологических конференциях Национального гематологического общества и заседаниях Профильной комиссии по Гематологии, Рабочей группы по разработке клинических рекомендаций Гематологического научного центра, ведущими специалистами профильных Федеральных центров РФ и практическими врачами.

Изучаются комментарии со стороны врачей-гематологов амбулаторного и стационарного этапов в отношении доходчивости и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Замечания и комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизируются и обсуждаются авторским коллективом. При необходимости проводится внесение изменений и дополнений в текст рекомендаций.

Окончательная редакция:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы, для подтверждения того, что все существенные замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке сведен к минимуму.

Окончательная редакция клинических рекомендаций рассматриваются и утверждаются на заседании Профильной комиссии по Гематологии, Рабочей группы по разработке клинических рекомендаций Гематологического научного центра, и в заключении, на конгрессе (съезде, пленуме) национального гематологического общества.

Уровни доказательности рекомендаций

(в соответствии со шкалами, разработанными Американским обществом клинической онкологии (ASCO) и Европейским обществом медицинской онкологии (ESMO)

Приложение П1

Уровень доказательности	Тип доказательности
I	Доказательства получены в результате мета-анализа большого числа хорошо спланированных рандомизированных исследований. Рандомизированные исследования с низким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.
II	Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо спланированного рандомизированного исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.
III	Доказательства основаны на результатах, хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д.
IV	Доказательства получены в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корреляционные исследования и исследования клинических случаев.
V	Доказательства основаны на клинических случаях и примерах.

Приложение П2 Степень и градации доказательности рекомендаций

Степень	Градация
A	Доказательство I уровня или устойчивые многочисленные данные II, III или IV уровня доказательности
B	Доказательства II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными
C	Доказательства II, III, IV уровня, но данные в целом неустойчивые
D	Слабые или несистематические эмпирические доказательства

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Центры по лечению пациентов с БВ:

1) ФГБУ Гематологический научный центр МЗ РФ, научно-консультативный отдел. Новый Зыковский проезд, д. 4, г. Москва, 125167. Тел +7 (495) 612 29 12.

ГБУЗ Морозовская ДГКБ ДЗМ, г. Москва, гематологическое отделение. 4-ый Добрынинский пер., д. 1/9, г. Москва, 119049. Тел. +7 (499) 236 15 87.

3) Городской центр по лечению гемофилии СПб. ГБУЗ «Городская поликлиника № 37». Гороховая ул., д. 6, г. Санкт-Петербург, 191186. Тел. +7 (812) 315 48 71.

4) НИИ гематологии и трансфузиологии. 2-ая Советская ул., д. 16, г. Санкт-Петербург, 191186. Тел. +7 (812) 274 56 50.

5) ФГБУ Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови. Красноармейская ул., д. 72, г. Киров, 610027. Тел. +7 (8332) 67 9197

6) Алтайский филиал ФГБУ Гематологический научный центр МЗ РФ. Краевой центр патологии гемостаза. Ляпидевского ул., д. 1, г. Барнаул, 656024. Тел. +7 (3852) 68 98 80.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ БОЛЬНОГО НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Я, _____________________________________________________________________, согласен, что мое участие в программе профилактического лечения накладывает на меня следующие обязанности:

Проходить все необходимые лабораторные обследования.

Профилактическое лечение проводить строго по рекомендации врача.

Ежемесячно заполнять и сдавать протоколы внутривенного введения факторов свертывания крови.

В случае наступления осложнений или отсутствия клинического эффекта немедленно обращаться в _____________________________________________________

____________________________________________________________________________*.

В случае невыполнения моих обязанностей, врачебных рекомендаций или обследований мое участие в программе профилактического лечения будет прекращено.

_____________«___________________________________________»________г.

(подпись)

* Название медицинской организации, ее адрес и телефон.

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ) РЕБЕНКА НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Я,_________________________________________________________________ ,

(Ф.И.О. полностью, степень родства или статус)

согласен на участие моего ребенка_____________________________________

в программе профилактического лечения концентратами факторов свертывания крови. О возможных побочных реакциях и результатах лечения предупрежден (а). О необходимости соблюдать график наблюдения и лабораторных обследований предупрежден (а).

Я имею возможность вводить этот препарат по месту жительства и ознакомлен (а) с правилами его введения. Я информирован (а) о необходимости:

Своевременно проходить все необходимые лабораторные обследования.

Профилактическое лечение проводить строго по рекомендации врача.

Ежемесячно заполнять и сдавать протоколы внутривенного введения факторов свертывания крови.

В случае наступления осложнений или отсутствия клинического эффекта немедленно обращаться в _____________________________________________

____________________________________________________________________________*.

Я информирован (а), что в случае невыполнения этих требований имеется значительный риск развития у моего ребенка тяжелых осложнений.

_____________«___________________________________________»________г.

(подпись)

* Название медицинской организации, ее адрес и телефон.

ПРОТОКОЛ

гемостатической терапии концентратами факторов

свертывания крови за ________________ 200 года

Ф.И.О. больного_____________________________________________________ Вес_______(кг)

Дата рождения________Тел.____________ Диагноз________________

№ п\п	Дата и время обострения	Характер обострения	Дата и время введения концентрата	Наименование препарата	М.Е. фактора	Клинический эффект (время наступления улучшения и его проявления - уменьш.боли, объема кровоизлияния и др.)	Подпись больного
1.	01.01.01	гемартроз прав. локтевого сустава	01.01.01 15.00		500	15.45 уменьшение боли
2.

Расчет дозы концентрата, необходимой для введения:

Острые гемартрозы: 1 сустав - 20 м.е.\кг массы тела

2 и более суставов - 30 м.е.\кг массы тела

Гематомы небольших размеров: 20 м.е.\кг массы тела

Забрюшинные гематомы: 40 м.е.\кг массы тела

Подпись лечащего врача

Подпись пациента

ВНИМАНИЕ!

Вводить концентраты факторов свертывания

крови необходимо в самом начале кровоизлияния!

Для консультаций звонить по тел. _____________________ (круглосуточно)

Информация школы обучения пациентов с БВ

Где чаще всего происходят кровотечения?

У больных болезнью Виллебранда (БВ) бывают внутренние и наружные кровотечения.

Многочисленные кровотечения в одном и том же суставе могут привести к его повреждению и болевым ощущениям.

Повторяющиеся кровотечения могут вызвать другие заболевания, такие, как артрит, при котором затрудняется ходьба или выполнение других простых действий.

Внутрисуставные, внутримышечные кровотечения происходят чаще всего в указанных зонах. Однако суставы рук при гемофилии обычно остаются неповрежденными (в отличие от некоторых видов артрита).

Как лечат больных БВ?

В настоящее время лечение БВ весьма эффективно. Недостающие факторы свертывания крови VIII и фактор Виллебранда вводится путем инъекции. Когда достаточный объем фактора свертывания крови достигает поврежденного места, кровотечение прекращается.

Лечите кровотечение быстро!

Незамедлительное лечение поможет уменьшить боль и повреждение суставов, мышц и органов. При незамедлительном лечении для остановки кровотечения понадобится меньше фактора свертывания крови.

Если сомневаетесь — лечите!

Если Вам кажется, что у Вас началось кровотечение, лечите его даже в том случае, когда Вы в этом не уверены. НИКОГДА не ждите, пока сустав воспалится, опухнет и станет болеть. Не думайте о том, что лечение может быть «напрасным».

Радикального средства от БВ пока нет, но при лечении больные могут вести здоровый образ жизни.

Без лечения больным с тяжелой формой и 3 типом БВ может быть трудно регулярно ходить в школу или на работу. Они могут стать физически неполноценными, у них могут возникать проблемы при ходьбе или других простых действиях, либо они могут умереть в раннем возрасте.

Когда следует прибегать к лечению?

Лечение требуется в следующих случаях:

при внутрисуставном кровотечении;
при внутримышечном кровотечении, особенно в области рук и ног;
при ранениях шеи, рта, языка, лица или глаз;
при сильных ушибах головы и необычной головной боли;
при обильных или постоянных кровотечениях в любом месте;
при сильной боли или опухании любого места;
при любых открытых ранах, которые требуется зашивать;
после любого несчастного случая, в результате которого может возникнуть кровотечение.

Лечение требуется перед:

хирурги ческой операцией, включая стоматологическую;
действиями, которые могут вызвать кровотечение.

Когда лечение, возможно, не требуется?

У детей, больных БВ, часто бывают небольшие ссадины, но обычно они не опасны. Однако ссадины на голове могут иметь более тяжелые последствия, поэтому их должны осмотреть медсестра или врач — специалисты в области БВ.

Небольшие порезы и царапины будут кровоточить столько же времени, сколько у здорового человека. Обычно они не опасны.

Глубокие порезы часто (но не всегда) будут кровоточить дольше обычного. Как правило, кровотечение можно остановить, зажав рану.

Носовое кровотечение обычно можно остановить, если на пять минут зажать нос. При сильном длительном кровотечении следует обратиться к врачу.

УЗЕЛКИ НА ПАМЯТЬ ДЛЯ БОЛЬНЫХ БВ

Лечите кровотечение быстро.

При быстрой остановке кровотечения уменьшается боль, наносится меньший вред суставам, мышцам и органам. Кроме того, остановка кровотечения потребует менее продолжительного лечения.

Будьте в хорошей физической форме.

Сильные мышцы помогут Вам защититься от единичных кровотечений (без видимой причины) и проблем с суставами. Спросите Вашего лечащего врача, какие виды спорта и упражнения для Вас оптимальны.

Не принимайте аспирин.

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) может провоцировать кровотечения. Некоторые другие лекарства также могут влиять на свертываемость крови. Всегда спрашивайте врача, какое лекарство не причинит Вам вреда.

Регулярно обращайтесь к Вашему лечащему врачу или медсестре.

В клинике или Центре по лечению гемофилии Вам окажут помощь и дадут совет, как следить за здоровьем.

Избегайте внутримышечных инъекций. Больным БВ не противопоказаны инъекции, предотвращающие другие заболевания. Тем не менее, введение иглы в мышцу может вызвать болезненное кровотечение. Прививки для больного БВ не представляют опасности. Большинство других лекарств ему следует глотать или вводить их не внутримышечно, а внутривенно.
Берегите зубы.

Удаление зубов вызывает кровотечение. Для предотвращения проблем регулярно чистите зубы и следуйте советам Вашего дантиста.

Носите паспорт больного гемофилией с информацией о Вашей болезни, чтобы при несчастном случае люди легко могли о ней узнать.
Получите основные навыки оказания первой помощи. Используйте их для остановки кровотечения.

Помните, что небольшие порезы, царапины и синяки обычно не опасны. Как правило, они не нуждаются в лечении. Здесь часто достаточно первой помощи.

Что делать, если началось кровотечение?

БВ — это заболевание на всю жизнь, и в настоящее время его излечить пока невозможно. Однако теперь, когда развивается система всесторонней помощи больным БВ и возможно обеспечение препаратами, содержащими недостающие при данном заболевании факторы свертывания крови, для больных БВ открывается возможность даже при тяжелой степени заболевания сдерживать кровоточивость.

Когда необходимо немедленнообращаться к врачу?

После удара в голову или других травм головы, или когда непонятны причины продолжительной головной боли или тошноты и рвоты.
Интенсивное кровотечение, которое невозможно остановить без специальной помощи или которое возобновляется даже после оказания первой помощи.
Когда появляется кровь в моче или кале.
Когда непонятны причины боли в животе.
Когда кровотечение или боль возникают в области шеи.

Какие кровотечения являются серьезными
или создают угрозу жизни?

Основной причиной смертности при БВ, особенно у детей, являются кровоизлияния в головной мозг (обычно в результате травмы). Эти кровоизлияния могут вызвать головную боль, тошноту, рвоту, вялость, потерю ориентации и точности движений, слабость, судороги, потерю сознания.

Кровоизлияния в горло могут быть вызваны инфекцией, ранением, инъекциями при лечении зубов или хирургическим вмешательством. Кровоизлияния в горло вызывают опухание, затруднение глотания и дыхания.

Другие кровоизлияния — в глаза, позвоночник и поясничную мышцу — могут быть очень серьезными, но обычно не угрожают жизни.

Что такое ингибиторы?

Ингибиторы — это антитела (белки), вырабатываемые организмом для того, чтобы избавиться от веществ, представляющихся ему «инородными».

В крови больного БВ могут вырабатываться ингибиторы, стремящиеся к уничтожению инородного белка в лечебном препарате. Если ингибиторы сильнее, лечение в обычном объеме может оказаться малоэффективным.

Ингибиторы встречаются достаточно редко. Чаще всего их обнаруживают у больных тяжелой формой БВ.

Проверяйте наличие ингибиторов перед операцией, включая стоматологическую.

Плюсы домашнего лечения

Домашнее лечение — это переливание концентрата фактора свертывания вне больницы.

Все записи о лечении следует сохранять — веди дневник трансфузий.

Домашнее лечение — это не только большая ответственность за переливание, но и умение это делать самому — ведь ты сам лечишь свои кровотечения.

Больной БВ и члены его семьи разделяют ответственность за здоровье больного с медицинскими работниками. Поговори с гематологом прежде чем начнешь домашнее лечение.

Гематолог разъяснит правила домашнего лечения, научит правильно определять дозы концентрата для адекватной терапии кровотечения, медсестра поможет овладеть методом доступа к вене и объяснит технику переливания.

Желательно, чтобы в семье больного БВ было два человека, владеющих техникой переливания (ты и кто-то из близких).

Кто может находиться на домашнем лечении? Это люди с тяжелой формой болезни Виллебранда. Следует отметить, что домашнее лечение не заменяет клинического.

Преимущества домашнего лечения:

Лечение кровотечения начинается быстро, то есть сохраняются суставы, это залог не превратиться в инвалида.
Реже ездишь в больницу.
Если быстро остановишь кровотечение в пораженных суставах-мишенях — ты не будешь терпеть боль.
Не нужны обезболивающие.
Нет пропуска занятий в школе или выхода на работу.
Увеличивается физическая и социальная активность.
Становишься независимым.

Как самому сделать переливание? Ваш путеводитель по домашнему лечению

Для инъекции можно использовать любую видимую или легко прощупываемую вену. Как правило, легче всего использовать вены тыльной стороны руки или внутренней стороны локтя.

Внимание! Всегда соблюдайте инструкцию, приложенную к концентрату фактора, а также инструкции, полученные в гематологическом центре.

Подготовка

Снимите все ювелирные украшения.
Закатайте рукава одежды до локтей.
Заклейте пластырем порезы и ссадины на руках.
Уберите длинные волосы наверх.

Вымойте руки с мылом, проверьте, есть ли все необходимое для переливания:

— шприц,
— бинт и вата,
— «бабочка»,
— игла-переходник,
— игла-фильтр,
— спиртовая салфетка,
— пластырь,
— жгут, а также концентрат фактора и вода для инъекции.

Разведение концентрата фактора

Снимите крышечки от флаконов с концентратом фактора и водой для инъекций.

Протрите резиновые пробки спиртовой салфеткой, вложенной в упаковку с концентратом (если их нет — протирайте ватой или стерильной салфеткой, смоченной спиртом).

Подождите, пока резиновые пробки подсохнут.

Вначале вставьте короткий конец иглы-переходника во флакон с водой для инъекций, затем длинным концом — во флакон с фактором (соблюдайте инструкцию, приложенную к концентрату фактора).
Когда вода перельется во флакон с концентратом фактора, вытащите иглу-переходник, а пустой флакончик отложите в сторону.
Осторожно потрите в ладонях, не встряхивая, флакон с разведенным концентратом так, чтобы раствор стал прозрачным.

Набор концентрата фактора в шприц

Наденьте иглу-фильтр на шприц. Снимите защитный колпачок с иглы-фильтра. Еще раз протрите спиртовой салфеткой пробку флакона с фактором.
Наберите фактор в шприц, следуя инструкциям, приложенным к фактору.

3. Подсоедините шприц к «бабочке», оставив защитный колпачок на иголке.

Попадание в вену

Снова вымойте руки с мылом.
Выберите хорошую вену.
Затяните жгут на 2—3 см выше места укола.
Протрите место предполагаемого укола спиртовой салфеткой.
Держите шприц с «бабочкой» иглой кверху, осторожно нажимайте на поршень шприца, чтобы раствор полностью вытеснил воздух из трубочки.

Переливание фактора

Иглу вводить в вену стороной, где виден срез. Убедитесь, что игла в вене — капелька крови появится в начале трубочки, зафиксируйте иглу с помощью полоски пластыря.
Снимите жгут и, медленно нажимая на поршень шприца, вводите препарат.

НЕ ТОРОПИТЕСЬ! ПЕРЕЛИВАТЬ НУЖНО МЕДЛЕННО, В ТЕЧЕНИЕ НЕСКОЛЬКИХ МИНУТ.

Смотрите, чтобы в месте укола не было покраснения или припухлости. Проверьте, правильно ли расположена игла в вене: остановите переливание — Вы должны видеть, как кровь обратно идет в трубочку. Если у Вас проблемы с переливанием, вытащите иголку и попробуйте выполнить эту манипуляцию в другом месте.
По окончании переливания после удаления иглы сразу прижмите к месту укола стерильную салфетку.
Уберите все использованные материалы в отдельный мешок.
Удерживайте салфетку на месте укола в течение 2—3 мин. Потом закрепите на этом месте пластырь.
Используйте весь разбавленный концентрат. Не поддавайтесь искушению разделить дозу, чтобы часть ее использовать позже. Активность фактора свертывания после разбавления (при добавлении в концентрат разбавителя) начинает исчезать. Кроме того, возникает сильная вероятность заражения.

ШЕСТЬ ПРАВИЛ ДЛЯ БОЛЬНОГО БВ

Проходите ежегодную диспансеризацию в центре гемофилии или гематологическом отделении, где состоите на учете.
Обязательно сделайте прививку от гепатита А и гепатита В.
Делайте переливание немедленно, если чувствуете, что началось кровотечение. Если сомневаетесь — все равно делайте переливание!

Переливайте хорошую, адекватную дозу, позволяющую восполнить дефицит фактора.

Помните о тех случаях, когда требуется экстренная помощь и госпитализация.

Занимайтесь спортом: сильные мышцы — здоровые суставы.
Регулярно посещайте зубного врача.
Делайте регулярно анализы крови (клинический и биохимический) для раннего выявления опасных инфекций.

Соблюдая эти нехитрые правила, Вы сможете вести нормальный образ жизни: иметь профессию и долго жить.

ЗАЧЕМ БОЛЬНОМУ БВ НУЖНА ФИЗИОТЕРАПИЯ?

После кровотечения в сустав или мышцы еще долго бывает трудно двигаться, даже больно дотронуться до места, где была гематома.

Мышцы теряют силу и подвижность, а объем движений сустава резко сокращается. Оставлять долгое время сустав в неподвижности нельзя — можно еще больше навредить суставу и мышцам, которые «охватывают» сустав.

Помимо этого, сустав, в котором было кровотечение, более других суставов подвержен повторным кровотечениям. Это же относится и к мышцам.

Получается замкнутый круг. Разорвать его может только скорейшее восстановление функций сустава или мышц, поэтому очень важно лечить и восстанавливать поврежденную мышцу или сустав как можно скорее!

Поторопитесь к врачу-физиотерапевту, который знает, как наилучшим образом восстановить после кровотечения нарушенную функцию любого сустава или мышцы.

Польза от приема физиотерапевтических процедур:

сохранение и поддержание крепких мышц и суставов, а, как тебе известно, крепкие мышцы — это залог уменьшения кровотечений и их частоты, так как мышцы «держат» сустав и предотвращают кровотечение;
лечение повреждений суставов и мышц после кровотечения, уменьшение боли и восстановление как можно скорее всех функций движения в полном объеме.
и восстановление как можно скорее всех функций движения в полном объеме.

10 октября 2016 г.

Болезнь Виллебранда у взрослых. Клинические рекомендации.