Бактериальный вагиноз. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

Бактериальный вагиноз, Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, ключевые клетки, дисбиоз влагалища.

 

Список сокращений

БВ – бактериальный вагиноз

ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ИППП – инфекция, передаваемая половым путем

МКБ – Международная классификация болезней

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

BVAB - БВ-ассоциированные бактерии

TLR – толл – рецепторы

 

Термины и определения

Бактериальный вагиноз (БВ) – это дисбиоз влагалищной микробиоты, выраженный в снижении количества лактобактерий (вплоть до их полного исчезновения) и в увеличении количества облигатных и факультативных анаэробных условно-патогенных микроорганизмов.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Бактериальный вагиноз (БВ) – это дисбиоз влагалищной микробиоты, выраженный в снижении количества лактобактерий (вплоть до их полного исчезновения) и в увеличении количества облигатных и факультативных анаэробных условно-патогенных микроорганизмов.

1.2 Этиология и патогенез

БВ – полимикробное дисбиотическое заболевание, при котором резко уменьшается количество Lactobacillus spp. и увеличивается количество факультативных и облигатных анаэробов и микроаэрофилов (Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus, Clostridiales spp., Prevotella spp., Bacteroides, Fusobacterium, Veillonella, Eubacterium, Atopobium vaginaе, Mobiluncus spp., Megasphaera, Sneathia, Leptotrichia spp., Sneathia spp.,  Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Streptococcus viridians). На современном этапе признается ведущая роль Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae в этиопатогенезе БВ.

В структуре биоценоза влагалища здоровых женщин насчитывается более 40 видов микроорганизмов. Доминируют Lactobacillus (90-95%), остальные 5-10%  представлены облигатными анаэробными и, в меньшей степени, факультативно-анаэробными, аэробными и микроаэрофильными бактериями. Концентрация аэробов во влагалище в 10 раз ниже, чем анаэробов.

В здоровой экосистеме влагалища существует несколько механизмов защиты от инфекций: вагинальный эпителий, микробиота влагалища (перекись-продуцирующие лактобактерии), гуморальный и клеточный иммунитет. Эстрогены индуцируют накопление в вагинальном эпителии гликогена, являющегося метаболическим субстратом для лактобактерий, а также стимулируют формирование рецепторов к лактобактериям на эпителиальных клетках. Лактобактерии расщепляют гликоген с образованием молочной кислоты, обеспечивающей кислую среду во влагалище (pH 4,0–4,5), и перекиси водорода – естественного антисептика. Кроме того, лактобактерии конкурируют с другими микроорганизмами за возможность адгезии к клеткам влагалищного эпителия. Уровень иммунного ответа регулируется степенью интенсивности антигенного раздражения слизистых оболочек ацидофильной микробиотой. Лактобактерии активируют TLR-рецепторы эпителиальных клеток, распознающие различные микроорганизмы, что приводит к выработке провоспалительных цитокинов в количествах, достаточных для контроля над размножением нежелательной микробиоты.

При недостатке лактобактерий снижается концентрация молочной кислоты, рН влагалища сдвигается в щелочную сторону. Освободившуюся от лактобактерий нишу занимает G.vaginalis в синергизме с анаэробами. G.vaginalis вырабатывает ваголизин, действующий на эпителий влагалища цитотоксически и усиливающий активность гарднерелл более чем в 250 раз. Кроме того, G.vaginalis в ассоциации с Lactobacterium iners могут вырабатывают цитолизин, разрушающий клетки влагалищного эпителия, и проявляют агрессивные свойства, нетипичные для нормальной микробиоты.

Вследствие интенсивного разрушения клеток вагинального эпителия (цитолиз) избыточные углеводы становятся субстратом для синтеза жирных кислот с короткой углеводной цепью (С3-С6) – маркерных метаболитов БВ. Формируется замкнутый круг: пул свободной глюкозы истощается, запасы гликогена не восполняются, деструкция эпителиальных клеток влагалища усиливается, рН смещается в щелочную сторону. Маркерные метаболиты БВ обладают иммуномодулирующим эффектом, препятствуя развитию воспалительной реакции.

Последние данные показали, что БВ связан с развитием сцепленной полимикробной биопленки, содержащей большое количество G.vaginalis и меньшее число BVAB. К особенностям такого БВ относят: затяжное течение процесса,  склонность к хронизации, повышенную вероятность диссеминации возбудителя, неэффективность традиционной терапии.                                      

К эндогенным факторам риска развития БВ относятся: гормональные изменения (возрастные – в пубертатном периоде и менопаузе; при патологии беременности; в послеродовом и послеабортном периодах), гипотрофия и атрофия слизистой оболочки влагалища, наличие кист и полипов стенок влагалища, гименальной области, нарушения рецепторной функции вагинального эпителия, антагонизм между вагинальными микроорганизмами, снижение концентрации перекиси водорода в вагинальной среде за счёт уменьшения концентрации лактобацилл и др. К экзогенным факторам риска развития БВ относятся: инфицирование возбудителями ИППП и колонизация половых путей генитальными микоплазмами, лекарственная терапия (антибактериальными, цитостатическими, глюкокортикостероидными, антимикотическими препаратами), лучевая терапия; присутствие инородных тел во влагалище и матке; пороки развития половых органов или их деформации после родов и хирургических вмешательств; нарушение гигиены половых органов, в том числе, частое применение спринцеваний и вагинальных душей; использование спермицидов.  

БВ выявляют преимущественно у женщин репродуктивного возраста. Заболевание не представляет непосредственной опасности для жизни женщины, однако является фактором риска развития осложнений беременности: самопроизвольных абортов, внутриамниотической инфекции, преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела. У женщин с БВ могут развиваться эндометрит и сепсис после кесарева сечения. В настоящее время БВ рассматривается как одна из причин развития инфекционных осложнений после гинекологических операций и абортов,  воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), перитонита, абсцессов органов малого таза при введении внутриматочных контрацептивов.  Длительное течение БВ является одним из факторов риска развития неоплазий шейки матки, а также повышенной восприимчивости к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), особенно  к ВИЧ-инфекции и генитальному  герпесу.

1.3 Эпидемиология

По данным мировой статистики, бактериальный вагиноз занимает одно из первых мест среди заболеваний влагалища. Частота его распространения в популяции колеблется от 12% до 80% и зависит от контингента обследованных женщин. БВ развивается преимущественно у женщин репродуктивного возраста: у 80-87% женщин c патологическими вагинальными выделениями; частота выявления заболевания у  беременных достигает 37-40%.

1.4 Кодирование по МКБ 10

N89 – Другие невоспалительные болезни влагалища

1.5 Классификация

отсутствует

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Субъективные симптомы.

2.2 Физикальное обследование

Объективные симптомы:

• гомогенные беловато-серые вагинальные выделения густой консистенции, равномерно распределяющиеся по слизистой оболочке вульвы и влагалища.
• У большинства больных симптомы воспалительной реакции со стороны половых органов отсутствуют.

2.3 Лабораторная диагностика

·                    Рекомендуется верификация диагноза бактериального вагиноза на основании результатов лабораторных исследований микроскопическим методом, направленным на выявление «ключевых» клеток, микробиологическим методом с целью определения видового и количественного состава микробиоты влагалища, молекулярно-биологическим методом, позволяющим выявление специфических фрагментов ДНК микроорганизмов, ассоциированных с БВ, в частности, трудно культивируемых, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации.  

Уровень убедительности рекомендаций А­­ (уровень достоверности доказательств –  1+).

Комментарии: при микроскопическом исследовании, кроме выявления «ключевых» клеток,  необходимо отмечать уменьшение количества или исчезновение лактобацилл; увеличение количества смешанной микробной (не лактобациллярной) микробиоты; отсутствие местной лейкоцитарной реакции. Культуральное исследование может применяться для определения видового и количественного состава микробиоты влагалища. Для оценки результатов микроскопического и культурального исследования используется комплексная система выявления нарушения микробиоты влагалища «Интегральная оценка состояния микробиоты влагалища. Диагностика оппортунистических инфекций».

2.4 Инструментальная диагностика

Не применяется.

2.5  Иная диагностика

Рекомендуется проведение рН-метрии отделяемого влагалища при помощи лакмусовой бумаги. При бактериальном вагинозе рН выше 4,5.

Уровень убедительности рекомендаций ­­ А (уровень достоверности доказательств – 1+ ).

Рекомендуется проведение аминотеста: нанесение отделяемого влагалища на предметное стекло и добавление к нему 10% раствора КОН. Аминотест при БВ положительный: появляется или усиливается неприятный «рыбный» запах.

Уровень убедительности рекомендаций ­­ А (уровень достоверности доказательств – 1+).

Комментарии: диагноз бактериального вагиноза устанавливается на основании выявления трех из четырех критериев Amsel:

гомогенные беловато-серые выделения из половых путей, с неприятным «рыбным» запахом;

• рН влагалищных выделений выше 4,5;
• положительный аминотест;
• выявление «ключевых» клеток при микроскопии влагалищных выделений.

Рекомендуется консультация акушера-гинеколога при ведении беременных с БВ и при вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза,.

Уровень убедительности рекомендаций ­­ - D (уровень достоверности доказательств – 4).

Рекомендуется консультация эндокринолога в случае частого рецидивирования БВ с целью исключения сопутствующих заболеваний (состояний), которые могут способствовать нарушению нормальной вагинальной микробиоты.

Уровень убедительности рекомендаций ­­ - D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

или

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

или

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

или

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

или

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)Лечение беременных:

• метронидазол** 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней, назначается со второго триместра беременности.
• Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+) [10-36]

или

• метронидазол** 250 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней, назначается со второго триместра беременности.
• Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+) [33-36]

или

• клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней.
• Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+) [37, 38].

Лечение детей:

• метронидазол**  10 мг на кг массы тела перорально 3 раза в сутки в течение 5 дней.
• Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2+)  [39].

3.2 Хирургическое лечение

Не применяется.

3.3 Иное лечение

Не применяется.

4. Реабилитация

Не применяется.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Установление излеченности бактериального вагиноза на основании микроскопического метода проводится через 14 дней после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациентки дальнейшему наблюдению не подлежат.

Врач должен рекомендовать пациентке в период лечения и диспансерного наблюдения воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности.

Профилактика:

-        соблюдение правил личной и половой гигиены;

-        исключение случайных половых контактов и частой смены половых партнеров;

-        использование средств барьерной контрацепции;

-        исключение бесконтрольного и частого употребления антибактериальных, антимикотических и гормональных препаратов,

-        исключение влагалищных душей, спринцеваний;

-        исключение длительного использования внутриматочных средств и влагалищных диафрагм,

-        отказ от тесного синтетического белья и регулярного использования гигиенических прокладок.

При отсутствии эффекта от лечения рекомендуется назначение иных препаратов или методик лечения.

Уровень убедительности рекомендаций ­­ - D (уровень достоверности доказательств – 4).

Критерии оценки качества медицинской помощи

№№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности доказательств
1	Проведено подтверждение диагноза тремя из 4-х критериев Amsel (выделения из влагалища  гомогенные, беловато-серые, с неприятным запахом; рН вагинального отделяемого > 4,5; положительный результат аминотеста; наличие «ключевых» клеток)	1+	А
2	Проведена терапия клиндамицином или метронидазолом или тинидазолом	4	D
3	Достигнуто преобладание лактобацилл, исчезновение или снижение количества «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании влагалищного отделяемого при контролном обследовании	4	D
4	Достигнуто исчезновение клинических симптомов заболевания (клиническое выздоровление)	4	D

Список литературы

1.      Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации.  – 3­е  изд.,  испр. и доп. / Г.М. Савельева, В.Н. Серов, Г.Т. Сухих.  – М.: ГЭОТАР­Медиа. 2009. – 880 с.

2.      Гинекология. Национальное руководство/ В.И. Кулаков, Г.М. Савельева, И.Б. Манухин. – М.: ГЭОТАР­Медиа, 2011. – 1072 с.

3.      Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин// Клинические рекомендации под ред. В.Н.Прилепской и соавт. – Москва, 2013. – 50стр.

4.      Ефимов Б.А., Тютюнник В.Л., Бактериальный вагиноз: современный взгляд на проблему // РМЖ. – 2008. – Т. 16, № 1. – С. 18–22.

5.      Atashili J., Poole C., Ndumbe  P.M.  et al. Bacterial vaginosis and HIV acquisition: a meta­analysis of published studies // AIDS. – 2008. – N 22. – P. 1493–1501.

6.      Chohan  V.H., Baeten J., Benki S. et al. A prospective study of risk factors for herpes simplex virus Type 2 Acquisition among high­risk HIV­1 Sero­ negative Kenyan Women // Sex Transm. Infect. – 2009. – N 85. – P. 489–492.

7.      Gallo M.F., Warner L., Macaluso M. et al. Risk factors for incident herpes simplex type 2 virus infection among women attending a sexually transmitted disease clinic // Sex Transm. Dis. – 2008. – N 35. – P. 679–685.

8.      Kaul R., Nagelkerke N.J., Kimani J. et al. Prevalent  herpes  simplex virus type 2 infection is associated with altered vaginal fora and an increased susceptibility to multiple sexually transmitted infections// J. Infect. Dis. – 2007. – N 196. – P. 1692–1697.

9.      Schwebke J.R. Abnormal vaginal flora as a biological risk factor for acquisition of HIV infection and sexually transmitted diseases // J. Infect. Dis. – 2005. – N 192. – P. 1315–1317.

10.  Sherrard  J., Donders  G.,  White D. European  (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge // Int. J. STD AIDS. – 2011. – N 22. – P. 421–429.

11.  World Health Organization. Global Prevalence and Incidence of Selected Curable Sexually Transmitted Infections: Overviews and Estimates. WHO/ HIV_AIDS/2001.02. – Geneva: World Health Organization. 2001.

12.  Burton J.P., Devillard E., Cadieux P.A., Hammond J.A., Reid G. Detection of Atopobium vaginae in postmenstrual women by cultivation-independent methods warrants further investigation. Journal of clinical microbiology. Apr. 2004, p. 1829-1931.

13.  Ferris D.G. et al. Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidazole vaginal gel, and clindamycin vaginal cream// JAMA. – 1992. – v.268, N 1. – P. 92-95.

14.  Wilson J. Managing recurrent bacterial vaginosis. Sex transmitted infections.2004 Feb; 80(1):8-11.

15.  Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Календжян А.С. и  др. Эффективная коррекция нарушений биоценоза влагалища  вне и во время беременности: почему это важно и что нового? //Доктор.Ру. (Гинекология). – 2010. – № 7 (58). – Ч. 1. – С. 20–26.

16.  Mastromarino P. et al. Effectiveness of Lactobacillus-containing vaginal tablets in the treatment of symptomatic bacterial vaginosis// Clin Microbiol Infect. – 2009. – N15. – P. 67-74. 

17.  Nyirjesy P. et al. The effects of intravaginal clindamycin and metronidazole therapy on vaginal lactobacilli in patients with BV// Am Journ of Obstetr and Gynecol. – 2006. – v. 194. – P. 1277 – 1282.

18.  Workowski K., Berman S. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 // MMWR. – 2010. – Vol. 59 (RR12). – P. 1–110. URL: cdc.gov/mmwr.

19.  Рахматулина М.Р. Опыт применения 5-нитроимидазолов в терапии бактериального вагиноза. Российский вестник акушера-гинеколога 2015. - №6. – С.92-97

20.  Hanson J.M. et.al. Metronidazole for bacterial vaginosis. A comparison of vaginal gel vs. oral therapy// J Fam Pract. – 1995/ - v.41, N5/ - P. 443-449.

21.  Lugo-Miro V.I. et al. Comparison of different metronidazole therapeutic regimens for bacterial vaginosis. A meta-analysis// Am J Obstet Gynecol. – 1993. – v.169, N 2, Pt 2. – P. 446-449.

22.  Sanchez S. et al. Intravaginal metronidazole gel versus metronidazole plus nistatin ovules for BV: a randomized controlled trial// Amer Journ of Obstetr and Gynecol. – 2004. – v. 191. – P. 1898 – 1906.

23.  Sobel J., Ferris D., Schwebke J. et al. Suppressive antibacterial  therapy with 0,75% metronidazole vaginal gel to prevent recurrent bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2006. – N 194. – P. 1283–1289.

24.  Cardamakis E. et al. Prospective randomized trial of ornidazole versus metronidazole for BV therapy //International Journal of Experimental and Clinical Chemotherapy. – 1992. - vol.5, N.3. – P. 153-157.

25.  Larsson P.G., Platz­Christensen J.J., Thejls H. et al. Incidence of pelvic infammatory disease after first­trimester legal abortion in women with bacterial vaginosis after treatment with metronidazole: a double­blind, randomized study // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1992. – N 166 (1 Pt. 1). – P. 100–103.

26.  Рахматулина М.Р. Диагностические и терапевтические аспекты ведения пациенток с бактериальным вагинозом. Гинекология. – 2012. – Т.14. - №4. – С.27-32.

27.  Рахматулина М.Р., Плахова К.И. Бактериальный вагиноз, ассоциированный с Atopobium vaginae. Акушерство и гинекология. – 2012.- №3. – 88- 92.

28.  Thulkar J, Kriplani A, Agarwal N. A comparative study of oral single dose of metronidazole, tinidazole, secnidazole and ornidazole in bacterial vaginosis. Indian J Pharmacol. 2012 Mar;44(2):243-5

29.  Martinez RC, Franceschini SA, Patta MC, Quintana SM, Gomes BC, De Martinis EC, Reid G. Improved cure of bacterial vaginosis with single dose of tinidazole (2 g), Lactobacillus rhamnosus GR-1, and Lactobacillus reuteri RC-14: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Can J Microbiol. 2009 Feb;55(2):133-8.

30.  Patel Y, Gopalan S, Bagga R, Sharma M, Chopra S, Sethi S. A randomized trial comparing a polyherbal pessary (a complementary and alternative medicine) with Ginlac-V pessary (containing clotrimazole, tinidazole and lactobacilli) for treatment of women with symptomatic vaginal discharge. Arch Gynecol Obstet. 2008 Oct;278(4):341-7. doi: 10.1007/s00404-008-0568-9. Epub 2008 Jan 31.

31.  Sobel J, Peipert JF, McGregor JA, et al. Efficacy of clindamycin vaginal ovule (3-day treatment) vs. clindamycin vaginal cream (7-day treatment) in bacterial vaginosis. Infect Dis Obstet Gynecol 2001;9:9–15.

32.  Livengood CH, Ferris DG, Wiesenfeld HC, Hillier SL, Soper DE, Nyirjesy P, Marrazzo J, Chatwani A, Fine P, Sobel J, Taylor SN, Wood L, Kanalas JJ. Effectiveness of two tinidazole regimens in treatment of bacterial vaginosis: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2007 Aug;110(2 Pt 1):302-9.

33.  Hauth JC, Goldenberg RL, Andrews WW, et al. Reduced incidence of preterm delivery with metronidazole and erythromycin in women with bacterial vaginosis. N Engl J Med 1995;333:1732–6.

34.  Morales WJ, Schorr S, Albritton J. Effect of metronidazole in patients with preterm birth in preceding pregnancy and bacterial vaginosis: a placebo-controlled, double-blind study. Am J Obstet Gynecol 1994;171:345–9.

35.  Yudin MH, Landers DV, Meyn L, et al. Clinical and cervical cytokine response to treatment with oral or vaginal metronidazole for bacterial vaginosis during pregnancy: a randomized trial. Obstet Gynecol 2003;102:527–34.

36.  Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, et al. Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2 Pt 1):525–9.

37.  Ugwumadu A, Reid F, Hay P, et al. Natural history of bacterial vaginosis and intermediate flora in pregnancy and effect of oral clindamycin. Obstet Gynecol 2004;104:114–9.

38.  Lamont RF, Nhan-Chang CL, Sobel JD, et al. Treatment of abnormal vaginal flora in early pregnancy with clindamycin for the prevention of spontaneous preterm birth: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2011;205:177–90.

39.  Ведение больных больных с инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями: Клинические рекомендации. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. – М.: Деловой экспресс, 2012. – 112 с.

40.  Федеральные клинические рекомендации РОДВК и РОАГ по ведению больных с бактериальным вагинозом, 2015г. - cnikvi.ru/docs/clinic_recs/infektsii-peredavaemye-…

41.  Анкирская А.С., Муравьева В.В. Интегральная оценка состояния микробиоты влагалища. Диагностика оппортунистических вагинитов (медицинская технология) – М.:Б/И, 2011.

42.  Alves P., Castro J., Sousa C., Cereija T.B., Cerca N. Gardnerellavaginalis outcompetes 29 other bacterial species isolated from patients with bacterial vaginosis, using in an in vitro biofilm formation model // J Infect Dis. 2014 Aug 15; 210(4):593-6.

43.  Bradshaw C.S., Brotman R.M. Making inroads into improving treatment of bacterial vaginosis - striving for long-term cure // BMC Infect Dis. 2015 Jul 29;15:292.

44.  Fredricks D.N., Fiedler T.L., Marrazzo J.M.Molecular identification of bacteria associated with bacterial vaginosis // N Engl J Med. 2005 Nov 3;353(18):1899-911.

45.  Gelber S.E., Aguilar J.L., Lewis K.L.T., RatnerA.J. Functional and phylogenetic characterization of vaginolysin, the human-specific cytolysin from Gardnerellavaginalis // J. Bacteriol. 2008. Vol. 190. P. 3896–3903.

46.  Jason Lloyd-Price, Galeb Abu-Ali, and Curtis HuttenhowerThe healthy human microbiome // Genome Med. 2016; 8: 51. Published online 2016 Apr 27.

47.  Mehta S.D. Systematic review of randomized trials of treatment of male sexual partners for improved bacteria vaginosis outcomes in women//Sex Transm Dis. 2012 Oct;39(10):822-30.

48.  Mirmonsef P., Gilbert D., Zariffard M.R. etal.The effects of commensal bacteria on innate immuneresponses in the female genital tract // Am. J.Reprod. Immunol. 2011. Vol. 65. P. 190–195.

49.  Muzny C.A., Schwebke J.R. Biofilms: An Underappreciated Mechanism of Treatment Failure and Recurrence in Vaginal Infections// Clin Infect Dis. 2015 Aug 15;61(4):601-6.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1.      Кубанова Анна Алексеевна – академик РАН,  доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.

2.      Кубанов Алексей Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.

3.      Рахматулина Маргарита Рафиковна – доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.

4.      Малова Ирина Олеговна  – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.

5.      Соколовский Евгений Владиславович – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.

6.      Савичева Алевтина Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, член Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Конфликт интересов отсутствует.

7.      Аполихина Инна Анатольевна – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества акушеров-гинекологов. Конфликт интересов отсутствует.

8.      Мелкумян Алина Грантовна – кандидат медицинских наук, член Российского общества акушеров-гинекологов. Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1.      Врачи-специалисты: дерматовенерологи, акушеры-гинекологи, урологи, педиатры;

2.      Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.

Таблица П1- Уровни достоверности доказательств

Уровни достоверности доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности доказательств	Характеристика показателя
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1)      Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

2)      Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 572н от 1 ноября 2012 г.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

1. В период лечения и диспансерного наблюдения необходимо воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности.
2. С целью установления излеченности необходима повторная явка к врачу для обследования через 14 дней после окончания лечения.
3. Необходимо соблюдать правила личной и половой гигиены, избегать частой смены половых партнеров и случайных половых связей.
4. С целью предотвращения повторных эпизодов БВ необходимо избегать бесконтрольного употребления антибактериальных и гормональных препаратов, своевременно лечить эндокринную патологию, фоновые гинекологические заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, не злоупотреблять частыми спринцеваниями; отказаться от тесного синтетического белья и  регулярного использования гигиенических прокладок.