Атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей. Клинические рекомендации.

Статьи

Клинические рекомендации

Атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей

МКБ 10: I70.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
ID: КР59
URL:
Профессиональные ассоциации:
  • Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
  • Ассоциация флебологов России
  • Всероссийское научное общество кардиологов
  • Российское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов
  • Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов.
Утверждены
Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
Ассоциация флебологов России
Всероссии?ское научное общество кардиологов
России?ское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов
России?ское общество ангиологов и сосудистых хирургов.
Согласованы
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

Оглавление

Ключевые слова

  • заболевания артерий нижних конечностей;
  • атеросклероз сосудов;
  • хроническая ишемия нижних конечностей;
  • перемежающаяся хромота;
  • синдром Лериша;
  • критическая ишемия;
  • аортобедренное шунтирование;
  • бедренноподколенное шунтирование;
  • профундопластика;
  • стентирование артерий нижних конечностей;
  • национальные рекомендации.

Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АПФ — ангиотензин-превращающий фермент

ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения

ЗАНК — заболевания артерий нижних конечностей

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

КА — контрастная ангиография

КВ — контрастное вещество

КИ — критическая ишемия

КИК — критическая ишемия конечности

КИНК — критическая ишемия нижних конечностей

КС — коленный сустав

КТ — компьютерная томография

КТА — компьютерная томография артерий

ЛАД — лодыжечное артериальное давление

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ЛФК — лечебная физкультура

МПД — максимально проходимая дистанция

МРА — магнитно-резонансная ангиография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОА — облитерирующий атеросклероз

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОХ — общий холестерин

ППИ — пальце-плечевой индекс

ПТФЭ — политетрафторэтилен

ПХ — перемежающая хромота

СД — сахарный диабет

СРБ — С-реактивный белок

ТИА — транзиторная ишемическая атака

УЗ — ультразвуковое

УЗ ДС — ультразвуковое дуплексное сканирование

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХИНК — хроническая ишемия нижних конечностей

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ЭКГ — электрокардиография

ЭКД — электрокардиостимулятор

ЭКС — кардиовертер-дефибриллятор

Термины и определения

Асимптомные заболевания артерий нижних конечностей - доклиническая стадия хронического поражения артерий, не вызывающая отчетливых клинических проявлений хронической артериальной недостаточности.

Заболевания периферических артерий - это синдромы, связанные с поражением экстракраниальных, висцеральных и почечных арте­рий, брюшной аорты и артерий конечностей.

Критическая ишемия конечности - синдром декомпенсации хронической артериальной недостаточности конечности вследствие заболеваний артерий нижних конечностей (ЗАНК), основными клиническими признаками которого являются боль в покое, не купируемая наркотическими анальгетиками и(или) наличие язвенно-некротического процесса стопы

Перемежающаяся хромота - синдром преходящей хронической ишемии конечности, которая проявляется недомоганием, дискомфортом или болью в мышцах нижней конечности (чаще - в икре, реже - ягодичной области, бедре, стопе), возникающих при физической нагрузке.

Реваскуляризация конечности – восстановление кровоснабжения конечности в результате одного из вариантов лечения, сопровождающееся купированием (уменьшения) ишемического синдрома, вызванного тяжелыми морфофункциональными изменениями артериального русла при ЗАНК.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей – это системное обменное заболевание с преимущественным поражением стенки аорты и артерий крупного и среднего калибра и являющееся наиболее распространенной причиной заболеваний артерий нижних конечностей (ЗАНК), сопровождающихся постепенной закупоркой артерий и вызывающих синдром хронической ишемии нижних конечностей.

1.2 Этиология и патогенез

К основным причинам и факторам риска развития атеросклероза аорты и артерий нижних конечностей, как наиболее распространенной причины ЗАНК относят:

Пол. Распространенность ЗАНК атеросклеротического генеза, симптоматических или бессимптомных, среди мужчин немного выше, чем среди женщин, особенно в молодых возрастных группах. У больных с перемежающейся хромотой (ПХ) соотношение числа мужчин и женщин колеблется от 1:1 до 2:1. На тяжелых стадиях заболевания, таких как хроническая критическая ишемия конечности, это соотношение в некоторых исследованиях достигает 3:1 и более. В других исследованиях, однако же, наблюдалось более равномерное распределение ЗАНК между полами и даже преобладание женщин среди больных с ЗАНК.

Возраст. C возрастом как заболеваемость, так и распространенность вызванных атеросклерозом ЗАНК резко повышаются.

Курение. Курение является одним из основных факторов риска атеросклероза и ЗАНК. Оно способствует развитию ЗАНК в 2—3 раза чаще, чем коронарной патологии. В больших эпидемиологических исследованиях было выявлено, что курение повышает риск развития атеросклеротических ЗАНК в 2—6 раз, ПХ в 3—10 раз.

Сахарный диабет (СД). СД повышает риск развития атеросклероза в 2—4 раза и имеется у 12—20% пациентов с патологией периферических артерий. По данным Фрамингемского исследования СД повышает риск ПХ в 3,5 раза у мужчин и 8,6 раз у женщин. Установлено, что СД служит фактором, ухудшающим отдаленные результаты артериальных реконструкций при ишемии конечности [1].

Нарушения липидного обмена при атеросклерозе и ЗАНК проявляются повышением общего холестерина (ОХ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), снижением липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), гипертриглицеридемией. При увеличении ОХ на 10 мг/дл риск развития ЗАНК повышается приблизительно на 5—10%. В эпидемиологических исследованиях было отмечено более значительное повышение уровня общего холестерина у больных с ПХ, чем у лиц без ЗАНК. Уровень ЛПНП был выше у больных с ЗАНК и ниже — без патологии периферических артерий в одинаковых по возрасту группах. Взаимосвязь между гипертриглицеридемией, атеросклерозом и ЗАНК остается до конца не выясненной.

Артериальная гипертензия (АГ). АГ коррелирует с ЗАНК, хотя взаимосвязь слабее, чем с цереброваскулярной и коронарной патологией. В одних исследованиях АГ повышает риск ЗАНК, в других нет. По данным Фрамингемского исследования, АГ повышает риск развития ПХ в 2,5 и 4 раза у мужчин и женщин, соответственно, при этом риск был пропорционален тяжести артериальной гипертонии.

Повышенный уровень гомоцистеина. Повышение уровня гомоцистеина в крови увеличивает риск развития атеросклероза и ЗАНК в 2—3 раза. По данным исследования в Евросоюзе, концентрация гомоцистеина натощак более 12,1 мкмоль/л связана с повышением в 2 раза риска развития атеросклероза, включая ЗАНК, ишемическую болезнь сердца (ИБС), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), независимо от других факторов риска. В мета-анализе при изучении роли гомоцистеина в развитии атеросклероза выявлено, что коэффициент корреляции между ИБС и ОНМК составил 1,5 на каждые 5 мкмоль/л повышения гомоцистеина. Подобная взаимосвязь имеется и с ЗАНК. Приблизительно 30—40% больных с ЗАНК имеют повышенный уровень гомоцистеина. Считается, что гипергомоцистеинемия повышает риск прогрессирования ЗАНК, однако, этиологическая роль гомоцистеина остается неизвестной, поскольку не сообщалось об исследованиях по изучению снижения уровня гомоцистеина при ЗАНК.

Повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ). СРБ — сывороточный маркер системного воспаления — связан с ЗАНК. В исследовании Physicians’ Health Study выявлено, что уровень СРБ был выше у индивидуумов, у которых в последующем развились ЗАНК и гораздо выше у больных, оперированных по поводу ЗАНК.

Повышенная вязкость крови и гиперкоагуляционные состояния. Имеются сообщения о повышенном уровне гематокрита и повышенной вязкости крови у больных с атеросклеротическими ЗАНК, что, возможно, является следствием курения. В нескольких исследованиях у больных с ЗАНК наблюдался повышенный уровень фибриногена в плазме крови, который является также фактором риска развития тромбоза. Было продемонстрировано, что и повышенная вязкость крови, и гиперкоагуляция являются маркерами или факторами риска неблагоприятного прогноза.

Хроническая почечная недостаточность. Существует связь почечной недостаточности с ЗАНК, и некоторые недавно полученные данные позволяют предположить, что эта связь — причинная. В исследовании HERS («Сердце и заместительная терапия эстрогеном/прогестином) почечная недостаточность была независимо связана с будущим развитием ЗАНК у женщин в постклимактерическом периоде.

Сосудистые заболевания широко распространены, их своевременная диагностика и лечение способствуют увеличению продолжительности и качества жизни конкретных лиц и улучшению показателей общественного здоровья (снижение инвалидности, показателей смертности, тяжелых осложнений болезни).

Распространенность асимптомных заболеваний периферических артерий. В Роттердамском исследовании при помощи опросника ROSE был проведен анализ распространения ЗАНК и ПХ атеросклеротического генеза у 7715 больных старше 55 лет. О наличии ЗАНК судили по показателям лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) менее 0,90 на любой нижней конечности. Патология периферических артерий выявлена у 19,1% больных, из которых 16,9 % были мужчинами и 20,5% женщины. В то же время о симптомах ПХ сообщили только 1,6% из них. Причем среди лиц с выявленными ЗАНК, сообщивших о ПХ, число мужчин оказалось вдвое выше, чем женщин (8,7% и 4,9% соответственно). Подобные результаты получены в исследовании San Luis Valley Diabetes. В популяции мужчин и женщин Южной Калифорнии среднего возраста — 68 лет в 11,7% случаев было выявлено поражение крупных сосудов, что соответствовало общепризнанной частоте ЗАНК по данным ЛПИ. При этом ПХ наблюдалась у мужчин лишь в 2,2%, у женщин — 1,7% случаев; симптомы ЗАНК имелись только у 20% больных с инструментально подтвержденной патологией периферических артерий. По данным, опубликованым National Health and Nutritional Examination Survey, в выборке из 2174 людей в возрасте 40 лет и старше, распространенность атеросклеротических ЗАНК (ЛПИ <0,90) колебалась от 2,5% в возрастной группе 50-59 лет, до 14,5% в возрастной группе старше 70 лет. При аутопсии взрослых людей, у 15% мужчин и у 5% женщин, у которых при жизни не было симптомов, имелся стеноз артерии нижней конечности, равный 50% или более.

Распространенность перемежающейся хромоты. Во Фрамингемском исследовании показано, что ежегодный прирост ЗАНК при атеросклерозе повышается с возрастом и при наличии факторов риска. Среди мужчин ПХ встречается в 2 раза чаще, чем среди женщин. В Эдинбургском артериальном исследовании среди 1592 лиц 55—74 лет по опроснику Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ЛПИ и оценке реактивной гиперемии — ПХ выявлена у 4,5% из них. Распространенность ПХ увеличивается с возрастом: среди больных в возрасте 40 лет она составляет около 3%, среди больных в возрасте 60 лет — 6%. Распространенность ПХ изучалась в нескольких крупных популяционных исследованиях, в зависимости от возраста показатели варьировали от 0,9 до 7,0 %. Представляет интерес тот факт, что от 10 до 50% больных с ПХ никогда не обращались к врачу по поводу этих симптомов.

Распространенность критической ишемии конечности (КИК). Принято полагать, что число случаев КИК варьирует от 50 до 100 на каждые 100 тыс. населения популяции Европейских стран и США. Особого внимания заслуживает работа Catalano [2], в которой автор применил три разных методических подхода определения распространенности КИК. Во-первых, в ходе 7-летнего проспективного исследования изучена частота возникновения случаев КИК среди 200 больных с перемежающейся хромотой и 190 лиц контрольной группы. Согласно этим исследованиям, распространенность КИК составила 45 на 100 тыс. жителей. Во-вторых, проведены расчеты на основе числа ампутаций конечности, выполненных в двух регионах Северной Италии. Показатели составили, соответственно, — 58 и 53 случая КИК на 100 тыс. населения. Наконец, в ходе проспективного исследования изучено число госпитализаций пациентов с диагнозом «КИК» во все стационары одного из регионов Северной Италии в течение 3 месяцев. Исследований, подобных этому, ранее не проводилось, и его результаты, пожалуй, наиболее значимы: число случаев критической ишемии конечности составило 65 на каждые 100 тыс. населения одного из регионов Северной Италии. Пожалуй, это наиболее объективные показатели. Однако они могут существенно варьировать в разных странах и регионах. Распространенность КИК в той или иной популяции зависит от ряда факторов. Одним из наиболее значимых является демографический состав населения той или иной территории. Так, по данным общества сосудистых хирургов Великобритании и Ирландии, среди больных, ежегодно госпитализируемых в стационары по поводу хронической ишемии конечности, лица в возрасте 70 лет и старше составляют 63%; в Новокузнецке (Россия) в 2001 году этот показатель составил лишь 24,4%. Вместе с тем, в 1993 году в Великобритании число жителей старше 70 лет составило 11,0%, в России (в 1995 году) — 6,7% [3]. Показателен следующий пример. В период с 1999 по 2008 годы доля лиц в возрасте старше 70 лет в структуре популяции населения г. Новокузнецка возросла с 4,7 до 8,1 %, при этом общее число лиц, которым была выполнена большая ампутация по поводу артериальной патологии увеличилось с 86 (1999 г.) до 122 (2008 г.) человек, за счет пациентов старше 70 лет [4].

Рис.1 Естественное течение атеротромбоза артерий нижних конечностей

1.4 Кодирование по МКБ 10

Атеросклероз (I70)

I70.0 –Атеросклероз аорты

I70.2 –Атеросклероз артерий конечностей

1.5 Классификация

Наиболее известными классификациями, характеризующими степень тяжести хронической ишемии конечности, обусловленной атеросклеротическим поражением аорты и артерий, являются классификация Фонтейна, которая принята в большинстве западноевропейских странах, североамериканская классификация Рутерфорда, классификация А.В. Покровского, получившая широкое распространение в России и странах СНГ (Табл.1).

Таблица 1. Классификация тяжести хронической ишемии конечности по Фонтейну, по А.В.Покровскому, по Рутенфорду

 

Классификации

Фонтейна

А.В.Покровского

Рутерфорда

 

 

 

Степень

Категория

Асимптомная

I

I

0

0

Невыраженная-легкая ПХ

IIa

IIa (200-1000м)

I

1

Умеренная ПХ

IIb

IIb (<200м)

I

2

Выраженная ПХ

III

I

3

Боль в покое

III

II

4

Начальные небольшие трофические нарушения

IV

IV

III

5

Язва или гангрена

IV

6

Необходимость принятия единых критериев оценки тяжести ишемии конечности, в том числе и ее классификации, максимально приближенных к международным стандартам, была отмечена и Российским консенсусом «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей» (2001) [5].

Вышеизложенное послужило основанием для того, чтобы предложить в Российских национальных рекомендациях классификацию А.В. Покровского [6] для применения в оценке клинического статуса в лечебно-диагностической работе, описании результатов научных исследований, а также при проведении медико-социальной экспертизы. Она традиционно принята в Российской Федерации и странах СНГ, сопоставима с наиболее известными зарубежными классификациями.

Для определения тактики и оптимизации хирургического и эндоваскулярного лечения атеросклеротических ЗАНК Трансатлантическим консенсусом (TransAtlantic Inter-Society Consensus - TASC) была предложена и усовершенствована классификация по характеру и распространенности атеросклеротического поражения аорты и артерий нижних конечностей. Морфологические характеристики типа «А» в классификации TASC отражают такие поражения, которые лучше всего подходят для эндоваскулярного лечения; «В»-тип представлен поражениями, результаты эндоваскулярного лечения которых принято считать хорошими, в связи с чем эндоваскулярные вмешательства в этой группе предпочтительнее, тогда как для остальных поражений в этой зоне показано хирургическое вмешательство; отдаленные результаты открытых операций при поражениях типа «С» лучше, чем результаты эндоваскулярных операций, поэтому последние могут использоваться только у больных высокого риска; результаты эндоваскулярного лечения поражения типа «D» не позволяют использовать его в качестве первичной терапии (см.раздел «Хирургическое лечение»).

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Асимптомные ЗАНК - доклиническая стадия хронического поражения артерий, не вызывающая отчетливых клинических проявлений хронической артериальной недостаточности.

Перемежающаяся хромота - синдром преходящей хронической ишемии конечности, которая проявляется недомоганием, дискомфортом или болью в мышцах нижней конечности (чаще - в икре, реже - ягодичной области, бедре, стопе), возникающих при физической нагрузке. Диагностика и лечение ПХ в значительной мере зависят от понимания анатомии поражения артерий. Анатомическая локализация стеноза часто связана со специфическими симптомами со стороны нижних конечностей. Поражение терминального отдела аорты, подвздошных артерий может вызывать боль в ягодицах, бедре, икре. Нарушение проходимости бедренно-подколенного сегмента проявляется болями в икре. Окклюзии артерий голени обычно вызывают боль в икре, стопе, отсутствие или снижение в них кожной чувствительности.

  • В качестве составляющей части стандартного опроса больных 50 лет и старше с факторами риска атеросклероза и всех пациентов старше 60 лет рекомендуется расспросить о симптомах нарушения ходьбы в анамнезе, наличии болей в покое, незаживающих трофических язв [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

  • При риске возникновения заболевания артерий нижних конечностей атеросклеротического генеза (таблица 2) рекомендуется опросить пациентов на предмет выявления у них симптомов ЗАНК [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Ключевыми симптомами сосудистой артериальной патологии являются: 1) имеются ли изменения в развитии мышечной мускулатуры и такие симптомы при ходьбе как слабость, болезненность, онемение в области мышц нижних конечностей (в области ягодиц, бедер, икроножных мышц); 2) имеется ли дискомфорт в покое или при напряжении; 3) имеются ли симптомы, свидетельствующие о плохом заживлении или незаживлении ран в области ног и стоп; 4) есть ли боль в области ног и/или стоп в покое, которая зависит от положения тела (стоя, лежа); 5) имеются ли боли в области живота, провоцируемые приемом пищи и отмечает ли пациент изменение веса тела (снижение) за последнее время; 6) есть (были) ли у пациента ближайшие родственники первой линии, у которых диагностирована аневризма брюшной аорты; 7) есть ли у пациента указания на наличие артериальной гипертензии с высокими цифрами диастолического давления; 8) есть ли у пациента указания на преходящие или постоянные неврологические нарушения, нарушения зрения, ишемический инсульт в анамнезе.

Таблица 2. Индивидуальный риск сосудистой артериальной патологии

Возраст моложе 50 лет при наличии сахарного диабета и одного из ФР атеросклероза (курения, дислипидемия, гипертензия, гипергомоцистеинемия)

Возраст 50-69 лет и наличие сахарного диабета или курения

Возраст 70 лет и старше

  Ишемический характер болей в области ног

  Патологические изменения пульса сосудов нижних конечностей

  Наличие уже известной патологии атеросклеротической этиологии в области коронарных, сонных или почечных артерий
  • При планировании рентгенконтрастной диагностики рекомендуется собрать анамнез предшествующих реакций на контрастное вещество [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии: При проведении рентгенконтрасных исследованицй редко имеется риск реакции на КВ, при этом частота тяжелых реакций составляет 0,1%.

Критическая ишемия конечности - синдром декомпенсации хронической артериальной недостаточности конечности вследствие ЗАНК, основными клиническими признаками которого являются боль в покое, не купируемая наркотическими анальгетиками и(или) наличие язвенно-некротического процесса стопы, как правило, на фоне показателей:

  1. ЛАД 50-70 мм рт.ст (или ЛПИ меньше 0,4);
  2. пальцевого АД 30-50 мм рт.ст.
  3. транскутанного напряжения кислорода 30-50 мм рт.ст.
  • У пациентов с риском атеросклеротических ЗАНК рекомендуется проверить пульсацию артерий нижних конечностей и состояние кожных покровов стопы [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: Ключевые компоненты осмотра: 1) измерение АД на обеих руках с целью выявления ассиметрии, а также аускультация подключичных артерий с целью выявления шума; 2) пальпация пульса и аускультация сонных артерий с целью выявления шума; 3) аускультация области проекции аорты и отхождения почечных артерий и чревного ствола; 4) пальпация живота с целью оценки пульсации аорты и ее диаметра; 5) пальпация пульса в области плечевых, лучевых, локтевых, бедренных, подколенных, большеберцовых артерий и артерий стопы. Проведение Allen’s теста в случае, если необходимо дать оценку перфузии рук; 6) аускультация обоих бедренных артерий для выявления шумов; 7) оценка пульса должна быть выполнена с помощью следующих критериев: 0 — отсутствует; 1 — снижен; 2 — нормальный; 3 — пограничный; 8) для осмотра стоп пациент должен снять обувь и носки. При осмотре стоп обратить внимание на температуру и целостность кожных покровов стопы, наличие повреждений, изъязвлений; 9) дополнительные симптомы на которые следует обратить внимание: отсутствие (выпадение) волос, трофические изменения кожи, гипертрофия ногтей.

  • С целью уменьшения развития ОНМК, ИМ и летального исхода рекомендуется выявлять пациентов с асимптомным течением поражений артерий нижних конечностей посредством клинического обследования, измерения ЛПИ [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

  • Пациентам с симптомами ПХ рекомендуется проведение физикального осмотра сосудистой системы, включая измерение ЛПИ [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

  • У больных с ПХ ЛПИ рекомендуется измерять после функциональной нагрузки, если в покое ЛПИ нормальный [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

  • Пациентам с КИ и острыми симптомами ишемии конечности рекомендуется осмотр и консультация у смежных специалистов в неотложном порядке [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: К категории пациентов с высокими рисками развития критической ишемии относят пациентов с СД, нейропатией, хронической почечной недостаточностью (ХПН), инфекционными осложнениями. К категории смежных специалистов относят врачей, наиболее часто сталкивающихся с осложненным течением ЗАНК: эндокринологи, невропатологи, гнойные хирурги, нефрологи.

  • Пациентам с риском развития КИ рекомендуется осматривать стопы на предмет выявления трофических нарушений [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

Комментарии: К категории пациентов, имеющим высокий риск развития КИ относят пациентов с ЛПИ менее 0,4 без диабета или пациентов с СД и облитерирующим атеросклерозом (ОА).

  • Пациентов с симптомами КИ и признаками атероэмболии рекомендуется опросить и обследовать на предмет аневризм брюшной аорты и артерий нижних конечностей [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)

2.3 Инструментальная диагностика

  • Для диагностики атеросклеротических заболеваний периферических артерий у больных с риском их возникновения рекомендуется измерение ЛПИ при нагрузке [7].

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: Оценка доплеровской волны может обеспечить врача дополнительной диагностической информацией для установления диагноза. У больных с риском ЗАНК без классической ПХ, пограничными значениями ЛПИ (0,91-1,30) и отсутствием других признаков атеросклероза в диагностике рекомендовано применять нагрузочный ЛПИ.

  • Методы визуализации артерий не рекомендуется использовать у больных с нормальным постнагрузочным ЛПИ [7].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: Если подозреваются другие причины поражения артерий (синдром длительного сдавления, изолированная окклюзия внутренней подвздошной артерии), то эта рекомендация не может быть использована.

  • У больных без признаков атеросклероза, но с высоким риском его развития и ЛПИ более 1,30 рекомендуется определение пальце-плечевого индекса [7].

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств C)

  • Комментарии: На всех этапах в диагностике помогает ЛПИ, однако он не всегда обеспечивает надежные достоверные данные для выявления ЗАНК. Для больных с некомпрессируемыми артериями лодыжки и ЛПИ более 1,30 необходимо определять пальце-плечевой индекс, записывать пульсовую волну.
  • Измерение ЛПИ в покое рекомендуется к применению при установлении диагноза или при подозрении на ЗАНК атеросклеротического генеза у симптомных больных [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: ЛПИ предоставляет объективные данные. Служат стандартом постановки диагноза ЗАНК в сосудистых отделениях, амбулаторной практике и в эпидемиологических исследованиях. ЛПИ дает возможность судить о прогнозе относительно выживаемости и заживления ран. ЛПИ может быть использован в качестве скрининга, метода оценки эффективности лечения, а также мониторинга течения ЗАНК после хирургического вмешательства. Показатели ЛПИ оцениваются путем измерения систолического АД на обеих плечевых артериях, артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии после того как больной находился в положении лежа в течение 10 минут (Рис. 3).

Рис.2 Лодыжечно-плечевой индекс.

  • Лодыжечно-плечевой индекс рекомендуется для измерения на обеих ногах [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

Комментарии: Достоверные данные получаются при использовании манжет, которые подходят к надлодыжечной области. Систолическое давление измеряется с помощью ручного доплеровского датчика с частотами 5-10 МГц. В норме может быть минимальный менее 12 мм рт.ст. градиент систолического давления на руках. Ввиду возможного поражения подключичной или подмышечной артерий у больных с ЗАНК, давление необходимо регистрировать на обеих руках. Если показатели АД на руках не одинаковы, скорее всего имеется окклюзионно-стенотическое поражение подключичной и подмышечной артерий. Тогда для последующих вычислений необходимо использовать наивысший показатель АД. У здоровых людей давление на лодыжках на 10-15 мм рт.ст. выше, чем на плечевых артериях, и нормальный ЛПИ систолического давления более 1.00. Результаты должны быть записаны с сотыми долями. Данные ЛПИ могут давать большие различия, чем абсолютные цифры давления на лодыжке. Снижение ЛПИ менее 0,90 считается ненормальным. Если показатели 0,41-0,90, то изменения тактуются как умеренно-слабо выраженые, если меньше либо равны 0,40, то тяжелые. Эти относительные категории обладают прогностической ценностью. Например, ЛПИ менее 0,50 предупреждает о развитии критической ишемии в течение последующих 6,5 лет наблюдения. В то же время, когда ЛПИ менее 0,40, вероятнее всего, больные испытывают боль в покое. Таким образом, по степени снижения ЛПИ можно выявить индивидуумов с потенциально высоким риском последующего развития болей в покое, ишемических язв и гангрен.

  • Пальце-плечевой индекс рекомендуется использовать для выявления атеросклеротических ЗАНК у больных, при подозрении на ЗАНК при невозможности выполнения ЛПИ [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

Комментарии: У пациентов с СД, пожилых и диализных больных по поводу терминальной ХПН могут быть некомпрессируемые артерии из-за кальциноза артерий. Данная ситуация может помешать получению точных результатов ЛПИ или УЗДГ. Под некомпрессируемыми артериями понимают ЛПИ больше 1,3; ненормальное повышение или ненормальный прирост измеренного давления на нижней конечности выше нормального физиологического повышения систолического давления от сердца к артериальному сегменту на конечности (обычно более 20 мм рт.ст. или на 20% выше, чем плечевое систолическое давление). У таких больных диагноз ЗАНК может быть установлен путем измерения систолического давления на пальце и пальце-плечевого индекса. Пальце-плечевой индекс менее 7 является основанием для постановки ЗАНК. Измерение давления на пальцах является чувствительным диагностическим тестом, т.к. пальцевые артерии обычно снижает компрессируемость более проксимальных артерий. Исследование проводится путем помещения специальных небольших манжет на проксимальную половину большого или указательного пальцев и регистрации восстановления пульсации в пальце (что указывает на систолическое перфузионное давление) оцениваемого с использованием плетизмографии.

  • Сегментарное определение давления рекомендуется использовать при диагностике ЗАНК для определения анатомической локализация атеросклеротического поражения [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

Комментарии: Сегментарное измерение давления позволяет установить ориентировочную локализацию окклюзионно-стенотического поражения в артериальном русле по градиентам давления в разных отделах конечности (пороговые значения градиента - 20 мм рт.ст.) и необходимо для планирования лечения. Таким образом, сегментарное измерение давления позволяет неинвазивно судить о локализации и степени поражения артерий. Как и ЛПИ показатели сегментарного измерения давления могут быть завышены или не подходить для интерпретации у больных при выраженном атерокальцинозе.

  • Измерение показателей транскутанного напряжения кислорода рекомендуется для подтверждения диагноза критической ишемии конечности при невозможности или неинформативности определения лодыжечного артериального давления (ЛАД), ЛПИ, пальцевого АД [7].

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Измерение транскутанного напряжения кислорода основано на полярографическом методе с использованием модифицированных электродов Кларка и позволяет судить о функции кожного кровотока и перфузии кислорода в тканях. Диагностическое значение метода особенно ощутимо при критической ишемии конечности (а также культи конечности) и может служить критерием прогноза заживления ран, трофических язв. При артериальной недостаточности в стадии компенсации показатели транскутанного напряжения кислорода в тканях очень вариабельны и далеко не всегда коррелируют с клиническими признаками ишемии конечности. Существуют и другие модификации полярографического способа исследования микроциркуляции, в частности, основанные на регистрации парциального напряжения СО2 (РСО2).

  • Ультразвуковая допплерография с измерением ЛПИ рекомендуется в качестве эффективного метода оценки локализации атеросклеротического поражения при ЗАНК и тяжести процесса, естественного течения ЗАНК и контроля после реваскуляризации конечности [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

Комментарии: Обычно пульсовой индекс повышается от более проксимальных к более дистальным сегментам конечности. Снижение этого индекса между проксимальным и дистальным сегментами указывает на наличие окклюзионного процесса между последними сегментами. Степень снижения пульсового индекса обычно пропорциональна тяжести окклюзионного поражения. Однако, дистальнее умеренного стеноза скорость пульсовой волны может принимать нормальное значение и форму волны на протяжении короткой дистанции (приблизительно 3-5 диаметров сосуда), завися от тяжести стеноза. Последний феномен «нормализации пульса» дистально к артериальным стенозам является диагностическим ограничением. Таким образом, наличие высокорезистентного типа волны (определяемого как быстрый систолический поток, за которым идет короткий период быстрого реверсивного кровотока и затем низкоскоростной поток в поздней диастоле) не обеспечивает достоверными данными отсутствие проксимального окклюзионного поражения. Анализ морфологии доплеровской формы волны может дать информацию о локализации процесса, применимо к данным, полученным с помощью сегментарного измерения давления.

  • Ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование рекомендуется в качестве эффективного метода оценки характера, локализации, протяженности и степени поражения в каждом сегменте артериального русла конечностей [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

Комментарии: Для определения степени поражения артерий используют данные изображения сосуда (измерение степени стеноза по диаметру и по площади поперечного сечения) и критерии качественного и количественного анализа спектра допплеровского сдвига частот. В норме в артериях нижних конечностей отмечается однородный гипоэхогенный просвет в В-режиме и равномерное окрашивание потока в режиме ЦДК с наличием четких, ровных контуров стенок артерий. Качественная оценка формы СДСЧ позволяет выделить три компонента, характеризующих нормальный магистральный тип кровотока: острый систолический пик, обратный кровоток в период ранней диастолы и отклонение в период поздней диастолы. Учитывая, что одним из основных факторов, определяющих клиническую картину заболевания артерий нижних конечностей является степень развития коллатерального кровообращения, целесообразно дуплексное сканирование дополнять измерением лодыжечно-плечового индекса давления (ЛПИ). Основными параметрами, используемыми для диагностики степени стеноза артерий нижних конечностей, как наиболее информативными, являются: тип кровотока, пиковая систолическая скорость кровотока и наличие бляшки на серошкальном или цветовом изображении.

Компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография)

  • КТ ангиография рекомендуется в качестве метода диагностики по установлению локализации поражения артерий при ЗАНК атеросклеротического генеза [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: КТ ангиография используется для выявления локализации стенозов при ЗАНК и требует внутривенного введения КВ. Ангиографическое изображение моделируется из множества поперечных сканирований и представляется как при стандартной ангиографии. Изображение может быть ротировано в трех плоскостях. В настоящее время широко распространена мульти-детекторная КТ ангиография, которая обладает преимуществами перед рентгенконтрастной ангиографией; 3D снимки позволяют вращать их в разных плоскостях и оценивать полипроекционно. Визуализация тканей вокруг просвета артериального русла демонстрирует, что некоторые стенозы и окклюзии могут быть следствием аневризмы, сдавления артерии кистозной адвентициальной болезнью, которые невозможно выявить с помощью традиционной ангиографии.

  • КТ ангиография рекомендуется в качестве альтернативы МРА при противопоказаниях к последней [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Магнитно-резонансная ангиография

  • Магнитно-резонансная ангиография конечностей рекомендуется к использованию для выявления локализации и степени стенозов артерий при атеросклерозе и ЗАНК [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).

Комментарии: Как и при дуплексном сканировании МРА позволяет определить локализацию и степень стенозирования артерий при ЗАНК, а визуализация артерий схожа с таковой при стандартной ангиографии. Оценка точности МРА зависит от используемой технологии. Используемые в настоящее время технологии позволяют проводить двухмерную, 3D визуализацию, контрастное усиление гадолинием, субтракцию, синхронизацию с сердечным ритмом. Они могут применяться в комбинации, поскольку каждый имеет свои преимущества и недостатки.

  • Магнитно-резонансную ангиографию рекомендуется проводить с использованием контрастного усиления [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

Комментарии: В мета-анализе по сравнению МРА с ангиографией сообщалось, что чувствительность и специфичность МРА в выявлении стенозов более 50% была в обоих случаях от 90 до 100%, при этом наибольшая точность отмечалась при выполнении МРА с усилением гадолинием.

  • Магнитно-резонансная ангиография рекомендуется к использованию для отбора больных с ЗАНК на эндоваскулярное лечение [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).

  • По данным МРА рекомендуется отбирать больных с ЗАНК на хирургическое лечение и определять уровень наложения анастомозов [7].

Уровень убедительности рекомендаций II (Уровень достоверности доказательств В).

Комментарии: Магнитно-резонансная ангиография может быть использована перед операцией. Ранние исследования говорили нам о недостаточной точности МРА перед операцией. Однако в других исследованиях соответствие между предоперационной программой, основанной на данных МРА в сравнении с ангиографией составило 90%, некоторые центры больше не выполняют ангиографию перед операцией.

Контрастная ангиография

  • Контрастная ангиография рекомендуется в качестве метода, обеспечивающего исследователя детальной информацией об анатомии артерии, и планирования реваскуляризациии [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

Комментарии: Контрастная ангиография является «золотым стандартом» визуализации артерий нижних конечностей. Она остается наиболее доступной и широко используемой методикой. Ангиограммы легко могут быть проанализированы и интерпретированы большинством специалистов, занимающихся данной патологией. Технический прогресс рентгеновского оборудования, включая применение цифровой субтракционной ангиографии, уменьшение диаметра ангиографических катетеров и селективная катетеризация привели к более качественной оценке сосудистого русла и сделали процедуру более безопасной. Цифровая субтракционная ангиография позволяет получать повышенную четкость при изображении сосудистого русла в сравнении без субтракции.

  • Цифровую субтракционную ангиографию можно рекомендовать в качестве метода, обладающего лучшей способностью к визуализации по сравнению с традиционной контрастной ангиографией [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).

  • Перед выполнением контрастной ангиографии рекомендуется провести полное неинвазивной исследование сосудистой системы [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Тщательный анамнез, осмотр и неинвазивная диагностика позволяют выбрать оптимальное место доступа (пункции), что в свою очередь позволяет улучшить визуализацию, минимизировать дозу КВ и катетерные манипуляции.

  • Рекомендуется селективное или суперселективное позиционирование катетера во время контрастной ангиографии [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Такой подход позволяет усилить визуализацию, уменьшить дозу контраста, улучшить чувствительность и специфичность процедуры.

  • Во время диагностики рекомендуется использовать визуализацию брюшной аорты, подвздошных, бедренных, подколенных артерий, артерий голени и стопы [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

  • Рекомендуется использовать ультразвуковой (УЗ) контроль места пункции через 2 часа после ангиографии [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: в течении 2 недель после контрастной ангиографии рекомендовано наблюдение за пациентом, включая физикальный осмотр и измерение почечной функции, для выявления поздних осложнений, такие как атероэмболия, почечные и местные осложнения (ложная аневризма, артериовенозная фистула).

  • Поскольку ЗАНК атеросклеротического генеза нередко ассоциируются с ИБС и высоким риском коронарных ишемических событий, перед реваскуляризирующим вмешательством рекомендовано проведение соответствующего обследования, вплоть до коронарографии [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Периоперационный риск ишемических событий сердца повышается при проведении хирургических вмешательств на сосудах нижних конечностей, в связи с чем у этой категории больных актуальность оценки сердечно-сосудистого риска особенно велика. У пациентов с анамнезом ИБС, текущей стенокардии, ишемических изменений на ЭКГ степень этого риска еще более возрастает. Методика оценки предоперационного сердечно-сосудистого риска более детально приведена в обновлении рекомендаций ACC/AHA для оценки периоперативного сердечно-сосудистого риска перед некардиальными операциями («ACC/AHA Guideline Update for Perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery»).

  • Для выработки индивидуальной диагностической стратегии помимо ангиографии рекомендуется применять неинвазивные методы визуализации, включая МРА, КТА и цветовое дуплексное сканирование [7].

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств В).

2.4 Иная диагностика

Нет

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Асимптомные ЗАНК. Пожизненное лечение пациентов с ЗАНК с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений должно включать модификацию или полное устранение факторов риска развития атеросклеротического поражения, таких как табакокурение, сахарный диабет, дислипидемия и артериальная гипертензия, а также поддержание ежедневной физической активности и соблюдение неатерогенной диеты. Эти принципы имеют отношение к построению программ лечения всех стадий ЗАНК, включая асимптомную.

Липидоснижающая терапия

  • Лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статины) рекомендуется всем пациентам с атеросклеротическими ЗАНК для достижения целевого уровня ЛПНП-холестерина менее 100 мг/дл [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

Комментарии: Лечение дислипидемии снижает риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом. Липидснижающая терапия ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) уменьшает риск развития нефатального ИМ и сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ИБС на 24-34%. Исследование Heart Protection Study проводилось с участием больных ИБС, ОНМК, заболеваниями периферических артерий и/или сахарным диабетом и общим уровнем холестерина более 135 мг/дл, рандомизированных к симвастатину/плацебо. В исследование было включено 6748 пациентов с ЗАНК, у которых за пятилетний период последующего наблюдения наблюдалось уменьшение риска на 25%.

  • Лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) для достижения целевого уровня ЛПНП-холестерина менее 70 мг/дл рекомендуется для пациентов с ЗАНК и высоким риском развития ишемических событий [7].

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: На основании результатов клинических исследований пациентам с заболеванием АНК и уровнем холестерина ЛПНП 100 мг/дл и более рекомендован прием статинов. Целевой уровень ЛПНП — ниже 100 мг/дл, но при очень высоком риске терапевтической опцией является уровень ЛПНП — ниже 70 мг/дл. Эта терапевтическая опция правомерна также для пациентов с заболеванием АНК очень высокого риска, исходный уровень ЛПНП-холестерина которых — менее 100 мг/дл.

  • В терапии пациентов с ЗАНК и низким уровнем ЛПВП, нормальным уровнем ЛПНП-холестерина и повышенным уровнем триглицеридов рекомендуется использование фибратов [7].

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств C).

Антигипертензивные препараты

  • Антигипертензивная терапия рекомендуется к назначению пациентам с артериальной гипертензией и ЗАНК [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).

  • Бета-адреноблокаторы рекомендуются пациентам с атеросклерозом и ЗАНК в качестве эффективных антигипертензивных препаратов [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).

Комментарии: Лечение повышенного артериального давления показано с целью снижения риска развития таких сердечно-сосудистых событий, как инсульт, сердечная недостаточность и смерть. Однако при назначении антигипертензивных препаратов пациентам с ЗАНК необходимо учитывать, что они снижают перфузионное давление в конечности и могут усилить симптомы ее ишемии. Существуют противоречивые мнения в отношении применения бета-адреноблокаторов у пациентов с ЗАНК, хотя их способность снижать риск сердечно-сосудистых событий хорошо известна. Результаты мета-анализа 11 плацебо-контролируемых исследований, проводившихся с участием больных с ПХ, показали, что бета-адреноблокаторы не ухудшали клинические симптомы заболевания.

  • Рекомендуется применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) для лечения пациентов с клиническими проявлениями ЗАНК [7].

Уровень убедительности рекомендаций IIВ (Уровень достоверности доказательств В).

Комментарии: Игибиторы АПФ представляют собой класс препаратов, использующихся в лечении артериальной гипертензии. Ингибиторы АПФ снижают риск смерти и нефатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий. В клиническом исследовании Heart Outcomes Prevention Evaluation пациенты с ИБС, ОНМК, периферическим атеросклерозом и/или сахарным диабетом были рандомизированы к рамиприлу/плацебо. Всего в исследование был включен 4051 пациент с ЗАНК; рамиприл снижал риск развития ИМ, инсульта, сосудистой смерти на 25%. Рекомендуется включать ингибиторы АПФ в терапию пациентов с асимптомным течением ЗАНК для снижения риска развития нежелательных сосудистых событий.

  • Ингибиторы АПФ рекомендуются при лечении асимптомных пациентов с ЗАНК атеросклеротического генеза [7].

Уровень убедительности рекомендаций IIВ (Уровень достоверности доказательств C).

Лечение сахарного диабета (см.рекомендации по СД)

Антиагреганты и антикоагулянты

  • Всем больным с асимптомным течением патологии периферических артерий для снижения риска необратимых сердечно-сосудистых событий рекомендуется назначение антитромбоцитарных препаратов [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

  • Антиагрегантная терапия рекомендуется пациентам с атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей для снижения риска ИМ, инсульта или смерти [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).

Комментарии: Влияние антиагрегантной терапии на развитие сердечно-сосудистых событий регулярно оценивается Antithrombotic Trialists" Collaboration. В ходе метаанализа 287 исследований сравнивалась эффективность антиагрегантной терапии в сопоставлении с группой контроля среди 135 000 пациентов с заболеваниями высокого риска, такими как острый ИМ или ИБС в анамнезе, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, в том числе и ЗАНК. Среди пациентов с ЗАНК, получавших антиагрегантную терапию, наблюдалось снижение риска развития ИМ, инсульта, сердечно - сосудистой смерти на 22%. Анализировалось также 42 исследования с участием 9716 пациентов с ЗАНК, где наблюдалось пропорциональное снижение риска на 23%. Похожие результаты наблюдались у пациентов с ПХ после ангиопластики и протезирования периферических артерий. В качестве антиагрегантной терапии в большинстве исследований использовался аспирин.

  • Прием ацетилсалициловой кислоты в дозировке 75-325 мг рекомендован в качестве безопасной и эффективной антиагрегантной терапии пациентов с атеросклеротическими ЗАНК для снижения риска ИМ, инсульта или смерти [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).

Комментарии: Сравнивалась эффективность различных дозировок ацетилсалициловой кислоты. Пропорциональное снижение риска развития сосудистых событий составило 32% при приеме 75-150 мг в день, 26% - 160-325 мг в день и 19% - 500-1500 мг в день, результаты являются относительно сравнимыми; лишь 13% снижения риска наблюдалось при приеме менее 75 мг ацетилсалициловой кислоты в день. Высокие дозы ацетилсалициловой кислоты приводят к побочным эффектам со стороны желудочно-кишечного тракта и повышают риск кровотечения.

  • Клопидогрел** (75 мг в день) является эффективной альтернативой ацетилсалициловой кислоте и рекомендуется к использованию в лечении пациентов с ЗАНК для снижения риска ИМ, инсульта или смерти [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

Комментарии: в единственном на сегодняшний день сравнительном исследовании в котором участвовали 6452 пациентов с ЗАНК установлена большая эффективность клопидогреля, чем ацетилсалициловой кислоты. Эффективность терапии клопидогрелем в сочетании с ацетилсалициловой кислотой в сравнении с монотерапией ацетилсалициловой кислотой оценивалась у пациентов с ОКС. Тем не менее, на сегодняшний день не получено достоверных доказательств большей эффективности такой комбинированной терапии в сравнении с монотерапией ацетилсалициловой кислотой у пациентов с ЗАНК.

  • Не рекомендуется применять пероральную антикоагулянтную терапию варфарином** для снижения риска нежелательных сердечно-сосудистых ишемических событий у пациентов с ЗАНК атеросклеротического генеза [7].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: В ходе мета-анализа 37 исследований антикоагулянтной терапии с участием 20 000 пациентов с ИБС, была произведена оценка эффективности и безопасности варфарина в сравнении с группой контроля в зависимости от интенсивности антикоагуляции, а также эффективность варфарина в сравнении с аспирином. Интенсивная антикоагуляция варфарином (МНО — 2,8—4,8) ассоциировалась со снижением смертности на 22%, ИМ — на 43%, однако также повышала риск массивных кровотечений в 4,5 раза. Умеренная антикоагуляция (МНО — 2—3) ассоциировалась с незначительным снижением риска сердечно-сосудистой смерти и инсульта (26%) и ИМ (52%), однако повышала риск кровотечений в 7,7 раз. Сравнение эффективности умеренной/интенсивной антикоагуляции и аспирина показало снижение риска смерти, ИМ, инсульта на 21% и повышение риска кровотечений в 2,1 раз.

Перемежающаяся хромота

Лечебная физкультура при заболеваниях артерий нижних конечностей.

  • Всем пациентам с ПХ в качестве первоначальнои формы лечения рекомендуют программу физических упражнений под медицинским наблюдением [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).

Комментарии: В ходе проведенного Cochrane Collabotarion мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований удалось сделать вывод о том, что ЛФК улучшает способность к ходьбе в среднем на 150% (от 74 до 230%).

  • Рекомендуемая продолжительность занятий лечебной физкультурой с увеличением нагрузки до момента максимально переносимой боли составляет от 30 до 45 мин минимум, занятия проходят 3 раза в неделю, минимальныи курс - 12 недель [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).

Комментарии: Мета-анализ Gardner и Poehlman рассматривал 21 исследование ЛФК (как рандомизированные, так и не рандомизированные) и показал, что время безболевой ходьбы увеличилось в среднем на 180%, а максимальное время ходьбы увеличилось на 120% после ЛФК у больных с ПХ, установлены обобщенные данные о предикторах ответа на ЛФК-терапию. Самое очевидное улучшение наблюдается при занятиях 3 раза в неделю, форма упражнений — ходьба до появление почти максимальной боли, а длительность программы составляет 6 месяцев и более.

  • Программа самостоятельных физических тренировок не рекомендуется в качестве установленной формы первоначального лечения пациентов с перемежающейся хромотой [7].

Уровень убедительности рекомендаций IIВ (Уровень достоверности доказательств В).

Ключевые элементы терапевтической программы упражнений ЛФК для больных с атеросклерозом аорты, артерий нижних конечностей и ЗАНК представлены в таблице 3.

Таблица 3. Ключевые элементы терапевтической программы ЛФК при ПХ (реабилитация при ЗАНК)

Основная задача терапевта

Установить диагноз при помощи лодыжечно-плечевого индекса или других методов

Подтвердить, что хромота - единственный симптом,

ограничивающий физические нагрузки

Обсудить риски/преимущества других терапевтических опций,

включая медикаментозную терапию,

чрескожные и хирургические вмешательства

Провести модификацию риска развития системного атеросклероза

Провести нагрузочные тредмил-тесты

Предоставить пациенту официальное направление

на специальную программу ЛФК

Рекомендации по упражнениям для пациентов с перемежающейся хромотой*

 

Виды упражнений

Самое эффективное упражнение - ходьба на беговой дорожке (тредмил) Упражнения с отягощением показали свою эффективность при других сердечно-сосудистых заболеваниях, и их использование, при переносимости, возможно в качестве дополнения (но не замещения) к ходьбе

 

Интенсивность

Первоначальная нагрузка на тредмиле устанавливается на скорости и уровне, которые вызывают симптомы хромоты за период от 3 до 5 минут Пациенты продолжают упражнение при такой нагрузке до возникновения симптомов хромоты умеренной интенсивности, а затем делают короткий перерыв, стоя или сидя, до тех пор, пока симптомы не исчезнут

 

Продолжительность

Алгоритм «упражнение-отдых-упражнение» должен повторяться в течение всего времени выполнения упражнения Первоначальная продолжительность составляет 35 минут ходьбы и должна увеличиваться на 5 минут за каждый сеанс (до 50 минут)

Частота

Упражнения на тредмиле - 3/5 раз в неделю

Роль непосредственного наблюдения

С улучшением качества ходьбы необходимо увеличивать нагрузку путем модификации скорости и/или уровня, так, чтобы всегда стимулировать болевой синдром во время упражнения

С усилением нагрузки возможно возникновение симптомов сердечно-сосудистой патологии (аритмия, стенокардия, снижение сегмента ST). Эти события требуют вмешательства врача

* Эти общие рекомендации должны применяться с учетом индивидуальных особенностей пациента и основываться на результатах нагрузочных тредмил-тестов и клиническом статусе пациента. Полностью особенности терапии ЛФК для различных групп пациентов с ЗАНК можно найти в изданиях, специально посвященных этой проблеме.

Фармакотерапия перемежающейся хромоты

Цилостазол

  • Цилостазол (100 мг перорально 2 раза в день) рекомендуется в качестве терапии для уменьшения симптомов и увеличения проходимой дистанции у пациентов с ЗАНК и ПХ (при отсутствии сердечной недостаточности) [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).

Комментарии: В 5 проспективных рандомизированных исследованиях с участием пациентов с ПХ показано, что цилостазол увеличивает максимально проходимую дистанцию (МПД) на 40—60% по сравнению с плацебо после 12—24 недель лечения. В дозировке 100 мг два раза в день препарат был более эффективен, чем в дозировке 50 мг два раза в день. В этих испытаниях цилостазол увеличивал ЛПИ, однако гемодинамический эффект не рассматривался в качестве улучшения при ПХ. Мета-анализ этих исследований показал улучшение способности к ходьбе и повышение качества жизни при приеме цилостазола. В РФ пока не зарегистрирован.

  • Терапевтическое применение цилостазола рекомендуется для всех пациентов с ограничивающей образ жизни ПХ (при отсутствии сердечной недостаточности) [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).

Комментарии: Среди наиболее распространенных побочных эффектов препарата указывают головную боль, диарею, нарушение стула, учащенное сердцебиение, головокружение; цилостазол не должен применяться у пациентов с СН.

Пентоксифиллин

  • Пентоксифиллин** (400 мг три раза в день) рекомендуется в качестве одного из основных препаратов для увеличения МПД у пациентов с ПХ [7].

Уровень убедительности рекомендаций IIВ (Уровень достоверности доказательств А).

Комментарии: Мета-анализ рандомизированных плацебоконтролируемых двойных слепых исследований показал, что пентоксифиллин вызывает минимальное, но статистически значимое увеличение дистанции безболевой ходьбы и МПД на 21—29 метров и 43—48 метров, соответственно. Эффективность пентоксифиллина ниже, чем цилостазола. Рекомендуемая доза пентоксифиллина — 400 мг перорально 3 раза в день. Связанные с пентоксифиллином нежелательные явления включают в себя боли в горле, диспепсию, рвоту и диарею, однако не зарегистрировано никаких жизнеугрожающих побочных эффектов пентоксифиллина. В отсутствие цилостазола в РФ, пентоксифиллин может рассматриваться как одно из основных лекарственных средств для лечения пациентов с ПХ.

Другие виды медикаментозной терапии

  • Сулодексид** (250 ЛЕ перорально 2 раза в день) рекомендуется к использованию для увеличения МПД у пациентов с ПХ [8,9].

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств А).

Комментарии: Сулодексид препятствует адгезии тромбоцитов к сосудистой стенке и умеренно снижает их агрегационную функцию; ингибирует в комплексе антитромбин III и через кофактор II гепарина — фактор Ха и тромбин; стимулирует фибринолиз благодаря снижению активности в крови ингибитора тканевого активатора плазминогена и повышает высвобождение из эндотелия сосудов тканевого активатора плазминогена. Проведен мета-анализ результатов 19 двойных слепых плацебоконтролируемых исследований лечения пациентов с ПХ со схемой лечения: 1 ампула в день (600 ЛЕ — липопротеинлипазная единица) — 10 дней; затем 1 капсула 2 раза в день (500 ЛЕ) — до 2 месяцев (849 пациентов). В группе сулодексида отмечено увеличение дистанции безболевой ходьбы на 95%, увеличение максимальной дистанции ходьбы на 70%, снижение уровня фибриногена на 15% и снижение уровня триглицеридов на 28%. Сулодексид имел также благоприятный профиль переносимости, не было отмечено ни одного нежелательного последствия приема препарата. Также доказана безопасность сулодексида при длительном его применении.

Фармакотерапия критической ишемии конечностей

Простагландины

  • Парентеральное введение PGE1 или илопроста от 7 до 28 дней рекомендуется в качестве терапии уменьшения боли в покое и стимуляции заживления трофических язв у больных с КИНК [10-12].

Уровень убедительности рекомендаций IIВ (Уровень достоверности доказательств А).

Комментарии: Проведено 11 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований эффективности внутривенного применения PGE1 (алпростадил) и PGI2 (илопрост), вводимых в течение 7-28 дней. PGE1 вводился в различных дозах и по разным схемам, например, от 60 до 80 микрограмм в течение 2-4 часов в день, илопрост - в дозе 0,5-2,0 нг/кг/мин в течение 6 часов ежедневно. По данным большинства исследований, внутривенные инфузии как PGE1, так и PGI2 уменьшали интенсивность боли (оценивалось по уменьшению доз используемых анальгетиков), размеры язв и/или частоту ампутаций. По данным мета-анализа 7 рандомизированных контролируемых исследований PGE1 (проанализированы данные 643 пациентов с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей - III-IV стадии) на фоне применения PGE1 отмечено достоверное улучшение: заживления язв и/или уменьшение боли по сравнению с плацебо (47,8% для PGE1 и 25,2% для плацебо, р=0,0294). Достоверная разница в пользу PGE1 наблюдается также для конечной точки «большая ампутация и смерть» после 6-ти месяцев наблюдения (22,6% для PGEj по сравнению с 36,6% для плацебо, р=0,015) [20]. Результат мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований PGI2 [21], основанный на шести исследованиях, включавших суммарно 705 человек с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей III-IV стадии стадии по Фонтену, у которых невозможно проведение реваскуляризации, показал, что по сравнению с плацебо или стандартной терапией, лечение PGI2 статистически значимо ускоряет заживление язв и купирует боли в покое, при этом снижается частота высоких ампутаций (23% в группе исследуемого препарата по сравнению с 39%, р<0,05) во время лечения и в течение 3-6 мес. Кроме того, пациенты в группе илопроста имели значительно большую вероятность выжить и сохранить обе нижние конечности в течение наблюдаемого периода (35% по сравнению с 55%, р<0,05). В работе Altstaedt и соавт. [22] было обнаружено, что больные сахарным диабетом лучше отвечали на терапию PGI2 (53,3% против 36,6% ответивших на лечение).

  • При КИ, язвообразовании, инфекционных осложнениях рекомендуется системная антибактериальная терапия [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

  • При планировании рентгенконтрастной диагностики рекомендуется гипергидрационная и десенсибилизируюшая терапия перед дачей контраста [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

Комментарии: У ангиографии есть несколько неблагоприятных сторон. Во-первых, риск как при любой инвазивной процедуре. Они прежде всего связанны с местом доступа (кровотечение, инфекция, разрыв сосуда). Более редко имеется риск реакции на КВ, при этом частота тяжелых реакций составляет 0,1%. Наличие в анамнезе реакций на КВ может служить относительным противопоказанием к проведению данной процедуры.

  • Пациентам, особенно с почечной недостаточностью, рекомендуется использовать достаточную водную нагрузку перед и после ангиографии [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

Комментарии: У больных с высоким риском нефротоксичности достаточная гидратация может служить наиболее важной составляющей в профилактике нарушений почечной функции. Так как нефротоксичность является дозозависимой, важно минимизировать использование КВ. Минимизация дозы может быть достигнута с помощью цифровой субтракционной технологии и помещением катетера вблизи места поражения артерии. Предварительные данные говорят, что нефротоксичность может быть минимизирована при использовании гемофильтрации перед процедурой ангиографии (при креатинине более 2,0 мг/дл).

  • Введение n-ацетилцистеина перед контрастной ангиографией (КА) рекомендовано для больных с почечной недостаточностью (креатинин более 2,0 мг/дл) [7].

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств В)

3.2 Хирургическое лечение

Реваскуляризация конечности является оптимальным методом купирования (уменьшения) ишемического синдрома, вызванного тяжелыми морфофункциональными изменениями артериального русла, и может быть проведена у всех больных с ЗАНК при наличии соответствующих показаний и отсутствии противопоказаний к вмешательству. Частные вопросы показаний к реваскуляризации определяются многими факторами и будут рассмотрены ниже. Вместе с тем существуют общие аспекты стратегии реваскуляризации, которые необходимо учитывать независимо от тяжести клинических проявлений ишемии (ПХ или критическая ишемия нижних конечностей - КИНК). В первую очередь, это относится к такой категории, как локализация поражения.

  • При определении показаний к реваскуляризации у больных рекомендуется оценить возможность регресса ПХ и связанных с ней функциональных нарушений конечности [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

Комментарии: Это обусловлено тем, что кроме ПХ физическая активность в нижних конечностях может быть ограничена сопутствующей патологией (стенокардия, сердечная недостаточность, ХОБЛ, ортопедические проблемы).

  • Пациенты, которым предстоит открытое хирургическое вмешательство, рекомендуется провести оценку риска развития сердечно-сосудистых осложнений (см.таблицу 2) [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

  • Решение об оперативном вмешательстве (чрескожное, хирургическое) при ЗАНК атеросклеротического генеза рекомендуется принимать после полной анатомической оценки пораженного участка артерии [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

Комментарии: Оценка сосудистого русла предполагаемой зоны реконструкции должна включать визуализацию зоны окклюзии, артериальный приток и путей оттока, как по данным ангиографии, так и по результатам неинвазивных методик.

Локализация поражения и выбор метода реваскуляризации

  • Эндоваскулярное вмешательство рекомендуется в качестве метода выбора для лечения поражений типа А (по классификации TASC) [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

  • Хирургическое вмешательство - метод выбора для лечения поражений типа D (по классификации TASC) [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

  • В клинических ситуациях, когда вероятность получения равноценных ближайших и отдаленных результатов эндоваскулярного и хирургического способов лечения поражения идентична, рекомендуется отдать предпочтение эндоваскулярному методу [7].

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств В).

  • Эндоваскулярное вмешательство рекомендуется для лечения поражений типа В, а также ряда поражений (см.рисунки 4 и 5) типа С (по классификации TASC) [7].

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств C).

  • Хирургическое вмешательство рекомендуется при неудачной попытке эндоваскулярного вмешательства [7].

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств C).

  • При наличии анестезиологических противопоказаний к проведению открытого вмешательства при поражении типа D больному рекомендована эндоваскулярная операция, как менее травматичная процедура [7].

Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств C).

Подробное обоснование этих вопросов с соответствующими схемами и классификациями было представлено в TASC[13]. Позднее, в TASCII оригинальная схема поражений артерий ТASC была модифицирована [14]. Однако ее основные принципы остались неизмененным и были подтверждены в Российских рекомендациях «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий» (М.: 2007) [15]. Данная классификация не безупречна.

Нередко высказываются критические замечания в ее адрес [16,17]. Отдельные ее положения подвергаются ревизии [18]. Однако это лишь следствие технологического прогресса и развития медицинской науки и практики. В настоящие Рекомендации, с учетом мнений российских специалистов, также внесены некоторые дополнения и изменения в классификацию TASC II, что в целом не ставит под сомнения суть ее основных положений.

На рисунках 3 и 4 приведены соответствующие схемы поражений аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов, что позволяет наглядно представить обоснование показаний к эндоваскулярным процедурам или открытым операциям в тех или иных случаях.

Рис.3 Классификация аорто-позвздошных поражений (на основе TASC II).