Аногенитальные (венерические) бородавки. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

• Аногенитальные (венерические) бородавки
• Вирус папилломы человека
• Остроконечные кондиломы
• Инфекции, передаваемые половым путем

 

 

Список сокращений

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ВПЧ – вирус папилломы человека

МКБ – Международная классификация болезней

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

 

 

Термины и определения

Аногенитальные (венерические) бородавки - вирусное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем, обусловленное  вирусом папилломы человека.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) - возбудитель аногенитальных (венерических) бородавок, относится к роду папилломавирусов (Papillomavirus) семейства папававирусов (Papavaviridae).

1. Краткая информация

1.1 Определение

Аногенитальные (венерические) бородавки - вирусное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем, обусловленное  вирусом папилломы человека и характеризующееся появлением экзофитных и эндофитных разрастаний на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки, перианальной области.

1.2 Этиология и патогенез

Возбудитель заболевания - вирус папилломы человека (ВПЧ) относится к роду папилломавирусов (Papillomavirus), который, в свою очередь, принадлежит к семейству папававирусов (Papavaviridae). Вирусы папилломы человека высоко тканеспецифичны и поражают клетки эпителия кожи и слизистых оболочек. К настоящему времени идентифицировано и описано более 190 типов ВПЧ, которые классифицируются на группы высокого и низкого онкогенного риска в соответствии с их потенциалом индуцировать рак. Международное агентство по изучению рака выделяет 12 типов ВПЧ высокого онкогенного риска (типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59), которые могут потенцировать развитие рака  и предраковых поражений различной локализации: шейки матки, вульвы, влагалища, анального канала, полового члена, шеи, гортани, ротовой полости.

Аногенитальные (венерические) бородавки являются наиболее распространенным клиническим проявлением папилломавирусной инфекции, при этом до 90% всех случаев заболевания у мужчин и женщин вызывается 6 и 11 типами ВПЧ. Среднее время между инфицированием ВПЧ и развитием аногенитальных бородавок составляет 11-12 месяцев у мужчин и 5-6 месяцев у женщин.

Инфицирование взрослых лиц происходит  половым путем, детей – трансплацентарным (редко), перинатальным и половым путями. Возможность аутоинокуляции и передачи ВПЧ через бытовые предметы остается недостаточно изученной.

1.3 Эпидемиология

Папилломавирусная инфекция наиболее часто регистрируется у лиц молодого возраста, имеющих большое число половых партнеров. По данным ВОЗ, 50-80% населения инфицировано ВПЧ, но лишь 5-10% инфицированных лиц имеют клинические проявления заболевания.

Согласно систематизированному анализу мировых данных, заболеваемость аногенитальными бородавками мужчин и женщин (включая новые случаи и рецидивы заболевания) варьирует от 160 до 289 случаев на 100000 населения, со средним значением 194,5 случаев на 100000 населения, а средний ежегодный уровень выявляемости новых случаев аногенитальных бородавок составляет 137 случаев на 100000 населения среди мужчин и 120,5 случаев на 100000 населения среди женщин.

В Российской Федерации показатель заболеваемости аногенитальными бородавками в 2015 году составил 21,2 случаев на 100000 населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет – 0,6 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте 15-17 лет - 27,8 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте старше 18 лет - 25,3 случаев на 100000 населения. Однако данные показатели не отражают истинного уровня заболеваемости и являются следствием неполной регистрации новых случаев аногенитальных бородавок.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Аногенитальные (венерические) бородавки (А63.0)

1.5 Классификация

Выделяют несколько клинических разновидностей аногенитальных бородавок:

• остроконечные кондиломы;
• бородавки в виде папул;
• поражения в виде пятен;
• внутриэпителиальная неоплазия;
• бовеноидный папулез и болезнь Боуэна;
• гигантская кондилома Бушке-Левенштайна.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Субъективные симптомы:

• болезненные трещины и кровоточивость кожных покровов и слизистых оболочек в местах поражения.

2.2 Физикальное обследование

• остроконечные кондиломы – пальцеобразные выпячивания на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек, имеющие типичный “пестрый” и/или петлеобразный рисунок и локализующиеся в области внутреннего листка крайней плоти, головки полового члена,  наружного отверстия мочеиспускательного канала, малых половых губ, входа во влагалище, влагалища, шейки матки, паховой области, промежности и анальной области;
• бородавки в виде папул – папулезные высыпания без пальцеобразных выпячиваний, локализующиеся на кератинизированном эпителии наружного листка крайней плоти, тела полового члена, мошонки, латеральной области вульвы, лобка, промежности и перианальной области;
• поражения в виде пятен – серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна на коже и/или слизистой оболочке половых органов;
• бовеноидный папулез и болезнь Боуэна – папулы и пятна с гладкой или бархатистой поверхностью; цвет элементов в местах поражения слизистой оболочки – бурый или оранжево-красный, а поражений на коже – пепельно-серый или коричневато-черный;
• гигантская кондилома Бушке-Левенштайна – мелкие бородавчатоподобные папилломы, сливающиеся между собой и образующие очаг поражения с широким основанием.

Диагноз аногенитальных бородавок устанавливается на основании клинических проявлений. Для улучшения визуализации аногенитальных бородавок проводится проба с 5% раствором уксусной кислоты, после обработки которым образования некоторое время сохраняют серовато-белую окраску, а сосудистый рисунок усиливается.

2.3 Лабораторная диагностика

• исследование молекулярно-биологическими методами рекомендуется с целью подтверждения диагноза, идентификации генотипа ВПЧ, определения степени вирусной нагрузки и прогнозирования течения заболевания [1].

Уровень убедительности рекомендаций D­­ (уровень достоверности доказательств – 4).

• цитологическое и морфологическое  исследования рекомендуются для исключения онкологической патологии [2].

Уровень убедительности рекомендаций D ­­ (уровень достоверности доказательств –4 ).

• В связи с применением в терапии аногенитальных бородавок методов физической деструкции и хирургического иссечения дополнительно рекомендуется проводить серологическое исследование на сифилис,  ВИЧ, гепатиты В и С.

Уровень убедительности рекомендаций ­­ D (уровень достоверности доказательств – 4).

2.4 Инструментальная диагностика

Не применяется.

2.4 Иная диагностика

• Рекомендуется консультация акушера-гинеколога целью диагностики фоновых и диспластических процессов шейки матки, вульвы и влагалища; при ведении беременных, больных аногенитальными бородавками.

Уровень убедительности рекомендаций ­­ D (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется консультация уролога – при внутриуретральной локализации аногенитальных бородавок.

Уровень убедительности рекомендаций ­­ D (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется консультация проктолога – при наличии обширного процесса в анальной области.

Уровень убедительности рекомендаций ­­ D (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется консультация хирурга, онколога – при ведении больных гигантской кондиломой Бушке-Левенштайна.

Уровень убедительности рекомендаций ­­ D (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется консультация иммунолога – при наличии иммунодефицитных состояний и рецидивировании заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

1. Цитотоксические методы - рекомендуется:

• подофиллотоксин, крем 0,15%, раствор 0,5% 2 раза в сутки наружно на область высыпаний в течение 3 дней с 4-хдневным интервалом. Крем 0,15% рекомендуется применять в терапии аногенитальных бородавок, расположенных в анальной области и области вульвы; раствор 0,5% рекомендуется применять в терапии аногенитальных бородавок, расположенных на коже полового члена. Курсовое лечение (не более 4-5 курсов) продолжают до исчезновения клинических проявлений заболевания [3-9].

Подофиллотоксин не рекомендуется применять в терапии аногенитальных бородавок, расположенных на слизистой оболочке прямой кишки, влагалища, шейки матки, уретры.

Уровень убедительности рекомендаций ­­ - А (уровень достоверности доказательств –1+).

1. Химические методы - рекомендуется:

• 1,5% раствор цинка хлорпропионата в 50% 2-хлорпропионовой кислоте, раствор для наружного применения наносится с помощью деревянного шпателя с заостренным наконечником (на аногенитальные бородавки диаметром от 0,1 до 0,5 см) или стеклянным капилляром (на аногенитальные бородавки диаметром свыше 0,5 см). Перед нанесением препарата обрабатываемую поверхность предварительно обезжиривают 70% спиртовым раствором для лучшего проникновения препарата. Раствор наносят на высыпания однократно до изменения окраски тканей на серовато-белый. В ряде случаев для достижения полной мумификации ткани аногенитальных бородавок требуется проводить до 3 сеансов нанесения кратностью 1 раз в 7-14 дней [10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций ­­ - С (уровень достоверности доказательств – 2).

• комбинация азотной, уксусной, щавелевой, молочной кислот и тригидрата нитрата меди, раствор для наружного применения наносится однократно непосредственно на аногенитальные бородавки при помощи стеклянного капилляра  или пластмассового шпателя, не затрагивая здоровых тканей. Не рекомендуется обрабатывать поверхность, превышающую 4-5 см², перерыв между процедурами составляет 1-4 недели [12].

Уровень убедительности рекомендаций ­­ - A (уровень достоверности доказательств –1+).

1. Иммуномодуляторы для местного применения - рекомендуется:

• имихимод, крем наносится тонким слоем на аногенитальные бородавки на ночь (на 6-8 часов) 3 раза в неделю (через день). Утром крем смывают с кожи теплой водой с мылом. Курсовое лечение (не более 16 недель) продолжают до исчезновения аногенитальных бородавок [9, 13-15].

Уровень убедительности рекомендаций ­­ - А (уровень достоверности доказательств –1+).

• внутриочаговое  введение препаратов ?-интреферона** [16-18].

Уровень убедительности рекомендаций ­­ - В (уровень достоверности доказательств –2+).

• При рецидивирующем течении заболевания рекомендуется применение интерферонов системного действия (интерферона гамма**) [18-23].

Уровень убедительности рекомендаций ­­ - А (уровень достоверности доказательств –1+).

1. Физические методы - рекомендуется:

• Электрокоагуляция [24].

Уровень убедительности рекомендаций ­­ - A (уровень достоверности доказательств –1+).

• Лазерная деструкция  [25].

Уровень убедительности рекомендаций ­­ - B (уровень достоверности доказательств –1+).

• Радиохирургическая деструкция  [26-31].

Уровень убедительности рекомендаций ­­ - BС (уровень достоверности доказательств –2+).

• Криодеструкция  [7, 8, 28-31].

Уровень убедительности рекомендаций ­­ - A (уровень достоверности доказательств –1+).

Деструкцию рекомендуется проводить с предварительной поверхностной или инфильтративной анестезией кожи [32].

Уровень убедительности рекомендаций ­­D (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Вне зависимости от применяемого метода деструкции у 20-30% больных могут развиваться новые поражения на коже и/или слизистых оболочках аногенитальной области.

При отсутствии аногенитальных бородавок или цервикальных плоскоклеточных интроэпителиальных поражений лечение субклинической генитальной папилломавирусной инфекции не проводится.

Лечение беременных

Лечение беременных рекомендуется осуществлять в  сроке до 36 недель  беременности с использованием криодеструкции, лазерной деструкции или  электрокоагуляции  при участии акушеров–гинекологов. При обширных генитальных кондиломах  рекомендуется оперативное родоразрешение (с целью профилактики кондиломатоза гортани новорожденного) [33].

Уровень убедительности рекомендаций ­­ - D (уровень достоверности доказательств –4).

Лечение детей

Для лечения аногенитальных бородавок у детей рекомендуются физические методы деструкции, не вызывающие токсических побочных реакций.

Уровень убедительности рекомендаций ­­ - D (уровень достоверности доказательств –4).

При рецидивировании клинических проявлений заболевания рекомендуется повторная деструкция аногенитальных бородавок на фоне применения неспецифических противовирусных препаратов:

• инозин пранобекс 500 мг  перорально 3 раза в сутки  в течение 20 дней  [34-36]

Уровень убедительности рекомендаций ­­ - А (уровень достоверности доказательств –1++).

или

• интерферон гамма** 500000 МЕ подкожно 1 раз в сутки через день, на курс 5 инъекций [18-23].

Уровень убедительности рекомендаций ­­ - А (уровень достоверности доказательств –1+).

3.2 Хирургическое лечение

Хирургическое иссечение рекомендуется при обширных поражениях кожи и слизистых оболочек вследствие деструктивного роста гигантской кондиломы Бушке-Левенштайна [28-31].

Уровень убедительности рекомендаций ­­ - С (уровень достоверности доказательств –2)

3.3 Иное лечение

Не применяется.

4. Реабилитация

Не применяется.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактика:

• исключение случайных половых контактов;
• использование средств барьерной контрацепции;

• обследование и лечение половых партнеров.

  Вакцинопрофилактика

  Для профилактики заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, в Российской Федерации зарегистрированы вакцины: двухвалентная, содержащая антигены ВПЧ 16 и 18 типа, и четырехвалентная, содержащая антигены ВПЧ 6,11,16,18 типов [37].

  Двухвалентная вакцина рекомендуется для профилактики рака и предраковых поражений шейки матки, вульвы, влагалища у женщин в возрасте от 9 до 45 лет.

  Уровень убедительности рекомендаций ­­ - A (уровень достоверности доказательств –1++).

  Четырехвалентная вакцина рекомендуется для профилактики рака и предраковых поражений шейки матки, вульвы, влагалища, анального рака и аногенитальных кондилом у женщин, а также для профилактики анального рака и аногенитальных  кондилом у мужчин в возрасте от 9 до 26 лет. Вакцина исключительно профилактическая, лечебным эффектом не обладает [38, 39].

  Уровень убедительности рекомендаций ­­ - A (уровень достоверности доказательств –1++).

   

Критерии оценки качества медицинской помощи

№№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности доказательств
1	Проведена деструкция аногенитальных (венерических) бородавок	См. раздел «Лечение»	См. раздел «Лечение»
2	Достигнуто исчезновение клинических симптомов заболевания (клиническое выздоровление)	Не применимо	Не применимо

Список литературы

1. Рахматулина М.Р., Большенко Н.В. Особенности клинического течения папилломавирусной инфекции в зависимости от генотипа и количественных показателей вирусов папилломы человека высокого онкогенного риска. Вестник дерматологии и венерологии. - 2014. - №3. - С.95-105.
2. Рахматулина М.Р., Кицак В.Я., Большенко Н.В.Современные методы профилактики развития                 онкологических заболеваний шейки матки у больных  папилломавирусной инфекцией. Вестник дерматологии и венерологии. - 2013. - №6. – С.40- 49. 
3. Von Krogh G, Szpak E, Andersson M, et al. Self-treatment using 0.25%-0.5% podophyllotoxin ethanol solutions against penile condylomata acuminata—a placebocontrolled comparative study. Genitourin Med 1994;70:105–9.
4. Claesson U, Lassus A, Happonen H, et al. Topical treatment of venereal warts: a comparative open study of podophyllotoxin cream versus solution. Int J STD & AIDS 1996;7:429– 34.
5. Strand A, Brinkeborn R-M, Siboulet A. Topical treatment of genital warts in men, an open study of podophyllotoxin cream compared with solution. Genitourin Med 1995;7: 387–90.
6. Lacey CJ, Goodall RL, Tennvall GR, Maw R, Kinghorn GR, Fisk PG et al. Randomised controlled trial and economic evaluation of podophyllotoxin solution, podophyllotoxin cream, and podophyllin in the treatment of genital warts. Sexually Transmitted Infections.2003;79:270-5.
7. Gilson RJ, Ross J, Maw R, Rowen D, Sonnex C, Lacey CJ. A multicentre, randomised, double-blind, placebo controlled study of cryotherapy versus cryotherapy and podophyllotoxin cream as treatment for external anogenital warts. Sex Transm Inf 2009;85:514-9
8. Sherrard J, Riddell L. Comparison of the effectiveness of commonly used clinic-based treatments for external genital warts. Int J STD & AIDS 2007;18:365-8
9. Komericki P, Akkilic-Materna M, Strimitzer T, Aberer W. Efficacy and safety of imiquimod versus podophyllotoxin in the treatment of genital warts. Sex Transm Dis 2011;38:216-8
10. Ламоткин И.А., Ушаков И.И., Марди Ш.И., Селезнева Е.В., Хлебникова А.Н. Опыт применения препарата Мардил Цинк^® Макс в лечении доброкачественных новообразований кожи. Военно-медицинский журнал. 2015. №11. С.58-60.
11. 19. Shalva Mardi, A.F. Tzib, M. Calderon, M.V. Kiselevsky, Z.S. Smirnova, R. Gagua, R.S. Mardi, P. Davidovitch, K. Shanava, E. Selezneva Novel pharmaceitical product MC–Mardil for the intraoperative devitalisation of primary internal neoplasmas to prevent postsurgery recurrenses and metastases International Journal on Immunorehabilitation, 2011, Vol.13:142-144.
12. Godley MJ, Bradbeer CS, Gellan M, et al. Cryotherapy compared with trichloracetic acid in treating genital warts. Genitourin Med 1987;63:390–2
13. Garland SM, Waddell R, Mindel A, Denham IM, McCloskey JC. An open-label phase II pilot study investigating the optimal duration of imiquimod 5% cream for the treatment of external genital warts in women. Int J STD & AIDS 2006;17:448-52
14.  Schofer H, Van Ophoven A, Henke U, Lenz T, Eul A. Randomized, comparative trial on the sustained efficacy of topical imiquimod 5% cream versus conventional ablative methods in external anogenital warts. European Journal of Dermatology 2006;16:642-8
15.  Arican O, Guneri F, Bilgic K, Karaoglu A. Topical imiquimod 5% cream in external anogenital warts: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Journal of Dermatology 2004;31:627-31
16. Sherrard J, Riddell L. Comparison of the effectiveness of commonly used clinic-based treatments for external genital warts. Int J STD & AIDS 2007;18:365-8
17.  Panici PB, Scambia G, Baiocchi G et al. Randomised controlled trial treatments for external anogenital warts Interferons and   diathermocoagulation. Obstet Gynecol 1989; 74:393-7
18. Yang J, Pu Y, Zeng Z, Yu Z, Huang N, Deng Q. Interferons for the treatment of genital warts: a systematic review. BMC Infectious Diseases 2009;9:156
19. Iwasaka T1, Hayashi Y, Yokoyama M, Hachisuga T, Sugimori H. Interferon gamma treatment for cervical intraepithelial neoplasia. Gynecol Oncol. 1990 Apr;37(1):96-102.
20. Tian YP, Yao L, Malla P, Li SS Susseful treatment of giant condiloma acuminatum with combination retinoid and interferon-y therapy International Journal of STD and AIDS 2012; 23: 445-447
21. Рахматулина М.Р. Современные возможности терапии вирусных инфекций, передаваемых половым путем. Акушерство и гинекология. 2015; №7, С.14 - 19

22.  Trizna Z, Evans T, Bruce S, Hatch K, Tyring SK. A randomized phase II study comparing four different interferon therapies in patients with recalcitrant condylomata acuminata. Sex Transm Dis. 1998 Aug;25(7):361-5.

23.  Zouboulis CC, B?ttner P, Orfanos CE. Systemic interferon gamma as adjuvant therapy for refractory anogenital warts: a randomized clinical trial and meta-analysis of the available data. Arch Dermatol. 1992 Oct;128(10):1413-4.

1. Khawaja HT. Treatment of condyloma acuminatum. Lancet.1986;i:208-9
2. Yang C-J, Liu S-X, Liu L-B et al. Holmium Laser Treatment of Genital Warts: an Observational Study of 1500 Cases. Acta Derm Venereol 2008; 88: 136–8.
3. Прилепская В.Н., Карелов А.К. Отчет о клиническом испытании радиохирургического прибора «Сургитрон» // Сб. статей и отзывов по радиохирургии.— М., 1998.
4. Оперативная гинекология — хирургические энергии: Руководство / Под ред. В. И. Кулакова, л. В. Адамян, О. А. Мындаева.— М.: Медицина–Антидор, 2000.— 860 с.
5. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Treatment of external genital warts and pre-invasive neoplasia of the lower tract. In: Canadian consensus guidelines on human papillomavirus. 2007. Available at URL: Last access 6, Mar 2012
6. Buck H J. Warts (genital). Clinical evidence 2010;2010.
7. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015 MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3
8. Von Krogh G, Lacey CJN, Gross G, Barasso R, Schneider A. European Course on HPV associated pathology: guidelines for primary care physicians for the diagnosis and management of anogenital warts. Sex Transm Inf 2000;76:162–8
9. Кацамбас А.Д., Лотти Т.М. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – С.235.
10. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"
11. Georgala S, Katoulis AC, Befon A et al. Oral inosiplex in the treatment of cervical condylomata acuminata: a randomised placebo-controlled trial. BJOG 2006; 113 (9): 1088–91 (a).
12. Hicks D. Re: oral inosiplex in the treatment of cervical condylomata acuminata: a randomised placebo-controlled trial. BJOG 2007; 114 (4): 509.
13. Kodner CM, Nasraty S. Management of genital warts. Am Fam Physician 2004; 70 (12): 2335–42.
14. Вакцины против папилломавирусной инфекции человека: документ по позиции ВОЗ, октябрь 2014, № 43, 2014,89, 465-492, who.int/wer
15.   Schiller JT, Castellsagu? X, Garland SM. A review of clinical trials of human papillomavirus prophylactic vaccines. Vaccine, 2012;30 Suppl 5:F123-38.
16. Mu?oz N, Kjaer SK, Sigurdsson K, Iversen OE, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, et al. Impact of human papillomavirus (HPV)-6/11/16/18 vaccine on all HPV-associated genital diseases in young women. J Nat Cancer Inst, 2010;102(5):325–339.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Кубанова Анна Алексеевна – академик РАН,  доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
2. Кубанов Алексей Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
3. Рахматулина Маргарита Рафиковна – доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Участие в клинических исследованиях препаратов компаний «Галдерма», «Оксигон», «Фармаклон», «Цитомед».
4. Соколовский Евгений Владиславович – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
5. Перламутров Юрий Николаевич – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
6. Чернова Надежда Ивановна – доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи, акушеры-гинекологи, урологи, педиатры;
2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.

Таблица П1- Уровни достоверности доказательств

Уровни достоверности доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности доказательств	Характеристика показателя
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

1. В период лечения и диспансерного наблюдения необходимо воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности.
2. Рекомендуется обследование и лечение половых партнеров.
3. С целью установления излеченности необходима повторная явка к врачу через 7 дней после проведения деструкции.
4. Рекомендуется обследование на другие инфекции, передаваемые половым путем.