Анемия хронических болезней у детей. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

• Анемия хронических болезней

• Воспаление

• Дефицит железа

• Ферритин

• Гепцидин

• Эритропоэтин

• Эритропоэзстимулирующие препараты

Список сокращений

CHr - содержание гемоглобина в ретикулоците

Hb – гемоглобин

HYPO - количество гипохромных эритроцитов

MCH - среднее содержание Hb в эритроците

MCHC - средняя концентрация Hb в эритроците

MCV - средний объем эритроцита

RDW - ширина распределения эритроцитов по объему

RET - количество ретикулоцитов

АХБ - анемия хронических болезней

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

д.м.н. – доктор медицинских наук

ДЖ - дефицит железа

ЖДА - железодефицитная анемия

ЖС - железо сыворотки

к.м.н. – кандидат медицинских наук

НТЖ - коэффициента насыщения трансферрина железом

ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки

рчЭПО – рекомбинантный человеческий эритропоэтин

Син. – синоним

сТФР-1 - сывороточный трансферриновый рецептор - 1

СФ - сывороточный ферритин

с-ЭПО – сывороточный эритропоэтин

ЦПП - эритроцитарный цинк-протопорфирин

ЭИ - эритроцитарные индексы

ЭПО – эритропоэтин

ЭСП - эритропоэзстимулирующие препараты

Термины и определения

Анемия хронических болезней (син. – анемия воспаления) – вид анемии с мультифакторным патогенезом, развивающейся у пациентов с острой или хронической активацией иммунной системы вследствие различных как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний.

Гепцидин – пептид, вырабатываемый гепатоцитами под воздействием провоспалительных цитокинов (преимущественно IL-6). Является важным регулятором системного гомеостаза железа и ключевым фактором развития анемии воспаления. Продукция гепцидина контролируется, главным образом, эритроферроном (вырабатывается эритробластами под воздействием эритропоэтина и отражает степень эритропоэтической активности костного мозга) и воспалением.

Эритропоэтин – гормон гликопротеидной природы, вырабатываемый в печени и почках под воздействием гипоксии. Является основным стимулятором костномозгового кроветворения, воздействуя на коммитированные эритроидные клетки предшественники.

Эритропоэзстимулирующие препараты – группа лекарственных средств, стимулирующих процесс образования эритроцитов в костном мозге, которые применяются для лечения анемий.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Анемия хронических болезней (АХБ - D63.8, син. – анемия воспаления) является второй по распространенности после железодефицитной анемии (ЖДА) и наблюдается у пациентов с острой или хронической активацией иммунной системы вследствие различных как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний. В отдельную нозологическую единицу АХБ была выделена после публикации Cartwright GE, Wintrobe MM в 1952 году [1].

1.2 Этиология и патогенез

В отличие от ЖДА, развивающейся вследствие абсолютного дефицита железа, патогенез АХБ является мультифакторным [2-4]. По современным представлениям ключевым механизмом развития АХБ является образование гепцидина [5]. Являясь белком, секретируемым гепатоцитами в условиях воспаления, гепцидин блокирует всасывание железа в кишечнике и реутилизацию железа из депо (депонирование железа в клетках моноцитарно-макрофагальной системы), тем самым снижая концентрацию железа в плазме крови, что способствует развитию железодефицитного эритропоэза. Другим важным фактором развития АХБ является неадекватно низкая продукция эритропоэтина (ЭПО) вследствие избыточной продукции провоспалительных цитокинов[4]. Другими патогенетическими факторами развития АХБ являются угнетение костномозгового кроветворения провоспалительными цитокинами и снижение продолжительности жизни эритроцитов [6].

Таким образом, ведущую роль в развитии АХБ играет комплекс факторов, основными из которых являются нарушение гомеостаза железа вследствие повышенной продукции гепцидина и нарушение эритропоэза из-за неадекватно низкой продукции ЭПО степени анемии, что является патогенетическим обоснованием терапевтического применения при АХБ эритропоэзстимулирующих препаратов (ЭСП).

1.3 Эпидемиология

1. Развитие АХБ (син. – анемия воспаления) возможно не только при хронических, но и острых воспалительных заболеваниях. Снижение уровня гемоглобина (Hb) можно обнаружить уже менее, чем через 2 недели от начала болезни. Обычно это умеренная, микроцитарная анемия с уровнем Hb 90-130 г/л и гематокритом 30-40%. Лишь у 20% пациентов гематокрит может снижаться меньше 25%. При хроническом течении анемии, она становится более гипохромной с более выраженным воспалительным компонентом в ее этиологии. При острой инфекции, когда анемия развивается быстро, она часто нормохромная [7].

Наиболее частые состояния, которые могут приводить к развитию АХБ, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Основные заболевания, сопровождающиеся развитием анемии хронических болезней [8, 9]

Заболевания, ассоциируемые с анемией хронических болезней	Предположительная распространенность анемии при данном заболевании (%)
Инфекции (острые и хронические): вирусные (в том числе ВИЧ) бактериальные паразитарные грибковые	18 – 95
Рак гемобластозы солидные опухоли	30 – 77
Аутоиммунные реакции ревматоидный артрит системная красная волчанка диффузные заболевания соединительной ткани васкулиты саркоидоз заболевания кишечника	8 – 71
Хроническая реакция трансплантат против хозяина после органной трансплантации	8 – 70
Хронические заболевания почек	23 – 50

.

1.4 Кодирование по МКБ-10

D63.8 - Анемия при хронических болезнях, классифицированных в других рубриках

1.5 Классификация

В зависимости от выраженности снижения уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести анемии:

• Легкая - уровень гемоглобина выше 90 г/л;

• Средняя - уровень гемоглобина в пределах 90-70 г/л;

• Тяжелая - уровень гемоглобина менее 70 г/л.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

С высокой долей вероятности об АХБ следует думать, если анемия развилась на фоне острых или хронических заболеваний инфекционно-воспалительного характера (Таблица 1). Данный вид анемии необходимо также исключить в случаях, когда рутинная пероральная ферротерапия в течение 4 недель не привела к повышению Нb>10 г/л [10].

При сборе у пациента анамнеза выясняют наличие возможных других причин анемии:

1. кровотечения (острые и хронические);
2. интеркуррентные заболевания (инфекционно-воспалительные, глистные инвазии, аутоиммунные, болезни почек);
3. дефицит железа, фолатов, витамина В12 (алиментарный фактор, нарушенная абсорбция).

При сборе у пациента жалоб выясняют наличие у него следующих симптомов:

1. сердцебиение;
2. одышка, усиливающаяся при физической нагрузке;
3. головокружение, шум в ушах;
4. слабость, повышенная утомляемость.

2.2 Физикальное обследование

При физикальном обследовании обращают внимание на выявлении следующих признаков:

1. бледность кожных покровов, видимых слизистых (желтушность кожи и слизистых при гемолизе);

2. тахикардия, тахипноэ;

3. приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца и над крупными сосудами;

4. вялость.

Следует отметить, что большинство симптомов являются неспецифическими признаками анемии, которые накладываются на симптомы основного заболевания и побочные эффекты проводимой терапии.

При осмотре врач должен оценивать, как объективные физикальные данные (бледность кожных покровов и видимых слизистых, тахикардия, тахипноэ), так и субъективные симптомы анемии при активном целенаправленном расспросе самого пациента или его родителей (повседневная физическая, эмоциональная и социальная активность, переносимость физических нагрузок).

2.3 Лабораторная диагностика

Учитывая, что ЖДА наиболее распространенный вид анемии у детей, дифференциальный диагноз между ЖДА, АХБ и смешанными случаями (ЖДА в сочетании с АХБ) является наиболее частой задачей для клинициста. Предварительно о характере анемии можно судить уже на основании анализа эритроцитарных индексов (ЭИ) при исследовании крови на автоматическом гематологическом анализаторе. Для АХБ характерны нормальные значения основных ЭИ (MCV может быть понижен), тогда как при ЖДА уровни MCV, MCH, MCHC понижены, а RDW повышен. Наиболее специфичными из ЭИ для ЖДА являются HYPO>5% (количество гипохромных эритроцитов) и Hb-Ret<26 пг (содержание гемоглобина в ретикулоците), определяемые некоторыми моделями автоматических гематологических анализаторов (Таблица 2) [11].

Таблица 2

Значения эритроцитарных индексов, характерные для ЖДА

Эритроцитарный индекс	Значение
Средний объем эритроцита (MCV), fl	Младше 2 лет < 67 2-5 лет < 73 5-12 лет < 75 Cтарше 12 лет < 80
Среднее содержание Hb в эритроците (MCH), пг	< 26
Средняя концентрация Hb в эритроците (MCHC), г/л	< 300
Ширина распределения эритроцитов по объему (RDW), %	> 14,5
Количество ретикулоцитов (RET), ‰	5-20 (N)
Содержание Hb в ретикулоците (CHr) *, пг	< 27,5
Количество гипохромных эритроцитов *, %	> 5

* - параметры доступные наиболее современным моделям гематологических анализаторов. Имеет высокую чувствительность для диагностики дефицита железа (ДЖ), особенно у детей до года, когда использование СФ ограничено.

С целью дифференциальной диагностики с ЖДА проводится определение биохимических показателей обмена железа с расчетом коэффициента насыщения трансферрина железом (НТЖ) и концентрации СФ.

• В настоящее время СФ рекомендован как наиболее надежный тест для диагностики ДЖ (метод “золотого стандарта”).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: В настоящее время определение СФ считается наиболее надежным тестом для диагностики ДЖ (метод “золотого стандарта”) [12]. Независимо от возраста уровень СФ < 20 мкг/л – самый ранний и специфический признак истощения тканевых запасов железа. При ЖДА уровень СФ обычно меньше 12 мкг/л. Однако использование в качестве критерия ДЖ СФ<30 мкг/л значительно повышает чувствительность и специфичность этого теста. Поэтому использование критерия ДЖ – СФ<30 мкг/л более распространено в клинической практике. Уровень СФ существенно повышается в условиях воспаления (острые и хронические инфекции, болезни печени, аутоиммунные и онкологические заболевания), что может маскировать наличие ДЖ. По этой причине при повышенном уровне С-реактивного белка ДЖ верифицируется при СФ<50 мкг/л. При АХБ уровень СФ нормальный или повышенный.

Для выявления ДЖ в случаях часто встречающегося сочетания ЖДА и АХБ, при котором СФ, как правило, нормальный или повышен, в клинической практике рекомендуется использование коэффициента НТЖ. У пациентов с АХБ в сочетании с ДЖ НТЖ меньше возрастного уровня:

насыщение трансферрина железом (НТЖ), % = (железо сыворотки (ЖС)*/ общую железосвязывающую способность сыворотки* (ОЖСС)) ? 100%

– 1–2 года - < 9%;

– 3–5 лет - < 13%;

– 6–15 лет - < 14%;

– старше 15 лет- <16%.

* - не имеют самостоятельного значения для дифференциальной диагностики АХБ и ЖДА.

• АХБ относится к микро- нормоцитарным, нормохромным, нормо- или гипорегенераторным анемиям. По этой причине дифференциальную диагностику АХБ рекомендовано проводить по схеме:  с ЖДА, талассемиями, сидеробластной анемией и анемией, вызванной отравлением свинцом. Трудности диагностики могут возникнуть при смешанных состояниях (ЖДА + АХБ, ЖДА + талассемия), которые достаточно часто встречаются в клинической практике (Таблица 3).

Таблица 3

Дифференциальная диагностика АХБ с другими микроцитарными анемиями

Метод диагностики	ЖДА	Талассемия	АХБ	ЖДА + талассемия	ЖДА + АХБ	Анемия при свинцовой интоксикации
Морфология мазка крови	Микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, эллиптоцитоз, гипохромия	Микроцитоз, мишеневидные клетки	Микроцитоз гипохромия	Микроцитоз		Базофильная зернистость эритроцитов
НТЖ	?	?	?	?	?
СФ	?	?	N или ?	?	N или ?	N
Эффект от пероральной ферротерапии	Есть	Нет	Нет	Частичный (после нормализации ФС сохраняется микроцитоз с MCV <75 fL)	нет	нет
Дополнительные методы диагностики	RDW - ? ОЖСС>72 мкмоль/л Индекс Ментцера* >13 ЦПП ?** CHr < 27,5 пг сТФР ? Гепцидин ?	RDW – N Индекс Ментцера* <13 Электрофорез Hb, молекулярно-генетические методы (ПЦР, секвенирование ДНК)	СРБ ? cТФР - N Гепцидин ?	См. талассемия и ЖДА	ЦПП ?** CHr< 27,5 пг сТФР ?	Повышенное содержание свинца в сыворотке крови

* - индекс Ментцера = MCV (fL) / RBC (первые 2 цифры количества эритроцитов)

** - ЦПП - эритроцитарный цинк-протопорфирин

Нормальный уровень сывороточного трансферринового рецептора - 1 (сТФР-1) и высокая концентрация гепцидина, характерные для АХБ, вероятно, имеют высокую диагностическую ценность. Однако их применение в клинической практике ограничивается отсутствием доступных коммерческих тест-систем и стандартизации в педиатрической практике.

Индикатором неадекватно низкой продукции ЭПО степени тяжести анемии у пациента и предиктором эффективного ответа на рчЭПО-терапию является уровень с-ЭПО <100 МЕ/л при Нb <100 г/л [13].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Костномозговая пункция не показана в связи с достаточной информативностью морфологических и биохимических показателей, за исключением редко возникающего подозрения на сидеробластную анемию (у пациентов с гипохромной анемией при нормальных показателях обмена железа) с целью выявления кольцевидных сидеробластов.

Подозрение на наследственные формы анемии может возникнуть в случае хронической анемии, резистентной к ферротерапии, стойкого снижения (низкий уровень трансферрина, ОЖСС и ?-глобулиновой фракции при атрансферринемии) или повышения (высокий уровень гепцидина при отсутствии других маркеров воспаления при железорефрактерной ЖДА) отдельных лабораторных показателей обмена железа [14].

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Наиболее эффективной схемой лечения АХБ рекомендовано комбинированное использование ЭСП и внутривенных препаратов железа.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Адекватное лечение основного заболевания – наиболее эффективный способ лечения АХБ. Лечение АХБ необходимо при всех хронических заболеваниях трудно поддающихся терапии (системные заболевания соединительной ткани, хронические воспалительные заболевания кишечника, ВИЧ-инфекция и др.), поскольку анемия негативно влияет на качество жизни пациента, ухудшает прогноз и исходы заболеваний и является независимым фактором риска повышенной летальности. Поскольку из-за повышенной концентрации гепцидина при АХБ снижается всасывание железа в кишечнике, лечение данного вида анемии пероральными препаратами железа малоэффективно. Частичный эффект от пероральной ферротерапии может наблюдаться у пациентов с АХБ, развившейся на фоне ДЖ. Внутривенная ферротерапия с патогенетической точки зрения более целесообразна при АХБ, однако если она используется в виде монотерапии (только в случаях доказанного ДЖ при АХБ по низкому уровню НТЖ< 20% или СФ < 100 мкг/л) следует ожидать высокого уровня резистентности (около 50%) к терапии. Это связано с неадекватно низкой продукцией ЭПО степени тяжести анемии, характерной для АХБ [4]. Поэтому наиболее эффективной схемой лечения АХБ является комбинированное использование ЭСП и внутривенных препаратов железа.. Использование пероральных препаратов железа вместо внутривенной ферротерапии допустимо, но может снижать ответ на рчЭПО терапию.

В настоящее время самый большой опыт применения рчЭПО у детей и подростков имеется у пациентов с хронической почечной недостаточностью (см. соответствующие клинические рекомендации). В литературе доступны немногочисленные публикации о эффективности рчЭПО в сочетании с препаратами железа при АХБ у детей [15].

• Репомендовано  применения рекомбинантного человеческого эритропоэтина для лечения АХБ у детей и подростков в соответствии с протоколом:

Показания к применению:

Hb < 100 г/л

Противопоказания к применению:

1. гематокрит свыше 0,6;
2. лейкоцитоз свыше 40?109/л;
3. тромбоцитоз свыше 700?109/л;
4. индивидуальная непереносимость препарата.
5. Сроки лечения:
6. продолжительность терапии до 12 недель.
7. Режимы дозирования:
8. 150-300 МЕ/кг 3 раза в неделю подкожно или 600 МЕ/кг 1 раз в неделю внутривенно.
9. Терапевтический режим:
10. стартовая доза рчЭПО - 150 МЕ/кг;
11. на фоне лечения рчЭПО необходимо дополнительно назначать внутрь или внутривенно препараты железа в суточной дозе не более 5 мг/кг для профилактики функционального дефицита железа.
12. Лабораторный контроль:
13. общий анализ крови с подсчетом количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, ретикулоцитов, тромбоцитов перед началом терапии и на фоне лечения каждые 7-10 дней.
14. Требования к результатам лечения:
15. Целевой уровень Hb – 110 г/л (у детей старше 12 лет – 120 г/л)

• Рекомендовано проведение коррекции дозы рчЭПО.

При отсутствии полного терапевтического ответа через 2 недели применения рчЭПО в дозе 150 МЕ/кг, определяемого как повышение уровня гемоглобина на ? 10 г/л от исходного при отсутствии трансфузий эритроцитарной массы, разовая доза препарата увеличивается на 50 МЕ/кг. Последующее увеличение дозы рчЭПО предусматривается каждые 2 недели на 50 МЕ/кг при условии недостаточной скорости прироста уровня гемоглобина (< 5 г/л в неделю), максимально 300 МЕ/кг. Если доза в 300 МЕ/кг не дает эффекта, дальнейшее повышение дозы нецелесообразно. Если уровень Hb повышается чрезмерно быстро (более чем на 20 г/л в неделю) или если его концентрация превышает 120 г/л, следует прекратить введение препарата.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Протоколы применения рекомбинантного ЭПО при анемии при злокачественных новообразованиях, анемии при хронической почечной недостаточности указаны в соответствующих разделах рекомендаций.

4. Реабилитация

Специфических реабилитационных мероприятий в отношении пациентов с АХБ не разработано.

Подход к мониторированию эффективности лечения в большей мере индивидуален у каждого пациента ввиду различия тяжести АХБ и ответа на лечение.

После нормализации уровня Hb необходимо динамическое наблюдение.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Специфических профилактических мероприятий в отношении пациентов с АХБ не разработано. Поскольку в основе развития заболевания лежит активация иммунной системы инфекционной или неинфекционной этиологии, адекватная терапия основного заболевания, направленная на купирование синдрома системного воспалительного ответа, будет способствовать меньшему риску развития АХБ.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 Причины и признаки декомпенсации хронической анемии

• АХБ обычно протекает как анемия легкой или средней степени тяжести. Декомпенсация анемии, у пациента с острым или хроническим заболеванием, может произойти в следующих случаях:

• повышенная потребность в кислороде вследствие инфекции, боли, лихорадки;

• дальнейшее снижение снабжения тканей кислородом вследствие острой кровопотери, пневмонии;

• сопутствующий дефицит железа.

• Ранние признаки декомпенсации:

• затрудненное, быстрое дыхание с межреберным, подреберным и надгрудинным втяжением (респираторный дистресс);

• усиленное использование мышц живота для дыхания;

• раздувание крыльев носа.

• Признаки острой декомпенсации:

• форсированный ("стонущий") выдох (респираторный дистресс);

• изменение психического состояния;

• ослабление периферического пульса;

• застойная сердечная недостаточность;

• гепатомегалия;

• плохая периферическая перфузия (время повторного наполнения капилляров больше 2 сек.).

• Ребенок с этими клиническими признаками срочно нуждается в терапии, так как имеется высокий риск смерти из-за недостаточной кислородтранспортной способности

6.2 Влияние анемии на качество жизни детей

• На клиническом уровне связь между анемией и утомляемостью считается обоснованной. У взрослых доказано прямое влияние низкого уровня гемоглобина на утомляемость и другие параметры качества жизни. У детей, особенно младшего возраста, оценка качества жизни связана с техническими сложностями, так как требует заполнения анкетных опросников самими детьми и их родителями.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1	Выполено определение сывороточного феррритина при диагностике	С	3
2	Проведена комбинированная терапия эритропоэзстимулирующими препараты и внутривенными препаратов железа.	С	3
3	Проведена коррекция дозы рекомбинантного человеческого эритропоэтина	С	3

 

Список литературы

1. Cartwright GE, Wintrobe MM. The anemia of infection: a review// Adv Intern Med 1952; 5: P. 165-226

2. Nemeth E., Ganz T. Anemia of Inflammation// Hematol Oncol Clin North Am. 2014; 28(4): 671–681

3. Демихов В.Г., Морщакова Е.Ф., Павлов А.Д. Роль гепцидина в патогенезе анемии хронических болезней// Гематол. и трансфузиол. 2006. № 5. С. 31-34.

4. Румянцев А.Г., Морщакова Е.Ф., Павлов А.Д. Эритропоэтин: диагностика, профилактика и лечение анемий. М., 2003. 448 с.

5. Ganz T. Hepcidin, a key regulator of iron metabolism and mediator of anemia of inflammation// Blood 2003; 102: P. 783-788

6. Jelkmann W. Regulation of erythropoietin production// J Physiol 2011; 589 (6): p 1251–1258

7. Jurado R. Iron, Infections, and Anemia of Inflammation // Clin Inf Dis. – 1997. - Vol 25. – P. 888 – 895

8. Weiss G., Goodnough L.T. Anemia of Chronic Disease// N Engl J Med 2005; 352: P. 1011-1023

9. Wilson A, Reyes E, Ofman J. Prevalence and outcomes of anemia in inflammatory bowel disease: a systematic review of the literature// Am J Med 2004; 116: Suppl 7A: 44S-49S

10. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States// MMW Recomm. Rep. – 1998. – Vol. 47 (RR-3). – P. 1-29

11. Ludwig H., Evstatiev R., Kornek G., Aapro M. et al. Iron metabolism and iron supplementation in cancer patients// Wien Klin Wochenschr 2015; 127: 907–919

12. Beaumont C., Beris F., Beuzard Y., Brugnara C. Disorders of erythropoiesis, erythrocytes and iron metabolism 2009, European School of Hematology and Club du Globule Rouge et du Fer, Handbook, Second Edition, Forum Servis Editore, Genoa, Italy, 653 p.

13. Beguin Y., Clemons G.K., Pootrakul P., Fillet G. Quantitative assessment of erythropoiesis and functional classification of anemia based on measurements of serum transferrin receptor and erythropoietin// Blood 1993; 81: P. 1067-1076

14. Finberg KE. Iron-refractory iron deficiency anemia. Semin Hematol 2009;46:378-386

15. Crary S. E., Hall K., Buchanan G. R. Intravenous Iron Sucrose for Children with Iron Deficiency Failing to Respond to Oral Iron Therapy// Pediatr Blood Cancer. 2011; 56(4): 615–619

Приложение А1. Состав рабочей группы

Румянцев Александр Григорьевич — д-р мед. наук, академик РАН, главный детский гематолог Министерства здравоохранения Российской Федерации, генеральный директор ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, профессор кафедры гематологии, онкологии и лучевой терапии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова

Масчан Алексей Александрович — д-р мед. наук, зам. генерального директора ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, профессор кафедры гематологии, онкологии и лучевой терапии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова, президент Национального общества детских гематологов и онкологов, член Европейского общества гематологов

Демихов Валерий Григорьевич — д.м.н., проф., директор Научно-клинического центра гематологии, онкологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, член НОДГО, член Европейской гематологической ассоциации (EHA).

Морщакова Елена Федоровна — д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, член НОДГО.

Лунякова Мария Анатольевна — к.м.н., зав. отделом гематологии и онкологии Научно-клинического центра гематологии, онкологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, член НОДГО.

Инякова Наталья Викторовна — к.м.н., врач-гематолог Научно-клинического центра гематологии, онкологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, член НОДГО.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Гематологи 14.01.21

2. Детские онкологи 31.08.14

3. Педиатры 31.08.19

4. Терапевты 31.08.49

5. Врачи общей практики 31.08.54

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности	Источник доказательств
I (1)	Проспективные рандомизированные контролируемые исследования Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных Крупные мета-анализы Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование Репрезентативная выборка пациентов
II (2)	Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных Несколько исследований с небольшим количеством пациентов Хорошо организованное проспективное исследование когорты Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне Результаты не презентативны в отношении целевой популяции Хорошо организованные исследования «случай-контроль»
III (3)	Нерандомизированные контролируемые исследования Исследования с недостаточным контролем Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками Ретроспективные или наблюдательные исследования Серия клинических наблюдений Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию
IV (4)	Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности	Описание	Расшифровка
A	Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)	Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией
B	Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)	Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений
C	Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)	Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов
D	Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой	Не рекомендовано

Применение ЭСП при АХБ у детей патогенетически обосновано, однако имеет недостаточную доказательную базу. Необходимы многоцентровые рандомизированные исследования для того, чтобы высказаться за или против применения ЭСП при АХБ в педиатрической практике. До этих пор применение ЭСП возможно в рамках исследовательских протоколов, а также в некоторых исключительных случаях, например, по религиозным убеждениям, как альтернатива гемотрансфузиям (уровень С)

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 5 лет.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Примечания: * - концентрация сывороточного ЭПО < 100 МЕ/л у пациента с Hb<100 г/л дополнительным критерием для выбора комбинированной терапии (рчЭПО + препараты железа)

** - применение внутривенных препаратов железа может быть более эффективным

- альтернативный способ терапии

Приложение В. Информация для пациентов

Анемия хронических болезней (АХБ) наблюдается у значительного числа больных с различными хроническими и воспалительными заболеваниями, однако, часто остается нераспознанной, поскольку маскируется симптомами заболеваний, с которыми она связана. Анемия является независимым фактором риска плохого прогноза при многих заболеваниях, а также значительно снижает качество жизни пациентов. При острой бактериальной инфекции легкая анемия может развиться уже через 24-48 часов от начала заболевания. При хроническом воспалении тяжесть и характер анемии зависит от природы основного заболевания.

Характерной особенностью АХБ является множество причин, способствующих ее развитию:

1. Угнетение продукции красных клеток крови

2. Сокращение продолжительности жизни эритроцитов

3. Нарушение обмена железа

Клиническая картина.

Специфической клинической картины при данной анемии нет. Анемия легкая или умеренная, чаще всего больные адаптированы к анемии, поэтому не вызывает жалоб, но у пожилых людей может приводить к сердечно-сосудистым нарушениям.

Лечение

Коррекция анемии при АХБ нужна не всем пациентам. Часто анемия компенсируется при лечении основного заболевания. Нет оснований рекомендовать назначение витамина В12 или фолиевую кислоту, без прямого определения недостаточности уровня этих витаминов в крови. Терапия проводится больным с гемоглобином менее 100 г/л. Для терапии используются препараты человеческого рекомбинантного эритропоэтина в комбинации с препаратами железа или реже внутривенные препараты железа.

На фоне лечения отмечается улучшение качества жизни больных.