Анальные полипы у взрослых. Клинические рекомендации.

Статьи

Клинические рекомендации

Анальные полипы у взрослых

МКБ 10: К62.0

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР173

URL: Анальный полип

Профессиональные ассоциации:

Ассоциация колопроктологов России

Утверждены

Ассоциацией колопроктологов России

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.

Ключевые слова

анальный канал
анальный полип
полип анального канала
желудочно-кишечный тракт

Список сокращений

АК – анальный канал

АП – анальный полип

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ПАК – полип анального канала

СР — степень рекомендаций

УД — уровень доказательности

Термины и определения

Анальный канал – это терминальная часть пищеварительного тракта, начинающаяся от места аноректального соединения у верхней границы тазового дна и заканчивающаяся наружным отверстием – анусом, границей которого является место перехода непигментированной анодермы в пигментированную (истинную) кожу.

Анальные полипы или полипы анального канала (analpolyp, analpapilla) – описательный, клинический термин, обозначающий любое внутрипросветное образование в границах анального канала.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Анальные полипы или полипы анального канала (analpolyp, analpapilla) (ПАК) – описательный, клинический термин, обозначающий любое внутрипросветное образование в границах анального канала.

Синонимы: гипертрофированный анальный сосочек, фиброэпителиальный полип, полип анального канала, фиброзный полип, клоакогенный полип.

1.2 Этиология и патогенез

Были изучены гистологические, иммуногистохимические и ультраструктурные особенности фиброэпителиальных полипов анального канала. Авторы пришли к выводу, что фиброэпителиальные полипы анального канала имеют доброкачественную природу, характеризующиеся наличием мононуклеированных и многоядерных, иногда нетипичных, стромальных клеток CD34+, указывающих на фибробластическую и миофибробластическую дифференциацию данной патологии[3]. Они также предположили, что атипичные клетки встречаются лишь в крупных анальных полипах. Морфологическое сходство между этими структурами и нормальной слизистой анального подтверждает гипотезу о том, что фиброэпителиальные полипы могут представлять собой реактивную гиперплазию подэпителиальной соединительной ткани слизистой анального канала. Поэтому тучные клеток с помощью их фиброгенного, фибролитического и ангиогенного воздействия, могут играть важную роль в патогенезе данных структур [1,2].

1.3 Эпидемиология

В настоящее время истинная распространенность полипов анального канала не известна. И связано это, в первую очередь, с отсутствием классификации, и тем, что под понятием «анальный полип» может называться любое внутрипросветное образование анального канала. Однако подавляющее большинство работ носит характер случай-контроль и учитывают, только клинические проявления данной патологии. Так же известно, что анальный полип встречается у 30% пациентов, у которых установлен диагноз хроническая анальная трещина и у 10% пациентов с пролапсом слизистой прямой кишки.

1.4 Кодирование по МКБ-10

К62.0 - Полип анального канала.

1.5 Классификация

Существуют разные классификации полипов [4], основанные на их различных характеристиках:

1.5.1 Характер роста полипов:

доброкачественные;
злокачественные.

1.5.2 Особенности прикрепления к слизистой анального канала:

полип на ножке;
полип плоский.

1.5.3 Морфологические данные:

аденома;
гиперпластический полип.

1.5.4 Гистологическое строение:

тубулярные;
ворсинчатые.

1.5.5 Классификации З. Маржатка [1996]

«истинные»:

-эпителиальные (карциноид);

-неэпителиальные (лейомиома, липома, гемангиома и др.)

неопухолевой природы:

- гиперпластические, гамартома, воспалительные полипы и гиперплазия анальных

сосочков.

Однако, на наш взгляд, главное значение, определяющее тактику лечения и последующего наблюдения пациента, имеют морфогистологические данные.

Учитывая, что абсолютное большинство доброкачественных новообразований анального канала – случайные находки, вполне понятно отсутствие рандомизированных исследований, в связи с чем при анализе литературы сложно определить уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского Центра доказательной медицины.

Пояснения к классификации анального полипа

Гиперпластические полипы

Гиперпластические полипы встречаются наиболее часто и является результатом хронических воспалительных процессов анального канала и не представляет собой истинной опухоли. Чаще всего имеют строение «на ножке», в связи с чем могут выпадать из анального канала при дефекации, что обычно и является причиной обращения пациента к колопроктологу. В отличие от истинных аденом, как правило, имеют гладкую поверхность и выявляются при достижении размеров до нескольких сантиметров.

Гипертрофированный анальный сосочек

В нижней части ампулярного отдела прямой кишки располагаются морганиевы столбики и крипты, окаймленные полулунными клапанами. На этих клапанах нередко можно наблюдать возвышения – анальные сосочки. Иногда они могут гипертрофироваться и нередко достигать 3-4 см в диаметре. Описывается много причин гипертрофии анальных сосочков, однако большинство авторов указывают на наличие хронического воспалительного процесса в анальном канале. Часто гипертрофированные анальные сосочки принимают за анальные полипы.

Клоакогенные полипы

В последнее время в литературе все чаще появляется термин «клоакогенный полип», «клоакогенный рак». Данным термином авторы обозначают новообразования, располагающиеся в переходной зоне, месте перехода железистого эпителия в плоскоклеточный. Наиболее частой жалобой данных пациентов является наличие ректальных кровотечений. Так же отмечено сочетание данных новообразований с солитарной язвой прямой кишки [5,6,7,8,9,10,11].

Аденомы анального канала

Аденома - доброкачественная опухоль железистого эпителия, имеющая различную степень клеточной дисплазии. Длительное время среди клиницистов существовало мнение, что истинные аденомы не могут располагаться в анальном канале, учитывая плоскоклеточное строение его слизистой оболочки. Однако в последующем было выявлено, что 10-15% злокачественных опухолей анального канала составляют аденокарциномы. Таким образом, была доказана возможность роста в анальном канале истинных аденом [3].

Они могут иметь грибовидную форму (на ножке) или быть на широком основании. Аденоматозные полипы могут быть как одиночными, так и множественными и иметь размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Поверхность может быть, как гладкой, так и бугристой. Данный тип полипов часто протекают бессимптомно и выявляются случайно при пальцевом исследовании или при выпадении наружу полипа на ножке при дефекации. Также иногда пациенты предъявляют жалобы на выделение слизи (при наличии ворсинчатой аденомы).

Фиброзный полип (синоним: фиброэпителиальный полип)

Одно из самых частых поражений переходной зоны. Макроскопически узел имеет сферическую или вытянутую форму и диаметр от нескольких миллиметров до 4 см. Его поверхность белого или серого цвета, часто бывает изъязвлена. При гистологическом исследовании строма коллагенизирована и выстлана многослойным плоским эпителием. В ней видны фибробласты с двумя и более ядрами, а также большое количество тучных клеток, иногда гранулемы [12].

Разное

В литературе также описаны единичные случаи, когда в новообразованиях анального канала и прямой кишки были выявлены яйца шистосомы [13,14,15].

и соав. (2013) описан случай удаления полипа анального канала, где при исследовании были выявлены яйца Schistosomamansoni, в связи с чем пациенту с клиническим эффектом был проведен курс лечения празиквантелом.

1.6 Клиническая картина

К основным клиническим симптомам ПАК относят выпадение их из заднего прохода при дефекации, примесь крови к стулу, дискомфорт, зуд, жжение и даже болезненность в области ануса.

К более редким симптомам относятся влажность перианальной области, выделения слизи из прямой кишки.

Болевые ощущения при ПАК, как правило, не выражены, встречаются не часто и связаны с их травматизацией при выпадении.

2. Диагностика

Диагностика анальных полипов основана на оценке жалоб, длительности заболевания, результатов пальцевого исследования и инструментальных методов обследования [5, 14].

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на наличие или отсутствие кишечной симптоматики, характер стула, факта обследования толстой кишки (колоноскопия) с целью исключения онкологических и воспалительных заболеваний кишечника [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1с)

Комментарии: кроме того, при сборе анамнеза выявляются этиологические факторы возникновения заболевания: желудочно-кишечные расстройства, погрешности в диете, злоупотребление алкоголем, кишечные инфекции, воспалительные заболевания дистальных отделов толстой кишки, наличие родственников, страдавших доброкачественными и злокачественными новообразованиями ЖКТ [16].

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется обратить внимание на форму ануса, его зияния, наличия рубцовых изменений и деформации, состояние кожных покровов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Пациента осматривают на гинекологическом кресле, в положении на спине с максимально приведенными к животу ногами, или в коленно-локтевом положении.

Рекомендуется выполнение пальцевого исследования анального канала и прямой кишки для оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, болезненности при исследовании, наличия дефектов слизистой анального канала, объемных образований анального канала и прямой кишки, сопутствующих заболеваний анального канала и прямой кишки [17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

2.3 Инструментальная диагностика

Рекомендуется проведение аноскопии для осмотра стенок анального канала и дистального отдела прямой кишки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: осматриваются анальный канал и дистальная часть прямой кишки. Оценивается расположение, размеры и внешний вид анальных полипов, состояние слизистой оболочки и зубчатой линии с анальными криптами, а также слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Рекомендуется проведение ректороманоскопии с целью диагностики сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки (проктит, проктосигмоидит, внутреннее выпадение, болезнь Крона, язвенный колит) [19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1с)

Рекомендуется проведение колоноскопии для осмотра всех отделов толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки в рамках дифференциальной диагностики с болезнью Крона и язвенным колитом [7, 8].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1с)

2.4 Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз ПАК проводится с другими заболеваниями толстой кишки и анального канала (Таблица 2) [21,22].

Таблица 1 – Дифференциальная диагностика ПАК

Жалобы	Возможные заболевания
Выпадение ПАК	Выпадение слизистой оболочки прямой кишки
Выпадение прямой кишки
Выпадение геморроидальных узлов
Выделение крови из заднего прохода	Анальная трещина
	Злокачественная опухоль прямой кишки и анального канала
	Выпадение слизистой оболочки прямой кишки
	Выпадение прямой кишки
	Язвенные колит
	Болезнь Крона
	Гемангиома
	Эндометриоз
	Травма прямой кишки
	Солитарная язва прямой кишки
Болевой синдром в анальном канале	Трещина анального канала
Острый и хронический парапроктит
Опухоли анального канала
Осложненные каудальные тератомы
Болезнь Крона с перианальным поражением
Идиопатический анокопчиковый болевой синдром
Эндометриоз
Прокталгия
Слизистые выделения из анального канала	Выпадение прямой кишки
Солитарная язва прямой кишки
Остроконечные кондиломы
Анальная трещина
Злокачественная опухоль анального канала и прямой кишки
Ворсинчатая опухоль прямой кишки
Синдром раздраженной толстой кишки
Воспалительные заболевания толстой кишки (болезнь Крона, язвенный колит)

3. Лечение

Хирургическое лечение целесообразно проводить в условиях дневного или круглосуточного стационара, прежде всего, в колопроктологических отделениях или в отделениях общей хирургии (при наличии специализированных колопроктологических коек и специалиста, имеющего профессиональную переподготовку по специальности «колопроктология»). Для круглосуточного стационара необходимо применение КСГ 73 – операции на кишечнике и анальной области (уровень 1). В условиях дневного стационара КСГ 32 – операции на кишечнике и анальной области (уровень 1).

Методика проведения хирургического лечения:

Пациента укладывают на столе в положение как для промежностной литотомии: на спине с уложенными на специальные подставки ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. После анестезии производится обработка анального канала. Специальной дивульсии анальных сфинктеров не производится. В анальный канал вводится ректальное зеркало. Верхушка полипа захватывается клеммой Алиса и слегка подтягивается кнаружи. Полип иссекается скальпелем или электроножом в пределах здоровых тканей. Производится ревизия анального канала с целью гемостаза. В прямую кишку вводится гемостатическая губка и газоотводная трубка до утра следующего дня. Удаленный препарат направляется на гистологическое исследование.

На следующий день в условиях перевязочной удаляется газоотводная трубка.

Пациент выписывается из стационара после первого самостоятельного стула.

При наличии гиперпластических полипов на ножке или размерами белее 5 мм. рекомендовано их удаление с обязательным гистологическим исследованием удаленного препарата с целью исключения наличия истинной аденомы.