Анальная трещина у взрослых. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г.

Ключевые слова

• Анальная трещина
• Острая анальная трещина
• Хроническая анальная трещина
• Боковая подкожная сфинктеротомия
• Пневмодивульсия

Список сокращений

ВЗК – воспалительные заболевания кишечника

БК – болезнь Крона

ДИ – доверительный интервал

ЗАПК - запирательный аппарат прямой кишки

МРТ – магнитно-резонансная томография

РКИ – рандомизированное контролируемое испытание

СПК – свищ прямой кишки

 УЗИ – ультразвуковое исследование

Термины и определения

Анальная трещина — спонтанно возникающий линейный или эллипсовидный дефект (язва) слизистой оболочки анального канала.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Анальная трещина — спонтанно возникающий линейный или эллипсовидный дефект (язва) слизистой оболочки анального канала. [4]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

Синонимы:

1.2 Этиология и патогенез

Наиболее частой причиной возникновения острых трещин является травма слизистой оболочки анального канала, возникающая при прохождении твердых каловых масс (запоры). Это приводит к травматическому повреждению его стенки. В 80% случаев поражается задняя стенка анального канала, оставшиеся 20% приходятся на иное место расположение анальной трещины (передняя или боковые стенки).

В последнее время были сделаны значительные усилия в направлении изучения патогенеза данного заболевания. Были изучены особенности ангиоархитектоники аноректальной зоны и установлено что нижняя прямокишечная артерия не образует развитую сеть анастомозов по задней полуокружности, плотность капиллярной сети по задней полуокружности так же существенно меньше и что самое главное мелкие артериальные сосуды, питающие анодерму, проходят через толщу внутреннего сфинктера. Следовательно, наличие его спазма еще больше ухудшает перфузию анодермы.

Это подтверждается результатами исследований в которых было показано что кровоток по задней полуокружности ануса достоверно ниже чем по передней, и что он снижается при возрастании давления в анальном канале.

Потому мы можем представить патогенез развития анальной трещины как трофической язвы и резюмировать что ликвидация спазма сфинктера является патогенетический обоснованным лечением.

1.3 Эпидемиология

Анальная трещина — одно из самых распространенных заболеваний прямой кишки. На ее долю приходится 11—15% всех колопроктологических болезней, а заболеваемость составляет 20—23 на 1000 человек взрослого населения. В структуре проктологических заболеваний по обращаемости она занимает третье место (8,3-9,4%) после таких заболеваний, как колиты и геморрой, а в структуре госпитальной проктологической заболеваемости стоит на 6 месте и составляет от 5 до 7%.

1.4 Коды по МКБ-10

K60.0 Острая трещина заднего прохода

K60.1 Хроническая трещина заднего прохода

K60.2 Трещина заднего прохода неуточненная

1.5 Классификация

По характеру течения:

•  - Острая анальная трещина;
•  - Хроническая анальная трещина;

По локализации дефекта:

•  - Задняя анальная трещина;
•  - Передняя анальная трещина;
•  - Боковая анальная трещина;

По наличию спазма сфинктера:

•  - Со спазмом сфинктера;
•  - Без спазма сфинктера

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендовано обратить внимание на жалобы характерные для анальной: боли в области заднего прохода вовремя и после дефекации, выделения крови во время дефекации в виде помарок на стуле и туалетной бумаге. [11]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Сбор анамнеза рекомендовано выявить этиологические факторы возникновения заболевания: недостаточное употребление пищевых волокон, жирная богатая углеводами пища, острая пищи, запоры или диарея, роды, занятия определенными видами спорта (велосипедный спорт). [9]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств–1b)

2.2 Физикальное обследование

•   Рекомендуется начать физикальное обследование с наружного осмотра, оценки цвета кожи и слизистых оболочек. […]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 4)

Комментарий. Пациента осматривают на гинекологическом кресле, в положении на спине с максимально приведенными к животу ногами, или в коленно-локтевом положении. У соматически тяжелых больных осмотр производят в положении на боку. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на форму ануса, его зияние, наличие рубцовых изменений и деформаций, состояние кожных покровов. Определяют наличие сторожевого бугорка. Чтобы визуализировать дистальный край дефекта анодермы, оценить его расположение, размеры и форму разводят края заднего прохода. Характерно наличие линейного или эллипсовидного дефекта (эрозии или язвы) с ровными краями, не распространяющегося за анатомические границы анодермы

• Рекомендовано пальцевое ректальное исследование. [12]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств–1b)

Комментарий. Определяется наличие дефектов анодермы, а также тоническое состояние анального сфинктера и сила волевых сокращений. Выявляется характерное для анальной трещины повышение тонуса сфинктера.

2.3 Лабораторная диагностика

• С целью дифференциальной диагностики и оценки тяжести состояния пациента рекомендуется проведение следующих лабораторных тестов: общий анализ крови с исследованием уровня гемоглобина крови, количества эритроцитов, лейкоцитарной формулы; общий анализ мочи; биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, глюкоза, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ)); исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор); гемокоагулограмма [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 4)

2.4 Инструментальная диагностика

• Рекомендуется проведенеие ректороманоскопии и колоноскопии

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Комментарии: Рекомендована ректороманоскопия и колоноскопия пациентам старше 40 лет после купирования болевого синдрома, при наличие кишечной симптоматики.
• Рекомендуется проведение профилометрия. [12,13]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарий. Профилометрия – метод оценки давления в просвете полого органа при протягивании измерительного катетера. Аноректальная профилометрия обеспечивает регистрацию давления в разных плоскостях по всей длине анального канала. С помощью компьютерной программы строится график распределения величин давления и проводится подсчет максимальных, средних величин давления, а также коэффициента асимметрии. Программа обработки предусматривает анализ данных давления на любом уровне поперечного сечения анального канала.

Методика. Исследование проводится в положении больного на боку. После предварительной калибровки катетер вводится в прямую кишку больного на глубину 6 см. Устанавливается скорость перфузии жидкости по катетеру, равная 1 мл/мин. С помощью специального устройства – пулера - катетер вытягивается из прямой кишки со скоростью 1 мм/сек, при этом регистрируется давление на всем протяжении его перемещения (таблица 3). Анализ данных проводится с помощью компьютерной программы с построением графика, на котором отражается распределение давления в анальном канале. У всех пациентов с анальной трещиной имеются хотя бы один из манометрических признаков спазма внутреннего сфинктера. 

 - Повышение среднего давления в анальном канале в покое.

 - Повышение максимального давления в анальном канале в покое.

 - Наличие ультрамедленных волн

2.5 Иная диагностика

• Рекомендуется проведение колоноскопии с адекватным обезболиванием (при отсутствии спазма сфинктера), при наличии жалоб на боли в животе, частый жидкий стул. […]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется электроманометрия. [ …]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• рекомендуется электромиография мышц анального сфинктера. […]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

2.6 Дифференциальная диагностика

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются преимущественно с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний. К ним относят: острый парапроктит, злокачественные опухоли анального канала и прямой кишки с распространением на анальный канал, осложненные каудальные тератомы, болезнь Крона с перианальными поражениями, идиопатический анокопчиковый болевой синдром, эндометриоз, прокталгия, тромбоз наружных геморроидальных узлов, травма прямой кишки, солитарная язва прямой кишки, воспалительные заболевания кишечника, гемобластозы, сифилис, ВИЧ-инфекция, герпетическая инфекция перианальной кожи, нейродермит, псориаз.

3. Лечение

  3.1 Консервативная терапия

Фармакотерапия острой и хронической анальных трещин преследует следующие цели:

1. Обезболивание пациента
2. Нормализация стула
3. Ликвидация спазма сфинктера

Основным методом консервативной коррекции геморроидальных симптомов является нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта и устранение запоров, с помощью потребления адекватного количества жидкости и пищевых волокон .

Однако, только консервативная терапия, направленная на нормализацию деятельности желудочно-кишечного тракта, не является самостоятельным эффективным методом лечения анальных трещин, особенно хронических.

•  В качестве источника пищевых волокон рекомендованы пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в их природном виде, или в форме фармакологических препаратов. Также рекомендованы препараты, содержащие оболочку семян подорожника (psyllium) или лактулозу, которые обладают высокой водоудерживающей способностью, что позволяет пациенту избегать натуживания при дефекации. Противопоказания: эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что требует ограничения приема клетчатки; нарушения проходимости кишечника; онкологические заболевания с локализацией поражения в области малого таза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• При болевом синдроме рекомендовано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных препаратов в виде гелей, кремов, мазей и суппозиториев, содержащих компоненты обладающие обезболивающим, противовоспалительным, заживляющим эффектами.  […]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендованы теплые сидячие ванночки с раствором перманганата калия, либо с отваром ромашки; […]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

3.1.1 Консервативная терапия в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера прямой кишки)

• При хронической анальной трещине в схему консервативной терапии рекомендовано включать препараты для медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки. [14]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

• В качестве препаратов первой линии рекомендуют органические нитраты. Нитроглицериновая мазь# 0,4%. [19-30]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарий. Препарат готовится путем смешивания концентрированного масленого раствора нитроглицерина и вазелина. Методика применения: Мазь в количестве 0,5 мл наносят 2 раза в день на перианальную кожу и вводят пальцем в анальный канал на глубину 1 см. Необходимо защищать кожу рук от контакта с препаратом напальчником или перчаткой. Для точного дозирования препарата используют линейку, на которую наносят столбик мази (в том случае если она расфасована в тубы), либо используют шприц.  Применение 0,4% нитроглицериновой мази позволяет добиться выздоровления у 50% больных хронической анальной трещиной

Однако согласно обновленным данным Cochrane Database ее применение лишь незначительно повышает частоту заживления анальной трещины, существенно сокращается только время купирования болевого синдрома [31].

Частота развития рецидивов анальной трещины после лечения 0,4% нитроглицериновой мазью существенно превышает таковую после хирургического лечения, хотя частота осложнений значительно меньше [20, 23, 27].

Повышение концентрации не увеличивает эффективность лечения [19, 25, 26]. 

Осложнения: Основным побочным эффектом 0,4% нитроглицериновой мази является головная боль, которая наблюдается у 20-30% больных [19, 29, 30]. Частота развития головных болей является дозозависимой и приводит к прекращению терапии у 20% больных [26, 30]. 

• При возникновении побочных эффектов, препятствующих проведению лечения органическими нитратами, рекомендован применение препаратов - блокаторов кальциевых каналов (крем дилтиазема, нифедипина).  #Крем дилтиазема 2%, #нифедипина 0,3%. [32-40]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий. Методика применения такая же, как и органических нитратов. Применение указанных препаратов сопровождается заживлением анальной трещины у 65-95% больных. Частота побочных эффектов по сравнению с нитроглицериновой мазью существенно ниже, однако недостаточно доказательств их большей эффективности по сравнению с плацебо.

 Осложнения: К побочным эффектам лечения относится головная боль, которая наблюдается реже чем при терапии органическими нитратами [35-38], но может достигать 25% [38]. Однако до сих пор число контролируемых исследований эффективности и безопасности этих препаратов при лечении анальной трещины существенно меньше, чем эффективности и безопасности нитроглицериновой мази.  Поскольку приготовление препаратов по магистральным прописям затруднено, а официальные препараты не зарегистрированы в России возможно пероральное применение нифедипина в дозе 20 мг 2 раза в день, дилтиазема в дозе 60 мг 2 раза в день [39-42]. Пероральное применение этих препаратов сопровождается снижением эффективности лечения и возрастанием частоты побочных эффектов по сравнению с их местным применением [42]. 

• В случае неэффективности препаратов первой линии в качестве второй линии терапии рекомендуют ботулотоксин. #Ботокс (ботулинический токсин типа А). [19, 20]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий. Методика применения: препарат вводится во внутренний сфинктер по обе стороны от анальной трещины в дозе 10-100 Ед. Однако на сегодняшний день не существует единой точки зрения о его эффективности, куда следует вводить ботокс, необходимую дозировку и число инъекций препарата. Введение препарата приводит к эпителизации анальной трещины у 60-80% больных [43, 44, 47, 49, 51, 53, 54], что превышает эффективность плацебо. Частота рецидивов может достигать 42% [46, 47, 53, 54], однако возможно повторное введение с хорошими результатами [45, 52]. Увеличение дозы препарата улучшает результаты лечения и не сопровождается возрастанием частоты побочных эффектов [50, 55]. Добавление в схему лечения 0,4% нитроглицериновой мази повышает эффективность Ботокса у больных с устойчивой к терапии анальной трещиной [42, 55]. Осложнения: Недержание газов у 18% [46, 47, 50, 53]), кишечного содержимого у 5% больных [56].

•  В случае если терапия Ботоксом неэффективна больным рекомендуется хирургическое лечение [48].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Противопоказания для проведения консервативной терапии хронической анальной трещины:

1. Выпадение фиброзного полипа из анального канала или наличие фиброзного полипа более 1 см в диаметре.
2. Пектеноз - ригидное сужение заднего прохода за счет фиброзных изменений внутреннего сфинктера прямой кишки вследствие его длительного спазма и нарушения кровообращения [57, 30]. При наличии указанных симптомов консервативное лечение не проводится, сразу переходят к хирургическому лечению.

3.2 Хирургическое лечение

• При неэффективности консервативной терапии рекомендовано хирургическое лечение. [54]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарий. Под хирургическим лечением хронической анальной трещины понимают различные методы хирургической релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки. При наличии выраженных рубцово-воспалительных изменений, таких как сторожевой бугорок, гипертрофированный анальный сосочек, выраженные рубцовые изменения края трещины хирургическую релаксацию внутреннего сфинктера необходимо дополнять иссечением анальной трещины.

3.2.1.Боковая подкожная сфинктеротомия

• Боковая подкожная сфинктеротомия рекомендована в случае неэффективности консервативной терапии. [31, 58, 59]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарий. Закрытая методика: в анальный канал вводят указательный палец левой кисти. Под контролем пальца, расположенного в анальном канале, вводят узкий глазной скальпель между внутренним и наружным сфинктером через межсфинктерное пространство. Глубина введения скальпеля до зубчатой линии. Рассечение сфинктера производят одним движением, извлекая скальпель наружу. Пальцем, находящимся в анальном канале, определяли наличие диастаза рассеченного сфинктера, что свидетельствовало о правильно выполненной манипуляции.

Открытая методика: в 0,5 - 1,0 см от края ануса на 3 часах по циферблату производят полуовальный разрез кожи длиной около 1,0 см. В подслизистый слой стенки анального канала для отслоения ее от внутреннего сфинктера вводят 3,0 - 5,0 мл 0,5% раствора новокаина. Зажимом или ножницами производят отделение внутреннего сфинктера от слизистой оболочки анального канала, а также внутреннего сфинктера от наружного. Высоту рассечения ограничивают зубчатой линией. После проведения сфинктеротомии на кожу накладывали два кетгутовых шва.

Большое число исследований [60-63] и данные CochraneDatabase [64] подтверждают ее большую эффективность и меньшее число осложнений по сравнению с неконтролируемой пальцевой дивульсией анального сфинктера. Применение боковой подкожной сфинктеротомии сопровождается большей частотой заживления анальной трещины и меньшим риском развития анального недержания по сравнению с задней открытой сфинктеротомией и/или иссечением трещины [65]. Хорошо организованные исследования подтверждают одинаковую эффективность и безопасность как открытой, так и закрытой боковой подкожной сфинктеротомии [66-69]. Однако наличие передней и задней анальной трещины, а также наружного и внутреннего геморроя затрудняет выполнение открытой сфинктеротомии. 

Противопоказания: Наличие скрытых нарушений функции запирательного аппарата прямой кишки. [70]

Осложнения [71, 72]:

Гематомы в области сфинктеротомии;

Абсцессы в области сфинктеротомии;

Формирование свищей в области сфинктеротомии;

Недостаточность анального сфинктера;

3.2.2.Контролируемая пневмодивульсия анального сфинктера

• Пневмодивульсия рекомендована для досижения устойчивой релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки и по данным эндоректальной ультрасонографии не сопровождается повреждением запирательного аппарата прямой кишки. [74]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарий. Методика: перед проведением манипуляции определяют необходимый диаметр пневмобаллона. Для этого в анальный канал вводится специальный градуированный конус с надетым на него латексным чехлом и смазанный вазелиновым маслом с целью определения исходного диаметра анального канала. Вращательным движением измерительное устройство для определения диаметра анального канала вводится в прямую кишку, под контролем динамометра с усилием, не превышающим 2 кг, до его максимального соприкосновения со стенками анального канала. На измерительном устройстве имеются деления: 1, 2, 3, 4. Каждое деление соответствует определенному диаметру, так: цифра "1" соответствует диаметру 41 мм, цифра "2" – диаметру 45 мм, цифра "3" – 48 мм, цифра "4" – 51 мм. После определения исходного диаметра анального канала на уровне наружного его края конус удаляется и в анальный канал вводится пневмобаллон соответствующего диаметра с надетым на него латексным чехлом, предварительно смазанный вазелиновым маслом. Путем постепенного нагнетания воздуха (в течение 1 минуты) до 0,7 атмосферы баллон полностью расширяется до своего предельного диаметра и в течение 7 минут производится пневмодивульсия анального сфинктера. Затем баллон сдувается и извлекается из анального канала.  Транзиторная анальная инконтиненция наблюдалась только у пациенток с многократными родами в анамнезе. 

Противопоказания:

Наружный и внутренний геморрой 3-4 ст.

Ранее перенесенные вмешательства на анальном канале.

Свищи прямой кишки

Ригидное сужение заднего прохода - пектеноз [75].

3.2.3.Иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера. 

• Наличие высокого риска развития анального недержания после сфинктеротомии; разрывы промежности во время родов у женщин; клинические признаки опущения тазового дна; возраст старше 60 лет рекомендовано Иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера.  [70]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий. Методика: при помощи электрокоагулятора производят разрез слизистой и кожи вокруг трещины. Затем плоско, вдоль проекции мышечных волокон сфинктера иссекают в пределах здоровых тканей трещину с криптой, сторожевым бугорком и гипертрофированным анальным сосочком. Иссечение производят в виде треугольника, обращенного вершиной в кишку, основанием на перианальную кожу или в виде эллипса. При удалении трещины недопустимо оставлять нависающие края слизистой из-за возможного сращения их с последующим образованием свища прямой кишки. Операцию заканчивают аппликацией на перианальную кожу 0,4% нитроглицериновой мази или 2% крема дилтиазема или 0,3% крема нифедипина, либо производят инъекцию ботулинического токсина типа A-гемагглютинина комплекса. Данные не рандомизированных исследований свидетельствуют что результаты иссечения анальной трещины статистически достоверно улучшаются не только в случае применения в послеоперационном периоде 0,4% нитроглицериновой мази, но и 2% крема дилтиазема, 0,3% крема нифедипина, либо ботулинического токсина типа A-гемагглютинина комплекса. Однако из-за наличия побочных эффектов этих препаратов применение метода следует ограничить пациентами с высоким риском развития анального недержания. [70,76-81]

Противопоказания: наличие толерантности к органическим нитратам.

4. Реабилитация

  4.1 Реабилитация

• В послеоперационном периоде до момента заживления ран, пациентам рекомендовано производить регулярную санацию анальной области с использованием сидячих ванночек со слабым раствором перманганата калия или ромашки, а также выполнять ежедневные перевязки с использованием мазевых основ (диоксометилтетрагидропиримидин+хлорамфеникол, диоксометилтетрагидропиримидин, фузидовая кислота + диоксометилтетрагидропиримидин), обладающих противовоспалительным и ранозаживляющим действием; [4]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендован еженедельный врачебный контроль за течением раневого процесса до полного заживления ран; [4]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5).

• На период заживления ран рекомендуется соблюдение диеты богатой растительной клетчаткой, прием пищевых волокон (оболочка овальных семян подорожника,  шелуха семян подорожника, плоды сливы) для смягчения стула. [4]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5).

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика

Основополагающим в профилактике развития геморроя является нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта, устранение запоров, соблюдение гигиенического режима. При появлении симптомов характерных для геморроя необходима консультация колопроктолога. Своевременная диагностика и лечение заболевания на ранних стадиях может значительно улучшить прогноз и уменьшить вероятность развития осложнений

5.2 Диспансерное ведение.

• После окончания лечения и заживления ран рекомендуется динамическое наблюдение колопроктологом в течение первого года 1 раз в 6 месяцев. […]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
Событийные (смысловые, содержательные, процессные) критерии качества
1	Пальцевое исследование прямой кишки	3b	C
2	Профилометрия или сфинктерометрия для оценки функции запирательного аппарата прямой кишки	3b	C
3	Хирургическое лечение (иссечение трещины с ликвидацией спазма сфинктера (контролируемая дивульсия сфинктера или подкожная сфинктеротомия))	3b	C
4	Назначение осмотических слабительных при отсутствии самостоятельного стула на 3 день после операции	4	C
Временные критерии качества
5	Перевязки в послеоперационном периоде не менее 1 раза в день до выписки из стационара	4	C
6	Ежедневный регулярный визуальный контроль раневого процесса в послеоперационном периоде до выписки из стационара	4	C
Результативные критерии качества
7	Отсутствие гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационной ране	4	С
8	Восстановление самостоятельного стула в послеоперационном периоде	4	С
9	Купирование болевого синдрома в послеоперационном периоде	4	С

 

Область применения рекомендаций

Клинические рекомендации предназначены врачам-терапевтам, врачам общей практики (семейным врачам), гастроэнтерологам, колопроктологам, хирургам, эндоскопистам, организаторам здравоохранения, медицинским работникам со средним медицинским образованием, врачам-экспертам медицинских страховых организаций, в том числе при проведении медико-экономической экспертизы. Консервативное лечение анальной трещины должно проводиться в амбулаторных условиях при участии врача-колопроктолога или врача-хирурга. Введение ботокса целесообразно выполнять в условиях дневного стационара при поликлинике или при круглосуточном стационаре. Хирургическое лечение анальной трещины целесообразно проводить в условиях дневного или круглосуточного стационара, прежде всего, в колопроктологических отделениях или в отделениях общей хирургии (при наличии специализированных колопроктологических коек и специалиста, имеющего профессиональную переподготовку по специальности «колопроктология»). Для круглосуточного стационара необходимо применение КСГ 73 – операции на кишечнике и анальной области (уровень 1), в исключительных случаях, при длительно незаживающих анальных трещинах, применяется КСГ 74 – операции на кишечнике и анальной области (уровень 2). В условиях дневного стационара КСГ 33 – операции на кишечнике и анальной области (уровень 2).

 Ограничение применения рекомендаций.

Клинические рекомендации отражают мнение экспертов по наиболее спорным вопросам. В клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о тактике ведения каждого пациента должен принимать лечащий врач, на котором лежит ответственность за его лечение.

Список литературы

1. Врублевский В.А., Милитарев Ю.М. Распространенность болезней прямой и ободочной кишок у взрослого населения Москвы. Проблемы проктологии (выпуск 4). М., 1983, с. 6-10..
2. Phillips B., Ball C., Sackett D., et al. Oxford Center for Evidence-based Medicine — Levels of evidence. 2009. Availablefrom: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025.
3. Hoffmann J.C., Fischer I., H?hne W., Zeitz M., Selbmann H.K. MethodischeGrundlagenf?rdie AbleitungvonKonsensusempfehlungen [Methodological basis for the development of consensus recommendations]. Z Gastroenterol. 2004;42(9):984-6
4. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. Ростов-на-Дону, 2001, 413 с.5.
5. Braun J., Raguse T. Pathophysiologic role of the internal anal sphincter in chronic anal fissure. Z Gastroenterol. 1985;10(23):565-572.6.
6. Klosterhalfen B., Vogel P., Rixen H., Mittermayer C. Topography of the inferior rectal artery: a possible cause of chronic, primary anal fissure. DisColonRectum. 1989;1(32):43-52.
7. Патогенез анальных трещин. Благодарный Л.А., Полетов Н.Н., Жарков Е.Е. Колопроктология. 2007;1(19):38-41.
8. Международная классификация болезней 10-го пересмотра. МКБ-10. Доступен с: www.10mkb.ru.
9. Jensen S.L. Diet and other risk factors for fissure-in-ano. Prospective case control study. Dis Colon Rectum. 1988;31(10):770-3.
10. Gupta P.J. Consumption of red-hot chili pepper increases symptoms in patients with acute anal fissures. AnnItalChir. 2008;79(5):347-51..
11. Kuehn H.G., Gebbensleben O., Hilger Y., Rohde H. Relationship between anal symptoms and anal findings. Int J MedSci. 2009;6:77-84.
12. Opazo A., Aguirre E., Salda?a E., Fantova M.J., Clav? P. Patterns of impaired internal anal sphincter activity in patients with anal fissure. ColorectalDis. 2013;15(4):492-9
13. Роль профилометрии в выборе метода лечения анальной трещины. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Подмаренкова Л.Ф., Жарков Е.Е., Полетов Н.Н., Джанаев Ю.А. Колопроктология. 2008;3(25):14-17..
14. Gagliardi G., Pascariello A., Bove A. Optimal treatment duration of glyceryltrinitrate for chronic anal fissure: results of a prospective randomized multicenter trial. TechColoproctol. 2010;14:241–248.
15. Титов А.Ю., Жарков Е.Е., Варданян А.В., Рыбаков Е.Г. Дифференциально -диагностические критерии эрозивно-язвенных поражений анального канала и перианальной кожи. Колопроктология. 2012; 3(41):3-10.
16. Gough M.J., Lewis A. The conservative treatment of fissure-in ano. Br J Surg. 1983;70:175–176.
17. Gupta P. Randomized, controlled study comparing sitz-bath and no-sitz-bath treatments in patients with acute anal fissures. ANZ J Surg. 2006;76:718 –721.
18. Jensen S.L. Treatment of first episodes of acute anal fissure: prospective randomised study of lignocaine ointment versus hydrocortisone ointment or warm sitz baths plus bran. BMJ. 1986;292:1167–1169.
19. Evans J., Luck A., Hewett P. Glyceryltrinitrate vs. lateral sphincterotomy for chronic anal fissure: prospective, randomized trial. DisColonRectum. 2001;44:93–97..
20. Kennedy M.L., Sowter S., Nguyen H., Lubowski D.Z. Glyceryltrinitrate ointment for the treatment of chronic anal fissure: results of a placebo-controlled trial and long-term follow-up. DisColonRectum. 1999;42:1000 –1006.
21. Libertiny G., Knight J.S., Farouk R. Randomised trial of topical 0.2% glyceryltrinitrate and lateral internal sphincterotomy for the treatment of patients with chronic anal fissure: long-term follow-up. Eur J Surg. 2002;168:418–4.
22. Oettle? GJ. Glyceryltrinitrate vs. sphincterotomy for treatment of chronic fissure-in-ano: a randomized, controlled trial. DisColonRectum. 1997;40:1318 –1320..
23. Werre A.J., Palamba H.W., Bilgen E.J., Eggink W.F. Isosorbidedinitrate in the treatment of anal fissure: a randomised, prospective, double blind, placebo-controlled trial. Eur J Surg. 2001;167:382– 385..
24. Scholefield J.H., Bock J.U., Marla B., et al. A dose finding study with 0.1%, 0.2%, and 0.4%
25. glyceryltrinitrate ointment in patients with chronic anal fissures. Gut. 2003;52:264 –269.
26. Zuberi B.F., Rajput M.R., Abro H, Shaikh S.A. A randomized trial of glyceryltrinitrate ointment and nitroglycerin patch in healing of anal fissures. Int J ColorectalDis. 2000;15:243–245.
27. Bailey H.R., Beck D.E., Billingham R.P., et al. Fissure Study Group. A study to determine the nitroglycerin ointment dose and dosing interval that best promote the healing of chronic anal fissures. DisColonRectum. 2002; 45:1192–1199.
28. Lund J.N., Scholefield J.H. A randomised, prospective, doubleblind, placebo-controlled trial of glyceryltrinitrate ointment in treatment of anal fissure [published correction appears in Lancet. 1997;349:656]. Lancet. 1997;349:11–14.
29. Chaudhuri S., Pal A.K., Acharya A., et al. Treatment of chronic anal fissure with topical glyceryltrinitrate: a double-blind, placebocontrolled trial. Indian J Gastroenterol. 2001;20:101–102
30. Bacher H., Mischinger H.J., Werkgartner G., et al. Local nitroglycerin for treatment of anal fissures: an alternative to lateral sphincterotomy? DisColonRectum. 1997;40:840–845.
31. Возможности медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера у больных с хронической анальной трещиной. Шелыгин Ю.А., Подмаренкова Л.Ф., Жарков Е.Е.
32. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005:2;87
33. Nelson R. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev. 2006;CD003431.
34. Carapeti E.A., Kamm M.A., Phillips R.K. Topical diltiazem and bethanechol decrease anal sphincter pressure and heal anal fissures without side effects. DisColonRectum. 2000;43:1359– 1362.
35. Knight J.S., Birks M., Farouk R. Topical diltiazem ointment in the treatment of chronic anal fissure. Br J Surg. 2001;88:553–556.
36. Ezri T., Susmallian S. Topical nifedipine vs. topical glyceryltrinitrate for treatment of chronic anal fissure. DisColonRectum. 2003;46:805– 808.
37. Bielecki K., Kolodziejczak M. A prospective randomized trial of diltiazem and glyceryltrinitrate ointment in the treatment of chronic anal fissure. ColorectalDis. 2003;5:256 –257..
38. Kocher H.M., Steward M., Leather A.J., Cullen P.T. Randomized clinical trial assessing the side-effects of glyceryltrinitrate and diltiazem hydrochloride in the treatment of chronic anal fissure. Br J Surg. 2002;89:413– 417.
39. Perrotti P., Bove A., Antropoli C., et al. Topical nifedipine with lidocaine ointment vs. active control for treatment of chronic anal fissure: results of a prospective, randomized, double-blind study. DisColonRectum. 2002;45:1468 –1475.
40. Antropoli C., Perrotti P., Rubino M., et al. Nifedipine for local use in conservative treatment of anal fissures: preliminary results of a multicenter study. DisColonRectum. 1999;42:1011–1015.
41. Jonas M., Neal K.R., Abercrombie J.F., Scholefield J.H. A randomized trial of oral vs. topical diltiazem for chronic anal fissures. DisColonRectum. 2001;44:1074 –1078.
42. Ansaloni L., Bernabe` A., Ghetti R., Riccardi R., Tranchino R.M., Gardini G. Oral lacidipine in the treatment of anal fissure. TechColoproctol. 2002;6:79–82.
43. Ag?aog?lu N, Cengiz S, Arslan MK, Tu?rkyilmaz S. Oral nifedipine in the treatment of chronic anal fissure. DigSurg. 2003;20:452– 456.
44. Cook T.A., Humphreys M.M., Mortensen N.J. Oral nifedipine reduces resting anal pressure and heals chronic anal fissure. Br J Surg. 1999;86:1269 –1273.
45. Brisinda G., Cadeddu F., Brandara F., Marniga G., Maria G. Randomized clinical trial comparing botulinum toxin injections with 0,2 per cent nitroglycerin ointment for chronic anal fissure. Br J Surg. 2007;94:162–167.
46. Jones O.M., Ramalingam T., Merrie A., et al. Randomized clinical trial of botulinum toxin plus glyceryltrinitrate vs. botulinum toxin alone for medically resistant chronic anal fissure: overall poor healing rates. DisColonRectum. 2006;49:1574 –1580.
47. Arroyo A., Perez F., Serrano P., Candela F., Calpena R. Long-term results of botulinum toxin for the treatment of chronic anal fissure: prospective clinical and manometric study. Int J ColorectalDis. 2005;20:267–271.
48. Brisinda G., Maria G., Sganga G., Bentivoglio A.R., Albanese A., Castagneto M. Effectiveness of higher doses of botulinum toxin to induce healing in patients with chronic anal fissures. Surgery. 2002;131:179 –184
49. Maria G., Brisinda G., Bentivoglio A.R., Cassetta E., Gui D., Albanese A. Influence of botulinumtoxin site of injections on healing rate in patients with chronic anal fissure. Am J Surg. 2000;179:46 –50.
50. Brisinda G., Maria G., Bentivoglio A.R., Cassetta E., Gui D., Albanese A. A comparison of injections of botulinum toxin and topical nitroglycerin ointment for the treatment of chronic anal fissure [published correction appears in N Engl J Med. 1999;341: 624]. N Engl J Med. 1999;341:65– 69.
51. Maria G., Cassetta E., Gui D., Brisinda G., Bentivoglio A.R., Albanese A. A comparison of botulinum toxin and saline for the treatment of chronic anal fissure. N Engl J Med. 1998;338:217– 220.
52. Colak T., Ipek T., Kanik A., Aydin S. A randomized trial of botulinum toxin vs. lidocaine pomade for chronic anal fissure. ActaGastroenterolBelg. 2002;65:187–190.
53. Madalinski M.H., Slawek J., Zbytek B., et al. Topical nitrates and the higher doses of botulinum toxin for chronic anal fissure. Hepatogastroenterology. 2001;48:977–979.
54. Lindsey I., Jones O.M., Cunningham C., George B.D., Mortensen N.J. Botulinum toxin as second-line therapy for chronic anal fissure failing 0.2 percent glyceryltrinitrate. DisColonRectum. 2003;46:361–366.
55. Mentes B.B. et al. Comparison of botulinum toxin injection and lateral internal sphincterotomy for the treatment of chronic anal fissure. DisColonRectum. 2003;46:232–237.
56. Minguez M., Herreros B., Espi A., et al. Long-term follow-up (42 months) of chronic anal fissure after healing with botulinum toxin. Gastroenterology. 2002;123:112–117.
57. Lysy J., Israelit-Yatzkan Y., Sestiery-Ittah M., et al. Topical nitrates potentiate the effect of botulinum toxin in the treatment of patients with refractory anal fissure. Gut. 2001;48:221–224.
58. Jost W.H. One hundred cases of anal fissure treated with botulinum toxin: early and long-term results. DisColonRectum. 1997; 40:1029 –1032.
59. Gupta P.J. Hypertrophied anal papillae and fibrous anal polyps, should they be removed during anal fissure surgery? World J Gastroenterol. 2004;10(16):2412-4.
60. Richard C.S., Greggoire R., Plewes E.A., et al. Internal sphincterotomy is superior to topical nitroglycerine in the treatment of chronic anal fissure: results of a randomized, controlled trial by the Canadian Colorectal Surgical Trials Group. Dis Colon Rectum.2000;43:1048 –1047.
61. Хирургические методы релаксации внутреннего сфинктера у больных анальной трещиной. Благодарный Л.А., Полетов Н.Н., Жарков Е.Е Колопроктология. 2007: 4(22);43-47.
62. Jensen S.L., Lund F., Nielsen O.V., Tange G. Lateral subcutaneous sphincterotomy versus anal dilatation in the treatment of fissure in ano in outpatients: a prospective randomized study. BMJ. 1984;289:528 –530.
63. Saad A.M., Omer A. Surgical treatment of chronic fissure in ano: a prospective randomized study. EastAfrMed J. 1992;69:613–615.
64. Olsen J., Mortensen P.E., Krogh Petersen I., et al. Anal sphincter function after treatment of fissure-in-ano by lateral subcutaneous sphincterotomy versus anal dilation. Int J Colorectal Dis. 1987;2:155–157.
65. Weaver R.M., Ambrose N.S., Alexander-Williams J., et al. Manual dilation of the anus vs. lateral internal sphincterotomy in the treatment of chronic fissure-in-ano: results of a prospective, randomized clinical trial. DisColonRectum. 1987;30:420–423.
66. Nelson R. Operative procedures for fissure in ano. Cochrane Database Syst Rev. 2005:CD002199.
67. Abcarian H. Surgical correction of chronic anal fissure: results of lateral internal sphincterotomy vs. fissurectomy-midline sphincterotomy. DisColonRectum. 1980;23:31–36.
68. Boulous P.B., Araujo J.G. Adequate internal sphincterotomy for chronic anal fissure: subcutaneous or open technique? Br J Surg. 1984;71:360 –362.
69. Kortbeek J.B., Langevin J.M., Khoo R.E., et al. Chronic fissure-inano: a randomized study comparing open and subcutaneous lateral internal sphincterotomy. DisColonRectum. 1992;35:835– 837
70. Arroyo A., Perez F., Serrano P., et al. Open versus closed lateral internal sphincterotomy performed as an outpatient procedure under local anesthesia for chronic anal fissure: prospective randomized study of clinical and manometric long-term results. J Am Coll Surg. 2004;199:361–367.
71. Wiley M., Day P., Rieger N., et al. Open vs. closed lateral internal sphincterotomy for idiopathic fissure-in-ano: a prospective, randomized, controlled trial. DisColonRectum. 2004;47:847– 852.
72. Жарков Е.Е. Комплексное лечение хронической анальной трещины. M., 2009, 113с.
73. Анальное недержание у больных перенесших иссечение анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией. Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Орлова Л.П., Подмаренкова Л.Ф., Полетов Н.Н., Жарков Е.Е., Джанаев Ю.А. Колопроктология. 2008:3(25):18-24.
74. Отдаленные результаты иссечения анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией. Шелыгин Ю.А., Жарков Е.Е., Орлова Л.П., ПодмаренковаЛ.Ф.Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2005. № 7. С. 33.
75. Эктов В.Н. Лечение анальных трещин боковой подкожной сфинктеротомией. М 1984; 157
76. Renzi A., Izzo D., Di Sarno G., et al. Clinical, manometric, and ultrasonographic results of pneumatic balloon dilatation vs. lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure: a prospective, randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum. 2008;51:121–127
77. Багдасарян С.Л. Хирургическое лечение анальной трещины с пневмодивульсией анального сфинктера. М., 2010, 89с.
78. Baraza W., Boereboom C., Shorthouse A., et al. The long-term efficacy of fissurectomy and botulinum toxin injection for chronic anal fissure in females. DisColonRectum. 2008;51:236– 243.
79. Scholz T., Hetzer F.H., Dindo D., et al. Long-term follow-up after combined fissurectomy and Botox injection for chronic anal fissures. Int J Colorectal Dis. 22:1077–1081.
80. Lindsey I., Cunningham C., Jones O.M., et al. Fissurectomy-botulinum toxin: a novel sphincter-sparing procedure for medically resistant chronic anal fissure, Dis Colon Rectum. 2004;47:1947– 1952.
81. Arthur J.D., Makin C.A., El-Sayed T.Y., Walsh C.J. A pilot comparative study of fissurectomy/diltiazem and fissurectomy/botulinum toxin in the treatment of chronic anal fissure. TechColoproctol. 2008;12(4):331-6
82. Engel A.F., Eijsbouts Q.A., Balk A.G. Fissurectomy and isosorbidedinitrate for chronic fissure in ano not responding to conservative treatment. Br J Surg. 2002;89(1):79-83.
83. Непосредственные результаты комплексного лечения хронической анальной трещины. Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Орлова Л.П., Подмаренкова Л.Ф., Полетов Н.Н., Жарков Е.Е., Джанаев Ю.А. Колопроктология. 2010:1(31);4-9.
84. Bhardwaj R., Parker M.C.. Modern perspectives in the treatment of chronicanal fissures. Ann R CollSurgEngl 2007;89:472–478
85. Arroyo A., Perez F., Serrano P., et al. Surgical versus chemical (botulinum toxin) sphincterotomy for chronic anal fissure: long-term results of a prospective randomized clinical and manometric study. Am J Surg. 2005;189:429–434.
86. Iswariah H., Stephens J., Rieger N., et al. Randomized prospective controlled trial of lateral internal sphincterotomy versus injection of botulinum toxin for the treatment of idiopathic fissure in ano. ANZ J Surg. 2005;75:553–555.
87. Katsinelos P., Papaziogas B., Koutelidakis I., et al. Topical 0.5% nifedipine vs. lateral internal sphincterotomy for the treatment of chronic anal fissure: long term follow-up. Int J Colorectal Dis. 2006;21:179 –183.
88. Brown C.J., Dubreuil D., Santoro L., et al. Lateral internal sphincterotomy is superior to topical nitroglycerine for healing chronic anal fissure and does not compromise long-term fecal incontinence: six year follow-up of a multicenter, randomized, controlled trial. DisColonRectum. 2007;50:442– 448.87
89. Sileri P., Mele A., Stolfi V.M., et al. Medical and surgical treatment of chronic anal fissure: a prospective study. J Gastrointest Surg. 2007;11:1541–1548.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Благодарный Леонид Алексеевич – д.м.н., профессор. Ассоциация колопроктологов России.
2. Васильев Сергей Васильевич – д.м.н., профессор. Ассоциация колопроктологов России.
3. Григорьев Евгений Георгиевич – д.м.н., профессор, член-корр. РАН. Ассоциация колопроктологов России.
4. Дудка Виктор Васильевич – к.м.н. Ассоциация колопроктологов России.
5. Жарков Евгений Евгеньевич – к.м.н. Ассоциация колопроктологов России.
6. Жуков Борис Николаевич – д.м.н., профессор. Ассоциация колопроктологов России.
7. Карпухин Олег Юрьевич – д.м.н., профессор. Ассоциация колопроктологов России.
8. Кузьминов Александр Михайлович – д.м.н., профессор. Ассоциация колопроктологов России.
9. Куликовский Владимир Федорович – д.м.н., профессор. Ассоциация колопроктологов России.
10. Лахин Александр Владимирович - Ассоциация колопроктологов России.
11. Муравьев Александр Васильев – д.м.н., профессор. Ассоциация колопроктологов России.
12. Плотников Валерий Васильевич – д.м.н., профессор. Ассоциация колопроктологов России.
13. Полетов Николай Николаевич – к.м.н. Ассоциация колопроктологов России.
14. Половинкин Вадим Владимирович – д.м.н. Ассоциация колопроктологов России.
15. Соловьёв Олег Ленианович – к.м.н. Ассоциация колопроктологов России.
16. Тибербулатов Виль Мамилович – д.м.н., профессор, член-корр. РАН. Ассоциация колопроктологов России.
17. Титов Александр Юрьевич – д.м.н. Ассоциация колопроктологов России.
18. Хубезов Дмитрий Анатольевич – д.м.н. Ассоциация колопроктологов России.
19. Фролов Сергей Алексеевич – д.м.н. Ассоциация колопроктологов России.
20. Чибисов Геннадий Иванович – к.м.н. Ассоциация колопроктологов России.
21. Шелыгин Юрий Анатольевич – д.м.н., профессор. Ассоциация колопроктологов России.
22. Эфрон Александр Григорьевич - Ассоциация колопроктологов России.
23. Яновой Валерий Владимирович – д.м.н., профессор. Ассоциация колопроктологов России.

Конфликт интересов: отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врач – колопроктолог;
2. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица П1 - Уровни достоверности доказательности

Уровень достоверности	Тип данных
1а	Мета-анализрандомизированных контролируемых исследований (РКИ)
1b	Хотя бы одно РКИ
2а	Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации
2b	Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование
3	Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»
4	Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Таблица П1 - Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности	Основание рекомендации
А	Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ
В	Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации
С	Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

 

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Статья 76 Федерального Закона Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в части разработки и утверждении медицинскими профессиональными некоммерческими организациями клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;
2. Приказ от 2 апреля 2010 г. N 206н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
3. Федеральный Закон Российской Федерации от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";
4. Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи";
5. ПриказМинистерства Здравоохранения и Социального развития Российской   Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной   экспертизы»;
6. Федеральный Закон от 17.07.1990 178-ФЗ (в ред. Федеральных законов от 08.12.2010 №345 ФЗ, от 345-ФЗ, от 01.07.2011 № 169ФЗ, от 28.07.2012 № 133- ФЗ, от 25.12.2012 №258-ФЗ, от 07.05.2013 №99-ФЗ, от 07.05.2013 №104-ФЗ, от 02.07.2013 №185-ФЗ, от 25.11.2013 №317-ФЗ) «О государственной социальной помощи».

Форма помощи

Пациентам при анальной трещине, помощь носит плановый или неотложный характер, в зависимости от выраженности болевого синдрома.

Условия оказания медицинских услуг

Проведения диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза осуществляется в амбулаторных условиях. Проведение хирургического лечения проводится в условиях специализированных отделений стационара.

 

 

Приложение В. Информация для пациентов

Определение.

Анальная трещина — спонтанно возникающий линейный или эллипсовидный дефект (язва) слизистой оболочки анального канала.

Распространенность.

Частота возникновения анальной трещины, судя по обращаемости пациентов, колеблется от 11 до 15 % среди заболеваний толстой кишки и составляет 20-23 случая на 1000 взрослого населения. Чаще болеют женщины молодого и среднего возраста.

Причины возникновения анальной трещины.

Наиболее частой причиной возникновения острых трещин является травма слизистой оболочки анального канала, возникающая при прохождении твердых каловых масс (запоры). Это приводит к травматическому повреждению его стенки. В 80% случаев поражается задняя стенка анального канала, оставшиеся 20% приходятся на иное место расположение анальной трещины (передняя или боковые стенки).

Механизм развития заболевания.

В результате возникновения дефекта развивается спазм анального жома, что приводит к нарушениям кровоснабжения слизистой оболочки заднепроходного канала и выраженному болевому синдрому. В следствие воспалительного процесса и нарушения кровообращения края дефекта уплотняются и рубцуются. Формируется продольный дефект слизистой оболочки с четкими краями и дном.

Симптоматика:

Клиника анальной трещины складывается из двух основных симптомов: боль в заднем проходе во время и после опорожнения прямой кишки, незначительные выделения крови в виде помарок на стуле и туалетной бумаге.

Осложнения.

Осложнения анальной трещины чаще всего возникают в результате длительной и неэффективной консервативной терапии. К ним относятся образование свища прямой кишки в результате попадания инфекции через дефект слизистой оболочки анального канала, рубцовое сужение заднего прохода.

Диагностика.

В случае если пациент обращается в поликлинику с жалобами на боли в области заднего прохода он должен быть направлен к специалисту коло проктологу. Колопроктолог проводит осмотр области заднего прохода, пальцевое исследование прямой кишки. При необходимости назначает дальнейшее обследование.

Дифференциальная диагностика.

Следует отличать анальную трещину от дефектов слизистой оболочки заднепроходного канала которые могут возникать при сифилисе, СПИД, туберкулезе, воспалительных заболеваниях толстой кишки, болезнях крови (лейкозы).

Лечение.

Основным методом лечения хронической анальной трещины является хирургический. Обязательным элементом операции является устранение спазма анального жома, ликвидация которого приводит к улучшению кровоснабжения пораженной области и заживлению дефекта анодермы. 

В настоящее время, в основном, применяются две методики для ликвидации спазма анального сфинктера:

1. боковая сфинктеротомия – заключается в рассечении внутреннего сфинктера на небольшом протяжении. Но каким бы щадящим не был данный метод, в любом случае он приводит к необратимым повреждениям анального жома, что в некоторых случаях может сопровождаться развитием анального недержания.

2)         Пневмодивульсия анального сфинктера. В отличие от вышеизложенной методики рассечение анального жома не производится, а выполняется его растяжение, специальным баллоном, диаметр которого подбирается индивидуально, в зависимости от физиологических особенностей каждого пациента.

Прогноз.

Адекватное хирургическое лечение хронических анальных трещин позволяет достичь выздоровления у 98-100% пролеченных пациентов. При этом использование метода пневмодивульсии сопоставимо с использованием метода сфинктеротомии, но исключает возможность развития таких осложнений, как анальное недержание.

Профилактика:

С целью профилактики рецидивов заболевания пациенту необходимо добиваться ежедневного мягкого стула не только в ближайшем послеоперационном периоде, но и в дальнейший период жизни.

Приложение Г.

 

Жалобы	Возможные заболевания
Аноректальное кровотечение	Геморрой
	Злокачественные и доброкачественные опухоли прямой кишки и анального канала
	Язвенный колит
	Болезнь Крона
	Травма прямой кишки
	Солитарная язва прямой кишки
Выраженный болевой синдром в анальном канале	Геморрой
	Острый и хронический парапроктит
	Опухоли анального канала
	Осложненные каудальные тератомы
	Болезнь Крона, осложненная перианальными поражениями
	Идиопатический анокопчиковый болевой синдром
	Эндометриоз
	Прокталгия