Аллергический ринит. Клинические рекомендации.

Статьи

Клинические рекомендации

Аллергический ринит

МКБ 10: J30

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР261

URL:

Профессиональные ассоциации:

Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ)

Утверждены

Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ)

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г. Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

Ключевые слова

Аллергический ринит

Персистирующий аллергический ринит

Интермиттирующий аллергический ринит

Сезонный аллергический ринит

Круглогодичный аллергический ринит

Поллиноз

Список сокращений

АГ – антигистаминные препараты

АД - атопический дерматит

АЗ – аллергические заболевания

АК – аллергический конъюнктивит

АКР – аллергическая крапивница

АПК – антиген-презентирующая клетка

АСИТ – аллерген-специфическая иммунотерапия

БА - бронхиальная астма.

ГКС – глюкокортикостероид

ИЛ - интерлейкин

ИНГКС – интраназальный глюкокортикостероид

КАР - круглогодичный аллергический ринит

КР – клинические рекомендации

МКБ 10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятая 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения

ЛС – лекарственные средства

ОАС – оральный аллергический синдром

ОНП – околоносовые пазухи

РКИ – рандомизированные клинические исследования

САР - сезонный аллергический ринит

ФАТ – фактор активации тромбоцитов

ЦНС – центральная нервная система

ARIA – Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – Аллергический ринит и его влияние на астму, международный согласительный документ

CD – кластеры дифференцировки

Fc?RI – высокоафинный рецептор к IgE

Fc?RII – низкоафинный рецептор к IgE

Н1 – гистаминовые рецепторы – рецепторы гистамина первого типа

IgE – иммуноглобулин класса Е

Th1 – Т-лимфоциты хелперы 1-го типа

Th2 – Т-лимфоциты хелперы 2-го типа

Термины и определения

Аллергический ринит (АР) — заболевание, характеризующееся наличием иммунологически обусловленного (чаще всего IgE-зависимого) воспаления слизистой оболочки носа, вызванного причинно-значимым аллергеном, и клинически проявляющееся ежедневно в течение не менее часа двумя и более симптомами: обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Аллергический ринит (АР) — заболевание, характеризующееся наличием иммунологически обусловленного (чаще всего IgE-зависимого) воспаления слизистой оболочки носа, вызванного причинно-значимым аллергеном, и клинически проявляющееся ежедневно в течение не менее часа двумя и более симптомами: обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией.

1.2 Этиология и патогенез

Основными этиологическими факторами АР являются:

- Пыльца растений. АР, обусловленный сенсибилизацией (повышенной чувствительностью) к аллергенам ветроопыляемых растений носит название поллиноза или сенной лихорадки. Для каждого региона существует свой календарь пыления (цветения) растений, который зависит от климатогеографических особенностей. Для средней полосы России выделяют три основных периода цветения аллергенных растений: весенний (апрель-май) – связан с пылением деревьев (береза, ольха, орешник, дуб и др.), ранний летний (июнь-середина июля) – связан с цветением злаковых или луговых трав (тимофеевка, овсяница, ежа, райграс, костер, рожь, мятлик и др.), поздний летний – осенний (середина июля-сентябрь) – с цветением сорных: сложноцветных (подсолнечник, полынь, амброзия) и маревых (лебеда) [1-3].

- Аллергены клещей домашней пыли (видов Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae), эпидермальные аллергены (кошки, собаки, лошади и т. д.), реже — библиотечной пыли, плесневых грибков, тараканов. Хотя споры грибов и аллергены клещей домашней пыли относятся к круглогодичным аллергенам, их количество в окружающем воздухе также зависит от времени года. Таким образом, персистирующий АР может иметь волнообразное течение и сопровождаться сезонными вспышками [1-3].

При АР аллергическое воспаление обусловлено развитием аллергической реакции немедленного типа (IgE-опосредованной). Попадая в организм, аллерген фрагментируется в антиген-презентирующих клетках (АПК) до упрощенных пептидов, которые затем представляются этими клетками Т-клеткам-помощникам (Th2-клеткам). Тh2-клетки, в свою очередь, активизируясь, продуцируют ряд лимфокинов, в частности интерлейкин-4 (ИЛ-4) (и/или альтернативную молекулу – ИЛ-13), ИЛ-5, 6, 10; а также экспрессируют на своей поверхности лиганд для CD40 (CD40L или CD154), что обеспечивает необходимый сигнал для В-клетки к ее дифференцировке в плазматическую клетку-продуцент IgE. Молекула аллерген-специфического IgE фиксируется на имеющих к ним очень высокое сродство специализированных рецепторах Fc?RI, расположенных на клетках-мишенях 1 порядка (тучных клетках слизистых оболочек и соединительной ткани, и базофилах), а также низкоаффинных Fc?RII, экспрессирующихся на поверхности В-лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и, возможно, Т-лимфоцитов. При повторном поступлении аллерген связывается IgE-антителами, фиксированными на поверхности клеток-мишеней, что вызывает цепь биохимических превращений мембранных липидов (патохимическую фазу), следствием которых является секреция преформированных медиаторов, таких как гистамин, и образование новых (метаболиты арахидоновой кислоты (простагландина D2, сульфидопептидные лейкотриены C4, D4, E4), фактора активации тромбоцитов (ФАТ), активация плазменных кининов [4] .

Высвобождаемые в тканях медиаторы, воздействуя на рецепторы органов-мишеней, индуцируют патофизиологическую фазу атопической реакции: повышение сосудистой проницаемости и отек ткани, сокращение гладкой мускулатуры, гиперсекрецию слизистых желез, раздражение периферических нервных окончаний. Эти изменения составляют основу быстрой (ранней) фазы аллергической реакции, развивающейся в течение первых минут после действия аллергена (симптомы со стороны слизистой носа: зуд, чихание, водянистые выделения из носа, со стороны слизистой бронхов: бронхоспазм, отек слизистиой, повышение секреции мокроты). Наряду с прямым действием, медиаторы аллергической реакции стимулируют нервные окончания парасимпатических нервов, несущих импульсы в ЦНС, и стимулируя высвобождение ацетилхолина в тканях (легких, усугубляя вызванный медиаторами аллергии спази гладких мышц бронхов, конъюнктиве глаз (назо-окулярный рефлекс) [5].

Подготовка миграции клеток из сосудов в ткань обеспечивается изменением кровотока в микрососудах и экспрессией молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах. Последовательное участие в процессе молекул адгезии и хемокинов приводит к инфильтрации тканей базофилами, эозинофилами, Т-лимфоцитами, тучными клетками, клетками Лангерганса. После активации они также секретируют проаллергические (провоспалительные) медиаторы, что формирует позднюю (или отсроченную) фазу аллергической реакции (через 4-6 часов, симптомы со стороны слизистой носа: заложенность носа, назальная гиперреактивность, аносмия, со стороны слизистой бронхов: гиперреактивность бронхов, обструкция) [4].

Для накопления в ткани лимфоцитов требуется довольно продолжительное время, поэтому цитокины Т-лимфоцитов (Тh2-профиля) вовлекаются в процесс поддержания аллергического воспаления только на заключительных этапах. Принято считать, что изменения в клеточном составе за счет поступления эозинофилов, базофилов, Th2-клеток и поддержания активности тучных клеток во время поздней фазы аллергического ответа имеют отношение к сдвигу общей реактивности слизистой оболочки носа и бронхов. На таком измененном фоне последующие воздействия аллергена вызывают более выраженные клинические симптомы. Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа и бронхов у больных АР выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям (резкие запахи, изменение температуры окружающей среды и т.п.). В основе неспецифической тканевой гиперреактивности также могут лежать конституциональные особенности, изменение рецепторной чувствительности к медиаторам и раздражающим стимулам, нарушение рефлекторных реакций, сосудистые и микроциркуляторные изменения [4].

1.3 Эпидемиология

Распространенность АР в разных странах мира составляет 4-32%, в России – 10-24%. Обращает на себя внимание низкий уровень обращаемости больных АР на ранних стадиях заболевания и поздняя диагностика. Чаще всего заболевание дебютирует в первой половине жизни. Многолетние эпидемиологические исследования показывают прогрессирующий рост числа лиц, страдающих АР [1-3].

У 50-90% больных АР сочетается с аллергическим конъюнктивитом, особенно это характерно для пациентов с сезонными проявлениями АР. АР является фактором риска развития бронхиальной астмы (БА). По данным разных авторов 30-50% больных АР страдают атопической БА, в то же время 55-85% больных БА отмечают симптомы АР. В некоторых случаях развитие АР предшествует дебюту БА, в других – оба заболевания начинаются одновременно [1-3, 6-7].

1.4 Кодирование по МКБ-10

J30 - вазомоторный и аллергический ринит

J30.1 - аллергический ринит, вызванный пыльцой растений

J30.2 - другие сезонные аллергические риниты

J30.3 - другие аллергические риниты

J30.4 - аллергический ринит неуточненный.

1.5 Классификация

Современная классификация АР представлена двумя вариантами.

В России чаще используется классификация, согласно которой АР подразделяется на сезонный, круглогодичный и профессиональный. Данная классификация представлена в Согласительном документе Европейской го пересмотра [6-8].

А) Сезонный аллергический ринит (академии аллергологии и клинической иммунологии (2000 г.) и соответствует МКБ-10-САР) вызывает пыльца растений.

Комментарии: Периоды обострения САР зависят от климатогеографических условий, определяющих продолжительность и интенсивность цветения аллергенных растений и содержание пыльцы в атмосферном воздухе. Продолжительность сезонного обострения может варьировать от 2 нед до 6 мес (при наличии сочетанной сенсибилизации к пыльцевым аллергенам).

Б) Круглогодичный аллергический ринит (КАР) обусловлен наличием повышенной чувствительности к бытовым и/или эпидермальным аллергенам.

Комментарии: Хотя споры грибов и аллергены клещей домашней пыли относятся к круглогодичным аллергенам, их количество в окружающем воздухе также зависит от времени года. Обычно оно снижается в зимние месяцы и увеличивается летом и осенью. Таким образом, КАР может иметь волнообразное течение и сопровождаться сезонными обострениями.

В 2001 г. группой экспертов ВОЗ в документе ARIA (Allergic rhinitis and it’s impact on asthma - аллергический ринит и его влияние на астму) 2001 г., пересмотр 2008, 2010 гг. была предложена классификация АР, в которой выделяют [6-8]:

интермиттирующий (эпизодический) АР – симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году;
персистирующий (частый, постоянный) АР – симптомы беспокоят более 4 дней в неделю и более 4 недель в году.

По степени тяжести:

легкая степень тяжести – у пациента имеются слабовыраженные симптомы ринита, которые не нарушают дневную активность и сон;
средняя степень тяжести – симптомы ринита препятствуют работе, учебе, занятиям спортом, нарушают сон пациента;
тяжелая степень – симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента, который в отсутствие терапии не может нормально работать, учиться, заниматься спортом, значительно нарушается ночной сон.

По стадии заболевания: обострение, ремиссия.

Комментарии: Данная классификация не рассматривает этиологический фактор развития АР. Между тем, знание сенсибилизации, имеющейся у пациента с АР, необходимо для выбора специфического лечения, к которому относится элиминация аллергенов и аллерген-специфическая иммунотерапия. Поэтому, наряду с указанием продолжительности и степени тяжести симптомов АР, требуется указывать те аллергены, к которым выявлена сенсибилизация и которые ответственны за развитие клинических проявлений болезни.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

АР проявляется следующими основными симптомами:

ринорея (водянистые выделения из носа);
чихание — нередко приступообразное, чаще в утренние часы, пароксизмы чихания могут возникать спонтанно;
зуд, реже — чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом неба и глотки); зуд носа может проявляться характерным симптомом — «аллергическим салютом» (постоянное почесывание кончика носа с помощью ладони движением снизу вверх), в результате чего у части больных появляется поперечная носовая складка, расчесы, царапины на носу;
заложенность носа, характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса;
снижение обоняния (на поздних стадиях ринита).

Дополнительные симптомы АР развиваются вследствие обильного выделения секрета из носа, нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости слуховых (евстахиевых труб):

раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и у крыльев носа;
носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и ковыряния в носу;
боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита);
боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявления аллергического туботита).

Общие неспецифические симптомы, наблюдаемые при аллергическом рините:

слабость, недомогание, раздражительность;
головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания;
нарушение сна, подавленное настроение;
редко - повышение температуры.

Комментарии: Как правило, клиническим проявлениям АР сопутствуют глазные симптомы, развитие которых также обусловлено аллергической реакцией. Аллергическая воспалительная реакция конъюнктивы характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки век, слезотечением, интенсивным зудом, ощущением «песка в глазах», образованием фолликулов или сосочков, реже осложняется поражением роговицы и нарушением зрения. Патогенетической основой развития аллергического конъюнктивита является IgE-опосредованная реакция. Патофизиологическая стадия аллергической реакции немедленного типа, вызванная прямым контактом с аллергеном, характеризуется вышеописанными симптомами. Кроме того, существующие нейрональные связи между слизистой оболочкой носа и конъюнктивы, обусловливают рефлекторное взаимовлияние этих органов друг на друга. Поэтому, воспаление, инициированное на слизистой носа пациента, имеющего сенсибилизацию к аллергенам, рефлекторно запускает развитие симптомов со стороны глаз [3].

Сбор анамнеза имеет основное значение в диагностике данного заболевания. При опросе больного особое внимание обращают на особенности развития первых симптомов заболевания, их интенсивность, динамику развития, длительность и чувствительность к назначаемым фармакотерапевтическим средствам. Необходимо выявить наличие или отсутствие сезонности заболевания, возникновение или усиление симптомов АР при непосредственном контакте с тем или иным аллергеном (контакт с пыльцой, домашними животными, обострение при уборке квартиры и др.); наличие или отсутствие эффекта элиминации, влияние факторов погоды, продуктов питания, смены климатической зоны.

При выявлении жалоб необходимо учитывать количественные показатели (продолжительность симптомов в течение дня, количество используемых носовых платков за сутки, дозу используемых сосудосуживающих средств и т.д.). Необходимо обратить внимание на такие сопутствующие жалобы пациента, как чувство распирания и боли в придаточных пазухах носа, головные боли, боли в области среднего уха, снижение слуха, изменение голоса, носовые кровотечения, проявления дерматита около носа, частые фаринголарингиты, снижение внимания и работоспособности.

Появление сезонных симптомов в одно и то же время года – возможный индикатор роли пыльцы или спор плесеневых грибов; ухудшение в домашних условиях - показатель сенсибилизации к эпидермальным аллергенам или клещам домашней пыли; при ухудшении на работе нельзя исключить роль профессиональных аллергенов.

Особенности ринореи - задняя ринорея - приводит к синдрому так называемого «постназального стекания». Если характер выделений прозрачный - инфекция маловероятна, если выделения желтые или зеленые – инфекция весьма вероятна. Примесь крови в назальном секрете с обеих сторон может указывать на неправильное применение назального спрея, или наличие гранулематозного процесса, а также возможное нарушение свертывания крови и патологию сосудов в слизистой оболочке носа. Односторонние симптомы при АР либо указывают на устойчивый «назальный цикл» у пациента, либо требуют исключения нарушения анатомической структуры полости носа или инородного тела, опухолей, полипа верхнечелюстной пазухи (antrochoanal polyps), в редких случаях, как правило, после травмы головы, истечения цереброспинальной жидкости (ликвореи). Двусторонние симптомы указывают либо на сигмовидное искривление перегородки, либо на наличие полипоза носа, обтурирующего оба носовых хода. Попеременная заложенность - на генерализованный ринит с меняющимся носовым циклом.

Образование носовых корок может быть при гранулематозе Вегенера, саркоидозе, других васкулитах, озене и хроническом риносинусите. У некоторых пациентов с САР при попадании в организм перекрестно-реагирующих антигенов, содержащихся в некоторых фруктах, овощах и орехах, развивается оральный аллергический синдром (ОАС) (симптомы ОАС развиваются в первые минуты после употребления свежих фруктов или овощей, реже – спустя один-два часа). Характерно появление отечности, покалывания, зуда и жжения в области языка, десен, неба, губ, а также эритематозных элементов в периоральной области, на шее. Нередко наблюдается усиление заложенности носа, насморк, чихание, явления конъюнктивита. В большинстве случаев симптомы кратковременные и купируются самостоятельно, однако в отдельных случаях возможно сочетание с бронхообструктивным синдромом, системными реакциями).

2.2 Физикальное обследование

Обращают внимание на:

- затруднённое носовое дыхание;

- приступообразное чихание;

- постоянное обильное отделение водянистого секрета из полости носа;

Комментарии: В случае присоединения вторичной инфекции выделяемый секрет может носить слизисто-гнойный характер.

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендовано проведение цитологическое исследование секрета из полости носа (мазок) на наличие эозинофилии.

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2++.

Комментарии: Характерно увеличение относительного количества эозинофилов до 10% и более.

Рекомендовано выполнение общего анализа крови с целью выявления эозинофилии.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3.

Комментарии: Чаще обнаруживают в период обострения заболевания.

2.4 Инструментральная диагностика

Рекомендовано проведение риноскопии.

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2++.

Комментарии: При риноскопии рекомендовано обратить внимание на состояние носовой перегородки, цвет слизистой: характерными находками являются типичный серый или синюшный цвет слизистой оболочки, «пятна Воячека» и обильные пенистые выделения. При задней риноскопии часто обнаруживается валикообразное утолщение слизистой оболочки задних отделов сошника, отек задних концов нижних носовых раковин.

Дополнительное обследование:

Рекомендовано рентгенологическое исследование полости носа и ОНП.

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1+.

Рекомендовано выполнение компьютерной томографии полости носа и ОНП.

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2++.

Рекомендовано выполнение передней риноманометрии.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 2+.

Рекомендовано эндоскопическое исследование полости носа.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3.

Рекомендовано проведение аппликационной пробы с раствором адреналина гидрохлорида 0,1 % для демонстрации обратимости назальной обструкции.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 2+.

2.5 Иная диагностика

Для уточнения генеза заболевания и выявления причинно-значимого аллергена рекомендовано аллергологическое обследование:

методом постановки кожных тестов с атопическими аллергенами или с помощью определения уровня аллергенспецифических IgE в сыворотке крови.

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1++.

Рекомендовано проведение провокационных назальных тестов с атопическими аллергенами.

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 1+.

Комментарии: Окончательный диагноз выставляют только после сопоставления результатов обследования с данными анамнеза заболевания.

2.6 Дифференциальная диагностика

АР дифференцируют с некоторыми хроническими заболеваниями полости носа. Чаще всего с ринитом, вызванным анатомическими аномалиями строения носовой полости или инфекционным ринитом [8].

Комментарии: Для неаллергического эозинофильного ринита характерно высокое содержание эозинофилов (до 80-90 %) при цитологическом исследовании, при этом не удается выявить сенсибилизацию ни одним из методов аллергодиагностики, при риноскопии характерна бледная рыхлая отёчная слизистая оболочка носа, возможно дальнейшее развитие полипоза.

При вазомоторном (идиопатическом) рините слизистая полости носа бледная, отёчная; отделяемое из носа водянистого или слизистого характера, не имеется признаков атопии.

Ринит неаллергического характера может быть вызван патологией эндокринной системы, приёмом медикаментов, психогенными факторами, беременностью и др.

Учитывают данные анамнеза и результаты клинического и аллергологического обследований, наличие сопутствующей патологии и приём медикаментов, которые могут привести к появлению симптомов ринита. Пациенты с подозрением на АР ведут дневник, в котором они ежедневно регистрируют выраженность симптомов, влияние условий окружающей среды на течение заболевания, а также указывает лекарственные препараты, которые были использованы в этот день. Анализ полученных из дневника сведений позволяет предположить аллергическую природу заболевания и причинный аллерген, эффект от применения препаратов. При сезонном течении необходимо сопоставить календарь цветения растений в данной климатической зоне с моментами появления и исчезновения симптомов у пациента.

3. Лечение

Цель лечения — полный контроль над симптомами АР. Лечение в большинстве случаев проводят в амбулаторно-поликлинических условиях. Госпитализация в стационар показана при тяжёлом и/или осложнённом течении заболевания, а также при необходимости проведения АСИТ ускоренным методом.

Лечение аллергического ринита должно включать в себя следующие меры:

устранение контакта с аллергеном (если возможно);
фармакотерапию;
аллерген-специфическую иммунотерапию;
обучение пациента.

Также необходимо добиваться оптимизации факторов окружающей среды и социальных факторов, чтобы больной мог вести нормальный образ жизни.

3.1 Консервативное лечение

Медикаментозное лечение АР включает симптоматическую терапию (купирование обострения и базисное лечение) [6-8].

Препараты для местного применения.

В случае полной блокады носового дыхания за несколько минут до интраназального введения противоаллергических препаратов рекомендовано применяют стимуляторы адренорецепторов:

- нафазолин; - оксиметазолин; - ксилометазолин.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 2+.

Комментарии: Применяется 2–3 инстилляции 2–4 раза в сутки. Длительность их применения составляет в среднем 3–5 сут, но не более 10 суток.

При обильной назальной секреции настоятельно рекомендованы антихолинергические препараты, содержащие ипратропиум бромид** по 2–3 дозы в каждый носовой ход 3 раза в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 1+.

Комментарии: Не следует забывать, что при передозировке и постоянном (в течение нескольких месяцев, а иногда и лет) приеме стимуляторов-адренорецепторов наступает тахифилаксия, а также развивается ряд побочных эффектов и осложнений (гипертрофия носовых раковин, необратимые изменения слизистой оболочки носа, возможно развития ряда системных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы).

При наличии легких и умеренных клинических проявлений ринита рекомендовано применять кромоглициевую кислоту** (B, 1+) в виде интраназального спрея в дозе 2,8 мг в каждый носовой ход 4–6 раз в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 1+.

В качестве альтернативы рекомендовано применение АГ в виде интраназальных средств: левокабастин по две инсуффляции в каждый носовой ход 2–4 раза в сутки, азеластин, по одной инсуффляции в каждый носовой ход 2 раза в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 2+.

Интраназальные глюкокортикоиды (ИНГКС).

Рекомендовано применение беклометазона дипропионата в дозе 400 мкг/сут, мометазона фуроата в дозе 200 мкг 2 раза в сутки, или будесонида в дозе 100–200 мкг 2 раза в сутки, или флутиказона пропионата в дозе 100 мкг 2 раза в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1++.

Комментарии: Следует помнить, что АР и БА являются взаимозависимыми заболеваниями, поэтому своевременное и адекватное лечение АР, раннее назначение ИНГКС способствует уменьшению интенсивности аллергического воспаления как в слизистой оболочке носа, так и в бронхах и снижению уровня их гиперреактивности.

Антигистаминные препараты

Рекомендовано применение только безопасных АГ второго поколения, характеризующихся благоприятным отношением эффективность/безопасность. Такие как, АГ (блокаторы Н₁-рецепторов гистамина) второго поколения: лоратадин** или цетиризин** в дозе 10 мг/сут или дезлоратадин в дозе 5 мг/сут. Возможно применение эбастина в дозе 10–20 мг/сут, фексофенадина в дозе 120–180 мг/сут или левоцетиризина в дозе 5 мг/сут,

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1+.

или рупатадина фумората в дозе 10 мг/сут.

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2++.

В качестве альтернативной терапии рекомендовано использовать блокаторы Н₁-рецепторов гистамина первого поколения: клемастин, в дозе 1 мг 2–3 раза в сутки или хлоропирамин в дозе 25мг 2–3 раза в сутки в течение 10 сут.

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2+.

Комментарии: Отечественные АГ представлены препаратами: мебгидролина нападизилат по 0,1- 0,3 г в сутки; секвифенадин гидрохлорид по 0,05-0,1 г 2-3 раза в день, хифенадина гидрохлорид по 25–50 мг 2–4 раза в день.

В случае выраженной симптоматики первые несколько суток рекомендовано применение препаратов парентерально (в/м или в/в): клемастин в дозе 2 мг 1–2 раза в сутки, хлоропирамин** в дозе 40 мг 1–2 раза в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3.

Как системный препараты со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток, рекомендовано применение кетотифена в дозе 1 мг 2 раза в сутки, на протяжении до 3 мес.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 2+.

Комментарии: Несмотря на эффективность пероральных АГ первого поколения, их применение не рекомендуется, если доступны препараты второго поколения, учитывая седативные и антихолинергические свойства первых. Установлена низкая эффективность АГ первого поколения по анализу эффективности затрат, стоимость лечения увеличивается из-за вызываемой ими седации.

Блокаторы рецепторов лейкотриенов

По эффективности рекомендуется монтелукаст натрия по 10 мг в сутки и зафирлукаст** по 40 мг в сутки, превосходят плацебо, но уступают АГ и ИНГКС.

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2+.

Системные глюкокортикостероиды

В редких случаях больным с выраженными симптомами, которые не отвечают на лечение другими препаратами или не переносят интраназальные средства, может потребоваться системное применение ГКС (например, преднизолон** в начальной дозе 5-10 мг/сут перорально) в течение короткого срока.

Комментарии: Длительное лечение пероральными ГКС или их внутримышечное введение сопровождается хорошо известными системными побочными эффектами.

Базисная терапия АР

Комментарии: При сезонной форме предупреждающая противоаллергическая терапия должна быть назначена после проведения анализа данных о течении заболевания в предыдущий сезон (выраженность клинических проявлений, эффективность назначенных препаратов и результаты обследования) за 1–2 недели до предполагаемого сезонного обострения.

В качестве базисной терапии при легком течении АР рекомендовано применение следующих ЛС:

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3.

Комментарии: Перечень препаратов и дозировки указаны выше. Подбор и комбинирование препаратов базисной терапии проводят индивидуально с учётом тяжести заболевания, переносимости препаратов, условий жизни пациента.

3.2 Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство при АР проводят только при наличии у пациента сопутствующей патологии. Показанием к хирургическому вмешательству у больных с АР является назальная обструкция, обусловленная изменением внутриносовых структур, а также осложнённое течение АР риносинуситом, кистами околоносовых пазух и др. Решение о его необходимости, предоперационной подготовке и послеоперационному ведению принимает оториноларинголог согласно протоколу соответствующего заболевания.

3.3 Иное лечение

Рекомендуется аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ). (см. клинические рекомендации по АСИТ) [9].

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1++.

4. Реабилитация

не предусмотрена

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Образовательные программы.

Пациент или родители детей должны быть проинформированы о природе заболевания, причинах и механизмах ринита, симптомах и доступных методах лечения. Необходимо предоставить информацию о способах элиминации или ограничения контакта с аллергеном, лекарственной терапии. Эффективность терапии зависит от правильной техники использования препаратов местного применения, которой следует научить больного. Пациенты должны быть осведомлены о возможных осложнениях АР, в том числе синусита, среднего отита и сопутствующих заболеваниях, таких как БА. Пациенты должны иметь представление о том, как распознавать признаки осложнений, для своевременного обращения к врачам-специалистам, а также получить информацию о возможных негативных влияниях ринита на качество жизни и преимуществах соблюдения врачебных рекомендаций. Необходимо ориентировать больного на реалистичные ожидания и понимание того, что хронические заболевания не излечиваются, поэтому требуется долгосрочное врачебное наблюдение и рациональная терапия [6-8].

Профилактическими мерами являются:

исключение контакта с неспецифическими раздражителями (табачным дымом, выхлопными газами и др.), факторами профессиональной вредности;
соблюдение безаллергенной диеты с учетом спектра сенсибилизации;
исключение диагноза АР у больных БА;
обязательное аллергологическое обследование больных с «вазомоторным» ринитом
проведение лечебных и диагностических мероприятий (кожные и провокационные пробы, АСИТ) только в специализированных стационарах и кабинетах под контролем врача аллерголога-иммунолога.
для больных с диагностированным АР: постоянное наблюдение у аллерголога-иммунолога, наличие у больного письменного плана лечения, обучение и тренинг пациентов, в т.ч. в аллергошколах;
исключение контакта с причинно-значимыми аллергенами (элиминационные меры)
как мера вторичной профилактики, у лиц с атопией, исключение контакта с аллергенами и факторами, которые потенциально могут стать сенсибилизирующими (домашние животные, растения, фитотерапия, неблагоприятные бытовые и производственные условия и др.).

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1.	Выявлены анамнестические указания на связь симптомов ринита с контактом с аллергеном	B	1+
2.	Проведено аллергологическое обследование (кожные тесты с атопическими аллергенами или определение специфических IgE)	А	1++
3	Выполнено лечение антигистаминными препаратами второго поколения в дозе, соответствующей возрасту	А	1++
4.	Выполнено лечение интраназальными глюкокортикоидами в режиме регулярного применения	А	1++
5.	Проведена оценка сопутствующей патологии	B	1+
6.	Достигли уменьшения (исчезновения) симптомов ринита	A	1++
7.	Выявлена сенсибилизация к причинно-значимым аллергенам	А	1++

Список литературы

Ильина Н.И. Аллергология в различных регионах России по результатам клинико-эпидемиологических исследований. Дисс. на соискание ученой степени д.м.н. М., 1996, 225с.
Хаитов Р.М., Богова А.В., Ильина Н.И. Эпидемиология аллергических заболеваний России. Иммунология, 1998, №3, с.4-9.
Van Cauwenberge P.B., Ciprandi G., Vermeiren J.S.J. Epidemiology of allergic rhinitis. The UCB Institute of Allergy, 2001, 27p.
Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М., Фармарус принт, 1998, 252 с.

Naclerio RM, Pinto J, de Tineo M, Baroody FM. Elucidating the mechanism underlying the ocular symptoms associated with allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc, 2008, v.29, p. 24–28.

Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update. Allergy (Suppl.86). 2008, v.63, p.1-160
Brozek J, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica WG, Casale TD, t al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76.

Аллергология и иммунология: национальное руководство. Под ред. Хаитова Р.М., Ильиной Н.И. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009, 656с/
Гущин И.С., Курбачева О.М. Аллергия и аллерген-специфическая иммунотерапия. М.: «Фармарус Принт Медиа», 2010, 228с.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Состав Рабочей группы

Хаитов Рахим Мусаевич – академик РАН, председатель профильной комиссии по аллергологии и иммунологии, президент Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ), научный руководитель ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России. Телефон: 8 (499) 617-78-44.
Вишнева Елена Александровна – заместитель директора по научной работе НИИ педиатрии, заведующий отделом стандартизации и клинической фармакологии ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава РФ, к.м.н. Телефон: 8 (499) 783-27-93.
Данилычева Инна Владимировна – ведущий научный сотрудник отделения аллергологии и иммунотерапии ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, к.м.н. Телефон: 8 (499) 618-28-75.
Демко Ирина Владимировна – главный внештатный аллерголог-иммунолог Красноярского края, Сибирского и Дальневосточного Федеральных округов, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней Красноярского медицинского университета. Телефон: 8 (913) 507-84-08.
Елисютина Ольга Гурьевна – старший научный сотрудник аллергологии и иммунопатологии кожи ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, врач аллерголог-иммунолог, к.м.н. Телефон: 9 (499) 618-26-58.
Ильина Наталья Ивановна – вице-президент Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ), д.м.н., профессор, заместитель директора ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России по клинической работе – главный врач. Телефон: 8 (499) 617-08-00.
Курбачева Оксана Михайловна – главный внештатный аллерголог-иммунолог Центрального Федерального округа, д.м.н., профессор, заведующий отделением бронхиальной астмы ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России. Телефон: 8 (499) 618-24-60.
Латышева Елена Александровна – старший научный сотрудник отделения иммунопатологии взрослых ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, к.м.н., доцент кафедры Клиническая иммунологии факультета МБФ ГОУ ВПО РНИМУ им. Пирогова. Телефон: 8 (499) 612-77-73.
Латышева Татьяна Васильевна – д.м.н., профессор кафедры клинической аллергологии и иммунологии ФПДО МГМСУ, заведующий отделением иммунопатологии взрослых ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России. Телефон: 8 (499) 617-80-85.
Лусс Людмила Васильевна – заведующий научно-консультативным отделением ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, д.м.н., профессор кафедры клинической аллергологии и иммунологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова. Телефон: 8 (499) 617-36-18.
Мясникова Татьяна Николаевна – старший научный сотрудник отделения иммунопатологии взрослых ФГБУ “ГНЦ Институт иммунологии” ФМБА России. Врач аллерголог-иммунолог, к.м.н. Телефон: 8 (499) 612-88-29.
Намазова Лейла Сеймуровна – заместитель директора по научной работе ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава РФ, директор НИИ педиатрии, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор. Телефон 8 (495) 935-64-00.
Павлова Ксения Сергеевна – ведущий научный сотрудник отделения бронхиальной астмы ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, к.м.н. Телефон: 8 (499) 618-24-60
Пампура Александр Николаевич – руководитель отдела аллергологии и клинической иммунологии ОСП «НИКИ педиатрии имени академика Ю.Е.Вельтищева ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, д.м.н., профессор. Телефон: 8 (926) 227-68-10.
Сетдикова Наиля Харисовна – ведущий научный сотрудник отделения иммунопатологии клиники ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, врач аллерголог-иммунолог высшей категории, д.м.н., доцент кафедры клинической аллергологии и иммунологии ФПДО МГМСУ. Телефон: 8 (499) 612-88-29.
Сизякина Людмила Петровна – главный внештатный аллерголог-иммунолог Ростовской области и Южного Федерального округа, заведующий кафедрой аллергологии-иммунологии Ростовского Государственного медицинского университета, д.м.н., профессор.

Телефон: 8 (861) 268-49-56.

Фассахов Рустем Салахович – главный внештатный аллерголог-иммунолог Республики Татарстан и Приволжского Федерального округа, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой аллергологии-иммунологии Казанской медицинской академии. Телефон: 8 (843) 521-48-26.
Феденко Елена Сергеевна – заведующий отделением аллергологии и иммунопатологии кожи ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, д.м.н., профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФМБА России. Телефон: 8 (499) 618-24-41.
Шульженко Андрей Евгеньевич – д.м.н., профессор кафедры клинической аллергологии и иммунологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова, заведующий отделением аллергологии и иммунотерапии ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России. Телефон: 8 (499) 617-81-44.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Консультация и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для обсуждения в предварительной версии на совещании Рабочей группы, Президиума РААКИ и членов Профильной комиссии. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РААКИ для того, чтобы лица, не участвующие в совещании, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Методология разработки клинических рекомендаций

При разработке КР соблюдались принципы, являющиеся залогом высококачественных и надёжных клинических рекомендаций.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

Доказательной базой для рекомендаций служили публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные международных согласительных документов по аллергическому риниту (EAACI//WAO, ARIA 2010). Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

- Консенсус экспертов;

- Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (Таблица 1).

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

Настоящие КР основаны на доказательствах, ранжированы по уровню достоверности (табл.1). Выделяли 4 уровня достоверности данных — А, В, С и D.:

Таблица П1. – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень достоверности доказательств		Описание уровней достоверности
А	Высокая	Основана на заключениях систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний. Систематический обзор получают путём системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа.
В	Умеренная	Основана на результатах, по меньшей мере, одного независимого рандомизированного контролируемого клинического испытания.
С	Ограниченная	Основана на результатах, по меньшей мере, одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации.
D	Неопределенная	Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют.

Кроме того, учитывали уровень доказательств в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (табл. 2)

Таблица П2. – Уровни достоверности доказательств

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

- Обзоры опубликованных мета-анализов;

- Систематические обзоры с таблицами доказательств.

С целью исключения влияния субъективного фактора и минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств:

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Консенсус экспертов.

Валидность источника информации указывали на основании других клинических рекомендаций, консенсусов обществ ит.д.).

Метод валидации рекомендаций:

- Внешняя экспертная оценка

- Внутренняя экспертная оценка

Описание метода валидизации рекомендаций:

Представленные рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, установившими, что доказательства, лежащие в основе настоящих рекомендаций, доступны для понимания.

С настоящими рекомендациями ознакомлены врачи первичного звена и терапевты, которые указали на доходчивость изложения и их важность, как рабочего инструмента повседневной практики.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы и, в случае необходимости, вносились поправки в клинические рекомендации.

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Приложение А3. Связанные документы

Связанные документы

Приказ Минздравсоцразвития России №60н от 4 февраля 2010 г. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями и болезнями, ассоциированными с иммунодефицитами. Зарегистрировано в Минюсте 3 марта 2010, № 16543.
Требования по оформлению клинических рекомендаций для размещения в Рубрикаторе. МЗ РФ 2016 г.
Рекомендации по разработке алгоритмов действий врача. МЗ РФ 2016 г.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Информация для пациента

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА, СТРАДАЮЩЕГО АЛЛЕРГИЕЙ С БЫТОВОЙ, ЭПИДЕРМАЛЬНОЙ, ГРИБКОВОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ

Наиболее частыми факторами, вызывающими аллергические реакции, являются бытовые аллергены, в первую очередь – домашняя пыль. В состав домашней пыли входят:

- различные волокна (одежды, постельного белья, мебели);

- библиотечная пыль (пылевые частички книг, журналов);

- частицы эпидермиса (слущенные частички поверхностных слоев кожи) человека и животных (кошки, собаки, грызунов), перхоть животных, перья птиц;

- споры микроскопических плесневых и дрожжевых грибов;

- аллергены тараканов и клещей домашней пыли (частички хитинового панциря и продукты их жизнедеятельности).

С точки зрения аллергии большое значение имеет бытовая пыль, взвешенная в воздухе. Пыль также скапливается внутри различных предметов – подушек, матрасов, ковров, откуда она легко попадает в воздух. Источником аллергенов также могут быть книжная пыль и микроскопические плесневые грибки на страницах книг и газет. Повышение влажности может приводить к увеличению количества плесневых грибков.

При всех аллергических заболеваниях (бронхиальная астма, аллергический ринит, поллиноз, атопический дерматит) первой и обязательной мерой профилактики является устранение контакта с аллергенами. Очистка воздуха, контроль влажности и использование гипоаллергенных постельных принадлежностей могут быть рекомендованы всем больным, страдающим аллергией, но при аллергии к клещу домашней пыли первоочередное значение приобретает устранение контакта с аллергеном в постели, при аллергии к животным одной из самых значимых мер является устранение животного из дома и использование бытового фильтрового очистителя воздуха.

Клещи домашней пыли. Клещ домашней пыли является главным компонентом домашней пыли. В большинстве случаев именно он является причиной аллергии на домашнюю пыль. Выявлено много видов клещей, но преобладают 2 вида: Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farina. Клещ домашней пыли обитает в каждом доме. Это микроскопическое паукообразное, неразличимое невооруженным глазом. Он живет в пыли и питается слущенным эпидермисом – отмершими частичками кожи человека и животных. Он не кусает человека и не разносит никаких инфекций, но частички его панциря и выделения – фекальные шарики – могут вызывать аллергические реакции у предрасположенных людей. За сутки клещ выделяет до 20 фекальных шариков. Они не столько летучи, как аллергены животных, но легко поднимаются в воздух и попадают в дыхательные пути. За свою жизнь клещ производит фекальных шариков в 2000 раз больше, чем весит сам. Клещ предпочитает тепло, влагу, изобилие пищи, поэтому основное место его обитания – постель: подушки, матрасы и одеяла. Старая подушка может на 10-40% состоять из клещей и их выделений.

Мероприятия, по устранению аллергенов клещей домашней пыли:

Сокращение мест скопления пыли (обратите максимальное внимание спальной комнате – там вы проводите более трети своей жизни):

Убрать меховые шкуры, ковры, балдахины, коробки; шторы заменить на роликовые оконные жалюзи или занавески из легко стирающейся ткани (в этом случае их надо стирать 1 раз в неделю в горячей воде). Ковровые покрытия рекомендуется заменить деревянными или кафельными полами.
Мебель с тканевой обивкой желательно заменить на кожаную, деревянную и др.
Разложите по местам все разбросанные вещи: книги, коробки, журналы, бумагу, одежду, игрушки и т.д. Идеальный порядок должен стать Вашим правилом.
Сувениры, статуэтки, посуду следует хранить в закрытых буфетах, книги – на застекленных полках.
Вещи в шкафах желательно помещать в чехлы для одежды.
Детям не следует брать мягкие игрушки в постель, желательно иметь легко моющиеся игрушки. Меховые игрушки необходимо регулярно (1 раз в месяц) стирать, или выдерживать зимой при температуре не выше (-18°С) не менее 2 часов, летом – на солнце (не менее 4 часов).
Не держите домашних животных, птиц, аквариумных рыбок: не пускайте домашних животных в спальню и в постель.

Постельные принадлежности и противоаллергенные защитные чехлы:

Замените обычные постельные принадлежности на специальные гипоаллергенные, например, из полого силиконизированного полиэстера.
Со временем клещ может поселиться и в гипоаллергенных подушках и одеялах. Чтобы этого избежать, постельные принадлежности необходимо часто (не реже 1-2 раз в месяц) стирать в горячей воде (60 градусов и выше). При использовании специальных акарицидных средств для уничтожения клещей можно стирать реже (1 раз в 3 мес) и при более низкой температуре.
Постельные принадлежности, которые нельзя стирать (например, матрас) следует обрабатывать специальными акарицидными средствами, или помещать в чехлы. Чехлы, из материалов, непроницаемых для клещей, должны закрывать постельные принадлежности со всех сторон и застегиваться на мелкую молнию с широкой защитной планкой. Чехлы стирают по мере загрязнения, обычно 2 раза в год.
Постельное белье (наволочки, простыни, пододеяльники) стирайте еженедельно в горячей воде (не менее 80 градусов). При стирке цветного белья используйте акарицидные средства (позволяет стирать при низких температурах).
Ковры, мягкую мебель и мягкие игрушки следует обрабатывать специальными акарицидными средствами.

Уборка:

Влажную уборку следует проводить ежедневно, уборку с помощью пылесоса – не менее 2 раз в неделю в отсутствие больного (если это невозможно – используйте респиратор).
Пылесосить надо очень тщательно: по 1,5-2 мин на каждые 0,5 м² поверхности, особенно декоративные строчки, складки, пуговицы и т.п, которые могут служить укрытием для клещей.
Используйте специальные пылесосы с НЕРА-фильтрами, чтобы избежать повторного попадания частиц пыли в воздух. НЕРА-фильтр – High Efficiency Particulate Air filter – фильтр высокоэффективной очистки воздуха от частиц. Пылесос для аллергика должен иметь НЕРА-фильтр класса НЕРА12, фильтр после мотора, желателен аквафильтр.

Очистка воздуха:

Уменьшить запыленность воздуха и количество аэроаллергенов можно с помощью использования очистителей воздуха с НЕРА-фильтрами или фотокаталитических очистителей многоступенчатой очистки. В первую очередь следует установить очиститель в спальне и в детской комнате.
Очиститель должен соответствовать объему помещения (рекомендованный объем указан на приборе).
Фильтры надо регулярно менять (срок эксплуатации и рекомендации по замене указаны изготовителем).
Эффективный очиститель должен задерживать не менее 99% частиц размером от 0,3 мкм, этим требованиям соответствует большинство современных очистителей.
Необходимо обеспечить свободный приток воздуха к воздухозаборным панелям очистителя. При работе в постоянном режиме очиститель не должен выбрасывать вредных веществ.
Ионизаторы и электростатические фильтры должны устанавливаться на расстоянии не менее 2 метров от любой бытовой аппаратуры и от места постоянного пребывания человека.

Контроль влажности:

Избыточная влажность способствует размножению клещей и плесневых грибков. В сухом воздухе больше пыли, трудно дышать. Оптимальный уровень влажности – 35-50%. Необходима влажная уборка и контролируемое увлажнение, особенно в отопительный сезон.

Аллергены домашних животных. Аллергию могут вызывать все теплокровные животные. Источником аллергенов служат перхоть, слюна, моча, секреты желез, поэтому гладкошерстные, короткошерстные и «лысые» животные тоже способны вызывать аллергию. Особенностью эпидермальных аллергенов является то, что их размеры позволяют им подолгу находиться в воздухе и легко проникать в дыхательные пути, в том числе и мелкие бронхи. Поэтому аллергены животных особенно опасны для больных бронхиальной астмой. Аллергены животных обнаруживаются даже в домах, где никогда не было домашних животных и подолгу (от нескольких месяцев до 2 лет) сохраняются в помещении, даже если животное уже там не живет.

Мероприятия, по устранению аллергенов домашних животных:

Отдать животное в хорошие руки.
Провести обработку квартиры и одежды специальными средствами, позволяющими устранить аллергены животных.
Не заводите новых животных. Абсолютно безаллергенных животных не бывает.
Исключите посещение зоопарков, цирков, зооуголков и домов, где есть животные.

Аллергены плесневых грибков. Среди аллергенов помещений плесневые грибки занимают второе место после клещей домашней пыли. Человек контактирует более чем со 100 видами грибков. Источником аллергенов служат споры грибков и частицы мицелия. Аллергены грибков могут быть причиной бронхиальной астмы, аллергического ринита, атопического дерматита. Плесень любит влажные и теплые места, стены ванных, душевые кабинки, мусорные бачки, холодильники. Источником плесени могут быть заплесневелые продукты, старые бумажные обои, линолеум. Грибы могут колонизировать увлажнители воздуха, кондиционеры. Источником Cladosporium и Alternaria, обитающих на гниющих частях растений, нередко служат цветочные горшки.

Мероприятия, по устранению грибковых аллергенов:

Избегайте сырых, плохо проветриваемых помещений (ванные комнаты, подвалы), старые деревянных домах. Регулярно проветривайте. Позаботьтесь о достаточной вентиляции, особенно в ванной и на кухне. В отверстия вентиляционных решеток рекомендуется установить НЕРА-фильтры или фильтры из микроволокна.
Контролируйте влажность воздуха. При аллергии к плесневым грибкам влажность не должна превышать 50%. Влажность выше 65% требует применения осушителя или кондиционера. При использовании увлажнителя или кондиционера регулярно проводите его чистку.
Не допускайте протечек, следите за состоянием обоев. При появлении протечек необходим профессиональный ремонт с использованием специальных фунгицидных препаратов (боракс, борная кислота и др.). Низкая влажность воздуха не может предотвратить рост плесневых грибков, если они растут на влажном субстрате.
Не сушите одежду и обувь в жилых комнатах.
Используйте очиститель воздуха с НЕРА-фильтром или многоступенчатой очисткой на основе фотокатализа, соответствующий объему помещения.
Регулярно проводите уборку с помощью дезинфицирующих средств.
Не разводите комнатные цветы.
Пользуйтесь одноразовыми пакетами для мусора, часто выносите мусор.
Кафель в ванной, саму ванную и стенки душевой кабинки следует вытирать насухо сразу после использования. Регулярно, не реже 1 раза в 1-2 недели проводите обработку в ванной комнате и туалете с помощью фунгицидных средств.
В случае необходимости посещения подвалов, погребов, овощехранилищ и др. используйте респиратор.
Избегайте контакта с сырым гниющим сеном, соломой, опавшими листьями, землей комнатных растений, клетками домашних птиц. Избегайте участия в садовых работах осенью и весной.
Диета: не употребляйте в пищу продукты грибкового происхождения: кисломолочные (сметана, йогурты), квас, пиво, шампанское, сухие вина, сыры с плесенью, изделия из дрожжевого теста, квашеную капусту, другие продукты, подвергшиеся ферментации, сухофрукты.
Запрещается прием витаминов группы В (в том числе пивных дрожжей), антибиотиков пенициллинового ряда.

РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНОМУ ПОЛЛИНОЗОМ

В сезон цветения причинных растений не рекомендуется выезжать за город.
Установите в квартире воздушный фильтр/очиститель воздуха.
По возможности выезжайте в регионы, где причинные растения цветут в другое время или они там не произрастают.
Регулярно проводите «назальный душ».
Не употребляйте в пищу продукты, которые могут вызывать перекрестные пищевые реакции, особенно в сезон (при аллергии к пыльце деревьев – орехи, яблоки, груши, вишня, черешня, персики, абрикосы, слива, морковь, сельдерей, петрушка, помидоры, киви, маслины, коньяк, мед; при аллергии к пыльце злаков – хлеб, мюсли, геркулес, манка, пиво, водка, квас; при аллергии к пыльце сложноцветных – семена и масло подсолнечника, халва, майонез, горчица, арбуз, дыня, кабачки, баклажаны, тыква, огурцы, капуста, вермуты, мед; при аллергии к пыльце маревых – свекла, шпинат).
Не используйте лекарственные и косметические средства растительного происхождения.

В сезон цветения причинных растений запрещено проведение плановых оперативных вмешательств и профилактической вакцинации.

ПЕРЕКРЕСТНЫЕ ПИЩЕВЫЕ И ЛЕКАРСТВЕННЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

растения, на пыльцу которых имеется аллергия	пищевые продукты, на которые может быть реакция	лекарственные растения, на которые могут быть реакции
деревья (береза, ольха, лещина)	яблоки, груши, орехи, вишня, черешня, персики, абрикосы, слива, морковь, сельдерей, петрушка, мед, картофель, помидоры, киви, маслины, коньяк	березовый лист (почки), ольховые шишки, сосновые почки
злаковые (луговые) травы	пищевые злаки: пшеничный и ржаной хлеб, булочные изделия, овсяная и манная каша, рис, пшено, макароны, мюсли, пшеничная водка, пиво, квас	рожь, овес, тимофеевка, пшеница и др.
сложноцветные (подсолнечник, полынь, амброзия)	семена подсолнечника, подсолнечное масло, халва, майонез, горчица, дыня, арбуз, кабачки, тыква, баклажаны, огурцы, капуста, вермуты	полынь, одуванчик, лопух, пижма, золотарник, ромашка, календула, василек, череда, чертополох, мать-и-мачеха, девясил, цикорий, шиповник, подсолнечник, тысячелистник
маревые (лебеда)	свекла, шпинат	марь
аллергены плесневых и дрожжевых грибов	квашеная капуста, сыры (особенно плесневые), сметана, йогурт, кефир, виноград, сухофрукты, пиво, квас, сухие вина, шампанское	антибиотики группы пенициллина, витамины группы В, пивные дрожжи

Приложение Г.

Алгоритм диагностики АР

Таблица 3. Лекарственные средства, предназначенные для лечения АР (На основе международного согласительного документа «Аллергический ринит и его влияние на астму - Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)», 2008-2010 г.)

Группа	Непатентованное название	Механизм действия	Побочные эффекты	Комментарии
Пероральные блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов	Второе поколение Акривастин Азеластин Цетиризин Дезлоратадин Эбастин Фексофенадин Левоцетиризин Меквитазин Мизоластин Рупатадин Первое поколение Хлорфенирамин Клемастин Диметиндена малеат Гидроксизин	Блокада Н1-гистаминовых рецепторов Обладают антиаллергической активностью Новые препараты можно назначать один раз в день Отсутствие тахифилаксии Отсутствие седативной активности у большинства препаратов Отсутствие антихолинергической активности Отсутствие кардиотоксичности	Второе поколение Акривастин оказывает седативное действие Меквитазин оказывает антихолинергическое действие Пероральный азеластин может вызвать седацию и имеет горький вкус Первое поколение Часто вызывают седацию и/или дают антихолинергический эффект	Пероральные антигистаминные средства второго поколения имеют преимущества в связи благоприятным профилем по эффективности/безопасности и фармакокинетике Быстро (<1 ч) уменьшают симптомы со стороны носа и глаз Умеренно эффективны при заложенности носа
Местные блокаторы Н1-рецепторов (интраназальные, внутриглазные)	Азеластин Левокабастин Олопатадин	Блокатор Н1-рецепторов Некоторая антиаллергическая активность у азеластина	Незначительные локальные побочные эффекты Азеластин: горький вкус	Быстро (<30 минут) уменьшают симптомы со стороны носа и глаз
Интраназальные кортикостероиды	Беклометазона дипропионат Будесонид Флутиказона пропионат Флутиказона фуроат Мометазона фуроат	Уменьшают воспаление слизистой носа Снижают гиперреактивность слизистой оболочки носа	Небольные локальные побочные эффекты Низкий риск системных побочных эффектов Задержка роста возможна при применении беклометазона дипропионата только у маленьких детей	Отсутствие седативной активности у большинства препаратов Отсутствие антихолинергической активности Отсутствие кардиотоксичности
Антагонисты лейкотриенов	Монтелукаст Зафирлукаст	Блокируют рецепторы цистеиниловых лейкотриенов	Прекрасная переносимость	Эффективны при рините и астме Уменьшают все симптомы ринита и симптомы со стороны глаз
Местные кромоны (интраназальные, глазные капли)	Кромогликат	Механизм действия изучен плохо	Небольшие местные побочные эффекты	Кромоны в форме глазных капель высокоэффективны Интраназальные кромоны менее эффективны и оказывают короткое действие Высокая безопасность
Интраназальные деконгестанты	Оксиметазолин Ксилометазолин	Симпатомиметические средства Уменьшают заложенность носа	При длительном лечении (более 10 дней) может развиться медикаментозный ринит	Лечение продолжают не более 10 дней, чтобы избежать развития медикаментозного ринита
Пероральные и внутримышечные кортикостероиды	Дексаметазон Метилпреднизолон Преднизолон Целестон (Дипроспан)	Уменьшают воспаление слизистой носа Снижают гиперреактивность	Часто наблюдаются системные побочные эффекты, особенно при внутримышечном введении Инъекции депо-препаратов могут вызвать атрофию ткани	По возможности пероральные и внутримышечные кортикостероиды следует заменить интраназальными Однако при наличии выраженных симптомов может потребоваться короткий курс системной стероидной терапии
Интраназальные антихолинергические средства	Ипратропиум *	Эффективны только при ринорее	Незначительные местные побочные эффекты Практически не обладают системной антихолинергической активностью	Эффективны при аллергическом и неаллергическом рините с ринореей

* В России зарегистрирован комбинированный препарат ипратромиума бромида с ксилометазолином.

10 октября 2016 г.

Аллергический ринит. Клинические рекомендации.