Акушерские кровотечения. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

• Кровотечение во время беременности;
• Кровотечение в родах;
• Кровотечение в раннем послеродовом периоде;
• Гипотоническое кровотечение;
• Баллонная тампонада.

Список сокращений

АД – артериальное давление;

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время;

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание;

ОЦК – объем циркулирующей крови;

ПДФ/Ф – продукты деградации фибрина/фибриногена;

ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

ПТИ – протромбиновый индекс;

РАТ – Российское общество трансфузиологов;

ТЭГ – тромбоэластограмма;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

РОАГ – Российское общество акушеров-гинекологов;

ФАР – Федерация анестезиологов-реаниматологов.

Термины и определения

Предлежание плаценты – расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или не выше чем на 3 см от него (по данным ультразвукового исследования при доношенной беременности).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периоде родов)

Тяжелое (severe) послеродовое кровотечение – послеродовое кровотечение 1000 и более мл.

Массивная кровопотеря – одномоментная потеря > 1500мл (30% ОЦК) или >2500мл (50% ОЦК) за 3 часа.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Послеродовое кровотечение – кровопотеря более 500 мл после родов через естественные родовые пути и более 1000 мл при операции кесарево сечение; любой объем кровопотери, приводящий к гемодинамической нестабильности.

1.2 Этиология и патогенез

Причины (четыре “Т”):

• Тонус: гипо-, атония матки (70%);
• Травма: разрывы родовых путей (20%);
• Ткань: нарушение отделения /остатки плаценты (10%);
• Тромбин: коагулопатии (<1%).

Факторы риска:

Тонус – многоплодная беременность, многорожавшие (3 родов и более), крупный плод, многоводие, стремительные или затяжные роды, слабость родовой деятельности, родовозбуждение и родостимуляция, миома и аномалии развития матки, предлежание плаценты, применение некоторых лекарственных препаратов (седативных, анальгетиков, токолитиков, блокаторов кальциевых каналов, ганглиоблокаторов, нитроглицерина, сернокислой магнезии и др.), хориоамнионит.

Травма – стремительные роды, оперативные роды, перинеотомия, неправильное положение или вставление головки плода, многорожавшие, операции на матке в анамнезе, миомэктомия во время кесарева сечения.

Ткань – задержка частей последа, операции на матке в анамнезе, многорожавшие, врастание плаценты, гипотония матки.

Тромбин – послеродовое кровотечение в анамнезе, дородовое кровотечение, антенатальная смерть плода, заболевания и осложнения беременности с артериальной гипертензией, преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, первичные коагулопатии (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, хронический ДВС синдром, лейкозы и др), инфекции, применение некоторых лекарственных препаратов (гепарин, сулодексид, седативные, анальгетики, токолитики, блокаторы кальциевых каналов, ганглиоблокаторы, нитроглицерин, сернокислая магнезия, нестероидные противовоспалительные препараты и др.).

Необходимо помнить, что в 40% случаях кровотечения возникают у женщин группы низкого риска.

1.3 Эпидемиология

Частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8% по отношению к общему числу родов.  При этом 2-4% кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и в послеродовом периодах,

Ежегодно в мире около 140 000 женщин умирает от послеродовых кровотечений. В Российской Федерации кровотечения во время беременности, родов и послеродового периода занимают одно из первых мест в структуре причин материнской смертности (около 17%).

В III триместре частота предлежания плаценты составляет 0,2-0,3%.

Частота преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты составляет 0,4-1,4% наблюдений.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Предлежание плаценты (O44):

O44.0 – предлежание плаценты, уточненное как без кровотечения

O44.1 – предлежание плаценты с кровотечением

Преждевременная отслойка плаценты [abruptio placentae] (O45):

O45.0 – преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости крови;

O45.8 – другая преждевременная отслойка плаценты;

O45.9 – преждевременная отслойка плаценты неуточненная;

Дородовое кровотечение, не классифицированное в других рубриках (O46):

O46.0 – дородовое кровотечение с нарушением свертываемости;

O46.8 – другое дородовое кровотечение;

O46.9 – дородовое кровотечение неуточненное.

Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов, не классифицированных в других рубриках (O67):

O67.0 – кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови;

O67.8 – другие кровотечения во время родов;

O67.9 – кровотечение во время родов неуточненное.

Послеродовое кровотечение (O72):

O72.0 – кровотечение в третьем периоде родов;

O72.1 – другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;

O72.2 – позднее или вторичное послеродовое кровотечение;

O72.3 – послеродовое нарушение коагуляции (послеродовая афибриногенемия, послеродовой фибринолизис).

1.5 Классификация

Клиническая классификация акушерских кровотечений:

1.      Кровотечение во время беременности и в родах:

1.1    Предлежание плаценты;

1.2    Преждевременная отслойка плаценты.

2.      Кровотечения в послеродовом периоде:

2.1    Гипо- атония матки;

2.2    Задержка в полости матки части последа;

2.3    Разрывы мягких тканей родовых путей;

2.4    Врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза.

Классификация послеродового кровотечения по времени возникновения:

1. Раннее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее в течение 2 часов после родов;
2. Позднее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее позже 2 часов после родов.

2. Диагностика

Клинические признаки кровотечения при предлежании плаценты:

• Возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса матки;
• Наружное кровотечение алой кровью, визуальный объем кровопотери соответствует состоянию больной;
• Высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение;
• Развитие признаков страдания плода, степень дистресса плода соответствует объему наружной кровопотери.

Клинические признаки преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП):

• Абдоминальный болевой синдром (от нерезко выраженных болей в животе до резких, сочетающихся с гипертонусом матки)
• Гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность матки при пальпации (локальная или тотальная); при выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки, характерно локальное выпячивание, асимметрия матки;
• Кровотечение возникает чаще в третьем триместре беременности, в первом или во втором периоде родов; кровотечение чаще внутренне, реже наружное или смешанное (объем наружной кровопотери не соответствует тяжести состояния пациентки);
• Признаки страдания плода;
• При выраженной отслойке клинические проявления шока.

2.1 Физикальное обследование

• Рекомендуется проведение пальпации матки [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: для определения повышенного тонуса матки при преждевременной отслойке плаценты или сниженного при гипотонии матки в послеродовом периоде.

• Рекомендуется проведение осмотра последа и оболочек [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: для обнаружения участка преждевременной отслойки плаценты или дефекта плаценты.

• Рекомендуется проведение осмотра шейки матки, родовых путей и наружных половых органов [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: для диагностики травм мягких тканей родового канала.

2.2 Лабораторная диагностика

• Рекомендуется оценка свертывания крови (метод Lee White, тромбоэластограмма (ТЭГ), количества тромбоцитов, фибриногена, протромбиновый индекс (ПТИ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ/Ф), D-димер [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: объем лабораторной диагностики определяется с учетом клинической ситуации и возможностей лечебного учреждения.

2.3 Инструментальная диагностика

• Рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: при отсутствии признаков кровотечения в момент исследования и необходимости уточнения диагноза, удовлетворительном состоянии матери и плода и возможности выполнения в течение не более 10 минут от появления клинических признаков или госпитализации.

• Не рекомендуется при выявлении кровотечения алой кровью из наружных половых путей во время беременности проведение УЗИ при продолжающемся кровотечении, неудовлетворительном состоянии матери или плода, невозможности обеспечить исследование в течение 10 мин [1].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Кровотечения во время беременности

• Рекомендуется при выявлении кровотечения алой кровью из наружных половых путей [1]:
  • незамедлительно переложить беременную на каталку;
  • прослушать сердцебиение плода;
  • поставить в известность ответственного дежурного врача;
  • развернуть операционную;
  • вызвать анестезиолога.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется при выявлении кровотечения алой кровью из наружных половых путей провести оценку объема кровопотери (визуальную, гравиметрическую, с помощью лабораторной диагностики).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3.1.2 Послеродовое кровотечение, первый этап

• Рекомендуется установить причину кровотечения [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется диагностику, остановку кровотечения и инфузионную терапию выполнять одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки [2]. 

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется незамедлительно осуществить следующие меры по оповещению [2]:
  • вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога;
  • вызвать анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога (который должен обеспечить запас свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы), лаборанта;
  • вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови;
  • назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;
  • при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога и вызвать хирурга, развернуть операционную.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: состав бригады, оказывающей помощь, варьирует в соответствии с возможностями учреждения.

• Рекомендуется катетеризация двух периферических вен, катетеризация мочевого пузыря, кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез) [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется внутривенное введение кристаллоидных растворов [1]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется ручное исследование послеродовой матки удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно), наружновнутренний массаж, зашивание разрывов мягких родовых путей [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуются назначение лекарственных средств для лечения атонии и коррекция нарушений параметров гемостаза [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: объем мероприятий по остановке кровотечения определяется клинической ситуацией и сочетается с одновременным проведением инфузионно-трансфузионной терапии и коррекцией нарушений свертывания крови (таблица 1) [1].

Таблица 1. Инфузионно-трансфузионная терапия при акушерском кровотечении

Кровопотеря (мл)	До 1000	1000-1500	1500-2100	2100 и более
Кровопотеря % ОЦК	До 15	15-25	25-35	35 и более
Кровопотеря % массы тела	До 1,5	1,5-2,5	2,5-3,5	3,5 и более
Кристаллоиды (мл)	200%V кровопотери	2000	2000	2000
Коллоиды (мл)		500-1000	1000-1500	1500мл за 24 часа
Свежезамороженная плазма (мл/кг)		15-30
		МНО и АЧТВ увеличены в 1,5 и более раз, фибриноген < 1г/л, продолжающееся кровотечение
Эритроциты (мл)			при Hb<70 г/л при угрожающих жизни кровотечениях*
Тромбоциты	1 доза тромбомассы на 10 кг м.т. или 1-2 дозы тромбоконцентрата
	Если уровень тромбоцитов < 50х109/л и клинические признаки кровотечения
Криопреципитат	1 доза на 10 кг м.т.
	Если фибриноген < 1г/л
Транексамовая кислота	15мг/кг каждые 8 ч или инфузия 1-5 мг/кг/ч
Активированный VII фактор свертывания**	90 мкг/кг
	Условия для эффективности: тромбоциты>50х109/л, фибриноген>0,5 г/л, рН>7,2
Протромплекс 600 (Протромбино­вый комплекс  - ПТК)	При остром кровотечении 50 МЕ/кг
	Только при дефиците факторов ПТК

*потеря 100% ОЦК в течение 24 ч или 50% ОЦК за 3 ч; кровопотеря со скоростью 150 мл/мин или 1,5 мл/(кг?мин) в течение 20 мин и дольше; одномоментная кровопотеря 1500–2000 мл (25–35% ОЦК). 

• Рекомендуется в типичной ситуации для профилактики и лечения послеродового кровотечения использовать утеротоники, представленные в таблице 2 [3,4,5].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Таблица 2. Утеротоники, используемые для профилактики и лечения послеродового кровотечения в типичной ситуации

Препарат	Окситоцин **	Карбетоцин **	Метилэргометрин **
Доза и путь введения	10 Ед. на 500мл физиологического раствора (или раствора Рингера), 60 капель в минуту	0,1 мг внутримышечно	0,2 мг внутримышечно или внутривенно медленно
Поддерживающая доза	10 Ед. на 500мл физиологического раствора (или раствора Рингера), 40 капель в минуту	---	Повторно 0,2мг внутримышечно через 15 минут Если требуется повторно 0,2 мг внутримышечно или внутривенно медленно каждые 4 часа
Максимальная доза	Не более 3 л раствора, содержащего окситоцин (60 Ед) в сутки	---	Суточная доза 1,0 мг (5 по 0,2 мг)
Противопоказания	С осторожностью при заболеваниях сердца и сосудов, артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности. Не показано быстрое болюсное введение препарата.	Гиперчувствительность, нарушения функции печени и почек, серьезные нарушения ритма и проводимости сердца, эпилепсия	Гипертензия, заболевания сердца, преэклампсия, эклампсия.

3.1.2 Послеродовое кровотечение, переходный этап

• Рекомендуется при продолжающемся, несмотря на терапию, кровотечении управляемая баллонная тампонада матки [6,7]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется продолжение инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

3.2 Хирургическое лечение

3.2.1 Послеродовое кровотечение, третий этап

• Рекомендуется накладывать компрессионные швы по B-Lynch (во время кесарева сечения) или в другой модификации (Рембеза, вертикальные компрессионные швы, квадратные компрессионные швы) [8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется перевязка (лигирование) маточных сосудов, перевязка маточной артерии отдельная или совместно с веной [8,9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется при недостаточной эффективности перевязки маточных сосудов и маточной артерии наложение второй лигатуры ниже – для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки [8,9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется при неэффективности предшествующих методов перевязки осуществить одно- или двустороннюю перевязку яичниковых сосудов [8,9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: перевязка внутренних подвздошных артерий, требует специальной подготовки хирурга [8,9].

• Рекомендуется в качестве альтернативы лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов проводить ангиографическую эмболизацию [8,9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: по сравнению с другими методами ангиографическая эмболизация требует большего времени, участия специалиста-рентгенхирурга и специального оборудования.

• Рекомендуется проводить гистерэктомию на последнем этапе, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта [8,9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: преимуществами гистерэктомии при массивном кровотечении являются быстрое устранение источника кровотечения и то, что этой техникой владеет большинство акушеров-гинекологов. К недостаткам операции относятся потеря матки в случае, если женщина хочет продолжить репродуктивную функцию, большая кровопотеря и длительное время операции.

4. Реабилитация

• Рекомендуется проводить реабилитацию акушерских кровотечений (постгеморрагической анемии) в соответствии с Клиническими рекомендациями «Кровесберегающие технологии в акушерской практике. Клинические рекомендации (протокол лечения)» (Г.Т. Сухих, В.Н. Серов В.Н., Л.В. Адамян, Т.А. Федорова и др. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 27 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3798).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

• Рекомендуется введение утеротоника с целью профилактики послеродового кровотечения при влагалищных родах [10]:
  • 2 мл окситоцина** (10МЕ) внутримышечно в боковую поверхность бедра в момент рождения переднего плечика плода [3];
  • или 1 мл карбетоцина** внутримышечно сразу после рождения последа [11];
  • или раствор окситоцина** (1 мл (5 ЕД) на 50 мл физиологического раствора) внутривенно при помощи инфузомата в конце II периода родов, начиная со скоростью 1,8 мл/час, с увеличением скорости инфузии до 15,2 мл/час после рождения переднего плечика плода. Возможно введение с помощью капельницы (1мл (5МЕ) на 500 мл физиологического раствора), с 6-7 кап/мин. в конце второго периода родов с увеличением до 40 кап/мин. после рождения переднего плечика плода). Введение окситоцина продолжается в раннем послеродовом периоде [3].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется введение утеротоника с целью профилактики послеродового кровотечения при кесаревом сечении [10]:
  • 1 мл окситоцина** (5МЕ) внутривенно медленно (в течение 1-2 минут) сразу после рождения плода [3];
  • или 1 мл карбетоцина** (100мкг) внутривенно сразу после рождения плода [4];
  • или раствор окситоцина** (1 мл (5 ЕД) на 50 мл физиологического раствора) внутривенно при помощи инфузомата со скоростью 15,2 мл/час после рождения плода. Возможно введение окситоцина** с помощью капельницы со скоростью 40 кап/мин [4].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Не рекомендуется болюсное введение окситоцина** при заболеваниях сердца и сосудов, артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности. У этой категории женщин предпочтительна медленная внутривенная инфузия 5МЕ окситоцина** [9].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется опорожнение мочевого пузыря роженицы с помощью катетера после рождения ребенка [1]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендуется предупреждение задержки последа в матке [1].
  • При наличии признаков отделения – выделение последа с помощью наружных приемов с последующим бережным массажем матки.
  • Возможно использование тактики активных тракций за пуповину.
  • Если плацента не отделяется в течение 20 минут после рождения ребенка – приступить к ручному отделению и выделению последа.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендуется определение тонуса и бережный массаж матки после рождения последа [1]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендуется осмотр родовых путей в зеркалах после рождения последа [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендуется с целью профилактики патологической кровопотери и постгеморрагической анемии проводить аутоплазмотрансфузию, особенно у беременных из группы риска по кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение [12];

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендуется с целью профилактики патологической кровопотери и постгеморрагической анемии проводить интраоперационную реинфузию аутоэритроцитов для восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания, не предусмотрена.

Критерии оценки качества медицинской помощи

N п/п	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1.	Вызван второй врач-акушер-гинеколог или вторая акушерка не позднее 10 минут от момента установления диагноза	C	3
2.	Вызван врач-анестезиолог-реаниматолог не позднее 10 минут от момента установления диагноза	C	3
3.	Выполнено ингаляционное введение кислорода не позднее 10 минут от момента установления диагноза	C	3
4.	Выполнено введение утеротонических лекарственных препаратов не позднее 10 минут от момента установления диагноза (при отсутствии медицинских противопоказаний)	A	1
5.	Выполнено введение двух внутривенных катетеров не позднее 10 минут от момента установления диагноза	C	3
6.	Выполнено мониторирование жизненно важных функций (артериального давления, пульса, дыхания, уровня насыщения кислорода в крови, диуреза) не позднее 10 минут от момента установления диагноза	C	3
7.	Выполнена катетеризация мочевого пузыря не позднее 10 минут от момента установления диагноза	C	3
8.	Выполнен наружно-внутренний массаж и компрессия матки не позднее 10 минут от момента установления диагноза	C	3
9.	Выполнено удаление остатков плацентарной ткани и сгустков не позднее 10 минут от момента установления диагноза (при наличии остатков плацентарной ткани и сгустков)	C	3
10.	Выполнено зашивание разрывов мягких родовых путей не позднее 10 минут от момента установления диагноза (при наличии разрывов мягких родовых путей)	C	3
11.	Выполнена тромбоэластограмма или тест Ли-Уайта (при подозрении на нарушения в системе гемостаза)	C	3
12	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый	C	3
13	Выполнено определение основных групп крови и резус-принадлежности	C	3
14	Выполнена коррекция нарушений в системе гемостаза (при наличии нарушений в системе гемостаза)	C	3
15	Проведена инфузионно-трансфузионная терапия	C	3
16	Выполнено хирургическое вмешательство не позднее 20 минут от момента установления диагноза при массивной кровопотере, превышающей 30% объема циркулирующей крови (при неэффективности консервативного лечения)	C	3

Список литературы

1. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих,  В.Н. Серова, В.Е. Радзинского.- 2-е издание, перераб. и доп.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015

2. Баев О.Р., Вихарева О.Н.,  Шмаков Р.Г., Кан Н.Е., Клименченко Н.И., Пырегов А.В., Тетруашвили Н.К., Тютюнник В.Л., Федорова Т.А. Послеродовое кровотечение Краткий протокол. Акушерство и гинекология, 2015, 4, приложение, с.5-11.

3. Cotter Amanda M., Ness Amen., Tolosa Jorge E. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2001 Issue 4 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD001808.

4. Su L.L., Chong Y.S., Samuel M. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2007, 18;(3):CD005457.

5. Liabsuetrakul T et al. Prophylactic use of ergot alkaloids in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2007    

6. Nagai S, Kobayashi H, Nagata T, Hiwatashi S, Kawamura T, Yokomine D, Orita Y, Oki T, Yoshinaga M, Douchi T.Clinical Usefulness of Bakri Balloon Tamponade in the Treatment of Massive Postpartum Uterine Hemorrhage. Kurume Med J. 2016;62(1-2):17-21. doi: 10.2739/kurumemedj.MS65004

7. Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage: what to do when medical treatment fails. Obstet Gynecol Surv. 2007 Aug;62(8):540-7
8. A Comprehensive Textbook of Postpartum Hemorrhage 2^nd Edition Edited by Sir Sabaratnam Arulkumaran, Mahantesh Karoshi, Louis G. Keith, Andre B. Lalonde and Christopher B-Lynch   www.glowm.com/resource_type/resource/textbook/title/a-comprehensive-textbook
9. Неотложные состояния в акушерстве: руководство для врачей / В.Н. Серов, Г.Т. Сухих, И.И. Баранов, А.В. Пырегов, В.Л. Тютюнник, Р.Г. Шмаков. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 784 с
10. Begley CM, Gyte GML, Murphy DJ, Devane D, McDonald SJ, McGuire W. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7.
11. Boucher M, Nimrod CA, Tawagi GF, Comparison of carbetocin and oxytocin for the prevention of postpartum hemorrhage following vaginal delivery:a double-blind randomized trial. J Obstet Gynaecol Can. 2004 May;26(5):481-8.
12. Кровесберегающие технологии в акушерской практике  Клинические рекомендации (протокол лечения). Г.Т. Сухих, В.Н. Серов В.Н.,  Л.В. Адамян, Т.А. Федорова и др. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 27 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3798

Приложение А1. Состав рабочей группы

Адамян Лейла Вагоевна	Главный внештатный специалист МЗ РФ по акушерству и гинекологии, заместитель директора ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации, академик РАН, профессор, член РОАГ
Баев Олег Радомирович	Руководитель родильного отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор, Заслуженный врач РФ, член РОАГ
Башмакова Надежда Васильевна	Директор ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества « Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ, главный внештатный акушер-гинеколог УрФО, член РОАГ
Дробинская Алла Николаевна	главный внештатный анестезиолог-реаниматолог родовспоможения МЗ НСО, доцент кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета МИНОБРНАУКИ России ФГБОУВПО ННИГУ, к.м.н. , член ФАР
Ерофеев Евгений Николаевич	Зав. клиникой ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества»  Министерства здравоохранения Российской Федерации, к.м.н., член РОАГ
Кан Наталья Енкыновна	Руководитель акушерского отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., член РОАГ
Мальгина Галина Борисовна	Заместитель директора по НИР ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества»  Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., член РОАГ
Пырегов Алексей Викторович	Руководитель отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., член ФАР
Салов Игорь Аркадьевич	Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета, профессор, член РОАГ
Серов Владимир Николаевич	Президент Российского общества акушеров-гинекологов, академик РАМН, профессор, президент РОАГ
Тимошина Ирина Викторовна	Научный сотрудник 1 акушерского отделения патологии беременных ФГБУ «НЦАГиП» им. В.И.Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации, член РОАГ
Тютюнник Виктор Леонидович	Руководитель акушерского физиологического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., член РОАГ
Федорова Татьяна Анатольевна	Руководитель отделение гравитационной хирургии крови ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор, член РАТ
Шмаков Роман Георгиевич	Главный врач ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., член РОАГ

Конфликт интересов:

Все члены рабочей группы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

• Акушеры-гинекологи 14.01.01
• Преподаватели медицинских вузов
• Ординаторы, интерны обучающиеся по акушерству и гинекологии

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню убедительности рекомендаций и достоверности доказательств в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (Таблица П1, Таблица П2).

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности	Источник доказательств
I (1)	Проспективные рандомизированные контролируемые исследования Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных Крупные мета-анализы Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование Репрезентативная выборка пациентов
II (2)	Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных Несколько исследований с небольшим количеством пациентов Хорошо организованное проспективное исследование когорты Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне Результаты не презентативны в отношении целевой популяции Хорошо организованные исследования «случай-контроль»
III (3)	Нерандомизированные контролируемые исследования Исследования с недостаточным контролем Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками Ретроспективные или наблюдательные исследования Серия клинических наблюдений Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию
IV (4)	Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности	Описание	Расшифровка
A	Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)	Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией
B	Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)	Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений
C	Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)	Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов
D	Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой	Не рекомендовано

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 3 года.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н);
2. Приказ Минздрава России от 15 июля 2015 г. N 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Во время физиологической беременности и родов кровотечения не должно быть. После нормальных родов имеет место кровопотеря в небольшом (допустимом, физиологическом) объеме. Кровотечение во время беременности и родов – признак патологии. Также после родов кровотечение может быть значительным. Врачи стараются предотвратить серьезную кровопотерю во время родов. Однако до сих пор во всем мире в 25% случаев причиной смерти матери является послеродовое кровотечение.

Кровотечение во время беременности может быть связано с неправильной локализацией плаценты или ее преждевременным отделением. Появление кровотечения в этот период всегда требует срочного обращения к врачу.

В первые часы после родов кровотечение может быть обусловлено разными причинами. Наиболее часто это происходит из-за слабой сократительной деятельности матки, называемой атонией матки, либо из-за разрывов влагалища или шейки матки во время родов.

Другие причины – это травмы родовых путей женщины, такие как большая кровоточащая рана от рассечения промежности, перфорация (прободение) матки, разрыв шейки и тела матки. Это может произойти, когда матка плохо сокращается из-за слишком быстрых или слишком длительных родов, если уже было несколько родов прежде. Причиной могут стать инфекция в матке, растяжение матки (при многоплодной беременности), введение анестезирующих препаратов во время родов.

Тяжелое кровотечение может стать результатом задержки частей плаценты в полости матки. Причем кровотечение может начаться как сразу после родов, так и через несколько недель или даже месяцев.

Причиной кровотечения может служить и плохая свертываемость крови, что связано с патологией беременности, либо это врожденное заболевание.