Этиология и патофизиология рака предстательной железы

Глава 1. Этиология и патофизиология рака предстательной железы

Рак предстательной железы (РПЖ) - злокачественная опухоль, которой с каждым годом уделяется все больше внимания. Это обусловлено тем, что быстрыми темпами увеличивается заболеваемость, особенно у мужчин пожилого возраста. В структуре онкологических заболеваний в ряде стран рак предстательной железы выходит на 2-3 место после рака легких и желудка, а в США - на первое место. Если принять во внимание, что в экономически развитых странах продолжительность жизни увеличивается и имеется общемировая тенденция к старению населения, соответственно вырастает и заболеваемость. Вместе с тем смертность от рака предстательной железы среди прочих онкологических заболеваний занимает второе место после рака легких.

По оценке, проведенной в Западных странах, до 30% мужского населения может иметь микроскопический рак предстательной железы. В связи с особенностями клинического развития опухоль может долгие годы не сказываться на самочувствии больного и проявит себя только у 10% заболевших. Вероятность умереть от рака предстательной железы снижается до 30%. Также следует отметить, что в мире заболеваемость раком предстательной железы имеет значительные географические и этнические различия (табл. 1).

Таблица 1. Заболеваемость РПЖ в различных странах мира (мировой стандарт) на 100000 населения.

Как видно из табл. 1, отмечаются значительные колебания заболеваемости рака предстательной железы - самой высокой в США и самой низкой в странах Азии и Африки. Причем имеются большие колебания в пределах одной страны среди различных этнических групп. Например, самая высокая заболеваемость зарегистрирована среди темнокожих мужчин США (102.0 на 100000 населения) по сравнению с белыми (60.0 на 100000 населения). По данным Parkin Dile с соавт. (1992) имеются различия в заболеваемости рака предстательной железы среди темнокожих мужчин в зависимости от места проживания. Так заболеваемость среди негров, проживающих в штате Атланта, равна 102.0 на 100000 населения, в то время как в Лос-Анджелесе - 82.0 на 100000 населения.

Как было отмечено выше, заболеваемость раком предстательной железы в странах Азии и Африки в 100 раз ниже, чем в США. Например, в Китае приходится только один больной на 100.000 населения. Примерно такие же показатели в Японии (6.6 на 100000 населения), Алжире (2.0) и т.д. Однако заболеваемость тех же китайцев и японцев, проживающих в США, значительно возрастает.

По данным Д.Г. Заридзе (1997) заболеваемость раком предстательной железы среди китайцев, проживающих в Лос-Анджелесе, равна 19.8, а на Гавайях - 28.0 на 100000 населения, т. е. более чем в 20 раз выше, чем в КНР (табл. 2 и табл. 3).

Таблица 2. Заболеваемость РПЖ среди этнических китайцев в зависимости от страны жительства.

Таблица 3. Заболеваемость РПЖ среди этнических японцев в зависимости от места проживания.

То же самое - соотношение японцев. Заболеваемость раком предстательной железы среди японцев в Лос-Анджелесе равна 32.9, а на Гавайях - 34.4 на 100000 населения. Как справедливо отмечает Д.Г. Заридзе, эти наблюдения указывают на то, что расы и соответственная заболеваемость рака предстательной железы в целом не связаны с генетическими факторами, а обусловлена окружающей средой и бытом населения.

Несмотря на большую разницу в выявлении клинических форм рака предстательной железы в различных странах мира, частота латентно протекающего рака практически одинакова во всех регионах. На это указывают результаты вскрытий, проведенные в разных странах. Латентный рак встретился на вскрытии у 10-15% мужчин, умерших от различных причин. В старших возрастных группах (75 лет и выше) частота его 30-35% (Zaridze D., Boyle P., 1997). По данным тех же авторов изучение динамики заболеваемости рака предстательной железы на протяжении 25 лет показывает неуклонный рост ее практически во всех странах мира. Так за указанный срок заболеваемость в Канаде, США, Финляндии, Швеции и Японии выросла в 2 раза.

В конце восьмидесятых годов отмечался некоторый скачок в росте заболеваемости рака предстательной железы, который постепенно снизился до обычных показателей. Резкий рост заболеваемости многие специалисты склонны объяснять широким внедрением в повседневную практику диагностики опухолевого маркера - простато-специфического антигена (ПСА), что привело к выявлению большого количества бессимптомных форм рака. В течение 2-3 лет активного выявления (скрининга) практически все латентные случаи рака простаты были выявлены, что привело в последующем к снижению заболеваемости.

О заболеваемости в России можно говорить, начиная с 1989 г., когда в отчетных формах онкодиспансеров был отдельно выделен рак предстательной железы. Доля рака предстательной железы в структуре заболеваемости мужского населения России неуклонно росла и в 1996 составила 4% (в 1989 г. - 2.8%). За 1989-1996 г. число впервые диагностированных заболеваний увеличилось с 5.5 тыс. до 8.3 тыс., т.е. на 52%. Средний возраст больных раком предстательной железы в России - 69 лет, а умерших - 70 лет; в США - 72 и 77 лет соответственно. Стандартизованный показатель заболеваемости в России в 1996 г. составил 11.3 (на 100000 мужского населения, см. табл. 4 и табл. 5).

Таблица 4. Динамика заболеваемости раком предстательной железы в России.

Таблица 5. Динамика заболеваемости раком предстательной железы в России на 100000 населения.

При распределении больных по стадиям заболевания на 1 и 2 стадию в среднем приходиться только 30% . По-видимому, это больные, у которых диагноз был случайно установлен при гистологическом исследовании материала, удаленного при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (см. табл. 6). При сравнении динамики стандартизованных показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России выясняется любопытная деталь.

По величине прироста заболевание желудка занимает 12-е место, легких - 9-е, а рак предстательной железы 2-е место (темп прироста 31.4%), уступив первое место меланоме кожи. (см. табл. 7).

Таблица 6. Распределение вновь выявленных больных раком предстательной железы по стадиям.

Таблица 7. Динамика и ранг стандартизованных показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России 1991-1996 г.

Наибольшая заболеваемость отмечается в Томской (34.7) и Астраханской (24.5) областях, Калмыкии (22.6) и г. Санкт-Петербурге (17.2); меньшая (менее 5.5) - в Туве (2.9), Адыгее (5.2), Дагестане (4.9), Бурятии (4.0), Читинской области (5.0), Чукотском автономном округе (4.4). Выше среднероссийской заболеваемость раком предстательной железы - в Беларуси (16.1) и во всех странах Европейского союза (табл. 1). Число умерших от рака предстательной железы возросло с 2.7 тыс. в 1980 г. до 5.6 тыс. в 1996 г., т.е. на 108%, а в структуре смертности от злокачественных новообразований его доля достигла 3.4%. Стандартизованный показатель смертности увеличился по сравнению с 1980 г. на 50%, и составил 7.5 на 100 тыс. мужского населения России, а в ряде стран ЕС (например, в Дании, Ирландии и Швеции) его величина равнялась 18-20.5.

Этиология

В этиологии рака предстательной железы, помимо приведенных данных, большую роль играют и многие другие факторы, например, возраст больного, гормональный статус организма, диета, половое поведение, факторы внешней среды и генетические особенности. Коротко остановимся на значении каждого из них.

Пожилой возраст. Возраст - это один из главных факторов, оказывающих большое влияние на развитие рака предстательной железы. Общеизвестно, что заболевание с клиническими проявлениями редко возникает у мужчин до 50 лет, и вместе с увеличением возраста резко возрастает заболеваемость. Микроскопические очаги рака предстательной железы находят у 30% мужчин от 50 до 60 лет (Кирби Р., 1997).

Таблица 8. Заболеваемость РПЖ в зависимости от возраста на 100000 человек.

Гормональные изменения организма. Гормональная гипотеза в этиологии рака предстательной железы появилась давно, после известных работ Hagins. Было установлено, что тестостерон и его известный метаболит дигидротестостерон необходимы для нормального роста и развития предстательной железы. Подтверждением гормональной гипотезы служили успехи в лечении рака предстательной железы эстрогенами, которые подавляют образование андрогенов. Кроме того, в экспериментах была показана возможность индуцирования рака предстательной железы в результате длительного воздействия на животных андрогенами.

Однако убедительных эпидемиологических работ в поддержку гормональной гипотезы рака предстательной железы практически нет, хотя проведено достаточное количество исследований. Интерес представляет сообщение long с соавт. (1990). Было проведено изучение гормонального статуса японцев и голландцев. При этом было показано, что уровень тестостерона и эстрадиола были достоверно ниже у японцев. Однако,в этом же исследовании не было обнаружено разницы в содержании этих же гормонов в крови больных раком предстательной железы и контрольной группой. Hill P. с соавт. (1980) предполагает, что разница в гормональном профиле у европейцев и японцев связана с особенностями их питания. Так например, Hamalaisnen Е. с соавт (1984), изучали гормональный профиль у двух групп мужчин с различным уровнем потребления животных жиров. При этом установили, что содержание тестостерона в плазме было значительно ниже у мужчин с низким потреблением жира.

Появились отдельные сообщения о значении 5-альфа льфа редуктазы в развитии опухолевого процесса. Klein Н. с соавт. (1988) показал, что опухолевая ткань обладает значительно меньше выраженной активностью 5-альфа льфа редуктазы, чем нормальная ткань предстательной железы и доброкачественная гиперплазия простаты. Однако недостаточность 5-альфа льфа редуктазы скорее всего снижает риск рака предстательной железы, в связи с чем делаются попытки применять ингибиторы 5-альфа редуктазы для профилактики рака. Эти исследования еще не закончены. Тем не менее следует отметить, что хотя прямой зависимости между уровнем андрогенов в крови и риском развития рака предстательной железы не выявлено, все же предполагается связь между повышенным уровнем 5-альфа редуктазы и заболеваемостью.

Питание. Значение питания в этиологии рака предстательной железы обсуждается много лет. В ряде исследований была установлена корреляция заболеваемости рака предстательной железы и питания, богатого животными жирами. (Armstrong В. с соавт., 1975 , Boyle P. и Zaridze D., 1993 и др). Однако в ряде исследований эта связь не подтвердилась (Rohan Т. с соавт., 1995), хотя отмечено, что риск заболеть раком предстательной железы повышается в случаях употребления высококалорийной пищи. Отмечается более частое возникновение рака у полных мужчин, и меньшая вероятность заболеть - у мужчин, занимающихся физическим трудом (Talamini R. с соавт., (1986). Теоретически влияние питания на развитие рака предстательной железы объясняется следующим образом. Предполагается, что жирная пища снижает всасывание витамина А, что приводит к снижению уровня бета-каротина в крови. В то же время считается, что бета-каротин защищает организм от возникновения некоторых злокачественных опухолей. В рационе жителей Азиатских стран, где заболеваемость раком предстательной железы самая низкая, содержится много витамина А и эстрогенов растительного происхождения, которые нейтрализуют действие андрогенов на предстательную железу. За последние годы заболеваемость раком предстательной железы в Японии и Китае стала увеличиваться, и предполагается, что это обусловлено растущей популярностью западной диеты. Однако в исследовании Rohan Т. с соавт. (1995), проведенном в Канаде, показана защитная роль ретинола, но не бета-каротина, против рака предстательной железы. В ряде исследований показано, что потребление витамина А и бета-каротина повышает риск заболеть раком предстательной железы в основном для больных в возрасте старше 70 лет (West D. с соавт., 1996). Таким образом, как видно из приведенных данных, единой точки зрения о влиянии питания на развитие рака предстательной железы нет.

Генетический фактор. Роль генетической предрасположенности к раку предстательной железы как фактора риска установлен многими специалистами. Риск заболеть раком предстательной железы примерно в 2-3 раза выше у мужчин, у ближайших родственников которых рак предстательной железы был выявлен в относительно молодом возрасте. Однако риск еще больше увеличивается при наличии более одного родственника, больного раком предстательной железы. В исследовании методом случай-контроль, которое было проведено в Канаде (Ihadirian P. с соавт., 1991), установлено, что риск рака предстательной железы увеличился в 8 раз у мужчин, кровные родственники которых болели раком простаты. Согласно оценкам специалистов, примерно 9% случаев рака предстательной железы обусловлено генетическими причинами, хотя локализация генетического дефекта еще не установлена.

Внешние и профессиональные факторы. Данные о влиянии вредных профессиональных условий на риск заболеть раком предстательной железы весьма противоречивы. Было предположено, что некоторые вещества способствуют развитию рака предстательной железы. В частности утверждалось, что у мужчин, находящихся в контакте с кадмием и работающих на атомных электростанциях, риск заболеть раком предстательной железы повышен. Однако в эпидемиологическом исследовании по изучению влияния кадмия на развитие рака предстательной железы эта версия не подтвердилась.

Выдвигалось предположение, что риск заболевания повышается при избыточном воздействии ультрафиолетовых лучей. В доказательство приводился тот факт, что на юге США заболеваемость раком предстательной железы выше, чем в северной части страны. Не подтвердились предположения о возможном повышении риска заболеваемости раком предстательной железы среди работников резиновой промышленности и сельскохозяйственных рабочих.

Роль инфекции в этиологии РПЖ изучалась многократно. В качестве инфекционных факторов изучали вирус гепатита, цитомегаловирус, вирус простого герпеса. Предполагалось, что они способствуют развитию рака предстательной железы, однако их роль еще не нашла должного подтверждения. Проводимые эпидемиологические исследования показали лишь, что больные раком предстательной железы чаще болеют венерическими заболеваниями, и что рак шейки матки чаще встречается у жен больных раком простаты (Boyle P. и Zaridze D., 1993).

Не получило подтверждения значение в этиологии рака предстательной железы половое поведение мужчин. Предполагалось, что риск заболеть выше у тех мужчин, которые рано начинают половую жизнь и имеют много партнеров. Однако доказательства правильности этого предположения противоречивы. Также не нашло подтверждения предположение о роли вазэктомии в развитии опухоли.

Неоднократно обсуждался вопрос взаимосвязи доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы. Является ли ДГП предшественником рака простаты? Проводимые гистологические и эпидемиологические исследования противоречивы. Как считает Boyle P. и Zaridze D., основным аргументом против этой гипотезы является то, что рак чаще развивается в наружном сегменте простаты, в то время как ДГП встречается во внутреннем сегменте органа. Вместе с тем в 1.5-24% случаев рак и доброкачественная гиперплазия предстательной железы встречаются одновременно.

Комментарии