Обзор круглого стола «Замена лекарственных препаратов при муковисцидозе»

ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"

Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», 2015, сентябрь-октябрь, с. 28-33 Материал подготовлен при участии: Е.И. Кондратьевой, д. м. н., проф., Е.Е. Петряйкиной, д. м. н., проф., В.Д. Шерман, к. м. н., ФГБНУ «Медико-генетический научный центр», г. Москва, ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ»

Муковисцидоз - тяжелое наследственное заболевание, при котором в результате действия дефектных генов во всем организме образуется вязкая слизь. В результате серьезно страдает пищеварительная система, легкие и другие органы. Больные муковисцидозом в течение всей жизни нуждаются в дорогостоящем лечении препаратами разнопланового действия (муколитиками, бронхолитиками, ингаляционными и внутривенными антибиотики, панкреатическими ферментами, препаратами урсодезоксихолевой кислоты, жирорастворимыми витаминами, часть больных - инсулином и препаратами для лечения остеопороза и других дефицитных состояний). Однако сегодня в списке жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) 68% препаратов отечественного производства, а по федеральной целевой программе к 2018 году их доля должна составить уже 90%.

Между тем такие планы министерства здравоохранения пугают многих россиян, обеспокоенных качеством и эффективностью лечения российскими препаратами хронических заболеваний. На сегодня существует методология перевода больного на отечественный аналог, при этом контролируется концентрация основного действующего вещества препарата в крови. Это позволяет избежать так называемого свитчинг-эффекта - изменений в состоянии пациента при перемене лекарства. Однако для ряда препаратов, таких как панкреатические ферменты и ингаляционные средства, эти критерии не подходят. Как быть в таких ситуациях, обсудили специалисты, оказывающие помощь пациентам с муковисцидозом, организаторы здравоохранения, представители пациентских общественных организаций во время проведения круглого стола «Замена лекарственных препаратов при муковисцидозе», состоявшегося 24 июня 2015 года в ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ».

Организатором круглого стола выступила Межрегиональная общественная организация «Помощь больным муковисцидозом» при поддержке Департамента здравоохранения г. Москвы. Оргкомитет круглого стола возглавил главный врач, д. м. н., профессор Игорь Ефимович Колтунов. В состав оргкомитета вошли: директор ФГБНУ МГНЦ, д. м. н., профессор, главный внештатный специалист-генетик Минздрава РФ С.И. Куцев, заместитель главного врача ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», д. м. н., профессор Е.Е. Петряйкина, заведующая научно-консультативным отделом муковисцидоза ФГБНУ «МГНЦ», д. м. н., профессор Е.И. Кондратьева, главный внештатный специалист-пульмонолог ДЗ г. Москвы профессор А.С. Белевский, главный внештатный детский специалист-пульмонолог ДЗ г. Москвы профессор А.Б. Малахов, председатель Общероссийской общественной организации «Всероссийская ассоциация для больных муковисцидозом», д. м. н, профессор Н.И. Капранов, заведующая Центром муковисцидоза ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», к. м. н. В.Д. Шерман, председатель Правления Межрегиональной общественной организации «Помощь больным муковисцидозом» И.В. Мясникова.

Всего в работе круглого стола приняли участие около 80 человек: представители администрации департамента г. Москвы, руководители больниц и поликлиник, руководители и врачи центров муковисцидоза, педиатры и терапевты, представители академической и вузовской науки Российской Федерации из 40 городов всех федеральных округов. 72 человека смотрели заседание онлайн через Интернет, 5 человек - из стран ближнего зарубежья.

Первым был доклад «Лекарственное обеспечение больных муковисцидозом в РФ: проблемы и решения (докладчик И.В. Мясникова). Особый акцент был сделан на панкреатических ферментах, ингаляционных и внутривенных антимикробных препаратах, которые чаще всего заменяют и регистрируют нежелательные побочные явления (НПЯ). НПЯ и их регистрацию у детей и взрослых, больных му-ковисцидозом, обсуждали в своих сообщениях заведующая лабораторией муковисцидоза в НИИ пульмонологии ФМБА Е.Л. Амелина и руководитель научно-консультативного отдела муковисцидоза ФГБНО МГНЦ, профессор Е.И. Кондратьева. Врачи отметили, что во всем мире пациенты с МВ вынуждены использовать лекарственные препараты пожизненно в высоких дозировках, особенно антибиотики и ферменты поджелудочной железы. Поэтому вопрос качества препаратов для больных МВ стоит особенно остро.

В своем выступлении Е.Л. Амелина отметила, что при использовании дешевых низкокачественных, чаще индийских, китайских, аргентинских антибиотиков для внутривенного введения цель лечения не всегда достигается, часто регистрируются НПЯ, в результате появляется устойчивость даже к оригинальным антибиотикам. Руководители детского и взрослого центров МВ Московского региона отметили, что ферменты поджелудочной железы (международное непатентованное название - панкреатин) часто заменяют на другие торговые наименования. Данный факт негативно сказывается на состоянии пациентов с МВ (появляется диарея, боли в животе, больной теряет в весе). В результате ухудшается здоровье больных МВ, они чаще госпитализируются по поводу обострения бронхолегочного процесса, что удорожает лечение.

Профессор Е.И. Кондратьева отметила, что в российских центрах МВ используются международные рекомендации по терапии заболевания, в том числе при назначении панкреатических ферментов. Было отмечено, что мультицентровое открытое проектируемое сравнительное исследование эффективности, безопасности и переносимости микрогранулированного панкреатина Микразим 10 000 ЕД (ОАО «СТИ-МЕД-СОРБ», Россия) у больных с муковисцидозом с панкреатической недостаточностью, проведенное в 2005 году, показало, что препарат Микразим 10 000 ЕД обладает высокой частотой (26%, 11/42) серьезных НПЯ со стороны желудочно-кишечного тракта. В связи с этим препарат не может быть рекомендован к широкому применению у больных муковисцидозом.

Главный специалист отдела контроля за лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан МЗ г. Москвы В.Ю. Попова разъяснила процедуру закупки и замены препаратов при НПЯ согласно приказу ДЗ № 54р и отметила, что в настоящее время процедура составляет примерно 3 месяца, что может сказываться на здоровье больных МВ.

Главный внештатный взрослый и детский специалисты пульмонологи Департамента здравоохранения г. Москвы профессор А.С. Белевский и А.Б. Малахов подтвердили, что процедура замены препаратов при наличии нежелательных явлений крайне сложна. Профессор Белевский предложил обратиться в федеральные законодательные и исполнительные органы власти для решения проблемы на федеральном уровне, а именно - внести базовые препараты для больных муковисци- дозом в Перечень препаратов, закупаемых по торговым наименованиям. О необходимости координации действий врачей различных уровней оказания медицинской помощи говорила Е.Е. Петряйкина (зам. главного врача ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», д. м. н.), она отметила необходимость организации регистрации НПЯ в стационарах и амбулаторно, и предложила описать алгоритм.

Особое внимание было уделено эрадикации и терапии неферментирующей грамотрицательной инфекции при муковисцидозе. Pseudomonas aeruginosa на сегодняшний день является ведущим патогеном, определяющим прогрессирующее течение хронической бронхолегочной инфекции, поражение легких и прогноз заболевания. Антимикробная терапия может задержать развитие хронической инфекции нижних дыхательных путей, замедлить темп прогрессирования легочных расстройств. Основным препаратом для лечения Pseudomonas aeruginosa является тобрамицин, который проникает в бронхиальный секрет лучше других аминогликозидов, но для достижения терапевтической концентрации его в очаге воспаления при внутривенном введении также необходимо применять высокие дозы. В связи с этим аминогликозиды (тобрамицин) применяются в качестве длительной базисной ингаляционной терапии.

С практической точки зрения выделяют четыре группы больных в соответствии с результатами бактериологического исследования микрофлоры дыхательных путей за последние 12 месяцев (критерии, предложенные Lee с соавт. в 2003 году):

• к больным с хронической синегнойной инфекцией относят пациентов, у которых Pseudomonas aeruginosa идентифицировалась более чем в 50% образцов мокроты или фарингеальных смывах в течение предшествующих 12 месяцев;
• к больным с интермиттирующим высевом Pseudomonas aeruginosa относят тех, у кого частота высева синегнойной палочки менее чем из 50% биообразцов в течение предшествующих 12 месяцев;
• пациенты являются «свободными» от Pseudomonas aeruginosa при отсутствии высева в течение 12 последних месяцев, но при наличии анамнеза ее предшествующей колонизации;
• а также выделяют больных, которые никогда не были инфицированы Pseudomonas aeruginosa.

В ходе дискуссии было отмечено, что в клинической практике особое внимание уделяют больных с первым высевом Pseudomonas aeruginosa. Ингаляционная антибактериальная терапия назначается как самостоятельно, так и в комбинации с внутривенной и оральной антимикробной терапией. Применение тобрамицина обоснованно с точки зрения доказательной медицины (уровень доказательности высокий, рекомендации - А) и рекомендовано международными руководствами по лечению инфекции легких, вызванной Pseudomonas aeruginosa. Зарегистрированные на территории РФ ингаляционные тобрамицины рекомендованы также Европейским консенсусом (пересмотр 2014 года) и Федеральным агентством по надзору за качеством лекарственных препаратов и продуктов питания, FDA, США: в форме раствора для ингаляций - Брамитоб (тобрамицин, раствор для ингаляций 300 мг / 4 мл, производства «Кьези Фармацевтичи С.п.А.», Италия) и порошка Тоби Подхалер 112 мг.

Нежелательные явления, связанные с применением ингаляционного тобрамицина, в большинстве случаев наблюдаются со стороны органов дыхания и чаще отмечаются при использовании тобрамицина в форме порошка для ингаляций. Применение бронхолитиков помогает нивелировать возникающие нежелательные явления.

При интермиттирующей инфекции Pseudomonas aeruginosa возможность санации мокроты больных МВ значительно выше, чем при хронической. В многолетних исследованиях показано, что активная антимикробная терапия позволяет предупредить или отсрочить развитие хронической Pseudomonas aeruginosa инфекции более чем у 80% больных МВ. Если эрадикация Pseudomonas aeruginosa после проведенного курса антибиотикотерапии не произошла и у больного развилась хроническая синегнойная инфекция, то назначение ингаляционной противосинегнойной терапии (тобрамицин в растворе) позволяет уменьшить риск развития обострений бронхолегочного процесса, степень выраженности респираторных проявлений, сократить число курсов антибактериальной терапии и улучшить показатели функции внешнего дыхания.

В докладах специалистов по муковисцидозу был дан анализ сложившейся ситуации с Тобрамицином-Гобби. При обсуждении современных возможностей контроля синегнойной инфекции при муковисцидозе приводились данные статьи Ю.В. Гориновой с соавт. (Научный центр здоровья детей РАМН), опубликованной на страницах журнала «Эффективная фармакотерапия. Педиатрия» № 1 (3) в 2015 году. В отделении пульмонологии и аллергологии Научного центра здоровья детей раствор для ингаляций 60 мг/мл Тобрамицина-Гобби впервые был назначен в 2011-2012 годах четырем детям (возраста 3-5 лет) с муковисцидозом и хронической инфекцией P aeruginosa. Терапия раствором тобрамицина назначалась по общепринятой схеме, проведено 6 курсов терапии, срок лечения составил 12 месяцев. Результаты: один пациент прекратил терапию после второго курса из-за выраженного кашля, трое были пролечены в течение года с хорошей переносимостью препарата. Регулярный мониторинг мокроты показал, что эрадикация (отсутствие роста P. aeruginosa в образцах мокроты в течение 12 месяцев) достигнута у всех трех пациентов и длилась 27, 28 и 29 месяцев соответственно. В другой статье этих же авторов содержится информация о 30 пациентах, но приведены два примера, а результат 28 остался неизвестным.

В то же время опрос, проведенный организаторами, показал, что 17 центров муковисцидоза в РФ по эффективности и безопасности Тобрамицина-Гобби показал следующие результаты. Сообщения о том, что препарат никогда не применялся в их центрах, предоставили: Новосибирск, Санкт-Петербург (терапевтический центр), Красноярск, Барнаул, Краснодар, Чебоксары, Ленинградская область. Всего сообщались данные о 30 больных муковисцидозом в возрасте от 3 до 17 лет. Побочные явления были у 13 пациентов. Только о трех побочных явлениях было сообщено в Росздравнадзор. Усиление кашля, ком в горле, «чувство залипания» отметили 7 пациентов, бронхоспазм - 3, носовое кровотечение и тромбоцитопению - 1, лихорадку - 1, повышение трансаминаз до 10 раз имело место у 1 больного. У 9 детей не было зафиксировано никакого положительного эффекта (высев синегнойной палочки, ФВД), у 6 - невозможно было оценить эффективность по ряду причин.

Участники круглого стола сделали вывод, что полученные данные от центров и опубликованные данные в настоящее время не позволяют считать Тобрамицин-Гобби эффективным при лечении P aeruginosa у больных муковисцидозом, а его безопасность необходимо проверить в условиях многоцентрового клинического исследования.

По окончании круглого стола его участники сформулировали резолюцию:

1. Обратиться в Министерство здравоохранения РФ с письмом о необходимости включения препаратов, входящих в стандарты терапии муковисцидоза, в создаваемый перечень лекарственных средств, закупка которых осуществляется в соответствии с их торговыми наименованиями (Постановление Правительства РФ от 28.11.2013 № 1086 «Об утверждении правил формирования перечня лекарственных средств, закупка которых осуществляется в соответствии с их торговыми наименованиями, и о внесении изменения в положение о правительственной комиссии по вопросам охраны здоровья граждан»).
2. Просить профессиональное сообщество (ФГБНУ «МГНЦ», НИИ пульмонологии ФМБА, Общероссийскую общественную организацию «Всероссийская ассоциация для больных муковисцидозом») разработать клинические рекомендации с учетом особенности и алгоритма замены препаратов у пациентов с МВ к декабрю 2015 года.
3. Обратиться с письмом в Правительство РФ и Министерство здравоохранения РФ с просьбой о внесении изменений в Федеральный закон от 05.04.2013 № 44-ФЗ (ред. от 13.07.2015) «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд», предусматривающих возможность срочной закупки в срок до 10 дней жизненно важных препаратов для пациентов при замене препаратов в случае регистрации НПЯ амбулаторно и в стационаре.
4. В связи с большим количеством жалоб от пациентов с МВ г. Москвы о крайне забюрократизированной процедуре закупок для больных МВ при регистрации побочных (нежелательных) явлений обратиться в ДЗ г. Москвы с просьбой немедленно провести проверку всех фактов отказов (или задержек) регистрации нежелательных явлений в поликлиниках г. Москвы по месту жительства пациентов с МВ.
5. Разработать информационное письмо с алгоритмом взаимодействия между специализированными центрами и ЛПУ, оказывающими помощь больным МВ, и органами здравоохранения субъектов РФ в случае развития НПЯ у больных МВ для регистрации НПЯ и быстрого принятия решений.
6. Рассмотреть вопрос о доступности консультации клинического фармаколога по месту жительства пациентов в г. Москве.
7. Разработать совместно с Департаментом здравоохранения Москвы инструкцию для пациентов с муковисцидозом в случае НПЯ.

Комментарии