Вопросы и ответы по оценке эффективности вакцин (часть 2)

Вопросы и ответы по вакцинации лиц с различной патологией

Какие хронические заболевания являются противопоказанием для вакцинации?

Больные со всеми формами иммунодефицита (для живых вакцин) и с прогредиентными заболеваниями нервной системы и афебрильными судорогами (для АКДС). Дети с другими хроническими заболеваниями, которые непосредственно не влияют на иммунную систему, должны получить те же прививки, что и здоровые. Их прививают в периоде ремиссии; медикаментозное лечение, которое они могут получать (кроме иммуносупрессивного), не является противопоказанием к вакцинации.

Нужны ли изменения доз вакцин или сроков прививки для недоношенных детей?

Нет, такой необходимости нет, поскольку даже самые маловесные дети способны отвечать на первичную прививку образованием антител в достаточных для защиты титрах. Поскольку введение АКДС+ОПВ+ХИБ глубоко недоношенным детям (в возрасте 2-3 мес.) может привести к учащению апноэ, его лучше провести до выписки ребенка домой в возрасте 2-3 мес.

В какой степени вакцины "сенсибилизируют" детей с соответствующей предрасположенностью, т.е. повышают чувствительность детей к аллергенам, на которые они уже реагируют или к новым аллергенам ("параллергия")?

Вакцины могут явиться разрешающим фактором для детей, имеющих анафилактическую чувствительность к некоторым их компонентам (дрожжи, аминогликозиды, яичный белок, желатин). Теоретически они могут вызвать аллергию к этим веществам, хотя в быту есть намного больше возможностей такой аллергизации. Как показали наблюдения, уровни как общего IgE, так и антител этого класса к разным аллергенам после вакцинации существенно не изменяются, что свидетельствует против их аллергизирующего их действия.

Дети с бронхиальной астмой или атопическим дерматитом после введения АКДС или АДС иногда дают усиление аллергических проявлений. Как продолжить их вакцинацию?

В большинстве случаев обострение связано с другими факторами (пищевая погрешность, контакт с аллергеном) или с недостаточно интенсивным базисным лечением. Вакцинацию следует продолжать, добившись удовлетворительного контроля симптомов, возможно с добавлением противогистаминных средств – за 2-4 дня до и столько же после прививки.

Требует ли перинатальная энцефалопатия отсрочки вакцинации?

Этим диагнозом, не используемым в других странах, в России и СНГ обозначают расстройства, эволюция которых проходит в течение первых 3-4 нед. жизни. Позже у этих детей могут остаться не прогрессирующие (стойкие или регрессирующие) неврологические знаки, которые не препятствуют вакцинации. Отсрочка вакцинации оправдана лишь на период уточнения степени прогредиентности процесса, и это возможно (и необходимо) сделать в первые 1-2 месяца жизни, т.е. до начала вакцинации АКДС+ОПВ.

Как вакцинировать ребенка с судорогами в анамнезе?

Ребенка с короткими (менее 15 мин.) генерализованными фебрильными судорогами вакцинируют по календарю, назначив парацетамол на 1-2 дня после АКДС и с 4-6 дня после коревой прививки. Дети с афебрильными судорогами, которые могут провоцироваться коклюшным компонентом АКДС и коревой вакцинами, прививаются на 1-м году АДС+ОПВ+ВГВ, а коревой и другими живыми вакцинами – на фоне эффективной противосудорожной терапии. Ребенок имеющий в семейном анамнезе эпилепсию, вакцинируется как обычно.

Опасно ли вакцинировать детей с хроническим гепатитом?

Во время ремиссии (полной или с максимально низкой активностью) – нет, если, конечно, не проводится иммуносупрессивная терапия.

Требует ли положительная реакция Манту отсрочки вакцинации?

Положительная реакция Манту может указывать на туберкулезное инфицирование (или вакцинацию БЦЖ), поэтому важно исключить заболевание туберкулезом, после чего можно вводить любые вакцины.

Каковы правила вакцинации лиц, получающих кортикостероиды?

Кортикостероиды вызывают иммуносупрессию в дозах 2 мг/кг/сут и более (20 мг/сут для ребенка весом >10 кг) в течение 2 нед и более. Таким больным живые вакцины можно вводить через 1 мес. после окончания курса. Если такие дозы применялись менее 2 нед или использовались меньшие дозы, вакцинацию проводят сразу по окончании курса. Местное применение стероидов (аэрозоли, мази, капли в глаза, назальные спреи, внутрисуставное введение) не препятствует введению живых вакцин.

Не будет ли снижен иммунный ответ и не возрастет ли число осложнений у "ослабленных" детей ("со сниженной реактивностью", с "вторичным иммунодефицитом" на почве различной соматической патологии или неблагоприятных экологических влияний)?

Наличие соматической патологии, за исключением тех ее форм, которые поражают иммунную систему (лимфомы, лейкозы и т.д.), не препятствует выработке антител в защитных титрах в ответ на вакцинацию и не ведет к развитию большего процента осложнений. Это же относится и к влиянию загрязнения внешней среды. Считать детей с указанными выше диагнозами (кстати, не признаваемыми педиатрами других стран) иммунодефицитными нет оснований.

Каков интервал между введением препаратов крови и вакцин?

Препараты крови влияют только на "приживаемость" живых вакцин (кроме ОПВ), которые, после введения обычных доз иммуноглобулина, плазмы, крови, вводят не ранее, чем через 3 месяца, а после больших доз (особенно в/в иммуноглобулина) – через 6-12 мес. Если эти препараты вводились в течение 2 недель после введения живых вакцин, вакцинацию следует повторить через указанный выше интервал.

Педиатры часто встречаются с заключением консультантов (невропатолог, аллерголог и др.) отложить вакцинацию ребенка на несколько месяцев, хотя его заболевание или состояние не указано в перечне противопоказаний к вакцинации. Как преодолеть это противоречие?

Педиатр должен придерживаться перечня противопоказаний. Однако, посылая ребенка на консультацию, он должен поставить перед консультантом вопрос не о допустимости вакцинации, а о наличии у ребенка конкретных признаков, обосновывающих состояние ребенка (прогредиентность поражения ЦНС, наличие гиперчувствительности к компонентам вакцины, уровень активности процесса, достижение ремиссии, необходимость усиления базисной терапии и т.д.). Поскольку отвечает за вакцинацию ребенка педиатр (или другой работник первичного звена), то естественно, что решающую роль играет его оценка (при учете диагноза консультанта).

С чем связано изменение отношения к вакцинации лиц с хроническими заболеваниями, считавшимися ранее противопоказанием к проведению прививок?

Сыграли роль два момента: особая тяжесть ряда управляемых инфекций у лиц с хронической патологией (например, кори у инфицированных туберкулезом и ВИЧ; гриппа у младенцев, пожилых и больных сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями, пневмококковой инфекции у больных с аспленией и др.) и доказательство безопасности вакцинации при большинстве форм этой патологии. Поэтому сейчас, помимо «календарных» прививок, некоторым категориям хронических больных рекомендуется введение ряда других вакцин.

В связи с чем некоторые хронические заболевания все же остаются в списке противопоказаний к вакцинации?

Основные опасности вакцинации больных-хроников - осложненное течение вакцинального процесса и возможное ухудшение течения основного заболевания после прививки (под влиянием вакцинации или совпавшее с ней по времени). Риск осложнений достаточно высок при проведении прививок живыми вакцинами больным со всеми формами иммунодефицита и иммуносупрессии, а также АКДС-вакциной (имея в виду коклюшный компонент) - детям с прогредиентными заболеваниями нервной системы и афебрильными судорогами, что и стало причиной включения их в список противопоказаний. Лицам с другими хроническими заболеваниями прививки, как правило, проводят в периоде ремиссии, в том числе на фоне поддерживающей терапии.

Как закончить вакцинацию детей с аллергическим заболеванием, имевших после введения АКДС или АДС усиление кожных или респираторних проявлений?

В большинстве случаев такие аллергические реакции связаны с другими факторами (пищевая погрешность, контакт с аллергеном) или с недостаточно интенсивным базисным лечением. Вакцинацию следует продолжать, добившись удовлетворительного контроля симптомов, возможно с добавлением противогистаминных средств - за 2-4 дня до и столько же после прививки.

Требует ли «перинатальная энцефалопатия» отсрочки вакцинации?

Этим диагнозом (которым не пользуются в других странах) в России обозначают расстройства, эволюция которых проходит в течение первых 3-4 нед. жизни. К возрасту начала прививок у этих детей могут остаться непрогрессирующие (стойкие или регрессирующие) неврологические знаки, не препятствующие вакцинации. Отсрочка вакцинации лишь на период уточнения степени прогредиентности процесса не оправдана, т.к. это вполне возможно (и необходимо) сделать в течение первых 1-2 месяцев жизни.

Как вакцинировать ребенка с судорогами в анамнезе?

Детей с кратковременными (менее 15 мин.) фебрильными судорогами вакцинируют в календарные сроки, назначив парацетамол на 1-2 дня после АКДС и с 4 по 6-й дни после коревой прививки. Дети с афебрильными судорогами, которые могут провоцироваться коклюшным компонентом АКДС вакцины и коревой вакциной, прививаются на 1-м году АДС+ОПВ+ВГВ, а на 2-м году - коревой и другими живыми вакцинами на фоне эффективной противосудорожной терапии. Ребенок с эпилепсией в семейном анамнезе вакцинируется как обычно.

Как вакцинировать детей с хроническим гепатитом?

Календарные прививки таким больным проводят во время ремиссии (полной или с минимально достижимой активностью), в том числе на фоне лечения (кроме иммуносупрессивного). С учетом более тяжелого течения гепатита А у таких больных, а также гепатита В у лиц с хроническим гепатитом С, им особенно показаны прививки от этих инфекций.

Tребует ли положительная реакция Манту отсрочки вакцинации?

Положительная реакция Манту в условиях массовой вакцинации БЦЖ отражает чаще всего поствакцинальную аллергию. Резкое нарастание размеров пробы и гиперэргическая реакция может указывать на туберкулезное инфицирование и требует исключения туберкулезного заболевания, после чего можно вводить любые вакцины. Больного туберкулезом ребенка следует прививать на фоне адекватной специфической терапии в фазе обратного развития процесса.

Оправдано ли изменение доз вакцин или сроков проведения прививок для недоношенных детей?

Нет, такой необходимости нет, поскольку даже самые маловесные дети отвечают на первичное введение вакцин образованием антител в достаточных для защиты титрах. Исключение составляют дети, родившиеся с весом менее 1500 г от матерей - носителей HbsAg: прививку против гепатита В в первые часы жизни им следует проводить с одновременным введением специфического иммуноглобулина, поскольку темп выработки антител у них может быть замедленным. Маловесным детям, склонным к апноэ, введение АКДС-вакцины лучше провести до выписки ребенка домой (в возрасте 2-3 мес), поскольку прививка может привести к учащению апноэ.

Каковы подходы к вакцинации лиц, получающих иммуносупрессивную терапию?

Иммуносупреcсия - противопоказание для введения живых вакцин, их можно вводить не ранее, чем через 3 месяца после ее окончания; введение убитых вакцин не опасно, но иммунный ответ на фоне иммуносупрессии снижен. Кортикостероиды вызывают иммуносупрессию в дозах 20 мг/сут и более (2 мг/кг/сут для ребенка весом Как влияет введение препаратов крови на выработку иммунитета после вакцинации?

Препараты крови могут подавить иммунный ответ только на живые вакцины (кроме ОПВ). После введения одной дозы иммуноглобулина (внутримышечного), плазмы или крови в дозе порядка 10 мл/кг живые вакцины следует вводить не ранее, чем через 3 месяца, а после больших доз (особенно в/в иммуноглобулина) - через 6-12 мес. Если препараты крови были введены в течение 2 недель после прививки живыми вакцинами, вакцинацию следует повторить через указанный выше интервал.