Возможности улучшения метаболизма миокарда при стенокардии: в фокусе триметазин
СтатьиОпубликовано в журнале:
«Кардиология», 2013, ноябрь-декабрь, с. 1-4 Г.А. Барышникова, докт. мед. наук, проф.,
Э.Е. Новицкая, канд. мед. наук,
кафедра семейной медицины Учебно-научного медицинского центра УД Президента РФ
Резюме
Как известно, основные энергетические субстраты для миокарда – свободные жирные кислоты (СЖК) и глюкоза. Но в условиях дефицита кислорода (при ишемии миокарда) их аэробное окисление нарушается, накапливаются промежуточные продукты (лактат, пируват), развиваются внутриклеточный ацидоз и перегрузка кардиомиоцитов кальцием, сопровождающиеся снижением сократимости ишемизированных отделов миокарда.
В условиях ишемии улучшение метаболизма миокарда возможно, если стимулировать окислительное декарбоксилирование глюкозы при одновременном снижении потребления СЖК. Этим целям в реальной практике служит миокардиальный цитопротектор триметазидин. Он снижает окисление СЖК, блокируя ключевой фермент в цепи бета-окисления СЖК (длинноцепочечную 3-кетоацил-КоА-тиолазу), и активирует окислительное декарбоксилирование глюкозы (по сравнению с бета-окислением не столь кислородозатратное). Клиническая эффективность триметазидина доказана как при монотерапии [Passeron J., 1986], так и в составе комплексного лечения [Levy S. and the Group of South of France Investigators, 1995; Manchanda S.C., Krishnaswami S., 1997].
Некоторые исследования клинической эффективности триметазидина:
- исследование S. DalIa-Volta и соавт. [2002] – показано, что триметазидин в режиме монотерапии при лечении больных стенокардией напряжения не уступает по эффективности нифедипину;
- TEMS [Detry J.M., Leclerca P.J., 1995] – через 3 месяца достоверно улучшаются показатели нагрузочных тестов, уменьшаются количество и длительность эпизодов ишемии миокарда (данные холтеровского мониторирования), повышается толерантность к физической нагрузке (сопоставимо с действием пропранолола в дозе 120 мг в сутки);
- мета-анализ (12 исследований, 921 пациент) [Marzilli M., Klein W., 2003] – триметазидин не только оказывает антиангинальное действие, но и способствует улучшению сократительной функции хронически ишемизированного миокарда; он достоверно снижает число приступов стенокардии и повышает толерантность к физической нагрузке;
- исследование Di Napoli [2007] – длительная терапия триметазидином приводит к увеличению фракции выброса (ФВ): через 1,5 года лечения (изначально больные с III–IV ФК ХСН) появились пациенты с I ФК и исчезли – с IV ФК; через 4 года – достоверное снижение числа госпитализаций на 47% и увеличение выживаемости больных на 56%;
Кокрановский (Сochrane, независимая международная организация исследователей) мета-анализ 22 исследований (2,7 тыс. больных) [Ciapponi A., Pizzaro R., Harrison J., 2006] – триметазидин значительно сокращает количество приступов стенокардии, повышает переносимость физической нагрузки и увеличивает время до появления депрессии сегмента ST на 1 мм (в сравнении с плацебо) на 34 секунды, кроме того, он прекрасно переносится (частота нежелательных явлений сопоставима с группой плацебо).
В России подтверждение эффективности триметазидина было получено в крупномасштабных исследованиях ТРИУМФ, ПРИМА, ПАРАЛЛЕЛЬ и ПЕСПЕКТИВА [Маколкин В.М., Осадчий К.К., 2003; Васюк Ю.А., Школьник Е.Л., и др., 2009; Оганов Р.Г., Глезер М.Г. и др., 2007; Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Оганов Р.Г. и др., 2011]:
- ПРИМА – в группе больных, получавших триметазидин, по сравнению с контролем снизилось число больных ХСН, уменьшилась тяжесть ХСН и частота жалоб на повышенную утомляемость, одышку и отеки нижних конечностей;
- ПАРАЛЛЕЛЬ – добавление триметазидина к бета-адреноблокатору значимо увеличивало антиангинальный эффект (по сравнению с длительно действующим нитратом) – p ПЕРСПЕКТИВА – добавление триметазидина к стандартной терапии больных стабильной стенокардией привело через 2 месяца к сокращению количества приступов стенокардии в неделю на 42% (р
Известно, что при сахарном диабете (СД) повышается активность бета-окисления СЖК и, наоборот, подавляется окислительное декарбоксилирование глюкозы. Очевидно, что больные с этим диагнозом особенно нуждаются в терапии, направленной на улучшение метаболизма миокарда. Даже при отсутствии ИБС у них основным энергетическим субстратом для миокарда являются СЖК, т.к. их содержание в крови и их поступление в кардиомиоциты значительно повышено. Назначение триметазидина больным СД увеличивает содержание в миокарде фосфорилированных соединений (АДФ и креатинфосфата), т.е. улучшает метаболизм. В многоцентровом исследовании TRIMPOL-I у больных ИБС в сочетании с СД оценивалась антиишемическая эффективность триметазидина в течение 4-недельной терапии. Его результаты позволили сделать выводы о безопасности и высокой эффективности триметазидина в лечении этой категории больных, страдающих стенокардией напряжения [Szwed H., Pachoki R., et al., 1999]. Интересно отметить, что добавление триметазидина к стандартной терапии больных ИБС и СД не только привело к повышению фракции выброса левого желудочка [Fragasso G., et al., 2003], но и способствовало улучшению показателей углеводного обмена (р В настоящее время в России широко применяется триметазидин пролонгированного действия Ангиозил® ретард («Сотекс»). Идентичные оригинальному триметазидину скорость и степень всасывания, достоверно не отличающаяся площадь под фармакокинетической кривой и скорость экскреции позволили исследователям сделать вывод о биоэквивалентности Ангиозила оригинальному триметазидину. Эффективность, безопасность и хорошая переносимость Ангиозила ретард при лечении и профилактике аритмий у больных стабильной стенокардией с различными нарушениями ритма сердца (в дозе 35 мг 2 раза в сутки в комбинации со стандартной антиангинальной терапией в течение месяца) убедительно показана в работе московских кардиологов из РУДН и поликлиники №1 УД Президента РФ (Кузнецова В.И., Чорбинской С.А., Вялова С.С., Уральцева Д.Н., Вялова И.С.) и представлена в таблицах 1–3.
Таблица 1. Количество нарушений ритма сердца до и после лечения препаратом Ангиозил® ретард (р
Нарушение ритма До лечения После лечения Среднее уменьшенное, % Желудочковые экстрасистолии, n = 26 (65%) Одиночные 529 ± 127,4 376,4 ± 52,8 28,92 Парные 35,1 ± 11,8 27,4 ± 5,9 21,94 Групповые (3–5 экстрасистол) 6,4 ± 2,0 4,2 ± 1,7 34,38 Предсердная экстрасистолия, n = 11 (27,5%) Одиночные 1752 ± 261 1422 ± 183,7 18,84 Групповые 8,3 ± 2,2 4,5 ± 3,6 45,78 Наджелудочковая тахикардия, n = 17 (42,5%) Эпизоды тахикардии 5,2 ± 1,1 1,4 ± 0,8 73,08 Таблица 2. Показатели депрессии сегмента ST до и после лечения препаратом Ангиозил® ретард по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ (р
Динамика показателей До лечения После лечения Среднее уменьшенное, % Количество эпизодов депрессии за сутки 5,7 ± 1,3 3,1 ± 0,9 45,61 Продолжительность депрессии ST, минуты 28,3 ± 9,6 15,6 ± 6,4 44,88 Максимальная глубина депрессии ST, мм 1,38 ± 0,33 0,74 ± 0,21 46,38 Таблица 3. Изменение клиники до и после лечения препаратом Ангиозил® ретард (р
Динамика показателей До лечения После лечения Среднее уменьшенное, % Эпизоды аритмии, в сутки 1,42 ± 0,07 2,83 ± 0,05 52,8 Приступы стенокардии, в сутки 0,67 ± 0,04 0,91 ± 0,03 67,8 В заключение хочется отметить, что дебаты в отношении целесообразности назначения триметазидина при стабильной стенокардии остались в прошлом. В 2012 г. опубликовано согласованное мнение комитета экспертов о целесообразности его использования в комплексной терапии больных с хроническими формами ИБС [Аронов Д.М., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н. и др., 2012]. Таким образом, сегодня триметазидин – ведущий миокардиальный цитопротектор, доказавший свою эффективность и безопасность, включенный в Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. А успешный опыт применения Ангиозила ретард, несомненно, должен сделать терапию триметазидином еще и доступной большему числу больных ИБС.
В настоящее время основная область применения триметазидина – хроническая ИБС, и прежде всего стабильная стенокардия. Многолетний успешный опыт работы с препаратом Ангиозил® ретард (триметазидин) позволяет применять его в качестве важного компонента терапии ИБС, в т.ч. у больных с сопутствующей патологией (АГ, бронхиальной астмой, заболеваниями почек, СД). Достоверное уменьшение числа различных нарушений ритма сердца через месяц после добавления к общепринятой антиангинальной терапии триметазидина (Ангиозила ретард) наблюдалось у больных со всеми видами аритмий. Новые морфологические варианты аритмий не возникли ни у одного из пациентов [Кузнецов В.И., Чорбинская С.А., Вялов С.С. и др., 2008].
