Иммуномодулирующие эффекты анаферона детского, проявляющиеся при лечении детей с рецидивирующими респираторными инфекциями
СтатьиОпубликовано в журнале:
«ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АЛЬМАНАХ», Выпуск 3, ноябрь 2009, с. 52-62
Сизякина Л.П., Мельникова М.О.
ГОУ Ростовский государственный медицинский университет Росздрава, Ростов на Дону
Анаферон детский - иммуномодулятор с противовирусной активностью, который разработан отечественной фармацевтической компанией НПФ «Материа Медика Холдинг» (регистрационный номер 000372/01) и выпускается с 2002 года. С учетом того, что авторы статьи имеют достаточный опыт применения анаферона детского, в данной работе было решено кратко описать интересные с иммунофармакологической точки зрения факты, которые были выявлены при применении данного препарата у часто болеющих детей. На основе данных фактов, а также литературных данных авторы делают попытку предположить, что может лежать в основе иммуномодулирующих свойств анаферона детского. Вместе с тем, хочется подчеркнуть, что данная работа не носит фундаментальный характер и не является ни исчерпывающим обзором иммунотропных свойств анаферона детского, ни систематическим исследованием механизмов действия этого иммуномодулятора.
В последние годы, наряду с применением терминов «иммуностимуляторы» и «иммунодепрессанты» или «иммуносупрессоры», широкое распространение получил термин «иммуномодуляторы». Согласно Фрейдлин И.С, иммуномодуляторы — это группа лекарственных препаратов биологической и химической природы, влияющих на функционирование иммунной системы, способных модулировать (угнетать или стимулировать) реакции иммунитета [1]. Согласно Хаитову P.M. и Пинегину Б.В., иммуномодуляторы - лекарственные средства, обладающие иммунотропной активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы (эффективную иммунную защиту) [2].
Важно отметить, что авторы всех формулировок подчеркивают, что иммуномодуляторы в зависимости от ряда факторов могут менять направление своего действия. Так, по Фрейдлин И.С. иммуномодуляторы в зависимости от дозы, сроков, кратности применения, а также, от иммунологического фона могут либо ингибировать, либо усиливать иммунный ответ [1]. P.M. Хаитов дает еще более четкое определение: для того чтобы тот или иной лекарственный препарат мог быть отнесен к группе иммуномодуляторов, должна быть доказана его способность изменять иммунологическую реактивность в зависимости от ее исходного состояния, т.е. препарат должен, повышать пониженные и (или) понижать повышенные, т.е. регулировать и приводить к норме патологически измененные показатели иммунитета. Именно такие иммунотропные препараты автор относит к истинным иммуномодуляторам [2].
Одним из отечественных иммуномодуляторов является индуктор эндогенных интерферонов «Анаферон детский». Анаферон детский содержит сверхмалые дозы афинно очищенных антител к гамма интерферону (ИФН-у) человека в виде активной формы водно-спиртовой смеси вещества [3]. Его создание базируется на модифицирующем феномене сверхмалых доз антител к эндогенным регуляторам. Согласно данному феномену сверхмалые дозы антител модифицируют активность антигена (а не блокируют, связываясь с комплиментарным антигеном, его функциональную активность). В качестве антигена (молекулы-мишени) при создании лекарственных препаратов данного класса используются эндогенные регуляторы функций, например, NO-синтаза, PSA, ФНО-а и т.п. При этом, в зависимости, от исходного состояния организма, сверхмалые дозы антител могут оказывать как «проантигенное» (однонаправленное с эффектами эндогенного регулятора), так и «антиантигенное» (противонаправленное его эффектам) действия, то есть, выступают, как модуляторы функций эндогенного регулятора [4, 5].
Благодаря своим фармакологическим свойствам анаферон детский оказывает противовирусное и иммуномодулирующее действие и отнесен к соответствующим фармакологическим группам (коды ATX L03 и J05AX) [3]. Анаферон индуцирует образование эндогенных интерферонов ИФН-а, ИФН-у, а также оказывает влияние на активность сопряженных с ними цитокинов. Результатом комплексного иммуномодулирующего действия анаферона является увеличение функциональной активности фагоцитов, клеток- естественных киллеров (NK-клетки), Т-эффекторов и Т-хелперов (Th), активизация продукции защитных антител, включая повышение slgA и повышение функционального резерва Th и других клеток, участвующих в иммунном ответе. Являясь индуктором смешанного типа, анаферон повышает выработку цитокинов Thl-типа (ИФН-у, ИЛ-2) и ТЬ2-типа (ИЛ-4, ИЛ-10), и что особенно важно, нормализует (модулирует) баланс Thl/Th2 активностей. Экспериментально и клинически установлена эффективность анаферона в отношении вирусов гриппа (сезонные A/H1N1, A/H3N2, В, а также вируса гриппа птиц), парагриппа, аденовируса, респираторно-синцитиального вируса (PC-вирус), коронавируса, ротавируса, калицивируса, вирусов герпеса 1 и 2 типов (лабиальный и генитальный герпес), других герпес-вирусов (ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз), энтеровирусов, в том числе, вируса клещевого энцефалита. Согласно экспериментальным данным, препарат снижает концентрацию вируса в пораженных тканях и увеличивает выживаемость экспериментальных животных [3-8].
За счет специальной технологии производства (технология потенцирования, позволяющая создавать фармакологически активные формы растворов, содержащих сверхмалые дозы действующего вещества) анаферон детский обладает высоким профилем безопасности [9-10].
Обращает на себя внимание, что анаферон имеет некоторые особенности, в отличие от классических индукторов. Так, по некоторым наблюдениям, анаферон при лечебном и профилактическом применении оказывает более выраженное влияние на их индуцированную продукцию и в меньшей степени влияет на спонтанную продукцию ИФН, что предотвращает истощение функциональных резервов иммунной системы. Кроме того, анаферон восстанавливает (понижает до нормальных значений) уровень сывороточных интерферонов при выздоровлении после ОРВИ, что также обеспечивает сохранение функциональной активности системы интерферонов [11-13].
Согласно требованиям МЗ и СР РФ (Методические рекомендации, утвержденные Фармакологическим государственным комитетом при МЗ и СР РФ от 10.12.1998) [14], анаферон прошел ряд доклинических исследований, в ходе которых было доказано его иммуномодулирующее влияние на компоненты иммунной системы: фагоцитоз, гуморальный иммунитет, клеточный иммунитет, систему цитокинов [5-8,14].
Так, в ходе экспериментальных исследований иммунотропных свойств сверхмалых доз антител к ИФН-у человека (анаферон) было продемонстрировано иммуномодулирующее влияние анаферона на гуморальный иммунный ответ (рисунок 1).
Рисунок 1
Иммунизацию проводили эритроцитами барана (ЭБ). Исследование проводили в параллельных группах животных. Анаферон вводили животным, иммунизированным ЭБ: интактным мышам, а также мышам, подвергшимся иммуносупрессии (однократное введение циклофосфана (ЦФ) в дозе S минимальной подавляющей дозы). Для контроля использовали несколько групп животных (интактные животные иммунизированные ЭБ, иммуносупрессированные мыши, а также, животные, получившие ЦФ и иммунизированные ЭБ). Выраженность иммунного ответа оценивали по относительному и абсолютному количеству антителообразующих клеток (АОК) и по титру антител в сыворотке. Иммуномодулирующее влияние анаферона проявилось в существенной активации гуморального ответа на антиген (ЭБ) как у интактных, так и у иммуносупрессированных животных по сравнению с группами контроля. Несмотря на снижение АОК в группе мышей, подвергшихся иммуносупрессии (6 столбец диаграммы) данный показатель был значимо выше, чем в 3-й контрольной группе, в данной группе отмечалась наиболее высокая функциональная активность антителообразующих клеток, что проявлялось самым высоким титром специфических антител к ЭБ. Кроме того, как отметили авторы, по сравнению с 1-й контрольной группой, в группе интактных животных, получавших анаферон, отмечались более высокие показатели АОК и титр специфических антител, что свидетельствовало о способности анаферона повышать чувствительность антителообразующих клеток к стимулирующему влиянию антигена [8].
В клинической практике также было подтверждено иммуномодулирующее действие анаферона. Так, в ходе исследования, проведенного в клинике НИИ гриппа [12], было отмечено, что анаферон, применяемый для лечения гриппа у детей, оказывал двух этапное действие на продукцию ИФН (рисунок 2).
Рисунок 2. Влияние анаферона детского на индуцированную продукцию ИФН-а и ИФН-у при лечении детей, больных гриппом (приводится по [12])
В первые дни заболевания применение анаферона детского способствовало нарастанию уровня индуцированной продукции ИФН, при этом индуцированная продукция ИФН-а в разгар инфекционного заболевания возросла в 1,3 раза, а индуцированная продукция ИФН-у и того выше - в 2 раза по сравнению с начальными показателями. В более позднее время (4-7 дни заболевания) продолжение приема препарата предотвращало снижение способности клеток к продукции ИФН. Таким образом, к периоду выздоровления стимулирующее действие анаферона снижалось и наблюдалась нормализация показателей, с приближением к таковым у здоровых детей. При анализе показателей в группе детей, получавших плацебо, прирост показателей ИФН-а и ИФН-у к разгару заболевания не был статистически значимым. А к моменту выздоровления от инфекции в группе плацебо показатели были значимо меньшими, чем исходные [12]. Аналогичная закономерность по отношению к уровням ИФН-а и ИФН-у в сыворотке детей, получавших анаферон для лечения ОРИВ и гриппа, отмечалась авторами исследовательской работы, проведенной на базе кафедры детских инфекций Российского государственного медицинского университета (РГМУ, Москва) [11]. Опираясь на представленные данные, можно констатировать, что в процессе развития инфекционного процесса, по мере возрастания потребности организма в противовирусных и иммуномодулирующих эффектах ИФН, анаферон проявлял свою активность, что проявлялось в значимом увеличении способности клеток к индуцированной продукции интерферонов. На фоне угасания инфекции, потребность в активной продукции ИФН снизилась, и к моменту выздоровления в группе детей, продолжавших прием анаферона (согласно протокола, дети основной группы получали анаферон детский по лечебной схеме минимум 7 дней), соответствующие показатели приблизились к исходным. При этом в отличие от группы плацебо, в основной группе не наблюдалось признаков истощения системы ИФН.
В нашей работе мы исследовали иммуномодулирующее действие анаферона детского у часто болеющих детей, получавших данный препарат в профилактической схеме.
Целью исследования явилось сопоставление клинических эффектов (изменение заболеваемости ОРВИ) от применения анаферона с целью иммунореабилитации часто болеющих детей с изменениями в интерфероновом статусе у данных больных.
Задачи исследования включали учет частоты заболеваний ОРВИ у детей в процессе лечения, оценку показателей спонтанной и индуцированной продукции ИФН-а и ИФН-у, в супернатантах лимфоцитов, а также определение доли Т-лимфоцитов, экспресирующих рецептор к ИФН-у.
Материалы и методы
Исследование в параллельных группах проводили в период с конца февраля по конец апреля 2004 года как проспективное, сравнительное открытое рандомизированное. Под нашим наблюдением находились 87 часто болеющих детей в возрасте от 3 до 6 лет. Критериями включения в исследования являлась высокая частота ОРВИ, развившихся за предыдущий год (5 раз и более), а также наличие письменной формы информированного согласия родителей, или иных представителей ребенка. Все дети на момент включения не имели признаков ОРВИ. С помощью процедуры рандомизации все дети были разделены на две группы. Дети первой группы (основная группа, 62 человек, средний возраст 4,7±0,5 года) получали на фоне проведения реабилитационной программы анаферон детский по стандартной профилактической схеме: 1 таблетка в день, сублингвально, в течение двух месяцев. Дети второй группы (группа сравнения, 25 человек, средний возраст 5±0,4 лет) проходили реабилитацию, но не получали анаферон детский. В состав программы реабилитации были включены: санация носоглотки травами (календула, эвкалипт), коррекция дисбиоза кишечника (пребиотики + пробиотики), прием поливитаминов, ингаляционная терапия со щелочью и соком алоэ в течение 8 дней, массаж грудной клетки — 10 дней. Следует отметить, что обе группы были сопоставимы по полу и возрасту, а также по другим факторам, в перспективе могущим оказать влияние на результаты исследования.
Обследование детей проводилось до начала лечения и через 2 месяца после начала лечения (после окончания приема анаферона детского в основной группе). Дети проходили реабилитацию в амбулаторных условиях. Заболеваемость оценивали путем анализа специальных форм-дневников, заполняемых родителями детей, вошедших в исследование. У детей 1 группы дважды (до начала исследования и после его завершения) определяли уровень спонтанной и индуцированной продукции ИФН-а и ИФН-у, а также определяли долю Т-лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы к ИФН-у. Для иммунологических тестов использовали мононуклеарные клетки крови, выделенные на градиенте плотности фиколлверографина. Спонтанную и индуцированную вирусами и/или митогенами продукцию ИФН-а и ИФН-у лейкоцитами периферической крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью коммерческих тест-систем («Вектор-Бест», Новосибирск) в соответствии с инструкцией фирмы-производителя. Методом проточной цитофлюориметрии (EPICX-XL, "Coulter", США), определяли количество Т-лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы к ИФН-у (CD119+) по методу Филатова А.В. с соавт. (1990), используя соответствующие моноклональные антитела (ТОО «Сорбент», Москва; CALTAG, USA). Долю Т-лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы к ИФН-у рассчитывали как отношение количества, прореагировавших с антителамик общему количеству клеток.
Статистическая обработка
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программного пакета «STATISTICA 6.0». Сопоставление качественных бинарных признаков в двух сравниваемых группах проводили методами непараметрической статистики с построением и анализом двумерных таблиц сопряженности по Пирсону с использованием критерия хи-квадрат. В случае сравнения малочисленных выборок по качественным признакам пользовались точным критерием Фишера. Сравнение групп по количественным признакам проводили с использованием двухвыборочного критерия Стьюдента с предварительной проверкой нормальности распределения, при условии малочисленных групп или в случае отсутствия нормальности распределения - с использованием U-критерия Манна-Уитни. Различия между группами считали статистически значимыми при рРезультаты исследования и их обсуждение
В обеих группах отмечалась умеренная заболеваемость за период наблюдения (рисунок 3). Все дети в группах болели ОРВИ однократно. Анализ полученных результатов показал, что в 1 группе за период наблюдения заболело 23 ребенка (37,1%), против 17 детей, перенесших ОРВИ во 2 группе (68%), рРисунок 3. Влияние анафврона детского на частоту возникновения ОРВИ (%)
При исследовании динамики показателей спонтанной и индуцированной продукции ИФН-а и ИФН-у у детей 1 группы мы были вынуждены исключить показатели спонтанной и индуцированной продукции ИФН в связи с тем, чтоо указанные дети находились в стадии ранней реконвалесценции после перенесенных ОРВИ. В целом оценка изменений в группе (после исключения данных реконвалесцентов) выявила умеренное увеличение индуцированных показателей. Так исходные показатели были 67,4±12,5 пг/мл и 90,4±18,8 пг/мл для ИФН-а и ИФН-у, соответственно, а после завершения лечения показатели повысились до 88,08±6,7 пг/мл и 128,9±7,5 пг/мл (рисунок 4). При оценке уровней спонтанной продукции ИФН-а и ИФН-у данные показатели колебались в пределах 25-39 пг/мл) и практически не претерпевали значимых изменений.
Рисунок 4. Влияние анаферона детского на уровень индуцированной продукции ИФН-а и ИФН-у у детей 1 группы
Однако при детальном анализе было выявлена неоднородность детей по показателям индуцированной продукции ИФН. В результате анализа внутри 1 группы были выделены две подгруппы детей. Дети из подгруппы 1а (47 человек, средний возраст 3,8±0,7 года) имели исходно статистически значимо более низкие показатели индуцированной продукции ИФН-а и ИФН-у (42,9±3,59 пг/мл и 65,9±6,9 пг/мл, соответственно), в то время, как дети, вошедшие в подгруппу 16 (15 человек, средний возраст 5,1±0,9 года) имели исходно более высокие показатели (138,8±6,8 пг/мл и 168,7±7,6 пг/мл для ИФН-а и ИФН-у, соответственно). Показатели спонтанной продукции в 1а подгруппе были несколько ниже, чем в 16 подгруппе: 24,9±4,5 пг/мл и 28,2±5,7 пг/мл против 32,4±7,4 пг/мл и 38,4±4,8 пг/мл, для ИФН-а и ИФН-у, соответственно.
При анализе динамики показателей индуцированной продукции ИФН в выделенных подгруппах, нами была выявлена разнонаправленность влияния анаферона на синтез ИФН-а и ИФН-у в зависимости от исходного фона (рисунок 5). Так, у детей из 1а подгруппы после завершения лечения анафероном детским отмечалось статистически значимое повышение данных показателей до 107,2±3,98 и 148,8±6,6 пг/мл, соответственно (рРисунок 5. Влияние анаферона детского на уровень индуцированной продукции ИФН-а и ИФН-у у детей в зависимости от исходных уровней продукции ИФН
В подгруппе 16 показатели индуцированной продукции интерферонов несколько снижались, однако изменения не всегда имели статистическую значимость (138,8±5,68 и 129,7±5,74 пг/мл для ИФН-а и ИФН-у, соответственно, рТаким образом, в нашем исследовании мы также получили факты, подтверждающие наличие у анаферона детского свойств иммуномодулятора. Анаферон практически не оказывал влияния на показатели спонтанной продукции ИФН, что можно объяснить тем, что дети во время забора крови для исследования не имели клинических признаков вирусной инфекции, а значит, система ИФН не находилась «под нагрузкой».Влияние анаферона на изменение индуцированной продукции интерферонов зависело от исходного состояния системы ИФН. Также анаферон избирательно влиял на рецепцию к ИФН-у - увеличивал число клеток, имеющих рецепторы к ИФН-у только в тех случаях, когда исходная способность клеток отвечать активной выработкой ИФН-у под действием индукторов была снижена. С учетом того, что способность к индуцированной продукции ИФН является эквивалентом ответа организма на внедрение вируса и мерой функциональных резервов системы ИФН, можно заключить, что анаферон, применяемый у часто болеющих детей для иммунореабилитации, обеспечивает повышение функциональных резервов системы интерферонов, в частности, системы ИФН-у, что обеспечивает лучшие показатели неспецифической резистентности ребенка по отношению к вирусным инфекциям.
Следует подчеркнуть, что заболеваемость ОРВИ снижалась как среди детей, имевших исходно сниженные показатели продукции ИФН, так и среди детей, имевших исходно нормальные или повышенные уровни индуцированной продукции ИФН (рисунок 6). Данный факт свидетельствует о том, что благодаря иммуномодулирующему влиянию анаферона детского клиническая картина улучшается независимо от направленности влияния анаферона на систему ИФН у часто болеющих детей.
Рисунок 6. Влияние анаферона детского на частоту возникновения ОРВИ, в зависимости от исходных уровней индуцированной продукции ИФН (%)
Заключение
Таким образом, в результате данного обзора мы получили возможность сопоставить иммуномодулирующие эффекты, выявленные в ходе экспериментальных и клинических исследований и наблюдений. Это позволяет сделать следующий вывод. Очевидно, что одним из механизмов, лежащих в основе иммуномодулирующего действия анаферона, является его способность изменять чувствительность клеток к действию интерферона-гамма (за счет увеличения экспрессии рецепторов к ИФН-у), а также индукторов ИФН, в том числе и при вирусных инфекциях (когда в качестве «естественных индукторов» выступают вирусы и эндогенные цитокины). Данная способность анаферона проявляется в зависимости от исходного состояния системы ИФН), и сочетается со способностью анаферона влиять на процессы экспрессии рецепторов к ИФН-у на чувствительных к нему клетках. Полученные нами данные согласуются с данными группы авторов из НИИ гриппа РАМН, также наблюдавших изменение выраженности эффектов анаферона в зависимости от функционального состояния системы ИФН.
Несомненно, данное направление в исследовании анаферона является перспективным и может требовать дальнейшего продолжения. А сам анаферон может широко назначаться не только с лечебной и профилактической целями при ОРВИ и гриппе, но и применяться для иммунореабилитации у больных со вторичной иммунной недостаточностью, в том числе, у часто болеющих детей.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Основы клинической иммунологии и методологические подходы к оценке иммунного статуса: Практикум / А.Г. Гончаров; И.С. Фрейдлин; B.C. Смирнов и др.; Под общей редакцией М.Г. Романцова / Калинингр. ун-т. - Калининград, 1997. - 73 с.
2. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. Основные принципы иммуномодулирующей терапии // Аллергия, астма и клиническая иммунология. 2000. № 1. С. 9-16.
3. Инструкция Фармакологического комитета МЗ и СР РФ по медицинскому применению препарата «анаферон детский». Регистрационный номер 000372/01 от 06.10.09.
4. Эпштейн О.И., Штарк М.Б., и др. Фармакология сверхмалых доз антител к эндогенным регуляторам функций. М.: Изд. РАМН, 2005. 225 с.
5. Мартюшев-Поклад А.В. Механизмы противовирусных и иммуномодулирующих эффектов сверхмалых доз антител к гамма-интерферону Дисс.. .канд. мед. наук. Томск, 2003,119 с.
6. Шерстобоев Е.Ю., Масная Н.В., Чурин А.А. и др.. Иммунотропные эффекты потенцированных антител к интерферону-у человека. //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2003. Прил. С. 81-84.
7. Эпштейн О.И., Вельский Ю.П., Шерстобоев Е.Ю., Агафонов В.И., Мартюшев А.В.. Механизмы иммунотропных свойств потенцированных антител к человеческому интерферо-ну-у. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2003. Прил. С.34-36.
8. Шерстобоев Е.Ю., Масная Н.В., Чурин А.А., Борсук О.С, Мартюшев А.В., Эпштейн О.И.. Иммунотропные свойства гомеопатических доз антител к интерферону-у человека. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2003. Прил. С.37-39.
9. Васильев А.Н.,. Сергеева С.А., Качанова М.В, Тарасов С.А., Елфимова УВ., Дугина Ю.Л., Эпштейн О.И. Применение сверхмалых доз антител к гамма интерферону в лечении и профилактике вирусных инфекций. //Антибиотики и Химиотерапия. - 2008, Т53. №1 С.32-35.
10. Самсыгина ЕА. Анаферон детский: результаты 5-летнего опыта применения для профилактики и терапии вирусных инфекций у детей. //Педиатрия. - 2008. №6. С.129-132.
11. Учайкин В.Ф., Эпштейн О.И., Сергеева С.А. и др. Анаферон детский. Отечественный иммунокорректор с противовирусной активностью. Пособие для врачей-педиатров, инфекционистов. Под ред. В.Ф. Учайкина. М. 2003. 31с.
12. Осидак Л.В., Афанасьева О.И., Дриневский В.П. Анаферон детский. Новое средство в терапии и профилактике ОРЗ у детей. Методическое пособие для врачей. Санкт-Петербург. 2003.
13. Кондюрина Е.Е, Малахов А.Б., Ревякина В.А. Анаферон детский. Клинические и иммунотропные эффекты в педиатрии. Фармакотерапевтический альманах, под ред. Ф.И. Ершова. - Санкт-Петербурп-2009. С.40-45.
14. Хаитов P.M., Гущин И.С, Пинегин Б.В., Зебрев А.И. Экспериментальное изучение иммунотропной активности фармакологических препаратов. Ведомости фармакологического комитета. 1999, 1, 31-36.
