Дислексия: клинические, нейропсихологические и нейрофизиологические показатели на фоне терапии ноотропилом

Статьи Опубликовано в журнале:
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2009 Д.м.н., проф. Н.Н. ЗАВАДЕНКО¹, к.м.н., врач М.В. РУМЯНЦЕВА¹, к. биол. н. с.н.с. В.А. ТОЛСТОВА²

Dyslexia: clinical, neurophysiological and neuropsychological manifestations during the treatment with nootropil

N.N. ZAVADENKO, M.V. ROUMYANTSEVA, V.A. TOLSTOVA

¹Кафедра неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета,
²Институт коррекционной педагогики, Москва

Обследованы 40 детей с дислексией в возрасте 7-12 лет. В основную группу вошли 18 детей, которые получали ноотропил в дозе 100 мг/кг в течение 2 мес. Контрольную группу составили 22 ребенка. Подтверждено положительное действие ноотропила на навыки чтения и письма у 56% детей основной группы, у которых отмечалось увеличение скорости и точности чтения, достоверное снижение специфических ошибок (фонематического и зрительного восприятия) при письме под диктовку. В контрольной группе навык чтения улучшили лишь 10% пациентов. Данные нейропсихологического тестирования указывали на улучшение способности быстрого поиска и извлечения слов из долговременной памяти (навыка автоматизации), фонологических навыков и поддерживаемого внимания у детей, получивших курс ноотропила, по сравнению с пациентами контрольной группы. Динамика в процессе лечения ноотропилом межполушарной асимметрии частотных диапазонов ЭЭГ в в-а-полосе (4-13 Гц) (при выполнении теста на зрительное опознание незавершённых фигур) указывает на связь прогресса в формировании чтения и письма при дислексии с развитием компенсаторных механизмов активизации структур правого полушария и передних ассоциативных отделов левого полушария.

Ключевые слова: дислексия, лечение, ноотропил (пирацетам), ЭЭГ, функциональная межполушарная асимметрия.

Forty children with dyslexia, aged 7-12 years, have been randomized into two groups in an open controlled study: 18 of them received Nootropil (piracetam) in the dose of 100 mg/kg daily for 2 months and 22 were examined as a control group. Nootropil exerted positive effects on reading and spelling skills in 56% of children with dyslexia who demonstrated the improvement of fluency and accuracy of reading along with a significant decrease of specific errors (dysphonemic and visuospatial) in dictation. In the control group, the improvement was seen only in 10% of children. These data corresponded to the results of neuropsychological testing that demonstrated the improvement of automatic lexical retrieval, phonological skills and sustained attention in dyslexic children treated with nootropil as compared to the control group. The dynamics of interhemispheric asymmetry in EEG а-в-subbands (4-13 Hz) during the performance of incomplete figures recognition test in the nootropil treatment may be indicative of the formation of compensative mechanisms linked with the functional activation of the right hemisphere structures and associative anterior left hemisphere areas which contributed to the progress in reading and spelling skills.

Key words: dyslexia, treatment, nootropil (piracetam), EEG, functional interhemispheric asymmetry.

Дислексия - частичная неспособность к освоению навыка чтения, связанная с нарушениями функций или недоразвитием определенных участков коры головного мозга. В большинстве случаев дислексия сочетается с дисграфией - сложностями в овладении письмом. Распространенность дислексии среди детей школьного возраста достигает 5-10% [3, 4].

Дислексия в МКБ-10 [6] представлена в разделе "Расстройства психологического развития", категории "Специфические расстройства школьных навыков" под рубрикой F81.0 - "Специфическое расстройство чтения" и определяется, как несоответствие между фактическим и ожидаемым уровнем развития навыков чтения и правописания с учетом возраста и общего показателя интеллекта. Согласно диагностическим критериям МКБ-10, низкие навыки чтения и письма при дислексии не должны быть связаны с отсутствием нормальных условий для обучения, расстройствами зрения и слуха, перенесенной черепно-мозговой травмой и другими неврологическими и психическими заболеваниями.

Дислексия - специфическая форма трудностей обучения, для которой характерны сложности, связанные с точностью и скоростью распознавания слов при чтении, а также с письмом под диктовку, орфографией и декодированием (звуко-буквенным анализом). Причиной этих трудностей обычно служит дефицит фонологического компонента речи, наличие которого не соответствует уровню развития когнитивных способностей и достаточному школьному обучению. Вторичными проявлениями являются сложности понимания прочитанного, а также недостаток объема прочитываемого материала, что обычно приводит к ограничению словарного запаса. Проявлениями дислексии у детей являются отставание от сверстников в освоении техники чтения (долгое время чтение у них остается побуквенным или послоговым), очень медленный темп чтения, неправильное распознавание букв, ошибки при чтении (пропуски, перестановки, добавления ненужных звуков, пропуск начальных слогов слов, искажение звучания слов).

По теории Д. Баккера [1], становление чтения связано преимущественно с правым полушарием, а дальнейшее его развитие - с левым. Преобладание роли правого полушария в начале обучения чтению связано с новизной процесса и трудностями восприятия текстов. При переходе от начального к последующим этапам обучения чтению равновесие смещается в направлении от правого полушария к левому. Значение правого полушария в начале формирования навыков чтения вероятно связано с важностью анализа перцептивной информации и контролем за направлением чтения (слева направо). В дальнейшем возрастает роль левого полушария в связи с необходимостью синтаксической и семантической переработки информации во время чтения.

Исследования подтверждают наличие при дислексии фонологического дефицита - нарушений ряда аспектов в процессах восприятия и обработки звуков речи, недостаточную точность обработки фонологической информации; в гипотезе "двойного дефицита" рассматривается соотношение при дислексии двух основных сфер - фонематической осведомленности и быстрого поиска и извлечения слов из долговременной памяти (навыка автоматизации), которые оцениваются с помощью заданий на быстрое автоматизированное называние слов (Rapid Automatized Naming - RAN) [12, 14]. Тест RAN представляет собой группу заданий, в которых оценивается способность быстрого поиска и извлечения из долговременной памяти названий предметов, цветов, цифр и букв. Для выполнения RAN требуются скорость и переработка как зрительной, так и фонологической информации. Проблемы выполнения RAN отражают снижение скорости чтения. В соответствии с гипотезой "двойного дефицита" предполагается, что дети, плохо выполняющие RAN и имеющие фонологический дефицит (тяжелая или смешанная дислексия), обнаруживают значительно более выраженные трудности при обучении чтению, чем дети только с недостаточностью автоматизации (поверхностная дислексия) либо только со слабой фонематической осведомленностью (фонологическая дислексия) [12, 14].

Согласно современным представлениям, дислексия рассматривается как нейробиологическое расстройство, обусловленное нарушениями функций или недоразвитием определенных участков коры головного мозга, в частности левой теменно-височной области (отвечает за звуко-буквенный анализ, декодирование) и левой затылочно-височной области (быстрое автоматизированное распознавание читаемых слов). По сравнению с нормально читающими, у людей с дислексией обработка информации во время чтения происходит в иных областях головного мозга, то есть при выполнении данного и ряда других заданий их мозг реагирует иначе, вырабатывая альтернативные приспособительные механизмы. Но в связи с тем, что скорость обработки этой информации остается медленной, а письменная речь лежит в основе системы образования, расстройства учебных навыков в виде дислексии и дисграфии могут иметь долговременные и даже пожизненные последствия.

Выраженность проявлений дислексии можно уменьшить, несмотря на продолжительный характер ее течения. Прогноз определяется ранней диагностикой и активным комплексным лечением, которое должно проводиться систематически на протяжении длительного периода времени. Немедикаментозное лечение направлено на тренировку когнитивных функций и формирование компенсаторных механизмов на основе хорошо развитых навыков и функций. Несмотря на то что у многих пациентов с дислексией имеется недостаточность фонологического декодирования, некоторые их них способны освоить эти навыки, пусть и сравнительно медленно, в процессе упорного и систематического обучения. Сбалансированная программа реабилитации предполагает индивидуальное обучение, в том числе систематические занятия по развитию навыков фонематической осведомленности, усвоения соотношений между фонемами и графемами, автоматизации и беглости чтения, стратегий понимания прочитанного, а также навыков письма [4, 14]. Большое значение имеет обеспечение мер психологической поддержки и учебной помощи таким детям (дополнительное время для выполнения заданий, особенно контрольных, работа на компьютере, обучение посредствам прослушивания текстов, записанных на аудионосители).

Применение препаратов ноотропного ряда в лечении дислексии имеет патогенетическую направленность, способствует наиболее полному преодолению нарушений высших психических функций, лежащих в основе этого состояния. В ряде двойных слепых исследований подтверждена эффективность лечения дислексии у детей высокими дозами пирацетама (ноотропила) [3]. Результаты этих исследований показали, что терапия ноотропилом в суточной дозе 3,2 г на протяжении 8-12 нед приводила к улучшению скорости и точности чтения, а также показателей слухо-речевой памяти у детей с дислексией. Что касается понимания смысла прочитанного, то положительное действие ноотропила проявлялось после более длительной терапии - 20-36 нед. Кроме того, лечение ноотропилом приводило к увеличению скорости письма, снижению количества ошибок в письменных работах и в целом - к улучшению способности к обучению и оценок по успеваемости в школе. Следует отметить, что побочные эффекты во время лечения ноотропилом отмечались крайне редко. Полученные данные были достоверны и воспроизведены в исследованиях авторов, изучавших детей с дислексией из разных лингвистических групп. По результатам исследований был сделан вывод о том, что при дислексии наиболее оптимальной является продолжительность лечения ноотропилом на протяжении всего учебного года.

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности ноотропила, применяемого в стандартизированной дозе 100 мг/кг в сутки в течение 2 мес при лечении дислексии у детей школьного возраста.

Материал и методы

В открытое исследование были включены 40 детей с дислексией в возрасте 7-12 лет. Основную, 1-ю группу составили 18 пациентов (13 мальчиков, 5 девочек), получавших ноотропил в дозе 100 мг/кг в сутки в течение 2 мес, общая суточная доза составляла 2400-3200 мг. Ноотропил назначался ежедневно в первой половине дня, в 2 приема утром и днем, в виде таблеток по 800 мг или 1200 мг, при этом в течение 7 дней проводилось постепенное увеличение дозы препарата. В контрольную, 2-ю группу вошли 22 ребенка (18 мальчиков, 4 девочки), которые в течение 2 мес не получали медикаментозного лечения.

Исследование включало: анкетирование родителей о симптомах у детей [8], оценку показателей навыков чтения [4] и письма под диктовку, оценку навыка автоматизации с помощью теста RAN на быстрое называние цветов, цифр, предметов и букв [10] и фонологических навыков [12] (чтение отдельных обычных слов и псевдослов, удаление фонемы из слова для создания нового слова, повторение псевдослов - фонологическая память), графомоторный тест [13], исследование координаторной сферы и мелкой моторики [9] и корректурную пробу (тест Bourdon-Vos) на поддерживаемое внимание. Ошибки чтения классифицировались по следующим группам: по типу замены звук-буква (фонематические, оптические, недифференцированные); искажение звуко-слоговой структуры слова (пропуски согласных, пропуски гласных, перестановки букв, перестановки слогов, персеверации); аграмматические нарушения. При оценке письма под диктовку учитывалось число допущенных ошибок и проводился их анализ по трем основным типам: ошибки фонематического восприятия, ошибки зрительного восприятия (оптические), грамматические (орфографические) ошибки.

В группе пациентов, получивших курс ноотропила, до и после лечения изучалось функциональное состояние разных областей коры правого и левого полушарий головного мозга с определением показателей межполушарной асимметрии (МПА) с помощью метода спектрально-корреляционного анализа электроэнцефалограмм (ЭЭГ), включающего оценку показателей спектральной плотности мощности (СПМ) ряда частотных составляющих ЭЭГ в разные периоды перцептивно-когнитивной деятельности в ходе выполнения теста Голлина на зрительное опознание незавершенных фигур [11]. Во время исследования ребенок сидел в затемненной комнате на расстоянии 50 см от дисплея, на котором с помощью устройства дистанционного управления предъявляли компьютерную версию теста Голлина. При команде "Внимание!" ребенок должен был смотреть на дисплей, на котором через 12-15 с на темном фоне с помощью белых элементов в виде точек и мелких штрихов постепенно начинало прорисовываться контурное изображение одной из восьми фигур теста (черепаха, цветок, собака, самолет, зонт, слон, рыбка, бабочка); полная прорисовка занимала около 2 мин; от ребенка требовалось как можно быстрее узнать и назвать фигуру.

В ходе выполнения теста на зрительное опознание незавершенных изображений при компьютерном предъявлении теста Голлина [11] отводили ЭЭГ от затылочных (О), теменных (Р), центральных (С), лобных (F), передневисочных (Ta), задневисочных (Tp) областей правого (D) и левого (S) полушарий. В 4 ситуациях (при закрытых глазах, ожидание изображения, начальный и конечный периоды опознания определяли тип МПА региональных показателей СПМ пяти частотных компонентов ЭЭГ, выделенных в 9-а-полосе (4-13 Гц); во всех областях учитывали число компонентов с определенным типом значимой (при р<0,05) асимметрии, указывающее на преобладание левополушарных или правополушарных механизмов в последовательных ситуациях процесса опознания. Тип МПА обозначали как правополушарный (D>S), левополушарный (S>D) или паритетный (D=S). При обработке данных ЭЭГ в каждой из указанных ситуаций проводили усреднение 12-15 эпох, набранных из ЭЭГ при правильном опознании фигур теста, длительность одной эпохи составляла 2,56 с.

Результаты и обсуждение

Лечение ноотропилом хорошо переносилось, за время его проведения у обследованных пациентов не было зарегистрировано побочных эффектов.

По данным анкетирования родителей, в группе детей, получавших ноотропил, отмечалось достоверное снижение выраженности проявлений тревожности и замкнутости, а также наблюдалась тенденция к уменьшению психосоматических нарушений, проблем социализации, нарушений внимания, трудностей поведения. В контрольной группе существенных изменений по данным показателям не наблюдалось.

Основное внимание при обследовании детей с дислексией уделялось оценке навыка чтения на фоне проводимой терапии. Положительное действие ноотропила проявлялось в увеличении скорости и уменьшении количества ошибок при чтении. На фоне терапии ноотропилом наблюдалась тенденция к снижению количества ошибок по типу замены звук-буква (при этом отмечено достоверное снижение оптических ошибок), уменьшение количества ошибок в виде пропусков гласных и перестановки букв или слогов, а также снижение количества аграмматических ошибок.

Навыки письма оценивались по результатам диктантов. У детей с дислексией на фоне лечения ноотропилом отмечалось достоверное уменьшение количества ошибок фонематического восприятия, оптических ошибок и общей суммы ошибок при письме под диктовку. Кроме того, прослеживалась тенденция к снижению числа грамматических ошибок.

В контрольной группе улучшения навыков чтения и письма в большинстве случаев не отмечалось, а сумма ошибок при письме под диктовку имела тенденцию к возрастанию.

По данным индивидуальной оценки результатов обследования каждого пациента до и после лечения (табл. 1) улучшение навыков чтения и письма после курса ноотропила было достигнуто у 56% детей с дислексией. Одновременно у 72% улучшились показатели координации движений, у 67% - мелкой моторики, у 50% - графомоторных навыков.

Таблица 1. Динамика исследованных показателей по данным индивидуальной оценки, %

Показатель	Лечение ноотропилом	Контрольная группа
Навыки чтения (коэффициент техники чтения, скорость чтения и количество ошибок) и навыки письма под диктовку	56	10
Координация движений (ходьба и равновесие)	72	32
Мелкая моторика (чередующиеся движения кистей и стоп)	67	23
Выполнение графомоторного теста	50	15

Нейропсихологическое исследование продемонстрировало улучшение у детей на фоне лечения ноотропилом фонологических навыков, навыка автоматизации и поддерживаемого внимания (табл. 2). Так, на фоне лечения ноотропилом улучшение навыка автоматизации в тесте RAN отмечено у 50% детей, при этом достоверное улучшение времени и качества выполнения было установлено в 2 заданиях из 4 (быстрое называние цветов и букв) данного теста.

Таблица 2. Динамика показателей навыка автоматизации (тест RAN), фонологических навыков и поддерживаемого внимания

Показатель	Лечение ноотропилом		Контрольная группа
	RAN (быстрое автоматизированное называние)
	День 0	День 60	День 0	День 60
Цвета
время, с	59,8±4,4	48,9±2,2***	67,1±6,6	67,3±7,3
ошибки	2,0±0,6	1,0±0,4	1,9±0,5	2,0±0,6
Цифры:
время, с	37,7±2,1	36,0±2,1	43,5±3,8	45,5±4,4
ошибки	0,5±0,3	0,8±0,3	1,0±0,4	1,5±0,5
Предметы:
время, с	83,5±9,9	80,9±6,7	93,7±14,3	103,2±14,5
ошибки	1,6±0,5	0,8±0,3	3,4±1,0	2,2±1,0
Буквы:
время, с	35,6±1,7	33,3±1,5*	43,6±4,4	46,1±6,2
ошибки	0,9±0,3	0,1±0,1*	1,6±0,8	0,7±0,2
Чтение единичных слов
время, с	142,5±14,0	135,7±10,5	234,1±35,4	245,8±40,6
ошибки (всего)	9,0±1,5	5,7±1,1**	11,5±1,3	12,3±2,6
в том числе при чтении:
псевдослов	6,1±1,0	4,0±0,8*	8,0±0,9	7,7±1,9
обычных слов	2,9±0,5	1,7±0,6*	3,5±0,8	4,7±1,0
Удаление фонемы из слова
время, с	559,0±68,9	482,2±42,0*	477,5±40,5	470,9±53,6
ошибки	15,8±1,4	11,2±2,3	20,1±5,2	21,4±6,0
Повторение псевдослов
время, с	87,8±3,4	81,7±3,0*	110,3±10,1	104,2±8,8
ошибки	9,5±1,2	4,8±0,9***	6,7±1,2	7,4±1,5
Поддерживаемое внимание (корректурная проба)
время, с	693,1±65,8	566,9±29,6***	734,7±39,7	608,5±30,2**
ошибки	15,7±3,9	8,0±1,9	16,4±3,2	11,4±2,8

При оценке результатов, полученных при выполнении теста чтения единичных слов (который направлен на выявление нарушения процессов декодирования), на фоне лечения ноотропилом у детей с дислексией положительная динамика отмечена в 67% случаев, что проявлялось в достоверном уменьшении ошибок при чтении как "несуществующих", так и обычных слов. Об улучшении фонематической осведомленности у 47% детей с дислексией свидетельствовала динамика результатов задания на удаление фонемы из слова. При оценке в динамике кратковременной вербальной (фонематической) памяти (тест на повторение псевдослов) улучшение ее состояния наблюдалось у 78% детей, получавших ноотропил. Наряду с заметным возрастанием скорости выполнения этого задания достоверно уменьшалось число допущенных ошибок.

Ноотропил оказывал положительное влияние на уровень поддерживаемого внимания, что проявлялось в достоверном уменьшении числа ошибок (пропусков) и времени, затраченного на выполнение корректурной пробы.

В контрольной группе детей с дислексией при нейропсихологическом тестировании регистрировалось достоверное улучшение лишь одного параметра - времени выполнения корректурной пробы.

Данные об особенностях состояния высших зрительных функций при дислексии [4, 7] позволяют предполагать заинтересованность высших отделов зрительной системы. Известно, что оба полушария вовлечены в процессы зрительного восприятия, но осуществляют различные операции над входным изображением. В левом полушарии формируется абстрактный инвариантный код зрительного образа, в правом полушарии создается полное, в деталях, описание изображения [2]. Целесообразность исследования особенностей функциональной МПА при дислексии методом ЭЭГ подкрепляется данными об определенных структурных и функциональных особенностях мозга у пациентов с дислексией, наличии у них особого распределения зрительных операций между двумя большими полушариями [4, 7]. В психолого-педагогических исследованиях показана взаимосвязь между уровнем сформированности зрительных функций и тяжестью нарушений при дислексии [7]. Вместе с тем, специфика системных нейрофизиологических механизмов зрительной перцептивно-когнитивной деятельности при дислексии изучена недостаточно. Одним из подходов к исследованию МПА при дислексии является оценка функционального вклада полушарий в процессы зрительного опознания с помощью метода спектрально-корреляционного анализа ЭЭГ.

Результаты оценки топографии асимметрий СПМ α-и θ-компонентов ЭЭГ в группе пациентов, получавших ноотропил, до и после лечения приведены в табл. 3. При проведении ЭЭГ-исследования до начала лечения у детей с дислексией установлено преобладание левополушарного профиля асимметрии или отсутствие асимметрии (паритетный профиль асимметрии) в большинстве областей коры головного мозга по тем или иным диапазонам, в полосе как θ-, так и α-активности, при этом разные частотные компоненты из одной полосы могли формировать тот или иной тип асимметрии независимо. В период ожидания зрительной задачи в задних отделах больших полушарий выявлен преимущественно левополушарный профиль асимметрии, что свидетельствует о настройке механизмов, обеспечивающих формирование абстрактного зрительного образа, а также механизмов анализа информации, связанных с речью. На начальном этапе опознания обнаружен левополушарный профиль асимметрии по компонентам θ-активности (4-5 и 6-7 Гц) не только в задних ассоциативных областях коры (задневисочной и теменной), но и в передневисочной области, связанной с речевой функцией. Это может указывать на недостаточную сформированность регуляторных механизмов, обусловливающих избыточное, неэкономное вовлечение передневисочной области в начале опознавательного процесса. При переходе к конечному периоду опознания в затылочном и задневисочном отделах происходит реорганизация функциональной системы и переход от превалирования левополушарных механизмов к сочетанному вовлечению обоих полушарий в опознание зрительных образов. Для теменной области отмечен более высокий процент левосторонней асимметрии во всех исследованных диапазонах ЭЭГ, что может определяться недостаточностью механизмов обработки зрительной информации в правой теменной коре.

Таблица 3. Топография асимметрий СПМ а- и в-компонентов ЭЭГ до и после лечения ноотропилом

Ситуация исследования	Время исследования	Тип межполушарной асимметрии
		Правополушарный (D>S)		Левополушарный (S>D)
		θ-активность, Гц	α-активность, Гц	θ-активность, Гц	α-активность, Гц
Фон	до лечения	-	O: 10-11	-	-
	после лечения	Тр: 6-7	Oz: 8-9 Тр: 12-13 Та: 10-11	С: 4-5 F: 4-5	Fz: 8-9
Ожидание	до лечения	-	O: 12-13	Р: 4-5 Та: 4-5	С: 10-11
	после лечения	F: 4-5	Oz: 8-9	O: 4-5 С: 6-7	С: 12-13 F: 12-13
Начало опознания	до лечения	-	Тр: 8-9, 10-11, 12-13 Тр: 8-9 Та: 8-9	Oz: 6-7 Р: 4-5, 6-7, 12-13 Тр: 6-7 С: 4-5, 6-7 Та: 12-13	-
	после лечения	-	С: 10-11 Тр: 10-11 F: 8-9, 10-11 Та: 12-13	Тр: 4-5 С: 4-5 Fz: 4-5	-
Конец опознания	до лечения	O: 4-5 Гц	-	Oz: 6-7	Oz: 10-11 С: 10-11 F: 10-11
	после лечения	F: 6-7	Тр: 10-11	С: 6-7	Р: 10-11 С: 12-13 Fz: 12-13

После лечения общая картина изменений в задних отделах больших полушарий (затылочные и теменные области) состояла в росте среди пациентов процента правополушарных асимметрий за счет снижения представленности левополушарного профиля и увеличения доли паритетного профиля (что отражает усиление функциональной активности правого полушария). Это относится как к а-диапазонам биоэлектрической активности (преимущественно среднечастотным, 9-11 Гц), обеспечивающим анализ сенсорной информации [5], так и θ-частотным диапазонам (4-7 Гц), связанным с регуляторными мозговыми структурами, в том числе диэнцефальными.

При этом в период ожидания зрительной информации в затылочной области в полосе 6-9 Гц увеличивалось число случаев с правополушарным преобладанием (44%) по большинству компонентов ЭЭГ, а в низкочастотной θ-полосе 4-5 Гц преобладали случаи с отсутствием асимметрии. В теменной области по разным компонентам в широкой частотной полосе 6-11 Гц преобладали случаи с отсутствием асимметрии, и их процент повышался (50- 72%) относительно ситуации до лечения. В задневисочной области чаще наблюдалось правостороннее доминирование, и в более широкой, чем до лечения, θ-полосе (4-7 Гц). В низкочастотной а-полосе 8-9 Гц чаще отмечались правосторонний или паритетный профили асимметрии (44%), а по компоненту 10-11 Гц выявилось выраженное преобладание случаев с правополушарным доминированием (72%). Исследование зон переднецентрального отдела коры головного мозга после лечения ноотропилом выявило преобладание и повышение (по сравнению с показателем до лечения) числа случаев с отсутствием асимметрии в полосе 4-5 Гц (72%), а также преобладание паритетного профиля в α-полосе 8-11 Гц (44-50%). Распределение профилей асимметрии в передневисочной области после лечения (при примерно одинаковой представленности разных профилей асимметрии) несколько чаще наблюдалось правополушарное преобладание СПМ или отсутствие асимметрии (33-44%). В ходе обследования после курса ноотропила в лобной области отмечена равная представленность в группе разных профилей асимметрии в полосе 6-9 Гц, тогда как в диапазоне 4-5 Гц наблюдалось наибольшее число случаев с правополушарным профилем (56%), а в полосе 10-11 Гц - с паритетом полушарий (50%).

На начальном этапе опознания в затылочной и задневисочной областях после лечения также обнаружена смена преимущественно левополушарного профиля асимметрии, отмеченного до лечения на паритетный и правополушарный. В теменном отделе в 1/3 случаев сохранялся левополушарный профиль асимметрии. В начале опознания фигур теста Голлина после лечения в затылочной области примерно в равном проценте случаев определялись правополушарный или паритетный профили асимметрии во всей полосе частот ЭЭГ, а левополушарный профиль встречался реже всего. В теменной области в α-полосе 8-9 Гц и 10-11 Гц чаще наблюдался паритетный вариант асимметрии (67 и 44% соответственно), а также левополушарный профиль асимметрии (33-39% для разных частот), а в наименьшем числе случаев наблюдался правополушарный профиль (0-22% для разных частот). Отмечено, что после лечения представленность этого профиля асимметрии несколько возрастает (с 6-11% до лечения до 22% для большинства частотных компонентов после лечения). Следовательно, хотя левополушарная асимметрия перестает быть преимущественным профилем асимметрии в группе обследуемых детей, в 1/3 случаев она сохраняется в теменной области после лечения. В задневисочном отделе значительно возрастает число случаев с правополу-шарным профилем асимметрии в диапазонах 10-11 Гц (отвечающим за информационный анализ: с 22 до 61%) и 6-7 Гц (связаны с регуляторными процессами: с 6 до 44%), и несколько возрастает представленность правополушарного доминирования в низкочастотном тета-диапазоне 4-5 Гц (с 22 до 33%). Наряду с этим отмечен некоторый рост процента левополушарной асимметрии в диапазоне 4-5 Гц (с 56 до 61%), в котором этот профиль асимметрии преобладает, и снижение процента - для компонента 6-7 Гц (с 67 до 39%).

После лечения ноотропилом в передних ассоциативных зонах (лобная и центральная области) коры также отмечалось усиление правополушарного доминирования, что может свидетельствовать об оптимизиции регуляторных процессов.

В конце опознания фигур теста Голлина после лечения в затылочной области коры больших полушарий в широкой α-полосе 8-11 Гц отмечалось снижение представленности правополушарного профиля (с 44-56% до 39%), и небольшой рост числа случаев с левополушарным профилем, что сближало показатели встречаемости лево- и правосторонних асимметрий. В этой же области в полосе 6-7 Гц значительно возрастало количество правополушарных асимметрий (с 11 до 56%). В полосе 4-5 Гц, напротив, преобладали паритетный и левосторонний профили асимметрии (44 и 39%). В задневисочном отделе после лечения преимущественно отмечалось увеличение процента правосторонних асимметрий в диапазонах 6-7 Гц (с 44 до 61%) и 10-11 Гц (с 33 до 44%), сравнительно с динамикой по другим типам асимметрий. В теменном отделе после лечения сохраняется паттерн асимметрии, характерный для ситуации до лечения. В большинстве частотных диапазонов чаще наблюдается паритетный и левополушарный профили асимметрии (39-44% случаев). В полосе 6-7 Гц из трех типов асимметрии чаще встречались паритетный и правополушарный (39%) профиль, а в полосе 10-11 Гц, обеспечивающей информационный анализ, - левополушарный (44%).

Обнаруженное после лечения ноотропилом возрастание в разных областях коры больших полушарий мозга случаев с правополушарным профилем асимметрии в диапазоне 6-7 Гц может отражать усиление регулирующих влияний фронтоталамической системы на специализированные правополушарные механизмы, участвующие в описании конкретного зрительного образа, и это влияние, по-видимому, является избирательным. Обращает на себя внимание достаточно сходная представленность после лечения в группе детей с дислексией лево- и правосторонних профилей асимметрии в а-полосе 8-9 Гц в затылочной области, а также относительно большая представленность в задних отделах больших полушарий (затылочные и теменные области) паритетных профилей асимметрии (39-44%), что указывает на включение механизмов обоих полушарий в обработку зрительной информации. Сочетание этих данных с выявившейся тенденцией к преобладанию, в целом, правополушарного профиля асимметрии (механизмов полного и конкретного описания изображений) можно рассматривать как положительную динамику в организации процессов зрительного опознания после проведенного лечения.

Картина распределения после лечения ноотропилом профилей асимметрии в переднецентральном отделе коры может, с одной стороны, указывать на тенденцию к повышению уровня регуляторных влияний, опосредующих функцию внимания, о чем свидетельствует преобладание правосторонней асимметрии в полосе 4-5 Гц. С другой стороны, избирательное усиление левосторонней асимметрии в лобной и передневисочной областях, отмеченное по двум частотным компонентам активности (6-7 и 8-9 Гц) может свидетельствовать об усилении после лечения селективного включения на конечном этапе опознания левополушарных механизмов в передних ассоциативных отделах, обеспечивающих вербальные коды изображения (см. табл. 3).

Таким образом, согласно данным нейрофизиологического исследования, после лечения ноотропилом в период ожидания зрительной информации и в разные периоды опознания было отмечено: увеличение числа областей коры больших полушарий с правосторонней асимметрией показателей СПМ, рост числа частотных компонентов с правосторонней асимметрией СПМ (кроме конечного периода ожидания зрительной информации), возрастание роли "информационных" (α-) частотных компонентов в организации правополушарной асимметрии СПМ. При этом отмечено сокращение числа левосторонних асимметрий СПМ в задних отделах больших полушарий при ожидании зрительной информации и в начале опознания незавершенных фигур.

Совокупность полученных данных позволяет высказать предположение о том, что значительная представленность до лечения в группе обследованных детей с дислексией левополушарной асимметрии в задних ассоциативных областях, являющихся высшими звеньями в организации функций зрительного опознания, а также сохранение у части пациентов после лечения левополушарной асимметрии в теменном отделе, может являться отражением дисфункции задних ассоциативных (преимущественно теменных) зон, которая состоит в относительном усилении активности левополушарных механизмов при недостаточности правополушарных.

Таким образом, проведение курсовой терапии ноотропилом с применением, рассчитанных индивидуально дозировок по массе тела - 100 мг/кг, является оправданным и эффективным подходом к лечению дислексии у детей. Курс лечения должен быть достаточно длительным и составлять несколько месяцев вплоть до продолжительности целого учебного года (9 мес). Результаты проведенного исследования подтверждают положительное действие ноотропила на показатели чтения и письма в виде возрастания беглости и точности чтения, уменьшения специфических ошибок при письме под диктовку. В нашем исследовании впервые показано улучшение на фоне терапии ноотропилом как способности быстрого поиска и извлечения слов из долговременной памяти (навыка автоматизации), так и фонологических навыков, нарушения которых имеют значение в манифестации дислексии. Ведущую роль для оказания комплексного воздействия при дислексии играет благотворное влияние ноотропила на показатели координаторной сферы, графомоторные навыки и поддерживаемое внимание.

Проведенное нейрофизиологическое исследование с использованием спектрального анализа ЭЭГ показывает системный характер нарушений функций чтения и письма, в который вовлечены мозговые ритмогенные системы, осуществляющие регуляторные влияния и информационный анализ. Динамика межполушарной асимметрии частотных диапазонов ЭЭГ под влиянием лечения ноотропилом может указывать на связь прогресса в формировании чтения и письма у детей с дислексией с развитием правополушарных механизмов полного, конкретного описания зрительных образов, и возможно, с активизацией левополушарных механизмов в передних ассоциативных зонах, обеспечивающих вербальные коды изображения.

ЛИТЕРАТУРА
1. Баккер Д. Дислексия: нейропсихологическая классификация и лечение. Журн неврол и психиат 1996; 2: 72-78.
2. Глезер В.Д. О роли пространственно-частотного анализа, примитивов и межполушарной асимметрии в опознании зрительных образов. Физиол человека 2000; 26: 5: 145-150.
3. Заваденко Н.Н., Румянцева М.В. Дислексия: механизмы развития и принципы лечения. Рус журн дет неврол 2008; 3: 1: 1-8.
4. Корнев А.Н. Нарушения чтения и письма у детей. Ст-Петербург: Речь 2003.
5. Мачинская Р.И., Дубровинская Н.В. Мозговое обеспечение информационных и мотивационных компонентов произвольного внимания у детей младшего школьного возраста. В сб.: А.Р. Лурия. Психология XXI века. Тезисы докл. межд. конф. М 2002; 91.
6. МКБ-10 - Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. Ст-Петербург 1994.
7. Русецкая М.Н. Устная речь и зрительные функции у младших школьников с дислексией: Автореф. дис. ... канд. пед. наук. М 2003; 27.
8. Achenbach T.M. Manual for the Child Behavior Checklist. Burlington, University of Vermont, Department of Psychiatry 1991.
9. Denckla M.B. Revised neurological examination for subtle singns. Psychopharm Bul 1985; 21: 773-789.
10. Denckla M.B., Cutting L.E. History and significance of rapid automatized naming. Ann Dyslexia 1999; 49: 29-42.
11. Foreman N., HemmingsR. The Gollin incomplete figures test: flexible, computerized version. Perception 1987; 16: 543-547.
12. Grigorenko E.L. Developmental Dyslexia: an update on genes, brains and environments. J Child Psychol Psychiat 2001; 42: 91 - 125.
13. Pascual-Pascual S.I. Evaluation of maturity in drawing in childhood. I. Evaluation and validation of a graphomotor test in a population of normal children. Rev Neurol 2001; 33: 812-25.
14. SnowlingM., Hulme Ch. The science of reading: a handbook. Oxford 2008; 661.

Комментарии