Новый Национальный календарь профилактических прививок России 2002 г.

Комментарии

Особенности национального календаря прививок
№2 (20) Март-апрель 2002

    Новый Национальный календарь профилактических прививок России 2002 г.

    В.К. Таточенко
    Научный центр здоровья детей РАМН

    Бурное развитие иммунопрофилактики в два последние десятилетия связано с созданием новых вакцин и развитием иммунологии, позволившим понять многие стороны вакцинального процесса, инфекционного и поствакцинального иммунитета. Мы во многом избавились от "душевного трепета" перед проведением прививок детям с отклонениями в состоянии здоровья и хроническим больным; приветствуем одновременное введение многих вакцин и вообще перестали считать вакцинацию "серьезным иммунологическим вмешательством", способным нарушить "реактивность ребенка", подавить "неспецифические защитные реакции", аллергизировать его и вообще послужить причиной всех бед в предстоящей жизни. Несмотря на прогресс в этиотропной терапии, вакцинация зарекомендовала себя как ведущий метод борьбы с инфекциями.

    Было бы расточительным не использовать предоставляемые вакцинацией возможности в полной мере, возрастающие на рубеже веков буквально от года к году, что побуждает большинство стран регулярно пересматривать принятые, казалось еще недавно, прививочные календари. Это коснулось и России, где Минздрав РФ приказом от 27.06.01 № 229 [1] ввел с 2002 г. новый Национальный Календарь профилактических прививок. Необходимость пересмотра календаря, введенного в практику с 1998 г., связана как с появлением новых данных об управляемых инфекциях, так и с расширением возможностей обеспечения дополнительных контингентов населения вакцинными препаратами за счет централизованных фондов.

    После эпидемии дифтерии 90-х годов, возникшей на фоне низкого охвата прививками в 80-х, положение было исправлено. В настоящее время показатели охвата в России вышли на уровень наиболее высоких в мире, хотя в ряде регионов есть еще значительные отставания и резервы в этой области. Новый Национальный календарь, в частности, ставит целью не только повысить эффективность вакцинации детей раннего возраста от гепатита В, но и защитить от этой инфекции, а также от краснухи детей старших возрастов, которые не получили в свое время используемых сейчас вакцин.

    Нововведением является указание в новом календаре не конкретных вакцин, которые следует вводить в том или ином возрасте, а инфекций, против которых проводятся прививки. Это отражает расширение ассортимента отечественных и зарубежных вакцин, лицензированных в России; особое примечание к календарю снимает сомнения в отношении допустимости использования альтернативных препаратов. Это особенно важно в отношении комбинированных вакцин, использование которых сокращает число необходимых инъекций.

    В новом календаре расширен возраст новорожденных для проведения прививки БЦЖ - их можно будет вакцинировать с 3-го по 7-й день жизни. Это позволит в родильных домах с небольшим числом родов прививать сразу несколько детей разного возраста в течение одного прививочного дня из одной ампулы, экономя вакцину. Предусмотрена одна ревакцинация БЦЖ туберкулинонегативных детей в возрасте 7 или 14 лет; это, однако, не должно препятствовать введению в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом второй ревакцинации туберкулинонегативных детей 14 лет, получивших прививку в 7 лет.

    Всех детей против гепатита В теперь следует прививать в первые часы жизни, что позволит защитить тех из них, чьи матери не были тестированы на наличие HBsAg адекватным методом, или у которых был получен ложноотрицательный результат. Сравнительное изучение 2 схем вакцинации, фигурировавших в календаре 1998 г. (начиная с первого дня жизни и с 4 месячного возраста), выявило несомненные организационные преимущества начала вакцинации в роддоме [2]. Параллельно было показано отсутствие взаимовлияния вакцин гепатита В и БЦЖ при их введении в периоде новорожденности. Вакцинацию детей от матерей-носителей HBsAg (или перенесших гепатит В в последнем триместре беременности) будут проводить по ускоренной схеме (0-1-2-12 мес.). По календарю этим детям специфический иммуноглобулин вместе с вакциной не вводят, однако такая мера целесообразна (препараты как отечественного, так и зарубежного производства имеются в России).

    Эффект массовой вакцинации новорожденных, однако, скажется лишь в отдаленном будущем, тогда как к настоящему времени отмечается пик заболеваемости этой инфекцией в России среди подростков. Поэтому важность введения в календарь вакцинации подростков (в возрасте 13 лет - до начала приобщения к рискованным формам поведения) трудно переоценить. Многие регионы уже в течение ряда лет проводят школьные программы вакцинации подростков за счет местных бюджетов. Mожно лишь пожелать, чтобы они не были свернуты - ими следует охватить школьников старших классов, которые уже не смогут быть привиты в соответствии с календарем. Ревакцинация против гепатита В, согласно рекомендации ВОЗ, не предусмотрена, поскольку до сих пор наблюдение за привитыми (в течение 12-15 лет) не выявило снижения прививочного иммунитета.

    Первичная серия вакцинации против коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита будет проводиться, начиная с 3-месячного возраста, с интервалом в 6 недель: это позволит совместить третью прививку с третьей прививкой против гепатита В в возрасте 6 мес. Кроме того, учитывая высокие показатели охвата прививками против дифтерии в последние 5-7 лет введение АД-М в возрасте 12 лет в новом Календаре не предусмотрено. При этом дети 12 лет, привитые АД-М в 2001 г. в возрасте 12 лет, получат АДС-М в 14 лет - такой интервал вполне допустим.

    В новом Календаре исключена 3-я ревакцинация против полиомиелита в возрасте 6 лет, поскольку сейчас к этому возрасту подошли дети, многократно прививавшиеся во время Национальных дней иммунизации. Вместо этого 3-я ревакцинация будет проводиться в 14 лет, поскольку когорты детей 8-16 лет прививались против полиомиелита с недостаточным охватом и не получали туровых вакцинаций. В новом календаре сокращен интервал между первой и второй ревакцинацей против полиомиелита до 2 месяцев (вместо 6 месяцев).Такой интервал более оправдан с точки зрения возможной конкуренции вакцинного вируса с энтеровирусами. Нужна ли детям, привитым 4 дозами инактивированной вакцины (например, Тетракоком), 2-я ревакцинация (введение живой ОПВ в возрасте 20 месяцев)? Это вполне оправдано, так как позволит создать не только гуморальный, но и надежный местный иммунитет в кишечнике, что очень важно с эпидемиологической точки зрения в период ликвидации полиомиелита.

    Вакцинация против краснухи в возрасте 1 года и 6 лет была включена в предыдущий календарь, однако из-за отсутствия отечественной вакцины она практически не проводилась. ВОЗ [5] также не рекомендует начинать вакцинацию при невозможности достичь 95% охвата, т.к. это лишь сдвигает заболеваемость на более старшие возрастные группы, повышая риск заражения беременных и рождения детей с синдромом врожденной краснухи (СВК). Посещение яслей и детских садов большинством детей в СССР способствовало увеличению заболеваемости краснухой и иммунной прослойки: более 95% беременных женщин в 70-х годах имели антитела к вирусу краснухи [3]. Преимущественно домашнее воспитание детей в современной России уменьшило заболеваемость детей краснухой, поэтому доля молодых женщин, имеющих иммунитет к этой инфекции, сократилась (среди школьниц она не превышает 60-65%).

    С целью элиминации СВК новый календарь предусматривает вакцинацию против краснухи девочек 13 лет, наряду с вакцинацией детей 1 и 6 лет, имеющую целью сокращение резервуара инфекции. И в отношении краснухи желательно проведение школьных программ вакцинации девушек в старших классах (а также в ПТУ, техникумах и ВУЗах), которые не попадают в группу вакцинируемых по новому Календарю.

    Наряду с изменениями в Национальном календаре, Приказом от МЗ РФ от 27.06.01 № 229 расширен перечень прививок, проводимых по эпидпоказаниям. Как и прежде, в нем предусмотрена защита профессиональных групп риска от особо опасных инфекций (чума, туляремия, сибирская язва, бешенство, лептоспироз, бруцеллез, лихорадка Ку, брюшной тиф). Предусмотрено также проведение прививок некоторым группам населения в ситуациях риска и от ряда других управляемых инфекций, не входящих в Национальный календарь. В эндемичных местностях предусмотрена вакцинация детей с 4-летнего возраста против клещевого энцефалита. Прививки против гепатита А предусмотрены для детей 3 лет и старше на территориях с заболеваемостью выше 100 на 100 тыс. населения. Вакцинации против менингококковой инфекции А и С подлежат дети старше 2 лет и взрослые в очагах инфекции, а также организованные группы при увеличении заболеваемости в 2 раза по сравнению с предыдущим годом. Прививки против гепатита В предписаны медицинским работникам, детям в закрытых учреждениях, контактным лицам в семьях носителей HBsAg. Большое значение будет иметь и вакцинация против гриппа лиц старше 60 лет, лиц с тяжелыми хроническими заболеваниями; часто болеющих детей, школьников, медицинских работников, военнослужащих и работников сферы обслуживания. Вакцинация лиц, контактировавших с больными корью и дифтерией, дополняется аналогичной мерой в отношении эпидемического паротита, что позволяет предупредить заболевание у большинства контактных лиц.

    Как видно из примечаний к Национальному календарю, для упрощения вакцинации и снижения ее травматичности для ребенка предусматривается одновременное введение всех вакцин, положенных по возрасту. Исключение для вакцины БЦЖ сделано с целью избежать контаминации ею шприцeв и игл, используемых для внутримышечного и подкожного введения других вакцин, что может вызвать развитие БЦЖ-ита. БЦЖ можно делать с любым интервалом до или после других вакцин.

    Новый Национальный календарь профилактических прививок России - значительный шаг вперед, однако в нем отсутствует ряд позиций, входящих в календари других стран. Несмотря на снижение заболеваемости коклюшем, она в России остается высокой, поскольку поствакцинальный иммунитет сохраняется всего 3-5 лет, оставляя школьников восприимчивыми. Заболев, они заражают детей первых 3 месяцев жизни, еще не получивших вакцину, для которых коклюш - крайне опасная болезнь. Повторная ревакцинация цельноклеточной вакциной, например перед поступлением в школу, не проводится из-за значительной реактогенности этой вакцины. Эта мера стала возможной при использовании менее реактогенных бесклеточных (ацеллюлярных) вакцин. Более того, в США ставится вопрос и о введении 3 ревакцинации в 16 лет с тем, чтобы подавить циркуляцию коклюшной палочки среди молодежи (она выделяется у 40% больных с затяжным бронхитом). Было бы желательным и в России ввести в календарь ревакцинацию перед школой, но это сдерживается высокой ценой зарубежной бесклеточной вакцины и отсутствием аналогичного препарата отечественного производства.

    В календаре нет прививок и против Haemophilus influenzae типа b, вызывающей гнойные менингиты, тяжелые пневмонии, эпиглоттиты. В России этот возбудитель обусловливает до 40% всех менингитов у детей в возрасте до 6 лет и около 10% тяжелых пневмоний [4], так что можно лишь приветствовать рекомендацию Минздрава РФ проводить на добровольной основе прививки вакциной Акт-Хиб производства "Авентис Пастер" (Франция), зарегистрированной в России.

    Заслуживает более широкого применения и пневмококковая полисахаридная 23-валентная вакцина Пневмо 23 производства той же фирмы, включающая антигены пневмококков основных серотипов, вызывающих тяжелые заболевания в России. Ее применение оправдано у пожилых лиц, а также у лиц с аспленией, нейтропенией, хроническими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, с некоторыми видами иммунодефицита. Перспективы защиты от пневмококковой инфекции детей раннего возраста связаны с созданием вакцин, конъюгированных с белком. Mассовое применение таких вакцин будет возможно после снижения их высокой цены.

    Массовая профилактика ветряной оспы сдерживается высокой стоимостью вакцины, однако Япония и США сочли экономически целесообразным ее проведение. В большинстве стран с помощью этой вакцины защищают детей с лейкозом и другими злокачественными заболеваниями, у которых ветрянка часто протекает очень тяжело. В России вакцина не лицензирована, что затрудняет ее использование в указанных группах больных; по этой причине нередко гибнут вышедшие в ремиссию дети, на лечение которых былo потрачено на 2 порядка больше средств, чем на вакцинацию. Этот вопрос следует решить незамедлительно.

    Надеюсь, что отсутствующие в Календаре 2002 г. вакцины будут включены при очередном его пересмотре. И не надо удивляться, что Календарь стал меняться часто: иммунопрофилактика - динамичный инструмент борьбы с инфекциями, изменения эпидситуации, появление новых, более совершенных вакцин и экономических возможностей будут ставить новые задачи, решение которых потребует внесения в него новых изменений.

    Литература:

  1. О национальном календаре профилактических прививок и календаре прививок по эпидемическим показаниям. Приказ МЗ РФ №229 от 27. 06.2001 г.
  2. Фролова Г.С. Оптимизация схемы вакцинации против гепатита В в современных условиях. Дисс. канд. М. 1999.
  3. Анджапаридзе О.Г., Червонский Г.И. Краснуха. М., Медицина, 1975.
  4. Демина А.А. Эпидемиология инвазивных форм заболеваний, обусловленных H. influenzae типа b. Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики инфекции, вызванной H. influenzae типа b. Сборник трудов научно-практической конференции Пастер Мерье Коннот, М., 1998, с. 5-12.
  5. Immunization policy. Expanded Programme of Immunization, WHO, Geneva, Switzerland, 1995.

1 сентября 2002 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика