Экстрагенитальная патология в акушерстве: Системная склеродермия

Под редакцией Соколовой М.Ю.

Системная склеродермия (ССД) - заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани, которое характеризуется прогрессирующим фиброзом кожи, внутренних органов ( сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, почек), распространенными сосудистыми нарушениями и иммунологическими сдвигами.

Код МКБ 10 - М.30. - М.36.

Среди больных ССД преобладают женщины в соотношении к мужчинам 3,9 : 1, а в репродуктивном возрасте это соотношение возрастает до 10 : 1.

В последнее десятилетие совершенствование диагностики ССД, раннее и адекватное ее лечение улучшили прогноз заболевания, увеличили продолжительность жизни больных и привели к возрастанию в структуре экстрагенитальной патологии числа беременных и рожениц, страдающих ССД.

Плодовитость женщин, больных ССД, не отличается от плодовитости женщин в популяции, однако при наличии почечных осложнений значительно снижается.

Этиология и патогенез.
В основе свойственного ССД генерализованного фиброза лежат гиперфункция фибробластов, повышение биосинтеза коллагена, в меньшей степени - других компонентов соединительной ткани, увеличение неофибриллогенеза по эмбриональному типу, изменения соединительнотканного матрикса.

Не менее важным звеном патогенеза ССД являются нарушения микроциркуляции и поражение микроваскулярных структур по типу облитерирующего эндартериолита.

Благодаря детальным клинико-морфологическим и функциональным исследованиям было показано, что периферический синдром Рейно - ранний и характерный признак ССД - имеет свой “внутренний” эквивалент в виде висцерального (легкие, сердце, почки) синдрома Рейно.

Свойственные ССД вазоспастические реакции в сочетании с поражением микрососудов лежат в основе развития некрозов пальцев, легочной гипертензии, ишемических изменений миокарда и острой склеродермической нефропатии, определяя в значительной степени прогноз заболевания. Именно микроциркуляторное русло является органом-мишенью и важнейшим местом реализации патологического процесса при ССД, что проявляется повреждением эндотелия, пролиферацией гладкомышечных клеток, нарушениями собственно микроциркуляции и реологических свойств крови, микротромбозами и развитием характерной склеродермической микроангиопатии.

Важную роль играют нарушения клеточных и гуморальных факторов иммунитета. Иммунофлюоресцентным методом при ССД определяют высокий процент антинуклеарных и антинуклеолярных антител, идентифицируются специфические для ССД аутоантитела-антицентромерные антитела (АЦА) и антитопоизомера-l-антитела (АТА), а также антитела к различным компонентам соединительной ткани (коллагену, ламинину), что отражает механизмы взаимодействия иммунной, соединительнотканной и микроциркуляторной систем.

Имеют значения генетические факторы: семейные случаи ССД и близких заболеваний. Обсуждается мульти-факториальная теория наследования, когда наследуемая предрасположенность реализуется лишь при воздействии на организм неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов.

Классификация.
Выделяют 3 основных варианта течения:

- острое (быстро прогрессирующее);
- подострое (умеренно прогрессирующее);
- хроническое (медленно прогрессирующее).

Они отличаются друг от друга по началу и клинической картине, эволюции и прогнозу. Если при остром течении отчетливо доминирует быстропрогрессирующий фиброз, то при подостром чаще имеются черты иммунного воспаления (по клинико-лабораторным и морфологическим данным); при хроническом течении, которое нередко дебютирует многолетним синдромом Рейно, преобладают сосудистые нарушения. Согласно отмеченной выше закономерности, относительно доброкачественное хроническое течение чаще имеет начало в молодом возрасте. Отчетливы различия и в выживаемости больных. В частности, 10-летняя выживаемость при хроническом течении составляет 84%, при подстром - 61%, а при остром равняется нулю, что позволяет считать характер течения ССД важным прогностическим маркером заболевания.

Международная классификация ССД предусматривает выделение двух основных клинических форм заболевания в зависимости от распространенности кожных проявлений: диффузной и лимитированной.

Диффузная склеродермия характеризуется распространенным поражением кожи с одновременным (в течении года) развитием синдрома Рейно, ранним и частым поражением легких, почек, пищеварительного тракта и миокарда, наличием антитопоизомеразных (в 30%) и отсутствием антицентромерных антител, деструкцией капилляров (при капилляроскопии).

Лимитированная склеродермия характеризуется ограниченным поражением кожи (кисти рук, лицо, стопы, иногда предплечья), длительным синдромом Рейно, кальцинозом, телеангиэктазиями, поздним развитием легочной гипертензии, наличием антицентромерных антител (в70%), дилятацией капилляров.

Обсуждается возможность выделения третьей формы ССД, перекрестной с ревматоидным артритом (ССД+РА), дерматомиозитом или полимиозитом ССД+ДМ/ПМ) и др. Отдельно выделяется ювенильная склеродермия.

Различают 3 стадии болезни:

1 стадия - начальные проявления (преимущественно суставные при подостром и вазоспастические при хроническом течении), наиболее перспективная в отношении лечения;
2 стадия - генерализация, когда имеется полисиндромность и полисистемность поражения с вовлечением многих органов и систем в патологический процесс (эффект лечения менее отчетлив);
3 стадия - далеко зашедшие изменения (терминальная стадия с преобладанием тяжелых склеротических, дистрофических или сосудистонекротических поражений), нередко с недостаточностью одного или более органов; эта стадия наиболее неблагоприятна в отношении лечения и прогноза.

Кроме того, выделяют три степени активности склеродермического процесса :

1 - минимальная, наблюдающаяся в основном при хроническом течении болезни и при подстром в случае достижения эффекта от лечения;
2 - умеренная, характерная обычно для подострого процесса и обострения хронического,
3 - высокая или максимальная, свойственная острому и подострому варианту течения ССД. Они различаются по характеру, остроте и выраженности клинических и лабораторных тестов; лабораторные показатели более “подвижны” и имеют большее значение при определении активности и динамики процесса.

Диагностические признаки ССД
Основные
Периферические:

Висцеральные:

Лабораторные:

Дополнительные
Периферические:

Висцеральные:

Общие:

Лабораторные:

Определенный набор выделенных основных и вспомогательных диагностических признаков заболевания позволяет поставить диагноз “достоверной” и “вероятной” ССД.

Для достоверного диагноза ССД достаточно наличия любых трех основных критериев или одного из них (если это склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг или характерное поражение пищеварительного тракта) в сочетании с тремя и более вспомогательными критериями. Меньшее количество симптомов позволяет поставить лишь предполагаемый (“вероятный”) диагноз заболевания, требующий дальнейшего уточнения.

Течение ССД отличается неуклонным прогрессированием, хотя скорость прогрессирования и активность процесса различны, что обусловливает в значительной степени прогноз заболевания. Основными факторами, определяющими прогноз больных ССД, являются характер течения и выраженность висцеральной патологии (почек, сердца, легких и др.), а также проводимая терапия.

I. Влияние беременности на течение системной склеродермии
Беременность и ее исходы в большинстве случаев (78% ) не вызывают ухудшения состояния больных ССД. Обострения и ухудшения течения ССД в связи с беременностью наблюдаются у 22 % больных.

Обострения возникают чаще в I половине беременности, реже - после исходов беременностей (как после родов, так и после абортов и, как правило, не в первые дни, а через 1-2 месяца после прекращения беременности ).

Снижение частоты обострений ССД во II и III триместрах беременности, вероятно, объясняется увеличением количества кортикостероидных гормонов и продолжительностью их циркуляции в материнском организме в эти периоды гестации в связи с замедлением метаболизма кортикостероидов и началом функционирования надпочечников плода.

Основными факторами, определяющими риск возникновения обострения являются наличие к моменту зачатия признаков активности склеродермического процесса и подострый характер его течения. Так у больных с низкой активностью обострения отмечаются в 4,5 раза реже, чем у больных с умеренной и высокой степенями активности. Частота обострений в зависимости от характера течения болезни свидетельствует о том, что у больных с хроническим течением они возникают реже; частота их в 3,5 раза меньше, чем у больных с подострым течением. В абсолютном большинстве случаев обострения сопровождаются поражением одной или двух органных систем (соответственно в период гестации - 76% всех случаев обострений, после родоразрешения - 88%). Обострения наиболее часто представлены симптомами поражения кожи (в виде усиления распространенности и выраженности плотного отека, индурации кожи, гиперпигментации и увеличением телеангиэктазий); сосудистыми и вазоспастическими нарушениями, которые характеризуются утяжелением и учащением атак синдрома Рейно и связанных с ним трофических нарушений, вплоть до появления множественных изъязвлений и сухих некрозов; поражением опорно-двигательного аппарата с появлением экссудативного полиартрита, синовита, периартрита, сгибательных контрактур и миозита.

Обострение процесса со стороны внутренних органов проявляется поражением сердца с нарушением ритма и проводимости, формированием склеродермического порока сердца, перикардита и др. Поражение почек выражается в появлении мочевого синдрома (в виде протеинурии более 0,5 г/сутки, цилиндрурии), а также у части больных развитием истинной склеродермической почки. Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется усилением дисфагии вплоть до рвоты, признаками рефлюкс-эзофагита, поражением кишечника с нарушением функций всасывания.

Возможны гематологические нарушения, такие как лейкопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, полиаденопатия.

Из биохимических показателей наиболее частыми и характерными признаками активности процесса являются гиперпротеинемия и гипергаммаглобулинемия. Определяются патологические величины СРБ, ДФА, серомукоида и других острофазовых белков, которые, являясь неспецифическими, тем не менее отражают выраженность воспаления и должны учитываться при контроле за эффективностью лечения.

Наиболее информативными являются иммунологические нарушения. При иммуноэлектрофорезе обнаруживают увеличение Ig G (реже классов А и М). Более чем у 2/3 больных выявляется ревматоидный и/или антинуклеарный фактор, причем у части из них в среднем и иногда высоком титре; у 10% больных обнаруживают LE-клеточный феномен и антинуклеарные антитела, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК ).

При проведении капилляроскопии ногтевого ложа и широкопольной биомикроскопии конъюнктивы в период обострения заболевания у больных выявляются “активный“ тип склеродермической картины с появлением выраженных бессосудистых полей, геморрагий, расширения и деформации капиллярных петель.

Обострения ССД, как правило, не наблюдаются ни в одном из тех случаев, когда к моменту беременности констатируется клиниколабораторная ремиссия (в том числе, индуцированная терапией). У больных, получавших лечение преднизолоном вплоть до беременности, обострения возникают обычно реже и носят менее тяжелый характер.

Динамическое наблюдение больных, продолжение и коррекция дозы преднизолона во время гестационного периода и лечение другими препаратами имеют большое значение в поддержании ремиссии, предупреждении и купировании обострений.

Таким образом, течение ССД на фоне гестации, риск и тяжесть обострений определяются активностью заболевания при зачатии, характером течения склеродермического процесса, а также проводимой терапией.

Влияние системной склеродермии на течение беременности и плод
Около половины больных ССД имеют нарушения менструальной функции в виде позднего менархе, олигоопсоменореи, аменореи с возникновением дисфункциональных маточных кровотечений. Частота их возникновения и выраженность коррелируют со степенью активности склеродермического процесса и характером его течения. Нарушения более тяжелые и стойкие наблюдаются у больных с подострым течением ССД и у больных с высокой степенью активности процесса. Патология менструальной функции возникает впервые или становится более тяжелой (вплоть до аменореи) на фоне клинически выраженного обострения склеродермического процесса. При снижении активности процесса и в ремиссии заболевания наблюдается восстановление менструальной функции.

Как правило, больные не испытывают затруднений в достижении зачатия. Наблюдаются случаи беременности при сохраняющейся выраженной активности склеродермического процесса и дисменорее.

Беременность у больных с таким тяжелым экстрагенитальным заболеваниями, как ССД, относиться к категории высокого риска и требует тщательного ведения. Отмечается определенная группа осложнений, которые превышают частоту осложнений у женщин в популяции в 2-3 раза. Это угрожающее прерывание беременности в I (29,2%) и II (16,1%) триместрах, неразвивающаяся беременность (9%), самопроизвольные выкидыши в I и во II триместрах (17%), угроза преждевременных родов (18,1%) и преждевременные роды (42%), ранние (18,9%) и поздние (29,2%) токсикозы, осложнения родового акта (36,2%).

В 83% случаев беременность у больных ССД завершается родами жизнеспособным плодом, а в 17% случаев самопроизвольными выкидышами. Из всех беременностей, закончившихся родами, в 58% они, как правило, своевременные (после 37 недель беременности) и в 42% - преждевременные (на 37 неделе гестации и ранее). В 88% случаев родоразрешение производится через естественные родовые пути, а в 12% - путем кесарева сечения (чаще по акушерским показаниям: предлежание плаценты, узкий таз, поперечное положение плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).

Наблюдаются следующие осложнения родового акта: развитие преждевременной ослойки нормально располженной плаценты, несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности.

Исходы беременности в значительной мере определяются степенью активности заболевания на момент зачатия и характером течения ССД. Так, больший процент потерь беременности (30%) отмечается у больных с высокой и умеренной степенями активности процесса, при отсутствии потерь беременностей среди больных с низкой активностью. Частота преждевременных родов у больных с высокой активностью в 2 раза выше, чем среди больных с низкой активностью (20% и 40% соответственно).

Исходы беременности зависят также и от характера течения склеродермического процесса. У больных с подострым течением потери беременности и преждевременные роды обычно в 3-4 раза больше, чем у больных с хроническим течением ССД.

Некоторые клинические признаки склеродермии осложняют и создают дополнительные проблемы во время беременности и родов для женщины и врача. Так, сужение и малая растяжимость тканей ротового отверстия затрудняет введение интубационной трубки, сгибательные контрактуры верхних конечностей препятствуют внутривенным манипуляциям, затрудняют уход за ребенком, контрактуры тазобедренных суставов мешают родоразрешению через естественные родовые пути.

Осложнения послеродового периода не часты.

Доношенные дети рождаются в удовлетворительном состоянии, с массо-ростовыми показателями, не отличающимися от популяционных, имеют гармоничное физическое, статико-моторное и нервно-психическое развитие. Отклонения наблюдаются у недоношенных детей.

Основными формами патологии плода и новорожденного в перинатальном периоде, встречающимися в различных сочетаниях, являются хроническая внутриутробная гипоксия плода, гипотрофия плода, недоношенность и связанные с нею синдромы нарушения ранней адаптации, острая гипоксия плода в родах в результате отслойки нормально расположенной плаценты. Средняя масса недоношенных новорожденных менее 2500 г, у доношенных - 3400 г. Оценка по шкале Апгар при рождении снижена до 6-7 баллов. В дальнейшем недоношенные дети и те, которые рождаются в состоянии асфиксии различной степени тяжести, имеют отклонения в течении раннего адаптационного периода, на первом году жизни - задержку в физическом и нервно-психическом развитии, повышенную заболеваемость.

Неонатальные исходы определяюется активностью склеродермического процесса и характером его течения у матери. Недоношенные дети и дети с признаками гипоксии и гипотрофии достоверно чаще рождаются у больных с подострым течением и имеющих высокую и умеренную степень активности в начале беременности, у которых, как правило, беременность протекает с осложнениями, при сочетании ряда патогенных факторов в системе “мать-плацента-плод”: таких, как угроза прерывания в I и II триместрах, угроза преждевременных родов, гестозы, явления плацентарной недостаточности, хроническая внутриутробная гипоксия плода и др.

Акушерская и терапевтическая тактика

1. Вопрос о возможности сохранения беременности определяется степенью риска беременности для женщины.
К 1 степени риска относятся больные с хроническим течением болезни в стадии ремиссии.
Ко 2 степени риска - больные с хроническим течением болезни в стадии обострения и больные с подострым течением в стадии ремиссии.
К 3 степени риска - больные с подострым течением болезни в стадии обострения.
К 4 степени риска - больные с острым течением склеродермии, высокой степенью активности, с поражением почек по типу истинной склеродермической почки и с функциональной недостаточностью внутренних органов, артериальной или легочной гипертензией.

При 1 и 2 степенях риска беременность допустима.
При 3 степени риска - относительно противопоказана.
При 4 степени риска - абсолютно противопоказана.

2. Аборт в I триместе и прерывание беременности в более поздние сроки могут вызвать обострение системной склеродермии. При необходимости прерывания беременности после 13 недель предпочтительны малое кесарево сечение или использование простагландинов.

3. Больные ССД во время гестационного периода должны динамически наблюдаться совместно терапевтом (ревматологом) и акушером-гинекологом. Осмотры рекомендуется проводить не реже 1 раза в месяц, лабораторное исследование не менее 1 раза в триместр. После родов показано обследование у ревматолога не позднее, чем через 2 месяца.

4. Проводившаяся до беременности терапия кортикостероидами должна быть продолжена в поддерживающей дозе 10-15 мг в сутки. При обострении процесса доза кортикостероидов может быть увеличена до 20 мг в I триместре и до 30 мг со II триместра, если требуются более высокие дозы гормонов, вопрос о пролонгировании беременности решается индивидуально.
На протяжении всей беременности больным ССД необходимо проводить адекватную комплексную терапию сосудистыми препаратами с применением вазодилятаторов, антиагрегантов, антикоагулянтов, а также неспецифическими средствами, улучшающими метаболизм тканей.

5. Госпитализация показана в I триместре беременности для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности, а позже при возникновении обострения ССД или появлении осложнений в течении беременности.

6. Родоразрешение проводится преимущественно через естественные родовые пути. ССД не является показанием для кесарева сечения. Необходимость в оперативном родоразрешении возникает по акушерским показаниям.

7. Женщины, страдающие системной склеродермией, нуждаются в особых условиях во время беременности и родов. Поскольку охлаждение организма может вызвать обострение синдрома Рейно и другие нежелательные вазоспастические реакции, рекомендуется все манипуляции им производить в теплом помещении, вводить в вену только подогретые растворы, во время родов обувать рожениц в утепленные носки.

8. Все больные ССД в репродуктивном возрасте должны быть полностью информированы о характере и степени связанного с беременностью риска для себя и потомства и получать рекомендации по контрацепции. Оральные гормональные противозачаточные средства женщинам, страдающим ССД, противопоказанны. Контрацепцию рекомендуется осуществлять внутриматочными средствами (спираль) и барьерными методами (диафрагма, презерватив ).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алекперов Р.Т. Лечение системной склеродермии. РМЖ, 2002; 10(22); 1035-1041.
2. Соколова М.Ю., Шехтман М.М. Системная склеродермия и беременность. Врач, 1997, №10, с.20.
3. Шехтман М.М., Гусева Н.Г., Соколова М.Ю. Системная склеродермия и беременность. Вестник акушера-гинеколога, 1994, №2, с.25-29.
4. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. «Триада-Х», Москва, 2002.
5. Black С.М. General approach to the treatment of scleroderma. UpToDate, 2002; 10:1.
6. Black C.M. Organ-based therapy in scleroderma. UpToDate, 2002; 10:1.
7. Kaye S. A. Treatment of gastrointestinal disease in scleroderma. UpToDate, 2002; 10:1.
8. Subcommittee for Scleroderma Criteria of The American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria for the classification of systemic scklerosis (scleroderma). Arthritis Rheum, 1980; 23: 581-590.
9. Weigley F.W. Raunaud’ phenomenon.

Предыдущий раздел | Оглавление | Следующий раздел

Комментарии