Нурофен в купировании менструальных болей
Статьи Опубликовано в журнале:Русский медицинский журнал, сентябрь, 2005 г. Д.м.н. И.И. Баранов, академик РАМН, профессор В.Н. Серов
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва
Проблема лечения менструального болевого синдрома является не только медицинской, но и социальной, поскольку большое количество женщин ежемесячно испытывают дискомфорт, используют различные анальгетические средства, достаточно редко обращаясь за помощью к врачу.
Можно дискутировать о пользе или вреде самолечения, в частности, о возможном сиюминутном мнимом благополучии, которое маскирует реальные заболевания, требующие более действенной медицинской помощи, и о побочных эффектах, которыми обладают распространенные в обществе безрецептурные аналгетики. Бесспорно, однако, что они определяют легкий и доступный способ управления болью, и эффективность самостоятельного краткосрочного приема аналгетиков доказывает сама жизнь.
Сейчас в мире подавляющее большинство безрецептурных анальгетиков содержит один из трех действующих компонентов: ацетилсалициловую кислоту (АСК), парацетамол и ибупрофен. В фармакодинамических эффектах АСК, парацетамола и ибупрофена много общих черт, однако, они имеют клинические особенности болеутоляющего действия и различаются по переносимости.
Все они обладают определенными негативными свойствами, которые проявляются при пренебрежении противопоказаниями к их назначению, при нарушении схем их применения и использовании препаратов лицами с факторами риска. При самостоятельном использовании лекарств людьми без медицинского образования трудно исключить возможность передозировки (случайной или умышленной) и отравления, правильной оценки пациентом синдрома отдачи, предусмотреть нежелательное взаимодействие с другими медикаментами. Особенно плохо то, что индуцируемые нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) расстройства, как правило, не фиксируются, т.к. непосредственно жизни они не угрожают. Вместе с тем, коррекция этих нарушений требует дополнительных затрат и, следовательно, они представляют собой важную проблему общественного здравоохранения. Поэтому безопасность является первостепенным и не менее важным, чем эффективность, критерием выбора средства для самолечения боли.
При менструальных болях рекомендуются следующие разовая (и суточная) дозы препаратов, в которых они "приблизительно равноэффективны": АСК - 325-500 мг (не более 3 г в сутки), парацетамола - 325-500 мг (не более 3-4 г), ибупрофена - 200 мг (не более 800-1200 мг). Причем выбор того или иного болеутоляющего средства может зависеть от сочетания его фармакодинамических эффектов. Например, наиболее комплексная активность - анальгетическая, антипиретическая, противовоспалительная, антитромбоцитарная - присуща АСК. Поэтому даже ее однократное применение при менструальных болях и (или) сопровождающей месячные головной боли может увеличить кровопотерю. Ибупрофен и парацетамол лишены антитромбоцитарного действия, у ибупрофена мало выражены антипиретические свойства, он несколько снижает активность антигипертензивных препаратов (β-блокаторов, диуретиков), причем при совместном использовании с последними повышается риск нефротоксических осложнений.
Анальгетические свойства АСК, парацетамола и ибупрофена объясняют сочетанием не только давно известного периферического, но и центрального действия. Центральный эффект может быть связан с их влиянием на нейрональные структуры спинного мозга, участвующие в интеграции ноцицептивных сигналов, с вовлечением серотонино- и адренергической нейромедиации, а также с нарушением синтеза простагландинов в головном и спинном мозге. Этот эффект выявлен у парацетамола, ибупрофена и на основании экспериментов на животных предполагается у ряда других НПВП. Значительно подробнее изучено периферическое действие, которое связано, в основном, с влиянием на циклооксигеназный путь превращений арахидоновой кислоты. Они угнетают синтез простагландинов в спинном мозге и периферических тканях, уменьшая гипералгезию при повреждении или воспалении тканей.
Потенциально все НПВП могут вызвать "острую гастропатию". Причем ультраструктурные поверхностные повреждения слизистой желудка возникают уже через несколько минут, а определяемые эндоскопически гастродуоденальные субэпителиальные кровоизлияния и эрозии - через несколько часов после приема препаратов. Характерно, что у 100% здоровых добровольцев начальные повреждения развиваются уже после однократного применения АСК в дозах 650-1300 мг. Вероятность возникновения и тяжесть гастро-интестинальных осложнений НПВП в значительной степени зависит от факторов риска. К доказанным факторам риска относятся: возраст старше 65 лет, наличие язвы желудка в анамнезе, высокие дозы и (или) частое использование НПВП, сопутствующее применение кортикостероидов, длительное лечение (более 3 месяцев) НПВП. В качестве вероятных факторов риска называют: заболевания, для лечения которых применяют НПВП, пол - чаще у женщин, курение, злоупотребление алкоголем, инфицирование геликобактером.
Очевидно, что указанные факторы риска следует рассматривать в качестве абсолютных или относительных противопоказаний при выборе НПВП даже для кратковременного купирования боли в "домашних условиях". Тем не менее, большинство исследователей сходятся во мнении, что при прочих равных условиях наименее вероятно повреждение желудка при применении ибупрофена.
Безопасность аналгетиков, как и многих других лекарственных средств, определяется также особенностями метаболизма. Парацетамол метаболизируется в печени тремя путями: конъюгацией с глюкуронидами (60%), сульфатированием (35%) и биотрансформацией в системе ферментов цитохрома Р-450 (5%). Последний путь приводит к образованию парацетамоловых конъюгатов - производных цистеина и меркаптуровой кислоты. Они обладают гепато- и нефротоксичностью, что может представлять опасность. Вместе с тем, токсические эффекты парацетамола возникают, как правило, если он применяется в больших дозах, в среднетерапевтических (если только он не применяется одновременно с такими активаторами системы цитохрома Р-450, как барбитураты, зиксорин, рифампицин, теофиллин) дозировках он практически не токсичен. Ацетилсалициловая кислота имеет значительно большую степень взаимодействия с системой микросомального окисления печени, поэтому она потенциально более гепатотоксична, чем парацетамол или ибупрофен. Не следует думать, что лекарственное поражение печени возможно лишь при длительном приеме лекарств. Даже при краткосрочном лечении, в том числе и при самолечении нетяжелых болевых синдромов ацетилсалициловая кислота может приводить к гепатитам, нарушению синтеза белков, регулирующих свертывание крови, и даже печеночной недостаточности. Складывается впечатление, что ибупрофен имеет значительно меньше ограничений по заболеваниям печени для применения в качестве анальгетика, поскольку и парацетамол, подобно АСК, может вызывать поражения печени.
Токсическое действие лекарства во многом зависит от его распределения в организме, оцениваемого по объему распределения (Vd), т.е. теоретическому объему, в котором вещество может быть одномоментно полностью растворено в жидкостях организма. Способность молекулы лекарственного вещества достичь ткани во многом зависит от его растворимости и связывания с белками плазмы крови. Оно легко диффундирует в ткани, если обладает высокой лиофильностью, неионизировано и имеет высокий Vd. Объем распределения рассматривается в сравнении с контрольным объемом в 0,6 л/кг, что соответствует объему обменной воды, т.е. плазмы, интерстициальной жидкости и цитозольной воды. Если Vd ниже, чем 0,1 л/кг, то это значит, что вещество не распределяется в ткани, действует в просвете кишечника. В диапазоне 0,1-0,6 л/кг лекарство выходит из плазменного компонента, проникает в интерстициальную жидкость, но не входит в клетки, превышение показателя Vd 0,6 л/кг говорит о том, что вещество проникает в клетку и связывается с клеточными структурами. С этой точки зрения ибупрофен, имеющий Vd=0,26 л/кг потенциально менее цитотоксичен, чем парацетамол, у которого Vd=0,62 л/кг. Возможно, именно этим можно объяснить его меньшую, чем у парацетамола, гепатотоксичность.
В 1999 году N. Moore были опубликованы результаты крупномасштабного исследования, посвященного сравнительной безопасности применения в общей практике анальгетиков первой линии - АСК, парацетамола и ибупрофена. В исследовании приняли участие более 8000 пациентов в возрасте от 18 до 75 лет, нуждавшиеся в коротком курсе лечения по поводу боли слабой и умеренной интенсивности (суставные и мышечные боли, боли в спине, острые бактериальные и вирусные респираторные инфекции). Оно было рандомизированным, многоцентровым испытанием с применением слепого контроля, и проводилось в 3 группах больных одновременно, что позволило сделать корректное сравнение изученных признаков в разных группах. Больные (у них не было противопоказаний к приему НПВП) получали пронумерованные таблетки АСК (500 мг), парацетамола (500 мг) и ибупрофена (200 мг), рекомендуемая доза любого препарата составляла до 6 таблеток в сутки. Длительность лечения составляла от 1 до 7 дней, причем оценка его результатов проводилась по данным, представляемым больными и врачами, с использованием современных методов статистики.
При общей оценке 74,2% пациентов, получавших ибупрофен, оценивали лечение как отличное или хорошее, что являлось достоверно более высоким показателем эффективности, чем у парацетамола (69,2%) и АСК (68,6%). Частота всех неблагоприятных явлений, включая легкие, была наименьшей у лечившихся ибупрофеном (19,5%) и наибольшей при использовании АСК (25,9%). Статистически значимых различий между ибупрофеном и парацетамолом (частота побочных эффектов для последнего 21,4%) не получено. При этом частота значимых неблагоприятных явлений (тяжелых и умеренных) составила: в группе АСК 18,7%, парацетамола 14,5%, ибупрофена 13,7%. Общее число желудочно-кишечных осложнений, включая диспепсию и боль в животе, реже наблюдались при использовании ибупрофена (соответственно 4,0% и 2,8%, желудочно-кишечных кровотечений не зарегистрировано), чем парацетамола (5,3% и 3,9%, 4 случая кровотечения) и АСК (7,1% и 6,8%, 2 случая кровотечения).
Данное исследование показало, что в принципиально равноэффективных аналгетических дозах парацетамол и ибупрофен имеют сходную переносимость, которая отчетливо лучше, чем у АСК. В то же время ибупрофен вызывает меньше неблагоприятных желудочно-кишечных явлений, чем даже парацетамол (по данным литературы, частота кровотечений при использовании ибупрофена ничтожно мала и не превышает 0,02%). Эти данные являются весомым основанием для модификации тактики применения НПВП и рекомендации врачам общей практики чаще выбирать ибупрофен среди аналгетиков первой линии для кратковременного лечения состояний, сопровождающихся болью.
В России объем продаж аналгетиков превышает 30% от числа всех препаратов на фармацевтическом рынке, причем наибольшим спросом пользуется метамизол и препараты на его основе. В связи с его потенциальной токсичностью, средствами выбора для лечения болевых синдромов должны стать АСК, парацетамол и ибупрофен (Нурофен Плюс).
Анализ результатов многоцентровых исследований, в которых проводилось непосредственное сравнение аналгетиков при применении по поводу менструальных болей, позволил сделать вывод, что при сопоставимой болеутоляющей эффективности парацетамол и ибупрофен достоверно реже, чем АСК, вызывают желудочно-кишечные и другие побочные реакции, но по сумме критериев наиболее безопасным может быть применение ибупрофена.
Ибупрофен впервые получен Стюартом Адамсом в лабораториях компании Boots Healthcare International 40 лет назад. На российский рынок "Нурофен" пришел в 1997 году. В 1998 году появился "Нурофен для Детей", в марте 2001 года - "Нурофен Плюс", а в 2003 - новая форма препарата "Нурофен - Шипучие таблетки" - первый растворимый ибупрофен в России.
Проведенные в 2001 году в научном центре Simbec Research (Великобритания) сравнительные исследования "Нурофена" в таблетках и растворимого "Нурофена" подтвердили, что уровень абсорбции при использовании шипучих таблеток ибупрофена выше, чем при использовании обычных таблеток. Таким образом, у пациентов, предпочитающих лекарства в растворимой форме, теперь появилась новая возможность воспользоваться преимуществами ибупрофена.
Нурофен Плюс - комбинированный препарат, действие которого обусловлено эффектами входящих в его состав компонентов: ибупрофена и кодеина фосфата. Основным преимуществом препарата является наличие в его составе кодеина фосфата. Кодеина фосфат - алкалоид опия фенантренового ряда, агонист опиоидных рецепторов. Оказывает анальгезирующее действие, уменьшает возбудимость кашлевого центра, при совместном применении с ибупрофеном усиливает его анальгезирующее действие.
Препарат назначают по 1-2 таб. каждые 4-6 ч. Для достижения быстрого терапевтического эффекта доза может быть увеличена до 2 таб. 3 раза/сут. Максимальная суточная доза - 6 таб. Не следует принимать больше 6 таб. за 24 ч. Таблетки следует запивать водой. Кроме того, показаниями к назначению Нурофена Плюс являются: головная боль; мигрень; зубная боль/состояние после экстракции зуба; невралгия; миалгия и артралгия; травмы опорно-двигательного аппарата легкой и средней тяжести; ревматические боли; симптомы простуды и гриппа; лихорадка различного происхождения.
Таким образом ибупрофен (Нурофен, Нурофен Плюс) является одним из наиболее эффективных препаратов в купировании менструальных болей и может широко использоваться в клинической практике.
