Вестибо в лечении кохлеовестибулярных нарушений
Статьи Опубликовано в журнале:«ВЕСТНИК ОТОЛАРИНГОЛОГИИ»; 6; 2008; стр. 52-54.
Н.Л. Кунельская, Ю.В. Левина, О.М. Доронина, А.А. Красюк, Г.Н. Изотова
Московский научно-практический центр оториноларингологии (дир. — проф. А.И. Крюков) Департамента здравоохранения Москвы; кафедра оториноларингологии (зав. — проф. В.Т. Пальчун) лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, Москва
Vestibo in the treatment of cochleovestibular disorders
N.L. Kunelskaya, Yu.V. Levina, O.M. Doronina, A.A. Krasyuk, G.N. Izotova
Кохлеовестибулярные нарушения (КВН) занимают одно из ведущих мест среди различной патологии ЛОР-органов и приводят к ограничению или полной утрате трудоспособности больных [2]. При этом отмечается не только рост заболеваемости, но и поражение людей молодого трудоспособного возраста. К сожалению, до сих пор нет единого мнения как по вопросам этиологии и патогенеза этой патологии, так и по поводу стратегии лечения. Это связано, по-видимому, с тем, что КВН не являются специфичными и не могут быть выделены в самостоятельную нозологическую форму — функциональный ответ внутреннего уха и других отделов слухового и вестибулярного анализатора на многофакторные патологические воздействия [1, 3]. В связи с этим существует множество методов хирургического и медикаментозного лечения больных с этой патологией, каждый из которых, воздействуя на отдельные звенья патологического процесса, естественно не может дать стойкого положительного эффекта [2, 4].
Клинически КВН — независимо от этиологии поражения — характеризуются нарушением слуховой и вестибулярной функции различной последовательности и степени выраженности. Такая клиническая симптоматика обусловлена тесной анатомической близостью периферических отделов слухового и вестибулярного анализаторов. Выявление наличия, характера и выраженности поражения слухового и вестибулярного анализаторов при КВН играет огромную, подчас основополагающую роль в диагностике КВН.
В связи с тем, что слуховые, а особенно вестибулярные нарушения обладают плохой субъективной переносимостью и способны вызывать или усугублять психоэмоциональные нарушения, большое значение при лечении КВН имеет симптоматическая терапия, направленная на устранение указанных нарушений.
Одним из наиболее эффективных подходов к лекарственной терапии КВН является воздействие на гистаминергическую систему, роль которой в развитии вестибулярных и слуховых расстройств очень важна. Эндогенный гистамин обладает множеством жизненно важных функций и содержится во всех органах и тканях организма человека. К настоящему моменту открыто три типа его рецепторов: Н1, Н2 и Н3. Инъекция слабого раствора гистамина была впервые успешно проведена при лечении болезни Меньера более 30 лет назад. При этом особенно важно было точно рассчитать дозировку препарата, так как гистамин вызывает множество побочных эффектов: он относится к группе медиаторов воспаления и активизирует процессы аллергического и свободно-радикального воспаления, несущих в себе мембранно-деструктивный компонент; вызывает понижение артериального давления, увеличение проницаемости и расширение капилляров и т.д.
Современным синтетическим аналогом гистамина, лишенным указанных побочных эффектов, является бета-гистин, который имеет значительное структурное сходство с гистамином, оказывает гистаминподобное и вазодилатирующее действие, но в отличие от гистамина не метаболизируется в печени и может применяться перорально [8]. Этот препарат является слабым агонистом H1-рецепторов и довольно мощным антагонистом Н3-рецепторов. Путем прямого агонистического воздействия на H1-рецепторы сосудов внутреннего уха и прекапиллярные сфинктеры микроциркуляторного русла, расположенные в сосудистой полоске (stria vascularis), а также опосредованно через Н3-рецепторы бетагистин улучшает микроциркуляцию и проницаемость капилляров, нормализует давление эндо-лимфы, увеличивает кровоток в базилярной артерии [9, 10]. Этот препарат обладает выраженным центральным эффектом: являясь антагонистом Н3-рецепторов ядер вестибулярного нерва, нормализует нейрональную передачу в полисинаптических нейронах вестибулярных ядер на уровне ствола головного мозга; опосредованно воздействуя на Н3-рецепторы, повышает в стволе головного мозга содержание серотонина, снижающего активность вестибулярных ядер [11]. Таким образом, бетагистин способствует устранению нарушений как со стороны вестибулярного, так и кохлеарного аппаратов. Следует отметить, что этот препарат, стимулируя Н1-рецепторы, не оказывает седативного эффекта и не вызывает сонливости.
Бетагистин широко используется при всех формах КВН как в нашей стране, так и зарубежом [6, 12]. В настоящее время в литературе практически отсутствуют данные инструментальных методов исследования слуховой и вестибулярной функций у больных с КВН на фоне приема бетагистинсодержащего препарата вестибо.
В связи с вышеизложенным целью нашего исследования явилось изучение эффективности и безопасности бетагистина (вестибо) в режиме монотерапии в лечении субъективных и объективных вестибулярных нарушений различного генеза, патологии слухового анализатора (снижение слуха, шум в ухе, снижение разборчивости речи), гидропса лабиринта и нарушения мозгового кровообращения.
Методика исследования
Проведено комплексное обследование и лечение 40 больных с КВН, из них 24 женщины и 16 мужчин в возрасте от 20 до 64 лет (в среднем 36±6,5 года). Давность заболевания составила от 2 до 28 лет (в среднем 5±2,5 года). В исследование включали всех больных с наличием слуховых и вестибулярных нарушений, согласных на участие в клинических исследованиях. Критериями исключения больных из исследования были заболевания среднего уха, беременность и лактация, индивидуальная непереносимость бета-гистина, феохромоцитома, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, онкологические заболевания, необходимость проведения дополнительной медикаментозной терапии.
В качестве терапии все больные получали только препарат вестибо по 16 мг 3 раза в день в течение 90 дней. Каждая таблетка вестибо содержит активное вещество — бетагистин дигидрохлорида 16 мг, а также вспомогательные вещества: повидон К90, целлюлозу микрокристаллическую, лактозу моногидрат, кремния диоксид коллоидный, кросповидон, стеариновую кислоту.
Оценку эффективности лечения проводили по следующим показателям.
1. Динамика клинических симптомов — субъективная оценка состояния слуха, разборчивости речи, шума в ушах, шаткости походки в баллах: 0 — симптом отсутствует, 1 — симптом слабо выражен, 2 — симптом умеренно выражен, 3 — симптом сильно выражен.
2. Оценка тяжести головокружения по критериям выраженности функциональных нарушений по Международной классификации функций ВОЗ: 0 — нет (ничтожные), 1 — легкие (незначительные, слабые), 2 — умеренные (средние, значимые), 3 — тяжелые (высокие, интенсивные), 4 — абсолютные (полные).
3. Оценка результатов инструментальных методов исследования состояния слухового анализатора: тональная пороговая аудиометрия, которую выполняли на аудиометре GSI-61 (США); напороговая аудиометрия — SISI-тест; определение слуховой чувствительности к ультразвуку (УЗВ) и феномен его латерализации по методу проф. Б.М. Сагаловича [4] на отечественном приборе Г3-7А; речевая аудиометрия, которую выполняли на аудиометре GSI-61 с подключенным CD-проигрывателем и использованием наушников ТDН-49. Всем больным проводилась шумометрия с определением частоты и интенсивности ушного шума.
4. Оценка результатов объективных методов исследования состояния вестибулярного анализатора: оценка спонтанной вестибулярной симптоматики — комплекс статокинетических и указательные проб; оценка результатов холодовой и тепловой калорической и вращательной проб по данным видеонистагмографии или электронистагмографии, функциональной компьютерной стабилометрии. Купулометрию проводили на унифицированном электро-вращающемся стенде (УВК ВНИИМАШ) при скорости вращения 45°/с и постоянном ускорении 15°/с2. Битермальную калоризацию проводили с помощью воздушного калориметра Varioair (фирма ATMOS, Германия). Стабилометрию проводили с применением компьютеризированного стабилографического комплекса МБН (Россия, Москва, 2002). Включали следующие тесты: стоя с опущенными вниз руками с открытыми глазами, стоя с закрытыми глазами, в позе Ромберга с открытыми глазами, в позе Ромберга с закрытыми глазами, выполняли также вертеброгенную пробу с поворотом головы вправо и влево.
5. Оценка результатов дегидратационных тестов с глицирином в модификации В.Т. Пальчуна и соавт.[5] или результатов электрокохлеографии, выполненную на приборе Bravo («Nicolet», США). В качестве стимулов применяли широкополосные акустические щелчки альтернирующей полярности или тональные посылки с частотами заполнения 1 и 2 кГц [7].
6. Оценка результатов исследования церебральной гемодинамики (РЭГ, УЗДГ сосудов головного мозга).
Все исследования проводили в динамике: до лечения, через 14, 30 и 90 дней после начала лечения. Таким образом, клиническая эффективность и безопасность препарата вестибо в отношении КВН оценивалась на 14, 30, 90-е сутки после начала лечения на основании динамики изменения выраженности клинических симптомов заболевания, данных комплексного отоневрологического исследования с применением аудиологического исследования, вестибулярных тестов, оценки гидропса лабиринта и состояния сосудов головного мозга, наличия или отсутствия побочных действий.
Результаты исследования
При поступлении все больные предъявляли жалобы на одно- (29 больных) или двустороннее (11) снижение слуха, которое оценивалось больными как умеренное (28) или сильно выраженное (12); наличие шума в ушах различной тональности и интенсивности — слабый (11), умеренный (19) и сильный (10); нарушение разборчивости речи — легкое (29) и умеренное (11).
Приступы системного головокружения, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, длительностью от 5 до 10 ч и возникающие от 1 до нескольких раз в неделю или месяц беспокоили 20 больных: у 11 — умеренные, у 9 — тяжелые. Все больные предъявляли жалобы на шаткость походки, при этом у 26 — умеренную и у 14 — выраженную.
При проведении аудиологического исследования у 28 больных выявлена тугоухость II, а у 12 — III степени; ФУНГ по данным надпороговых тестов выявлялся у 20 пациентов; у 29 наблюдалась 100% разборчивость речи, при этом имело место расширение кривой разборчивости речи, у 11 добиться 100% разборчивости речи не удалось; порог восприятия УЗВ был повышен (до 4,5 V при норме 1,8—3,5 V ) у 29 и не изменен — у 11; латерализация УЗВ у 20 была в сторону больного или хуже слышащего уха, а у 20 — в сторону здорового или лучше слышащего уха; при шумометрии высокочастотный шум на частотах >8 кГц определялся у 19, среднечастотный на частотах 4—8 кГц — у 12, 9 не дифференцировали частоту шума.
При проведении вестибулологического исследования у всех больных была выявлена спонтанная вестибулярная симптоматика в виде нарушения статокоординационных и указательных проб; спонтанный нистагм I степени — у 15, II степени — у 16 и III — у 9 больных, при этом у 20 он был одно-, а у 20 — двусторонний. У всех больных экспериментальные вестибулярные реакции протекали по смешанному типу с преобладанием периферического компонента (20 больных и центрального —20). Коэффициент асимметрии лабиринта в среднем был равен 72±4,5% (при норме <40%). У 31 больного имело место дирекционное преобладание нистагма (коэффициент дирекционного преобладания нистагма был 65±5,6% при норме <40%); у 5 пациентов имела место диссоциация калорической и вращательной проб; у 3 человек — диссоциация компонентов вестибулярной реакции — заднечерепной тип течения экспериментальных вестибулярных реакций. При проведении стабилометрии отмечалось выраженное нарушение статики у всех больных, при этом показатель функции равновесия был 1,95±0,87 при норме <5.
При дегидратационных тестах и/ или электрокохлеографии у 20 больных был выявлен гидропс лабиринта.
При исследовании церебральной гемодинамики в группе выявлялись как нарушения артериального притока, так и выраженная дисциркуляция в вертебрально-базилярном бассейне с признаками венозного застоя (25 больных).
Через 14 дней после начала лечения пациентов препаратом вестибо динамики клинических симптомов КВН не обнаружено. Результаты комплексного обследования пациентов также не выявили каких-либо изменений по сравнению с исходными данными. Через 30 дней лечения пациентов препаратом вестибо было диагностировано явное улучшение со стороны вестибулярной, но не слуховой функции. У всех больных снижалась продолжительность и выраженность головокружений по интенсивности самого системного головокружения и вегетативных проявлений, 22 больных его оценивали как легкое, 18 — как умеренное. Независимо от наличия или отсутствия гидропса лабиринта у всех больных уменьшалась шаткость походки до легкой — у 26 и умеренной — у 14, при этом отмечалась тенденция к нормализации протекания статокоординационных и указательных проб. Результаты экспериментальных вестибулярных реакций не изменялись, однако показатель функции равновесия увеличивался до 3,25±0,72 и коэффициент асимметрии лабиринтов снижался до 61±5,4%.
Через 90 дней лечения препаратом вестибо у больных была отмечена положительная динамика как со стороны слуховой, так и вестибулярной функций. Симптомы со стороны поражения слухового анализатора изменялись более выражено в группе больных с гидропсом лабринта. Так, шум в ухе снижался по интенсивности на 5—10 дБ, а также изменялась его тональность как по данным сенсорной аналоговой шкалы (у 13 из 20 больных), так и по данным шумометрии (у 6 из 20); тогда как у больных без гидропса лабиринта изменение шума в ушах было незначительным и отмечалось только самими больными (10 из 20) по данным аналоговой шкалы; по данным шумометрии динамики выявлено не было. По данным пороговой пороговой аудиометрии, у больных с гидропсом лабиринта слуховые пороги по всему диапазону частот снижались на 5—15 дБ, полученная положительная динамика слуховой функции могла быть обусловлена флюктуацией слуха, характерной для тугоухости на фоне гидропса лабиринта при нормализации состояния внутреннего уха. У больных без гидропса лабиринта слух оставался стабильным. 28 больных отмечали улучшение разборчивости речи, однако при проведении речевой аудиометрии положительная динамика (улучшение на 5—10 дБ) была выявлена лишь у 9 больных с гидропсом лабиринта. Признаки гидропса лабиринта исчезли и/ или значительно уменьшились у 11 из 20 больных.
Результаты исследования вестибулярной функции свидетельствовали о значительной положительной динамике независимо от наличия или отсутствия гидропса лабиринта. Приступы системного головокружения прекратились у 10 больных, а у 10 остались легкими. Шаткость походки исчезла у 30 пациентов, а у 10 сохранилась в легкой степени. Легкие нарушения статокоординационных и указательных проб отмечены лишь у 10 из 40 больных. Спонтанный нистагм исчез у 3 больных, а у 22 уменьшил свою интенсивность. Показатель функции равновесия увеличился до 4,25±0,52, коэффициент асимметрии лабиринтов снизился до 48±4,5%, а коэффициент дирекционного преобладания нистагма — до 53±3,4%. У больных исчезла диссоциация калорической и вращательной проб, а также компонентов вестибулярных реакций.
Важно отметить, что после 3-месячного курса лечения препаратом вестибо у 23 из 25 больных исчезла венозная дисциркуляция в вертебрально-базилярном бассейне и признаки венозного застоя, а у 2 — значительно уменьшились.
У 4 из 40 больных КВН на фоне приема вестибо возникли диспепсические явления со стороны желудочно-кишечного тракта, которые купировались и не потребовали отмены препарата.
Выводы
Таким образом, проведенное динамическое комплексное клинико-инструментальное исследование слуховой и вестибулярной функций у больных с КВН на фоне лечения бетагистином (вестибо) в виде монотерапии по 16 мг 3 раза в сутки показало следующее:
1. Препарат вестибо более эффективен (как по времени возникновения, так и по выраженности) при вестибулярных нарушениях, чем при слуховых расстройствах независимо от наличия или отсутствия гидропса лабиринта.
2. Улучшение со стороны слуховой функции наступает позднее и менее выражено, чем положительная динамика со стороны вестибулярных нарушений; в основном это касается больных с гидропсом лабиринта, по-видимому, за счет его купирования.
3. Препарат вестибо оказывает выраженное положительное воздействие на мозговую гемодинамику, устраняя явления венозной дисциркуляции и признаки венозного застоя.
4. Препарат вестибо является эффективным и безопасным средством у больных КВН и может быть использован в качестве монотерапии у этой категории пациентов для купирования или по крайне мере облегчения слуховых и вестибулярных расстройств, однако необходимы длительные курсы лечения (не менее 30—90 дней).
ЛИТЕРАТУРА 1. Бойко Н.В. Журн неврол и психиат 2005;105:1:74—77.
2. Дикс М.Р., Худ Дж.Д. Головокружение. М: Медицина 1987;471.
3. Парфенов В.А. Неврол журн 2005;105:6:28—31.
4. Сагалович Б.М., Пальчун В.Т. Болезнь Меньера. М: МИА 1999.
5. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Полякова Т.С. и др. Критерии гидропса лабиринта. Метод. рекомендации. М 1999;22.
6. Кадымова М.И. , Полякова Т.С., Владимирова Т.Н. Вестн оторинолар 1998;5:1—3.
7. Цыганкова Е.Р., Гвелесиани Т.Г., Таварткиладзе Г.А. Экстратимпанальная электрокохлеография. Метод. рекомендации. М 1998.
8. Aantaa E. Acta Otolaringol (Stockh) 1991; Suppl 479:44—47.
9. Betts Т., Harris D., Yadd E. Br J Clin Pharmacol 1991;32:455—458.
10. Fisher A.Y.E.M., van Elferen G.W.M.Y. Drug Ther Res 1985;10:933—937.
11. Unemoto M., Sasa M., Takaori S. et al. Arch Otorhinolaryngol 1982;236: 229—236.
12. Wilmot I.J. Clin Otolaryngol 1979;131—143.
