Угревая болезнь - что это такое?

Статьи

Опубликовано в журнале:
Мир Медицины »» № 8 '98 »» Новая медицинская энциклопедия Заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, д-р мед. наук, профессор Евгений Владиславович Соколовский
Ассистент кафедры дерматовенерологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, канд. мед. наук, член Правления Санкт-Петербургской Ассоциации врачей- косметологов Елена Александровна Аравийская
Ассистент кафедры дерматовенерологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, канд. мед. наук Татьяна Валерьевна Красносельских

Знаете ли Вы, что:

• у 60-80% молодых людей в возрасте от 12 до 24 лет наблюдаются угри (или акне - acne) в той или иной форме. Более чем в одной трети случаев это заболевание требует серьезного, подчас длительного лечения у специалиста;
• по данным психологического опроса 80% подростков считает, что самое непривлекательное в человеке - это угревая сыпь;
• наличие угревой сыпи на видимых участках кожи значительно снижает самооценку, вызывает тревогу, депрессию, дисморфофобию (представление о мнимом внешнем уродстве). Пациенты с акне крайне сложно адаптируются в социальной среде, среди них большой процент безработных и одиноких людей.

Сальные железы являются производными эпидермиса и есть только в коже млекопитающих. В подавляющем большинстве случаев железы непосредственно связаны с волосяными фолликулами длинных, щетинистых и пушковых волос. Поэтому, за исключением ладоней и подошв, они расположены на всех участках кожного покрова. Особенно много сальных желез на лице (в области надбровий, носа, носогубного треугольника, подбородка), в области средней линии груди и спины. Эти зоны получили название себорейных, так как они наиболее часто поражаются при особом состоянии кожи - себорее. Кожное сало - секрет, продуцируемый сальными железами, - представляет собой смесь липидов, который выполняет следующие функции:

• препятствует пересушиванию кожи,
• делает кожу эластичной,
• благодаря входящим в его состав ненасыщенным жирным кислотам обладает бактерицидным, фунгицидным и вирусостатическим действием,
• участвует в сложной системе терморегуляции кожи.

Деятельность сальных желез регулируется, в основном, гормональными, а также нейровегетативными механизмами. Андрогены усиливают продукцию кожного сала, а эстрогены - уменьшают.
Знаете ли Вы, что:

• у взрослого человека в среднем за сутки выделяется до 20 г кожного сала;
• в себорейных зонах находится от 400 до 900 сальных желез на 1 кв.см;
• сальные железы отсутствуют на коже ладоней и подошв, их очень мало в области тыла кистей, на красной кайме губ;
• секрет сальных желез состоит из жирных кислот, многоатомных спиртов, глицерина, холестерола, эфиров воска, фосфолипидов, метаболитов стероидных гормонов и некоторых солей;
• максимальная активность сальных желез у здорового человека начинается в период полового созревания и длится до 24-25 лет.

Себорея (от лат "sebum"- жир, сало и греч. "rhoea" - истечение) - патологическое состояние кожи, при котором сальными железами выделяется увеличенное по сравнению с нормой количество кожного сала измененного химического состава.
Развитию себореи способствуют:

• эндокринные нарушения (в том числе на фоне длительного приема глюкокортикоидов, тестостерона, анаболических стероидов, прогестерона);
• дисбаланс вегетативной нервной системы, приводящий ко временному или постоянному повышению тонуса вагусной иннервации сальных желез (например, при острых и хронических инфекциях, аутоинтоксикациях).

Угревая болезнь - хроническое воспалительное заболевание сальных желез, возникающее в результате их закупорки и гиперпродукции кожного сала.
Термин "угревая болезнь" появился у специалистов не так давно. Он указывает на то, что появление угрей - это не только возникновение определенных высыпных элементов, но и изменение состояния всего организма. Вот почему знания об этом заболевании необходимы не только дермато-венерологам и косметологам, но и врачам всех специальностей - гинекологам, эндокринологам, урологам, терапевтам и др. Угревая сыпь - явление, характерное не только для подросткового возраста. Угри могут появляться и у взрослых - как правило, на фоне эндокринных заболеваний, при которых возникает состояние себореи. Поэтому, если угри наблюдаются у взрослого пациента, его необходимо обследовать для исключения эндокринной патологии. Нередко сама клиническая картина угревой сыпи может подсказать наличие сопутствующего заболевания. Так, например, расположение угрей у женщин вокруг рта и на подбородке нередко указывает на патологию яичников (поликистоз яичников или так называемый синдром поликистозных яичников - поликистоз в сочетании с ановуляторными менструальными циклами и, нередко, с гирсутизмом). В случаях резистентной к терапии угревой болезни у взрослых женщин следует исключить также опухоли надпочечника или яичника. У мужчин основной причиной угрей является изменение соотношения различных андрогенов. Угри могут возникать и на фоне приема различных медикаментов, например, при длительной терапии системными кортикостероидами (так называемые стероидные акне). Описаны угри у спортсменов и культуристов, принимающих анаболические стероиды (так называемые bodybuilding acne). Угри могут также возникать у лиц, получающих противоэпилептические средства, барбитураты, противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампицин, этамбутол), азатиоприн, циклоспорин А, хлоралгидрат, соли лития, препараты йода, хлора, брома, некоторые витамины, особенно - В₁, B₂, В₆, В₁₂, D₂.
Выделяют также экзогенные угри, которые развиваются, как правило, у лиц с себореей, при попадании на кожу различных веществ, обладающих комедогенным эффектом - свойством вызывать закупорку сальных желез и усиление гиперкератоза в устьях волосяных фолликулов. К ним относятся различные масла и смазки, препараты дегтя. С этими веществами человек может контактировать на производстве и при уходе за кожей. Нередко угревая сыпь возникает при неумеренном употреблении косметики, содержащей жиры (жирные крем-пудры, румяна, тени и др.). В некоторых зарубежных классификациях угревой болезни выделяется даже особая форма угрей - acne mallorca. Эта клиническая разновидность была описана у молодых людей, отдыхавших на Майорке, которые пользовались маслом для загара, обладавшим комедогенным действием, следствием чего было появление угрей. Пациентам с себореей для ухода за кожей не рекомендуется использовать жирные кремы или мази, содержащие жиры (ланолин, вазелин) и масла, а из косметических средств следует выбирать те, которые имеют маркировку "non-comedogenic". Разновидностью экзогенных угрей можно считать и механические акне, которые возникают у лиц, предрасположенных к заболеванию. Их появление связано с давлением и трением (простой дерматит), вызывающими механическую обструкцию отверстий фолликулов. Примером может служить длительное давление головного убора, спортивного шлема, гипсовой повязки, постельного белья у обездвиженных больных, особенно при повышенной потливости.

Патогенез
В патогенезе угревой болезни можно выделить 4 основных механизма:

• Гиперпродукция секрета сальными железами;
• Фолликулярный гиперкератоз;
• Деятельность сапрофитной микрофлоры кожи;
• Воспаление.

Гиперпродукция секрета сальными железами - фрагмент такого патологического состояния кожи, как себорея. Себорея - это не только количественные изменения продукции кожного сала, но и качественные: уменьшается содержание ненасыщенных жирных кислот, снижаются его бактерицидные свойства. Происходит активизация бактериальной флоры кожи и создаются предпосылки для развития воспалительной реакции и появления угрей. У пациентов с угрями наблюдается нарушение процессов ороговения в устьях волосяных фолликулов, куда открываются выводные протоки сальных желез - фолликулярный гиперкератоз. В норме клетки эпителия воронки волосяного фолликула ороговевают в довольно медленном темпе, при этом роговые чешуйки слущиваются в просвет воронки фолликула и выходят на поверхность кожи вместе с секретом сальных желез. Гиперкератоз нарушает отток и приводит к скоплению секрета в сальной железе. В протоках сальных желез образуются микрокомедоны - сально-роговые пробки, которые клинически никак не проявляются. Дальнейшее скопление секрета и его давление на закупоренную воронку фолликула приводит к образованию кистозной полости в нижней части воронки волосяного фолликула и появлению клинических признаков болезни в виде закрытых комедонов. Постоянное накопление сальных и роговых масс внутри фолликула и давление их на окружающие ткани в конечном итоге приводит к атрофии сальной железы, а также к расширению устья волосяного фолликула. Так образуются открытые комедоны(или черно-точечные угри). Секрет сальных желез из- за большого количества в нем роговых чешуек становится густым и плохо выводится на поверхность кожи. Черный цвет той части секрета, которая видна через расширенное устье волосяного фолликула, обусловлен не экзогенным загрязнением или окислением кожного сала, как считалось ранее, а меланином. По-видимому, изменение процессов ороговения в эпителии, а отчасти и пролиферация клеток каким-то образом затрагивает меланогенез в данной области.
По современным представлениям, бактерии не являются непосредственной причиной заболевания, они лишь провоцируют местные воспалительные процессы. На коже и в волосяных фолликулах постоянно присутствуют такие сапрофитные микроорганизмы, как липофильные грибы рода Pytirosporum, Staphylococcus epidermidis и Propionibacterium acnes. Наибольшую роль в развитии воспаления при угревой болезни играют Propionibacterium acnes - грамположительные неподвижные липофильные палочки, которые являются факультативными анаэробами. Закупорка устья волосяного фолликула и скопление кожного сала внутри него создают предпосылки для размножения этих микроорганизмов внутри воронки волосяного фолликула. Постоянное размножение P. acnes в фолликуле, которое обнаруживается на стадии микрокомедонов, приводит к повышению активности метаболических процессов, следствие этого - выделение медиаторов воспаления. Например, в процессе жизнедеятельности P. acnes выделяют липазы, которые расщепляют триглицериды кожного сала на жирные кислоты, вызывающие повреждение эпителия фолликула. Повреждающим действием на эпителий обладают и протеолитические ферменты, выделяемые P. acnes.
На самых ранних этапах угревой болезни P. acnes и продукты ее метаболизма вызывают воспаление в дерме. Возникает миграция лимфоцитов в очаг воспаления. В дальнейшем происходит активация комплемента, медиатором которой является сама клеточная стенка P. acnes, возникает положительный таксис нейтрофильных лейкоцитов в очаг поражения, а также синтез антител против P. acnes. Нейтрофилы, выделяя литические ферменты, способствуют еще большему повреждению эпителия фолликула. В результате воспалительной реакции в дерме накапливаются свободные радикалы кислорода, гидроксильные группы, супероксиды перекиси водорода. Они еще больше повреждают клетки и поддерживают воспаление. Кроме этого, содержимое фолликула из-за нарушенной проницаемости эпителия попадает в дерму и также вызывает воспалительную реакцию как своеобразная чужеродная субстанция. Поэтому на более поздней стадии развития угревой болезни в процесс вовлекаются макрофаги и гигантские клетки.
Следует подчеркнуть, что воспаление может развиться на любой стадии угревой болезни и может быть поверхностным и глубоким, что и обусловливает многообразие клинических проявлений.

Клиника
В клинике выделяют следующие разновидности угревой сыпи:

• Комедоны (comedo sou acne comedonica);
• Папулезные и папуло-пустулезные угри (acne papulosa et papulopustulosa);
• Индуративные угри (acne indurativa);
• Флегмонозные угри (acne phlegmonosa);
• Конглобатные или нагроможденные угри (acne conglobata);
• Молниеносные угри (acne fulminans);
• Инверсные угри (acne inversa) или суппуративный гидраденит (hidradenitis suppurativa).

Схема развития угрей:	Acne comedonica (comedo)=>	Acne papulosa=>	Acne pustulosa=>	Acne indurativa	=>Acne phlegmosa
			========>		=>Acne conglobatal
Cхема составлена д-ром мед. наук, доцентом Георгием Николаевичем Михеевым (кафедра дерматовенерологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова)

Комедоны - невоспалительные элементы, возникшие в результате закупорки устьев волосяных фолликулов. Следует подчеркнуть, что незначительно выраженные комедоны представляют собой физиологическое явление. В начале развития угревой болезни микрокомедоны трансформируются в так называемые "закрытые" комедоны, то есть те, которые не имеют свободного сообщения с поверхностью кожи. Они представляют собой плотноватой консистенции невоспалительные узелки диаметром до 2 мм. Постепенное увеличение этих узелков в объеме за счет постоянной продукции кожного сала создает условия для превращения некоторых из них в "открытые" комедоны (черноточечные акне).
Папулезные и папулопустулезные угри являются следствием развития воспаления различной степени выраженности вокруг открытых или закрытых комедонов. При легкой форме заболевания папулопустулезные угри разрешаются без образования рубца. При значительной выраженности воспалительной реакции, сопровождающейся повреждением структур дермы, возможно образование рубцов на месте воспалительных элементов.
Описывая различные проявления угревой болезни, нельзя не упомянуть особую ее разновидность - экскориированные акне. Это угри, которые возникают преимущественно у пациенток, склонных экскориировать даже минимальные высыпания. При этом экскориации могут быть на фоне первично существовавших акне и без них. Данная клиническая форма может быть связана с неврозом навязчивых состояний, либо указывать на более тяжелую психиатрическую патологию. Поэтому больных с экскориированными угрями желательно проконсультировать у психотерапевта или психоневролога.
Большинство пациентов принадлежат именно к категориям acne comedonica и acne papulopustulosa. Все другие типы встречаются сравнительно редко, но не менее важны - либо вследствие тяжести течения, либо потому, что требуют иного подхода к терапии.
Индуративные угри характеризуются образованием глубоких инфильтратов, исходом такого состояния всегда является формирование рубцов. В ряде случаев в местах инфильтратов образуются кистозные полости, наполненные гноем, которые могут сливаться между собой. Такая разновидность носит название флегмонозных угрей. Обычно наблюдается пролонгированное течение этой формы заболевания. Нередко индуративные и флегмонозные угри называют узловатокистозными. Узловатокистозные угри являются признаком довольно тяжелого течения угревой болезни.
Конглобатные угри также свидетельствуют о тяжелом течении угревой болезни. Они характеризуются постепенным появлением множественных обширных, глубоко расположенных узловатокистозных элементов, которые сообщаются между собой, а также крупными сгруппированными комедонами. Очаги поражения могут располагаться не только на себорейных участках, но и захватывать кожу спины, живота, конечностей, за исключением ладоней и подошв. Исходом разрешения большинства элементов являются атрофические, гипертрофические и келоидные рубцы. Проявления этого заболевания, как правило, не уменьшаются после периода полового созревания, они могут рецидивировать вплоть до 40-летнего возраста, а иногда и в течение всей жизни.
Молниеносные угри (acne fulminans) представляют собой редкую и тяжелую форму угревой болезни. Заболевание возникает чаще у юношей в возрасте 13-18 лет, страдающих легкой папулопустулезной, реже - узловатокистозной формой угрей, и характеризуется внезапным началом, появлением язвенно-некротических элементов (преимущественно на туловище) и общими симптомами. Некоторые авторы рассматривают acne fulminans как острый язвенный вариант acne conglobata, однако большинство исследователей считают, что такая форма заболевания наиболее близка к гангренозной пиодермии. Этиология acne fulminans не вполне ясна. Предполагают, что в патогенезе болезни играют роль инфекционно-аллергические или токсико-аллергические механизмы. Известно, что acne fulminans возникает у пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями (болезнь Крона, язвенный колит и т.д.). Вместе с тем, отмечено, что некоторые больные до появления acne fulminans принимали антибиотики тетрациклинового ряда, синтетические ретиноиды, андрогены.
Заболевание развивается быстро. В клинической картине преобладают явления интоксикации: почти всегда наблюдается повышение температуры тела выше 38°С, нарушается общее состояние больного, возникают артралгии, сильные мышечные боли, боли в животе (эти явления стихают на фоне приема салицилатов), снижение массы тела, анорексия. Описано появление узловатой эритемы, гепатоспленомегалии, у некоторых пациентов развиваются остеолитические процессы в костях. В клиническом анализе крови обнаруживается лейкоцитоз, иногда вплоть до лейкемоидной реакции, ускорение СОЭ и снижение гемоглобина. Посевы крови дают, как правило, отрицательный результат. На коже спины, груди, боковых поверхностях шеи и плеч появляются пустулезные высыпания на эритематозном фоне, а также многочисленные быстро изъязвляющиеся папулезные элементы. Характерно отсутствие высыпаний на лице. Заживление очагов поражения часто сопровождается образованием множества рубцов, в том числе и келоидных.
Инверсные угри связаны с вторичным поражением апокринных потовых желез, которые, как и сальные железы, связаны с волосяными фолликулами. Первоначально возникает окклюзия и разрыв стенки волосяного фолликула, воспалительный инфильтрат вокруг остатков фолликула, а апокринные потовые железы вовлекаются в процесс вторично. Из очагов поражения можно высеять различные бактерии, но их относят к вторичной инфекции. Данное заболевание развивается после периода полового созревания и нередко сочетается с тяжелыми формами акне, а также повышенной массой тела. Предрасполагающими факторами могут быть трение одеждой или зуд в соответствующих локализациях (подмышечные впадины, область промежности, пупка, ареол сосков грудных желез). Заболевание обычно начинается с болезненных бугристых инфильтратов, которые вскрываются на поверхности кожи с образованием фистулезных отверстий. Имеется гнойное или кровянисто-гнойное отделяемое. Часть элементов может разрешаться, однако в большинстве случаев имеется тенденция к расширению площади очагов поражения. В итоге формируются свищи с образованием втянутых рубцов. Заболевание протекает хронически, имеет наклонность к рецидивам.
При диагностике угревой болезни следует также помнить о том, что существуют заболевания, клинически сходные с ней, но имеющие иной патогенез. Первично возникает воспалительная реакция сально-волосяного аппарата без комедонов. Это довольно широкая группа различных дерматозов. К ней относят розовые угри, периоральный дерматит, саркоидоз, туберкулез кожи. Напоминать угревую сыпь могут и проявления вторичного сифилиса - папулезный себорейный и папулопустулезный сифилид. Данный факт нужно учитывать в условиях настоящей эпидобстановки, связанной с ростом заболеваемости сифилисом.

Итак, диагностируя угревую болезнь, необходимо представлять себе, что это заболевание протекает на определенном фоновом состоянии макроорганизма. Лечение угревой болезни должно проводиться с учетом патогенеза, а также степени тяжести течения, о чем будет рассказано в следующем номере "Мира Медицины".

Комментарии