Современная контрацепция у женщин в перименопаузе

Статьи Проф. В.Н. Прилепская
ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Росмедтехнологий, Москва
1. В последние годы произошла трансформация взглядов на репродуктивный возраст женщины и изменилась динамика функции репродуктивной системы. Если 20 лет назад менархе наступало в 15-17 лет и начало половой жизни примерно совпадало по времени с замужеством, то теперь менархе наступает в среднем в 12 лет и замужество отстает от времени начала половой жизни в среднем на 5 лет. Значительно позже у современных женщин также наступают первая беременность и менопауза. Если ранее менопаузу претерпевали 28% женщин, то сейчас - 95%.

Динамика функции репродуктивной системы

Менархе, г. 15-17 12
Начало половой жизни, г. Замужество, г. 17-19 17-19 16 21-28
Первая беременность, г. 19-20 25-27
Менопауза, г. 40-15 51-52
Годы 1970-1980 2000-2007
2. Перименопауза - это период времени, когда овариальная функция снизилась, но окончательно не прекратилась. Она включает в себя пременопаузу (2 года до прекращения менструаций) и постменопаузу (2 года после прекращения менструаций). Продолжительность перименопаузы варьирует, но обычно составляет 4-6 лет. Основная особенность перименопаузы - "гормональный хаос", который у 75,3% женщин характеризуется:
  • снижением уровня прогестерона
  • пикообразными выбросами ЛГ и ФСГ
  • относительной гиперэстрогенией (у 75% женщин).
  • гипоэстрогенией (у 25% женщин)
  • Климактерический период

    3. "Гормональный хаос", характерный для перименопаузы, обусловливает разнообразие клинических проявлений. Происходят непредсказуемые изменения менструального цикла: у части женщин сохраняется регулярный овуляторный цикл и, соответственно, фертильность. Могут также встречаться ановуляторный тип, неполноценная лютеиновая фаза цикла, мено- и метроррагии, олигоменорея на фоне климактерических симптомов той или иной степени тяжести. Клинические проявления при перименопаузе чрезвычайно разнообразны и могут быть представлены как одним ведущим клиническим симптомом, так и множественными сочетанными проявлениями.
    Клинические особенности перименопаузы


    1. Вегетососудистые, сексуальные нарушения
    2. Изменение психоэмоциональной сферы
    3. Тяжелый предменструальный синдром
    4. Мастодиния (масталгия)
    5. Функциональные кисты яичников
    6. Рост миомы матки
    7. Возникновение опухолевидных образований и опухолей яичников
    8. Высокая частота гиперпластических процессов эндометрия и молочных желез

    4. В этом периоде происходят начальные изменения метаболизма, прогрессирующие в дальнейшем во время постменопаузы. В то же время у многих женщин в этот период фертильность сохраняется: при регулярном ритме менструации частота овуляторных циклов составляет 95%, при физиологической олигоменорее 34% циклов - овуляторные (Wane et al., 1995). По статистике стран Западной Европы, 50% женщин в возрасте 44 лет и 30% 45-50-летних сексуально активны, имеют сохраненный менструальный цикл, способны к зачатию и нуждаются в контрацепции (ВОЗ, 2000 г.).
    Метаболические особенности перименопаузы


    1. Замедление процессов метаболизма
    2. Прибавка веса
    3. Изменение липидного и углеводного обмена
    4. Изменение водно-солевого обмена: тенденция к задержке соли и воды
    5. Повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний
    6. Остеопения и остеопороз

    5. Аборты у женщин в перименопаузе характеризуются повышением частоты осложнений в 3 раза по сравнению с женщинами репродуктивного возраста, частым обострением гинекологической и экстрагенитальной патологии, более тяжелым дальнейшим течением климактерического синдрома. Поэтому целью контрацепции у женщин после 40 лет является не только предупеждение беременности, но и сохранение здоровья. Гормональные контрацептивы оказывают антирезорбтивное действие на костную ткань у женщин в перименопаузе: показано, что если пациентка в течение 5 лет перед наступлением менопаузы принимала гормональные контрацептивы, риск развития остеопороза снижается в 3 раза. Известно, что частота развития тяжелых форм постменопаузального синдрома в 3 раза ниже у женщин, использующих КОК в перименопаузе.
    При этом наступление менопаузы у женщины, принимающей КОК, определяется путем измерения уровня ФСГ после отмены КОК, и повышение его более 30 МЕ свидетельствует о наступлении менопаузы даже в случае возврата менструации. При этом уровень ЛГ возрастает в 3 раза (более 15 МЕ), а уровень эстрогенов и прогестерона резко снижается.
    Возможности контрацептивных гормонов в перименопаузе
  • Эффективная контрацепция (профилактика абортов и их осложнений)
  • Контроль менструального цикла
  • Снижение случаев мено- и метроррагии, анемии
  • Влияние на вегетососудистые и психоэмоциональные нарушения
  • Лечение предменструального синдрома
  • Профилактика рака эндометрия, яичников и молочных желез
  • Профилактика и редукция функциональных кист яичников
  • Антиандрогенный эффект (улучшение состояния кожи и волос)
  • 6. На данном слайде перечислены ситуации, при которых в перименопаузе предпочтительно назначение ГК.
    Контрацептивные гормоны в перименопаузе
  • Необходимость контрацепции
  • Риск или наличие патологии эндометрия (железисто-кистозная гиперплазия, полипы, аденоматозная гиперплазия и т.д.)
  • Миома матки и эндометриоз, кистозные изменения в яичниках
  • Воспалительные процессы половых органов (сгущение цервикальной слизи, релаксация эндометрия и др.)
  • Наличие климактерических симптомов при сохраненном цикле, метроррагии, олигоменореи
  • 7. В соответствии с рекомендациями ВОЗ в перименопаузе следует назначать комбинированные микро- и низкодозированные КОК последнего поколения. Абсолютные противопоказания для применения КОК в перименопаузе практически не отличаются от общих абсолютных противопоказаний для назначения КОК:
  • тромбофлебит, тромбоэмболические нарушения, цереброваскулярные инсульты, инфаркт миокарда (в том числе в анамнезе);
  • острое заболевание печени (гепатит);
  • маточные кровотечения неясной этиологии;
  • врожденная гиперлипидемия;
  • беременность.
  • Комбинированные оральные контрацептивы у женщин старше 40 лет

    "Большинство здоровых женщин старше 40 лет могут принимать КОК с низкой дозировкой ... если только они не курят и не имеют других факторов риска (таких как гипертония, ожирение, диабет, какая-либо сосудистая патология и т.д.)"

    Методы контрацепции для женщин старше 35 лет: Заключение Международной группы медиков-консулыпантов МФПС Планирование семьи 1996; 2; 23-4 Сообщение о стероидной оральной контрацепции: Заключение Международной группы медиков-консультантов МФПС Планирование Семьи 1999; 1:16-23
    8. В перименопаузе, в отличие от репродуктивного возраста, курение количества сигарет в день является абсолютным противопоказанием для назначения КОК. В процессе применения КОК в перименопаузе должно проводиться наблюдение за пациенткой, включающее клиническое наблюдение (АД, вес, анализ побочных реакций), цитологию шеечных мазков (Pap-smear-test) - 1 раз в год, кольпоскопию - 1 раз в год, гемостазиограмму (по показаниям), маммографию - 1 раз в год.
    Критерии приемлемости ВОЗ, 3-е издание (2004)

    Возраст старше 40 лет - категория 2:
    В большинстве случаев нет противопоказаний к использованию метода. Данный метод допускается использовать даже при невозможности провести клиническое исследование в полном объеме. Однако при этом может потребоваться тщательный контроль со стороны врача

    9 Фармакологический профиль дроспиренона сходен с эндогенным прогестероном. Отмечается отсутствие эстрогенной, андрогенной, глюкокортикоидной или антиглюкокортикоидной активности. Дроспиренон противодействует эффектам, которые оказывает ЭЭ на РААС, таким образом уменьшая симптомы, связанные с задержкой жидкости. Дроспиренон конкурентно ингибирует связывание андрогенов с рецепторами, уменьшает воспаление и снижает продукцию кожного сала при акне.
    Дроспиренон в оральной контрацепции: преимущества для женщин старшего репродуктивного возраста
  • ДРСП метаболически нейтрален, не вызывает нарушений углеводного и липидного обмена
  • ДРСП препятствует задержке жидкости, характерной для женщин в перименопаузе
  • ДРСП препятствует сосудистому спазму и повышению АД. Имеются данные о применении Ярины у женщин с умеренной АГ
  • Пероральные контрацептивы с дроспиреноном
  • Ярина®: 30 мкг ЭЭ + 3 мг ДРСП
  • Джес /YAZ®: 20 мкг ЭЭ + 3 мг ДРСП в режиме 24 активных таблетки + 4 таблетки плацебо
  • 11. Среди методов внутриматочной контрацепции в перименопаузе предпочтение отдается гормоносодержащим (Мирена), так как, в отличие от ВМС, они обладают протективным и лечебным эффектом. Гормональная внутриматочная левоноргестрел (ЛНГ) -рилизинг-система "Мирена" создавалась с целью совместить контрацептивные и терапевтические свойства гормональных средств с достоинствами внутриматочных. ЛНГ является одним из наиболее сильнодействующих прогестинов, метаболизируется в эндометрии не так быстро, как прогестерон, и оказывает выраженное локальное влияние на эндометрий. (ЗГТ - заместительная гормональная терапия.)
    Внутриматочная контрацепция

    1. ВМС с большой площадью меди (мультилоуд, Си-380) -отсутствие протективного эффекта

    2. Гормоносодержащие (Мирена):

  • контрацептивное средство
  • гормональная терапия
  • гестагенный компонент с целью защиты эндометрия при использовании ЗГТ
  • 12. Конечно, в перименопаузе может также применяться и хирургическая контрацепция (стерилизация). Однако необратимость ее действия, а также отсутствие лечебного и протективного эффекта резко ограничивают ее применение. После появления подкожных систем и внутриматочных систем "Мирена" частота применения стерилизации резко снизилась. По рекомендации ВОЗ гормоны с целью контрацепции следует прекращать использовать к 55 годам, так как к этому возрасту у 95-99% женщин наступает менопауза.
    Хирургическая стерилизация
  • Самая высокая контрацептивная эффективность
  • Отсутствие лечебного и протективного эффекта
  • Возможность интра- и постоперационных осложнений
  • Гиперплазия
  • Атрофия
  • 1 ноября 2010 г.
    Связанные темы:
    
    МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика