Экстрагенитальная патология в акушерстве: Депрессивные расстройства в амбулаторной акушерско-гинекологической практике
СтатьиПод редакцией Соколовой М.Ю.
Депрессивное расстройство - состояние, характеризующееся угнетенным или тоскливым настроением и снижением психической активности, сочетающимися с двигательными расстройствами и разнообразными соматическими нарушениями.
Код ПО МКБ 10-F 32 ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД
У женщин выделяют следующие специфические аффективные расстройства:
Эпидемиология
Несмотря на противоречивость и разнородность эпидемиологических данных, относящихся к аффективным расстройствам, одна их характеристика остается однозначной. При изучении распределения пациентов по полу установлено, что депрессии чаще (в соотношении 2,5:1) регистрируются у женщин. Существует четкая взаимосвязь между стрессовыми и негативными жизненными событиями и риском развития расстройств настроения. Для женщин помимо общепопуляционных выделяют дополнительные риски в развитии депрессивных расстройств (низкий уровень образования, нестабильное семейное положение, послеродовый период).
При этом нейроэндокринные сдвиги, связанные с репродуктивным циклом женщин, рассматриваются как фактор риска возникновения депрессии. Риск развития депрессии у женщин репродуктивного возраста составляет 10-20%, у беременных — 9%. Частота возникновения предменструального дисфорического расстройства составляет 3-8%. Депрессивные расстройства, связанные с менопаузой развиваются у 40-60% женщин в период перименопаузы.
По современной классификации выделяют три степени тяжести расстройства, с указанием наличия соматических симптомов расстройства.
Во всех трех вариантах депрессии выделяют основные симптомы:
К дополнительным симптомам относят:
Пациентки с легким депрессивным эпизодом («малая депрессия») способны сохранять личностный и вербальный контакт с окружающими, несмотря на неудобства от своих симптомов. Симптомы должны соответствовать общим критериям депрессивного расстройства, двум основным депрессивным симптомам и двум дополнительным.
При умеренно выраженном депрессивном эпизоде (два из трех основных депрессивных симптома и четыре дополнительных) пациентки отмечают значительные трудности в поддержании межличностных контактов, вербальной коммуникации, однако в целом количество симптомов меньше и они менее интенсивны, чем при тяжелой депрессии.
Диагностические критерии тяжелого депрессивного расстройства предполагают наличие у пациентки симптомов, соответствующих общим критериям депрессивного расстройства, наличие всех трех основных и, как минимум, пяти дополнительных симптомов.
Клинические проявления предменструального синдрома (появляются во вторую фазу менструального цикла и исчезают во время менструации более чем у 75% женщин): характеризуются умеренно выраженной психопатологической симптоматикой, плохой концентрацией внимания, нарушениями сна и изменениями аппетита, соматическими симптомами (ощущение вздутие живота, увеличение массы тела, болезненность или припухлость молочных желез).
Предменструальное дисфорическое расстройство характеризуются: большей выраженностью клинических проявлений, субъективно тяжелее переносится женщинами и вызывает социальную дезадаптацию. Следует, однако, учитывать, что категория предменструального дисфорического расстройства настроения выделена только в американской классификации DSM-IV: (депрессивное настроение, чувство безнадежности, тревога, с чувством внутреннего напряжения, выраженная эмоциональная лабильность, сонливость, быстрая утомляемость или инсомния, изменения аппетита), соматические симптомы. Расстройство заметно мешает выполнять работу, поддерживать отношения с другими, симптомы проявляются в начале лютеиновой фазы и отсутствуют в течение недели после прекращения менструации. Дифференциальный диагноз у женщин, обращающихся с симптомами в предменструальный период, требует учитывать большое количество психических и соматических расстройств, которые могут имитировать предменструальный синдром, обострять его или сопутствовать ему. При этом возраст наивысшей уязвимости колеблется между 25 и 35 годами.
Специфика послеродового периода в современной культуре состоит в том, что женщины часто на последних неделях беременности, находятся в условиях относительной депривации; если беременность осложнена, этот период продлевается и иногда приводит к семейным проблемам, которые действуют на беременную психогенно, а наличие дополнительных факторов риска усугубляет ситуацию.
Выделяют следующие клинические варианты послеродовых депрессий:
Психопатологическая структура послеродовых депрессий в целом соответствует клиническим проявлениям гипотимических состояний при депрессивных нарушениях. Феноменологически переживания представлены тревожными опасениями связанными с жизнью желанного ребенка, преобладают явления апатии, психической анестезии, отчуждения эмоций (чувство неспособности испытывать любовь к ребенку, близким), иногда сопровождающиеся суицидальными мыслями. Основные лечебные мероприятия делятся на два основных блока: профилактические и собственно фармакологические. К профилактическим мерам относят выявление женщин групп риска, образовательные меры, связанные с просвещением женщин по вопросам беременности и родов, а также различные психотерапевтические методы.
Климактерическая депрессия, развивающаяся в структуре климактерического синдрома, обычно сопровождает соматовегетативные расстройства. Климактерическая депрессия диагностируется в том случае, если она сопровождает соматовегетативные расстройства, характерные для КС, а ее выраженность зависит от тяжести и длительности нарушений. Она может проявляться самыми различными синдромами: эмоционально-аффективным синдромом, астенический синдромом, вегетативным синдромом. Выявляется сниженное настроение, потерей интереса к собственной личности и к окружающему, повышенная утомляемость, уменьшение активности, немотивированная тревожность, мнительность, беспокойство, постоянное ощущение внутреннего напряжения, страх перед надвигающейся старостью и тревожные опасения за свое здоровье. Часто женщины отмечают повышенную ранимость, обидчивость, избыточную чувствительность, лабильность настроения, плаксивость. У некоторых в этот период нарастают раздражительность, агрессивность, чувство враждебности к окружающим. Вегетативные расстройства, как правило, сочетаются с эмоциональными нарушениями и обозначаются как психовегетативные синдромы. Их структура представлена как перманентными, так и пароксизмальными расстройствами, обычно они включают несколько систем, то есть речь может идти об их полисистемности. Психовегетативные расстройства часто сочетаются с болевыми синдромами различной локализации, причем преобладают хронические формы: головные боли напряжения и боли в спине.
Доказана связь повышения частоты аффективных нарушений депрессивного спектра при хирургической менопаузе. По нашим данным частота депрессивных расстройств при хирургической менопаузе проведенной в репродуктивном возрасте составляет более 44 %. Клиническая картина заболевания характеризуется сочетанием представленных в различной степени и широком диапазоне аффективных (тревожных, тоскливых, апатических, дисфорических) и соматовегетативных нарушений. Изучение особенностей депрессивных нарушений при хирургической менопаузе позволяет выделить два их основных клинических варианта: с доминированием типичных аффективных (в частности идеаторных депрессивных) проявлений и с преобладанием соматовегетативных расстройств. Для лечения аффективных расстройств депрессивного спектра оптимальной является комбинированная терапия. Последовательность назначения гормонозаместительной терапии натуральными эстрогенами и антидепрессантами определяется соотношением соматовегетативных и идеаторных компонентов депрессивного синдрома: первичное назначение гормонозаместительной терапии с последующим присоединением антидепрессантов оправдано при доминировании соматовегетативных компонентов депрессии (для купирования депрессивной симптоматики у этих пациентов рекомендуется проведение ЗГТ сроком не менее 3-х месяцев);
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводится с хроническими расстройствами настроения (дистимические расстройства), паническими расстройствами, разнообразными тревожными расстройствами, злоупотреблением алкоголем и другими психоактивными веществами, расстройствами личности. С соматическими заболеваниями: артериальная гипертензия, системная красная волчанка и эндометриоз.
Лечение
После того, как диагноз депрессивного расстройства поставлен, основной задачей терапевтического процесса становится сокращение времени проявления соматических и психопатологических симптомов. В первую очередь должны применяться средства, имеющие высокую эффективность и низкую вероятность развития побочных эффектов.
Цели лечения:
Немедикаментозное лечение
Для немедикаментозного лечения депрессивных нарушений широко используют психотерапию. Во многих психотерапевтических направлениях описаны эффективные способы лечения депрессивных нарушений: когнитивная — бихевиоральная психотерапия по А.Беку, психодинамические направления психотерапия, экзистенциально-гуманистические направления психотерапии, гештальт-терапия, рациональная психотерапия и т.д. Проведение психотерапии показано при высокой мотивированности пациента, наличии противопоказаний для проведения терапии антидепрессантами, настроенности пациента на длительное лечение.
Медикаментозное лечение
Если состояние пациентки отвечает критериям депрессии в соответствии с МКБ-10, отсутствуют противопоказания и ограничения, стандартная терапия антидепрессантами может проводиться в амбулаторных условиях Основа фармакотерапии депрессивных расстройств - применение антидепрессантов. Требования к антидепрессантам, используемым в акушерско-гинекологической практике: отсутствие выраженных побочных эффектов, минимальная выраженность нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, ограниченность признаков поведенческой токсичности (степени нарушения психомоторного и когнитивного функционирования под влиянием психотропных ЛС), минимальный тератогенный эффект, не препятствующий проведению психофармакотерапии во время беременности, низкая вероятность взаимодействия с другими ЛС, безопасность при передозировке, простота использования.
Применение антидепрессантов в период беременности и лактации
Психотропные средства беременным назначаются при крайней необходимости по строгим показаниям:
При фармакотерапии необходимо оценить три группы факторов риска применения определенных антидепрессантов:
Большое значение для успешной терапии имеет раннее выявление депрессий, манифестирующих в период беременности. Благодаря этому удается провести щадящую психофармакотерапию — купирование депрессивных расстройств на еще на не развернутой стадии с помощью невысоких доз медикаментов, непродолжительными курсами. Эти меры могут быть оценены и как меры по профилактике послеродовых депрессий. В послеродовом периоде при выборе антидепрессантов необходимо учитывать риск развития токсических эффектов у грудных детей, вскармливающихся матерью принимающей психотропные средства
Наиболее обосновано применение в этот период следующих антидепрессантов:
При лечении депрессивных расстройств вне беременности и лактации используют антидепрессанты различных фармакологических групп. Выбор антидепрессанта должен проводится с учетом: спектра его психотропной активности и преобладающей симптоматики (тревожной или адинамической) в структуре депрессии, соматического состояния пациентки и противопоказаний к применению лекарственных средств; сопутствующей фармакотерапии, назначенной в связи с наличием хронических соматических заболеваний, и возможных нежелательных лекарственных взаимодействий лекарственных средств.
При преобладании тревоги и ажитации — антидепрессанты-седатики:
При преобладании адинамической симптоматики - антидепрессанты стимулирующего действия:
Монотерапия выбранным антидепрессантом продолжается не менее 4 недель.
Показания к госпитализации
Тяжелые, осложненные формы депрессий с психотическими включениями, выраженными соматическими компонентами, суицидальными тенденциями.
Наблюдение
Депрессивное расстройство является хроническим реккурентным заболеванием. У пациентов перенесших первый депрессивный эпизод в 50 % случаев развивается повторное депрессивное расстройство, у пациентов перенесших повторный депрессивный эпизод последующие эпизоды расстройства развиваются в 80 % наблюдений. Пациенты с депрессивными расстройствами требуют длительного поддерживающего лечения и наблюдения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Altshuler LL., Cohen L., Szuba MP et al. Pharmacological management of psychiatric illness during pregnancy: dilemmas and guidelines. AmJ Psychiatry 1996;153;592-606
2. Altshuler LL., Szuba MP. Course of psychiatric disorders in pregnancy:dilemmas in pharmacologic management/ Neurologic Clin North Am 1994;12:613-35
3. Baxter Lr., Phelps ME, MazziottaJC et al. Cerebral metabolic rates for glucose in mood disorders :studies with positron emission tomography and fluorodeoxyglucose f18 ., Arch Gen Psychiaty.,1985;4441 -447
4. Burch KJ., Wells BG., Fluoxetine/norfluoxetine concentrations in human milk. Pediatrics 1992;89:676-677/
5. Conolly М., Premenstrual syndrome an update on definitions, diagnosis and managment; Обзор современной психиатрии, вып. 1(13), 2002.с.67-74. .
6. DiMarcio A., Weissman ММ., Prusoff BA., et al. Differential sypmptom by drugs and psychotherapy in acute depression. Arch/Gen/Pychiatry.1979.36:1450-1456.
7. Drevets WC,Videen TO, Price JL,et al. A functional anatomical study of unipolar depressoin, J.Neurosci. 1992;12:3628-3641
8. Halbreight.U., Premenstrual syndromes. In Psychiatric Issues in Women (U.Halbreight) pp.667-686.London.Bailliure Tindall
9. Isenberg KE., Excretion of fluoxetine in human breast milk J Clin psychiatry 1990;51;169
10. Kelly R.H., Zatzick D.F., Ander T.F. The detection and treatment of psychiatric disorders and substansce use amond pregnanat women cared for obstetrics//Am.J.Psychiat.2001 .vol. 158.P.213-219.
11. Kokkevi A., Stefanis С Drug abuse and psychiatry comorbidity. Compr Psychiatry/1995;36:329-337.
12. Nulman I.,Rovet J.,Stewart DE.,et al., Neurodevelopment of children exposed in utero to antidepressant drugs. N/Engl J Med 1997;336:258-62
13. Ressler K.J., Nemeroff Ch.D., Role of serotoninergic and noradrenergic systems in the pathophysiology of depression ahn anxiety disorders/ Depression and Anxiety.2000.vol.l2.p.2-19.
14. Spitzer RL, Williams JBW, Kroenke K, et al. Utility of a new procedure for diagnosing mental disorders in primary care: the PRIME-MD 1000 study. JAMA 1994;272:1749-1756/
15. Stefanis C., Hippius H., eds . Reshearch in Addiction: An Update. Goettingen:hagrefe and Huber;1994/
16. Stowe ZN, owens MJ et al., Sertraline an desdethylsertraline in human breast milk J Clin psychiatry 1997;154;1255-60/
17. Tellenbach H., Melancholic. Berlin:Springer;1976.
18. Watts CAH. Depressive disorder in the Community, Bristol: John Wrigt and Sons;1966.
19. Wisner KL., Perl JM., Nortriptyline treatment of breast-fedding women. Am/ J psychiatry 1996;153:295.
