Применение омарона при реабилитации перенесших инсульт пациентов на амбулаторном этапе
Статьи Опубликовано в журнале:«ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ» № 6; 2010; стр. 54-57.
Зав. отд. С.Е. ЧУПРИНА
Omaron in the rehabilitation of post stroke outpatients
S.E. CHUPRINA
Неврологическое отделение Городской поликлиники №7, Воронеж
Цель исследования состояла в изучении клинической эффективности и безопасности комбинированного нейротропного препарата омарон (содержащего пирацетам и циннаризин) в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Наблюдали 120 пациентов, перенесших ишемический инсульт. Диагноз был верифицирован с помощью КТ или МРТ головного мозга. Неврологический и психический статус пациентов в процессе лечения оценивали по ряду специальных шкал. Омарон назначали по 1 —2 таблетки 3 раза в день в зависимости от тяжести заболевания, детям — по 1 —2 таблетки 1 —2 раза в день. Установили, что терапия омароном приводит к существенному устранению неврологического дефицита и улучшению общего состояния и активности пациентов. Препарат хорошо переносился больными.
Ключевые слова: инсульт, реабилитация пациентов, омарон.
The study aimed at the evaluation of clinical efficacy and safety of the neurotrophic medication omaron, a combination of piracetam and cinnarizin, in the early restoration period of ischemic stroke. One hundred and twenty post stroke patients were examined. A diagnosis was confirmed by the brain MRI and CT examination. Neurological and mental status of patients was assessed with a number of scales. The omaron therapy reduced significantly the neurological deficit and improved health status and functioning of patients. The drug was well-tolerated by patients.
Key words: stroke, rehabilitation, omaron.
Острые нарушения мозгового кровообращения представляют собой одно из наиболее распространенных патологических состояний в клинической практике. По данным Всемирной федерации неврологических обществ, ежегодно в мире регистрируется не менее 15 млн инсультов. При этом есть основания считать, что эти данные явно занижены, так как в развивающихся странах многие случаи инсульта не регистрируются или вовсе остаются без внимания врачей по причине недоступности медицинской помощи. В России заболеваемость инсультом составляет 3,4 на 1000 человек в год. В абсолютных цифрах это составляет более 450 000 новых инсультов в год [6]. Последствия инсульта ложатся тяжелым бременем на общество, существенно снижая уровень семейной, социальной и трудовой адаптации пациентов.
Стремительный рост заболеваемости острыми нарушениями мозгового кровообращения, их «омоложение» формируют одну из актуальнейших проблем современной медицины — проблему реабилитации. Как правило, при благоприятном течении ишемического инсульта вслед за острым возникновением неврологической симптоматики наступает ее стабилизация и постепенный регресс. Предполагается, что в основе уменьшения выраженности неврологической симптоматики лежит процесс своего рода «переобучения» нейронов, в результате которого интактные отделы головного мозга берут на себя функции пострадавших отделов. На клеточном уровне данный процесс обусловлен образованием новых дендритов и синапсов между нейронами, изменением электрофизиологических свойств нейрональных мембран. Есть данные [1, 2] о том, что активная двигательная, речевая и когнитивная реабилитация в восстановительном периоде ишемического инсульта благоприятно влияет на процесс «переобучения» нейронов и улучшает исход ишемического инсульта. Принято считать, что реабилитационные мероприятия следует начинать как можно раньше и систематически проводить в течение первых 6—12 мес после ишемического инсульта. В эти сроки темп восстановления утраченных функций максимален.
При проведении лечения и реабилитационных мероприятий следует принимать во внимание, что основная масса пациентов имеет, как правило, сопутствующую соматическую патологию. Это могут быть мерцательная аритмия, генерализованный атеросклероз, дислипидемия, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и т.д. Наличие сопутствующей патологии предполагает сочетанное применение до 5—10 и более препаратов различных групп с различными механизмами действия, что в конечном итоге приводит к проблеме полипрогмазии и связанными с нею негативными явлениями (потенцирование побочных эффектов, риск развития лекарственных поражений почек, печени и т.д.). Сложность для врача возникает и при подборе адекватного дозового режима для каждого препарата, а для пациента — его соблюдения, что приводит к ухудшению комплайенса или даже к отказу от лечения.
Результатом многочисленных попыток оптимизации фармакотерапии неврологических заболеваний стало создание комбинированных лекарственных средств, содержащих 2 и более компонента с различными механизмами действия, по разному влияющих на патогенез и клинические проявления конкретных форм патологии. Особую популярность приобрели комбинированные препараты, способствующие нормализации центральных регуляторных механизмов развития соматической патологии, улучшающие мозговой метаболизм и гемодинамику, стабилизирующие корково- подкорковые взаимодействия, содержащих активные ингредиенты как ноотропного, так и вазотропного действия. Очевидно, что объединение нескольких активных компонентов в одну таблетку делает прием лекарственных средств более простым и удобным. Но преимущества комбинированных препаратов этим далеко не ограничиваются. В современной фармакологии активно используется явление синергизма действия 2 и более различных активных веществ. Положительные эффекты, которые наблюдаются при одновременном поступлении в организм компонентов комбинированных препаратов, могут иметь принципиальное значение для усиления их терапевтического действия и улучшения переносимости больными.
Хорошим примером указанного синергизма является сочетание пирацетама и циннаризина, широко применяющееся в настоящее время для лечения сосудистой патологии мозга [4]. Напомним, что первый из них действует на многие нейрохимические процессы. Не менее значимо и действие пирацетама на сосудистую систему: препарат влияет на степень адгезии тромбоцитов к поверхности эпителия сосудистой стенки, уменьшает агрегацию тромбоцитов и, таким образом, улучшает регионарный кровоток в ишемизированной зоне. Циннаризин — селективный блокатор кальциевых каналов сосудов головного мозга — улучшает мозговое, коронарное и периферическое кровообращение, оказывает клинически значимое влияние на микроциркуляцию. Ингибируя поступление в гладкомышечные клетки сосудов ионов кальция, он снижает тонус гладкомышечной оболочки артериол, уменьшает их чувствительность к биогенным сосудосуживающим веществам (эпинефрин, норэпинефрин, дофамин, ангиотензин, вазопрессин) и предупреждает патологическую вазоконстрикцию. При этом циннаризин характеризуется высоким аффинитетом именно к сосудам головного мозга, увеличивает суммарный и регионарный мозговой кровоток, оказывая избирательное действие на спазмированные сосуды и не вызывая синдрома «обкрадывания», чем обеспечивает реализацию протекторного противоишемического действия. Важным преимуществом циннаризина следует считать его способность уменьшать возбудимость вестибулярного аппарата, что расширяет показания к его применению при вестибулярных дисфункциях.
В настоящее время в качестве комбинированного лекарственного средства, содержащего пирацетам и циннаризин, широко используется отечественный препарат омарон, содержащий в одной таблетке 0,4 г пирацетама и 0,025 г циннаризина. Активирующий эффект пирацетама, уменьшая седативное действие циннаризина, позволяет омарону оказывать нормотимическое действие, обеспечивая хорошую переносимость препарата при длительном применении. В свою очередь, седативные свойства циннаризина оптимально нивелируют явления повышенной активации ЦНС и связанные с ними симптомы раздражения, возбуждения, нарушения сна, отмечающиеся в ряде случаев при терапии монопрепаратами пирацетама [3]. Омарон улучшает метаболизм мозга за счет нейропротекторного действия и оптимизации мозгового кровотока [5].
Целью настоящего исследования было изучение эффективности и безопасности применения препарата омарон в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта для коррекции когнитивных, двигательных и речевых расстройств у пациентов.
Материал и методы
Исследование было проведено на базе отделения восстановительного лечения городской поликлиники №7 Воронежа.
В него были включены 120 пациентов, проходивших курс реабилитации после перенесенного ишемического инсульта. Из них инфаркт в бассейне правой средней мозговой артерии перенесли 50 (41,7%) человек, левой средней мозговой артерии — 54 (45%), в вертебрально-базилярном бассейне — 16 (33,3%). Время, прошедшее после перенесенного инсульта, колебалось от 28 до 262 дней, составляя в среднем 118,5±4,6 дня; преобладали пациенты (57,5%), которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения за 90—180 дней до исследования.
Перенесенный инфаркт головного мозга был верифицирован с помощью КТ или МРТ головного мозга у 77 (64,2%) обследованных.
Критериями исключения больных из исследования служили повторный инсульт; наличие тяжелого двигательного, речевого, когнитивного дефицита, а также декомпенсация соматических заболеваний.
Клиническое состояние пациентов оценивали по результатам исследования неврологического статуса и данным дополнительных методов исследования.
Омарон назначался по 1—2 таблетки 3 раза в день в течение 1—3 мес в зависимости от тяжести заболевания, детям — по 1—2 таблетки 1—2 раза в день.
Для оценки эффективности проводимой терапии использовали следующие методы: 1) оценка субъективной выраженности неврологических симптомов в баллах; 2) краткая шкала оценки высших психических функций — MMSE (Mini-Mental State Examination); 3) оценка активности пациента в повседневной жизни (по индексу Бартель); 4) шкала общего клинического впечатления — CGI; 5) оценка переносимости и эффективности препарата (0—5 баллов).
Обследование больных проводили до начала терапии (1-й визит), через 2 нед лечения омароном (2-й визит) и после окончания лечебного курса (3-й визит).
Результаты и обсуждение
При неврологическом осмотре у большинства больных выявлялись координаторные (84,17%), чувствительные (95,8%) и двигательные (75,8%) нарушения в виде умеренного правостороннего гемипареза — у 43 (35,8%) пациентов, левостороннего гемипареза у 42 (35%). Реже встречались речевые расстройства: элементы моторной афазии — у 19 пациентов, сенсорной — у 3, смешанная афазия — у 5 человек.
Отчетливые когнитивные изменения были отмечены у 69 (68%) больных со средним баллом по шкале MMSE 23,6±0,5. Индекс Бартель составил в среднем 72,7±1,6 балла, что соответствует умеренной зависимости больного от окружающих. В целом тяжесть инсульта у пациентов, включенных в исследование, при балльной оценке от 0 (нет изменений) до 7 (очень грубый дефицит) расценивалась, как умеренно выраженный дефицит — 4,05±0,06 балла.
При оценке неврологического статуса у 120 больных по окончании курса лечения омароном отмечался постепенный регресс двигательных, чувствительных расстройств и координаторных нарушений, однако степень выраженности изменений не являлась статистически достоверной (табл. 1).
Таблица 1. Динамика двигательных расстройств у пациентов в процессе терапии омароном
| Показатель | 1-й визит (n=120) | 2-й визит (n=120) | 3-й визит (n=120) | Р1-3 |
| Парез, баллы | ||||
| правая рука | 3,56±0,15 | 3,56±0,14 | 3,69±0,13 | 0,513 |
| правая кисть | 3,21±0,17 | 3,20±0,17 | 3,39±0,17 | 0,455 |
| правая нога | 3,85±0,12 | 3,91±0,12 | 4,06±0,12 | 0,217 |
| правая стопа | 3,74±0,13 | 3,76±0,12 | 3,95±0,12 | 0,236 |
| левая рука | 3,75±0,15 | 3,81±0,17 | 3,95±0,15 | 0,347 |
| левая кисть | 3,51±0,16 | 3,63±0,16 | 3,72±0,15 | 0,339 |
| левая нога | 3,81±0,15 | 3,76±0,16 | 3,83±0,14 | 0,922 |
| левая стопа | 33,78±0,15 | 3,70±0,16 | 3,86±0,14 | 0,697 |
| Расстройства чувствительности, число пациентов | ||||
| правосторонняя гемигипестезия | 61 (50,8%) | 61 (50,8%) | 59 (49,13%) | 0,85 |
| левосторонняя гемигипестезия | 53 (44,17%) | 53 (44,17%) | 53 (44,17%) | |
| отсутствие | 6 (5,03%) | 6 (5,03%) | 8 (6,7%) | |
| Нарушения координации, число пациентов | 101 (84,1%) | 100 (38,3%) | 91 (75,8%) | 0,14 |
| Афазия, число пациентов | ||||
| отсутствие | 93 (77,5%) | 96 (80%) | 97 (80,8%) | 0,929 |
| сенсорная | 3 (2,5%) | 3 (2,5%) | 3 (2,5%) | |
| моторная | 19 (15,83%) | 16 (13,33%) | 16 (13,3%) | |
| сенсомоторная | 5 (4,17%) | 5 (4,17%) | 4 (3,37%) | |
| MMSE, баллы | 23,6±0,5 | 25,0±0,4 | 26,0±0,4 | <0,001 |
| Шкала Бартель, индекс | 72,7±1,6 | 74,8±1,5 | 77,0±1,4 | 0,044 |
| Тяжесть инсульта, баллы | 4,05±0,06 | 3,92±0,06 | 3,68±0,07 | <0,001 |
Статистически достоверное улучшение прослеживалось при оценке психических функций по шкале MMSE (р<0,001); достоверно уменьшилась тяжесть инсульта к моменту окончания исследования (р<0,001) и повысилась активность больных в сфере повседневной жизнедеятельности — индекс Бартель (р<0,05) во всех группах пациентов (см. табл. 1).
Было выявлено достоверное влияние омарона на показатели сна — практически у всех больных улучшался процесс засыпания. Одновременно омарон достоверно (p<0,001) уменьшал выраженность соматовегетативных проявлений — головной боли, головокружения (табл. 2). Выявлено достоверное комплексное действие омарона на вегетативную дисфункцию, астенический синдром, снижение памяти, тревожность и пониженный фон настроения.
Таблица 2. Динамика неврологических и эмоциональных расстройств в процессе терапии омароном
| Показатель | 1-й визит | 2-й визит | 3-й визит | P1-3 |
| Головная боль | <0,001 | |||
| отсутствие | 14 | 19 | 19 | |
| легкая | 21 | 38 | 61 | |
| умеренно выраженная | 81 | 62 | 39 | |
| выраженная | 4 | 1 | 1 | |
| Головокружение | 0,0007 | |||
| отсутствие | 20 | 21 | 28 | |
| легкое | 25 | 38 | 45 | |
| умеренно выраженное | 66 | 57 | 46 | |
| выраженное | 9 | 4 | 1 | |
| Снижение памяти | 0,0006 | |||
| отсутствие | 19 | 15 | 23 | |
| легкое | 37 | 42 | 50 | |
| умеренно выраженное | 49 | 58 | 45 | |
| выраженное | 15 | 5 | 2 | |
| Нарушения сна | 0,005 | |||
| отсутствие | 20 | 20 | 15 | |
| легкие | 51 | 54 | 76 | |
| умеренно выраженные | 48 | 45 | 25 | |
| выраженные | 1 | 1 | 1 | |
| Снижение настроения | <0,001 | |||
| отсутствие | 8 | 14 | 17 | |
| легкое | 57 | 72 | 82 | |
| умеренно выраженное | 46 | 32 | 21 | |
| выраженное | 9 | 2 | 0 | |
| Депрессия | <0,016 | |||
| отсутствие | 37 | 33 | 46 | |
| легкая | 51 | 62 | 60 | |
| умеренно выраженная | 28 | 25 | 14 | |
| выраженная | 4 | 0 | 0 | |
| Усталость | <0,001 | |||
| отсутствие | 13 | 13 | 17 | |
| легкая | 39 | 66 | 73 | |
| умеренно выраженная | 54 | 32 | 31 | |
| выраженная | 14 | 9 | 0 | |
| Общая слабость | <0,001 | |||
| отсутствие | 8 | 11 | 13 | |
| легкая | 54 | 70 | 84 | |
| умеренно выраженная | 43 | 32 | 21 | |
| выраженная | 15 | 2 | 2 | |
| Трудности при ходьбе | 0,0035 | |||
| отсутствие | 21 | 25 | 25 | |
| легкие | 23 | 30 | 42 | |
| умеренно выраженные | 61 | 57 | 49 | |
| выраженные | 15 | 8 | 4 | |
| Нарушение речи | 0,74 | |||
| отсутствие | 74 | 71 | 74 | |
| легкое | 22 | 35 | 26 | |
| умеренно выраженное | 22 | 12 | 16 | |
| выраженное | 2 | 2 | 2 |
К моменту завершения исследования терапевтический эффект разной степени выраженности наблюдали у всех пациентов, в том числе очень хороший терапевтический эффект — у 11 (9,13%), хороший — у 80 (66,7%) и удовлетворительный — у 29 (24,17%) больных.
Таким образом, анализ литературных данных [1] и собственный клинический опыт позволяют констатировать, что омарон, как комбинированный препарат, позволяет повысить эффективность и расширить сферу применения входящих в него ингредиентов — пирацетама и циннаризина, обеспечивая одновременно этим повышением безопасность их применения.
Преимущества использования омарона в клинической практике выражаются в возможности применения доказанных стандартных эффективных сочетаний активных веществ в рамках одной лекарственной формы (упрощение процедуры выбора лечебного средства для практического врача); сокращении вынужденной полипрагмазии при сохранении или повышении эффективности лечения; улучшении комплайенса (удобство применения для больного и врача); повышении экономической доступности лечения.
Если учитывать низкие финансовые доходы пациентов, что требует разумного подбора лекарственных препаратов, обеспечивающих эффективность и соответствие стандартам лечения, то можно отметить, что отечественный препарат омарон удовлетворяет данным требованиям и может быть рекомендован для реабилитации перенесших инсульт пациентов на амбулаторном этапе их лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белова А.Н. Нейрореабилитация. Руководство для врачей. М 2003. 4.
2. Евзельман М.А. Нарушение речи у больных с мозговым инсультом и ее коррекция. Учебно-метод. пособие. Орел 2006. 5.
3. Кадыков А.С., Бушенева С.Н. Место фезама в лечении и реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Рус мед 6. журн 2005.
4. Левин О.С. Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии. М 2006.
5. Нейропротекция при острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения. Сб. научных статей. Ст-Петербург 2007.
6. Современный подход к профилактике мозговых инсультов. Метод. рекомендации ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Воронеж 2005.
