Применение омарона при реабилитации перенесших инсульт пациентов на амбулаторном этапе

Комментарии Опубликовано в журнале:
«ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ» № 6; 2010; стр. 54-57.

Зав. отд. С.Е. ЧУПРИНА

Omaron in the rehabilitation of post stroke outpatients

S.E. CHUPRINA
Неврологическое отделение Городской поликлиники №7, Воронеж

Цель исследования состояла в изучении клинической эффективности и безопасности комбинированного нейротропного препарата омарон (содержащего пирацетам и циннаризин) в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Наблюдали 120 пациентов, перенесших ишемический инсульт. Диагноз был верифицирован с помощью КТ или МРТ головного мозга. Неврологический и психический статус пациентов в процессе лечения оценивали по ряду специальных шкал. Омарон назначали по 1 —2 таблетки 3 раза в день в зависимости от тяжести заболевания, детям — по 1 —2 таблетки 1 —2 раза в день. Установили, что терапия омароном приводит к существенному устранению неврологического дефицита и улучшению общего состояния и активности пациентов. Препарат хорошо переносился больными.

Ключевые слова: инсульт, реабилитация пациентов, омарон.

The study aimed at the evaluation of clinical efficacy and safety of the neurotrophic medication omaron, a combination of piracetam and cinnarizin, in the early restoration period of ischemic stroke. One hundred and twenty post stroke patients were examined. A diagnosis was confirmed by the brain MRI and CT examination. Neurological and mental status of patients was assessed with a number of scales. The omaron therapy reduced significantly the neurological deficit and improved health status and functioning of patients. The drug was well-tolerated by patients.

Key words: stroke, rehabilitation, omaron.

Острые нарушения мозгового кровообращения представляют собой одно из наиболее распространенных патологических состояний в клинической практике. По данным Всемирной федерации неврологических обществ, ежегодно в мире регистрируется не менее 15 млн инсультов. При этом есть основания считать, что эти данные явно занижены, так как в развивающихся странах многие случаи инсульта не регистрируются или вовсе остаются без внимания врачей по причине недоступности медицинской помощи. В России заболеваемость инсультом составляет 3,4 на 1000 человек в год. В абсолютных цифрах это составляет более 450 000 новых инсультов в год [6]. Последствия инсульта ложатся тяжелым бременем на общество, существенно снижая уровень семейной, социальной и трудовой адаптации пациентов.

Стремительный рост заболеваемости острыми нарушениями мозгового кровообращения, их «омоложение» формируют одну из актуальнейших проблем современной медицины — проблему реабилитации. Как правило, при благоприятном течении ишемического инсульта вслед за острым возникновением неврологической симптоматики наступает ее стабилизация и постепенный регресс. Предполагается, что в основе уменьшения выраженности неврологической симптоматики лежит процесс своего рода «переобучения» нейронов, в результате которого интактные отделы головного мозга берут на себя функции пострадавших отделов. На клеточном уровне данный процесс обусловлен образованием новых дендритов и синапсов между нейронами, изменением электрофизиологических свойств нейрональных мембран. Есть данные [1, 2] о том, что активная двигательная, речевая и когнитивная реабилитация в восстановительном периоде ишемического инсульта благоприятно влияет на процесс «переобучения» нейронов и улучшает исход ишемического инсульта. Принято считать, что реабилитационные мероприятия следует начинать как можно раньше и систематически проводить в течение первых 6—12 мес после ишемического инсульта. В эти сроки темп восстановления утраченных функций максимален.

При проведении лечения и реабилитационных мероприятий следует принимать во внимание, что основная масса пациентов имеет, как правило, сопутствующую соматическую патологию. Это могут быть мерцательная аритмия, генерализованный атеросклероз, дислипидемия, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и т.д. Наличие сопутствующей патологии предполагает сочетанное применение до 5—10 и более препаратов различных групп с различными механизмами действия, что в конечном итоге приводит к проблеме полипрогмазии и связанными с нею негативными явлениями (потенцирование побочных эффектов, риск развития лекарственных поражений почек, печени и т.д.). Сложность для врача возникает и при подборе адекватного дозового режима для каждого препарата, а для пациента — его соблюдения, что приводит к ухудшению комплайенса или даже к отказу от лечения.

Результатом многочисленных попыток оптимизации фармакотерапии неврологических заболеваний стало создание комбинированных лекарственных средств, содержащих 2 и более компонента с различными механизмами действия, по разному влияющих на патогенез и клинические проявления конкретных форм патологии. Особую популярность приобрели комбинированные препараты, способствующие нормализации центральных регуляторных механизмов развития соматической патологии, улучшающие мозговой метаболизм и гемодинамику, стабилизирующие корково- подкорковые взаимодействия, содержащих активные ингредиенты как ноотропного, так и вазотропного действия. Очевидно, что объединение нескольких активных компонентов в одну таблетку делает прием лекарственных средств более простым и удобным. Но преимущества комбинированных препаратов этим далеко не ограничиваются. В современной фармакологии активно используется явление синергизма действия 2 и более различных активных веществ. Положительные эффекты, которые наблюдаются при одновременном поступлении в организм компонентов комбинированных препаратов, могут иметь принципиальное значение для усиления их терапевтического действия и улучшения переносимости больными.

Хорошим примером указанного синергизма является сочетание пирацетама и циннаризина, широко применяющееся в настоящее время для лечения сосудистой патологии мозга [4]. Напомним, что первый из них действует на многие нейрохимические процессы. Не менее значимо и действие пирацетама на сосудистую систему: препарат влияет на степень адгезии тромбоцитов к поверхности эпителия сосудистой стенки, уменьшает агрегацию тромбоцитов и, таким образом, улучшает регионарный кровоток в ишемизированной зоне. Циннаризин — селективный блокатор кальциевых каналов сосудов головного мозга — улучшает мозговое, коронарное и периферическое кровообращение, оказывает клинически значимое влияние на микроциркуляцию. Ингибируя поступление в гладкомышечные клетки сосудов ионов кальция, он снижает тонус гладкомышечной оболочки артериол, уменьшает их чувствительность к биогенным сосудосуживающим веществам (эпинефрин, норэпинефрин, дофамин, ангиотензин, вазопрессин) и предупреждает патологическую вазоконстрикцию. При этом циннаризин характеризуется высоким аффинитетом именно к сосудам головного мозга, увеличивает суммарный и регионарный мозговой кровоток, оказывая избирательное действие на спазмированные сосуды и не вызывая синдрома «обкрадывания», чем обеспечивает реализацию протекторного противоишемического действия. Важным преимуществом циннаризина следует считать его способность уменьшать возбудимость вестибулярного аппарата, что расширяет показания к его применению при вестибулярных дисфункциях.

В настоящее время в качестве комбинированного лекарственного средства, содержащего пирацетам и циннаризин, широко используется отечественный препарат омарон, содержащий в одной таблетке 0,4 г пирацетама и 0,025 г циннаризина. Активирующий эффект пирацетама, уменьшая седативное действие циннаризина, позволяет омарону оказывать нормотимическое действие, обеспечивая хорошую переносимость препарата при длительном применении. В свою очередь, седативные свойства циннаризина оптимально нивелируют явления повышенной активации ЦНС и связанные с ними симптомы раздражения, возбуждения, нарушения сна, отмечающиеся в ряде случаев при терапии монопрепаратами пирацетама [3]. Омарон улучшает метаболизм мозга за счет нейропротекторного действия и оптимизации мозгового кровотока [5].

Целью настоящего исследования было изучение эффективности и безопасности применения препарата омарон в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта для коррекции когнитивных, двигательных и речевых расстройств у пациентов.

Материал и методы

Исследование было проведено на базе отделения восстановительного лечения городской поликлиники №7 Воронежа.

В него были включены 120 пациентов, проходивших курс реабилитации после перенесенного ишемического инсульта. Из них инфаркт в бассейне правой средней мозговой артерии перенесли 50 (41,7%) человек, левой средней мозговой артерии — 54 (45%), в вертебрально-базилярном бассейне — 16 (33,3%). Время, прошедшее после перенесенного инсульта, колебалось от 28 до 262 дней, составляя в среднем 118,5±4,6 дня; преобладали пациенты (57,5%), которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения за 90—180 дней до исследования.

Перенесенный инфаркт головного мозга был верифицирован с помощью КТ или МРТ головного мозга у 77 (64,2%) обследованных.

Критериями исключения больных из исследования служили повторный инсульт; наличие тяжелого двигательного, речевого, когнитивного дефицита, а также декомпенсация соматических заболеваний.

Клиническое состояние пациентов оценивали по результатам исследования неврологического статуса и данным дополнительных методов исследования.

Омарон назначался по 1—2 таблетки 3 раза в день в течение 1—3 мес в зависимости от тяжести заболевания, детям — по 1—2 таблетки 1—2 раза в день.

Для оценки эффективности проводимой терапии использовали следующие методы: 1) оценка субъективной выраженности неврологических симптомов в баллах; 2) краткая шкала оценки высших психических функций — MMSE (Mini-Mental State Examination); 3) оценка активности пациента в повседневной жизни (по индексу Бартель); 4) шкала общего клинического впечатления — CGI; 5) оценка переносимости и эффективности препарата (0—5 баллов).

Обследование больных проводили до начала терапии (1-й визит), через 2 нед лечения омароном (2-й визит) и после окончания лечебного курса (3-й визит).

Результаты и обсуждение

При неврологическом осмотре у большинства больных выявлялись координаторные (84,17%), чувствительные (95,8%) и двигательные (75,8%) нарушения в виде умеренного правостороннего гемипареза — у 43 (35,8%) пациентов, левостороннего гемипареза у 42 (35%). Реже встречались речевые расстройства: элементы моторной афазии — у 19 пациентов, сенсорной — у 3, смешанная афазия — у 5 человек.

Отчетливые когнитивные изменения были отмечены у 69 (68%) больных со средним баллом по шкале MMSE 23,6±0,5. Индекс Бартель составил в среднем 72,7±1,6 балла, что соответствует умеренной зависимости больного от окружающих. В целом тяжесть инсульта у пациентов, включенных в исследование, при балльной оценке от 0 (нет изменений) до 7 (очень грубый дефицит) расценивалась, как умеренно выраженный дефицит — 4,05±0,06 балла.

При оценке неврологического статуса у 120 больных по окончании курса лечения омароном отмечался постепенный регресс двигательных, чувствительных расстройств и координаторных нарушений, однако степень выраженности изменений не являлась статистически достоверной (табл. 1).

Таблица 1. Динамика двигательных расстройств у пациентов в процессе терапии омароном

Показатель 1-й визит (n=120) 2-й визит (n=120) 3-й визит (n=120) Р1-3
Парез, баллы
правая рука 3,56±0,15 3,56±0,14 3,69±0,13 0,513
правая кисть 3,21±0,17 3,20±0,17 3,39±0,17 0,455
правая нога 3,85±0,12 3,91±0,12 4,06±0,12 0,217
правая стопа 3,74±0,13 3,76±0,12 3,95±0,12 0,236
левая рука 3,75±0,15 3,81±0,17 3,95±0,15 0,347
левая кисть 3,51±0,16 3,63±0,16 3,72±0,15 0,339
левая нога 3,81±0,15 3,76±0,16 3,83±0,14 0,922
левая стопа 33,78±0,15 3,70±0,16 3,86±0,14 0,697
Расстройства чувствительности, число пациентов
правосторонняя гемигипестезия 61 (50,8%) 61 (50,8%) 59 (49,13%) 0,85
левосторонняя гемигипестезия 53 (44,17%) 53 (44,17%) 53 (44,17%)
отсутствие 6 (5,03%) 6 (5,03%) 8 (6,7%)
Нарушения координации, число пациентов 101 (84,1%) 100 (38,3%) 91 (75,8%) 0,14
Афазия, число пациентов
отсутствие 93 (77,5%) 96 (80%) 97 (80,8%) 0,929
сенсорная 3 (2,5%) 3 (2,5%) 3 (2,5%)
моторная 19 (15,83%) 16 (13,33%) 16 (13,3%)
сенсомоторная 5 (4,17%) 5 (4,17%) 4 (3,37%)
MMSE, баллы 23,6±0,5 25,0±0,4 26,0±0,4 <0,001
Шкала Бартель, индекс 72,7±1,6 74,8±1,5 77,0±1,4 0,044
Тяжесть инсульта, баллы 4,05±0,06 3,92±0,06 3,68±0,07 <0,001

Статистически достоверное улучшение прослеживалось при оценке психических функций по шкале MMSE (р<0,001); достоверно уменьшилась тяжесть инсульта к моменту окончания исследования (р<0,001) и повысилась активность больных в сфере повседневной жизнедеятельности — индекс Бартель (р<0,05) во всех группах пациентов (см. табл. 1).

Было выявлено достоверное влияние омарона на показатели сна — практически у всех больных улучшался процесс засыпания. Одновременно омарон достоверно (p<0,001) уменьшал выраженность соматовегетативных проявлений — головной боли, головокружения (табл. 2). Выявлено достоверное комплексное действие омарона на вегетативную дисфункцию, астенический синдром, снижение памяти, тревожность и пониженный фон настроения.

Таблица 2. Динамика неврологических и эмоциональных расстройств в процессе терапии омароном

Показатель 1-й визит 2-й визит 3-й визит P1-3
Головная боль <0,001
отсутствие 14 19 19
легкая 21 38 61
умеренно выраженная 81 62 39
выраженная 4 1 1
Головокружение 0,0007
отсутствие 20 21 28
легкое 25 38 45
умеренно выраженное 66 57 46
выраженное 9 4 1
Снижение памяти 0,0006
отсутствие 19 15 23
легкое 37 42 50
умеренно выраженное 49 58 45
выраженное 15 5 2
Нарушения сна 0,005
отсутствие 20 20 15
легкие 51 54 76
умеренно выраженные 48 45 25
выраженные 1 1 1
Снижение настроения <0,001
отсутствие 8 14 17
легкое 57 72 82
умеренно выраженное 46 32 21
выраженное 9 2 0
Депрессия <0,016
отсутствие 37 33 46
легкая 51 62 60
умеренно выраженная 28 25 14
выраженная 4 0 0
Усталость <0,001
отсутствие 13 13 17
легкая 39 66 73
умеренно выраженная 54 32 31
выраженная 14 9 0
Общая слабость <0,001
отсутствие 8 11 13
легкая 54 70 84
умеренно выраженная 43 32 21
выраженная 15 2 2
Трудности при ходьбе 0,0035
отсутствие 21 25 25
легкие 23 30 42
умеренно выраженные 61 57 49
выраженные 15 8 4
Нарушение речи 0,74
отсутствие 74 71 74
легкое 22 35 26
умеренно выраженное 22 12 16
выраженное 2 2 2

К моменту завершения исследования терапевтический эффект разной степени выраженности наблюдали у всех пациентов, в том числе очень хороший терапевтический эффект — у 11 (9,13%), хороший — у 80 (66,7%) и удовлетворительный — у 29 (24,17%) больных.

Таким образом, анализ литературных данных [1] и собственный клинический опыт позволяют констатировать, что омарон, как комбинированный препарат, позволяет повысить эффективность и расширить сферу применения входящих в него ингредиентов — пирацетама и циннаризина, обеспечивая одновременно этим повышением безопасность их применения.

Преимущества использования омарона в клинической практике выражаются в возможности применения доказанных стандартных эффективных сочетаний активных веществ в рамках одной лекарственной формы (упрощение процедуры выбора лечебного средства для практического врача); сокращении вынужденной полипрагмазии при сохранении или повышении эффективности лечения; улучшении комплайенса (удобство применения для больного и врача); повышении экономической доступности лечения.

Если учитывать низкие финансовые доходы пациентов, что требует разумного подбора лекарственных препаратов, обеспечивающих эффективность и соответствие стандартам лечения, то можно отметить, что отечественный препарат омарон удовлетворяет данным требованиям и может быть рекомендован для реабилитации перенесших инсульт пациентов на амбулаторном этапе их лечения.

ЛИТЕРАТУРА
1. Белова А.Н. Нейрореабилитация. Руководство для врачей. М 2003. 4.
2. Евзельман М.А. Нарушение речи у больных с мозговым инсультом и ее коррекция. Учебно-метод. пособие. Орел 2006. 5.
3. Кадыков А.С., Бушенева С.Н. Место фезама в лечении и реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Рус мед 6. журн 2005.
4. Левин О.С. Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии. М 2006.
5. Нейропротекция при острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения. Сб. научных статей. Ст-Петербург 2007.
6. Современный подход к профилактике мозговых инсультов. Метод. рекомендации ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Воронеж 2005.

1 июня 2010 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь
Связанные темы:

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика