Комбинированная эрадикационная терапия при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Комментарии

Опубликовано в журнале:
«Врач», 2008, №9, с. 1-3

О. Минушкин, доктор медицинских наук, профессор, И. Зверков, доктор медицинских наук, профессор, Д. Володин, кандидат медицинских наук, Т. Шиндина, А. Сафронов, кандидат медицинских наук, А. Чеботарева,
УНМЦ УД Президента РФ, Москва

Согласно 3 международным рекомендациям (Маастрихт I, 1996; Маастрихт II, 2000; Маастрихт III, 2005), при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) показано эрадикационное лечение [1, 3], причем продолжительность эрадикации составляет от 7 до 14 дней. В последнее время в России резистентность Helicobacter pylori (Нр) к кларитромицину достигла 28–29% [4]. Поэтому стали появляться антибиотики, замещающие кларитромицин в тройной эрадикационной терапии: из макролидов – джозамицин [2], в педиатрии – энтерофурил из группы нитрофуранов [4].

Мы поставили перед собой задачу оценить эффективность и переносимость комбинации препаратов (омепразола (Ромесека), левофлоксацина (Элефлокса) фирмы «Ранбакси» (Индия) и амоксициллина) в эрадикационной терапии ЯБДК, ассоциированной с Нр.

Учитывали критерии отбора пациентов в клиническое исследование: возраст мужчин и женщин от 18 до 65 лет; наличие ЯБДК, ассоциированной с Нр, в стадии обострения. В исследование не включали лиц с:

  • язвенной болезнью желудка и язвенной болезнью сочетанной локализации;
  • язвами гигантских размеров (от 30 до 50 мм и более);
  • осложнениями в активной стадии (кровотечения; риск перфорации/прободения; субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз);
  • декомпенсированными заболеваниями сердца, легких, печени, почек и малигнизированными опухолями;
  • беременностью или лактацией;
  • эрадикационной терапией, проведенной менее чем за 4 нед до исследования;
  • наркоманией.

С учетом вышесказанного в данное исследование были включены 30 больных ЯБДК, ассоциированной с Нр, в стадии обострения. По полу больные распределились следующим образом: 17 мужчин и 13 женщин. Возраст пациентов колебался от 18 до 65 лет (в среднем – 42,2±5,1 года), длительность заболевания составила в среднем 8,4+0,9 года. Распределение течения ЯБДК по типам выглядело так: впервые обнаруженная язва – у 7 (24±7%) пациентов, редко и умеренно рецидивирующая – у 9 (30±9%) больных, часто рецидивирующая – у 14 (47±9%). Наследственность по язвенной болезни выявлена у 6 (20±7%) больных, злоупотребление алкоголем и курением – соответственно у 2 и 12 (7±5% и 40±9%). Осложнения ЯБДК в виде кишечного кровотечения зафиксированы в анамнезе у 5 (17±7%) больных.

Больные получали эрадикационное лечение в течение 10 дней: блокатор протонной помпы омепразол (Ромесек) в дозе 40 мг/сут (по 20 мг утром и вечером за 15–20 мин до еды); Элефлокс (левофлоксацин) в дозе 1000 мг/сут (по 500 мг утром и вечером); амоксициллин в дозе 2000 мг/сут (по 1000 мг утром и вечером).

По окончании курса эрадикационной терапии больные продолжали получать Ромесек в дозе 40 мг/сут до полного рубцевания язвы.

Эффективность лечения оценивали следующим образом:

1. По срокам рубцевания язвы: исходно – эзофагогастро-дуоденоскопия (ЭГДС); контроль ЭГДС через 3, 4 нед от начала лечения и через 4–6 нед после окончания эрадикации; у 12 больных – эндоскопическая рН-метрия исходно и через 4–6 нед после окончания курса эрадикации.

2. По эффективности эрадикации Нр: Нр-инфекция изучалась исходно и через 4–6 нед после окончания курса эрадикации в 2 биоптатах из слизистой оболочки (СО) антрума желудка (АЖ) с использованием морфологического метода с окраской по Гимзе без дифференцировки (1 биоптат) и быстрого уреазного теста (БУТ) (1 биоптат) и в 1 биоптате из тела желудка (ТЖ) с применением морфологического метода с окраской по Гимзе без дифференцировки. Степень обсемененности Нр слизистой оболочки желудка (СОЖ) оценивалась по критериям, предложенным Л. Аруином и соавт. (1995); при этом выделяли: слабую степень обсемененности – до 20 микробов в поле зрения, умеренную – от 20 до 50 микробов в поле зрения и выраженную – 50 микробов и более в поле зрения.

Активность уреазы оценивали с помощью БУТ в биоптате из АЖ: окрашивание раствора желтого цвета в малиновый за время до 1 ч считалось выраженной реакцией (+++), за время от 1 до 3 ч – умеренной (++) и за время от 3 до 24 ч – слабой (+).

3. Клинически – по срокам купирования язвенного симптомокомплекса (дневных и ночных болей в животе, тошноты, рвоты, изжоги, отрыжки и слюнотечения) и кишечных симптомов (вздутия живота, послабления стула, запора).

4. Безопасность и переносимость лечения оценивали по фиксации и динамике побочных эффектов.

Результаты лечения комбинацией препаратов представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Динамика показателей эндоскопической рН-метрии и степеней обсемененности Нр в СОЖ (M±m)

Методы и показатели Число больных, %
исходно после терапии
рН-метрия:
гиперацидность 58±15 8±8*
нормоацидность 33±15 58±15
гипоацидность 8±8 33±15
анацидность 0 0
БУТ на Нp в АЖ; реакция:
отрицательная 0 80±7*
слабая (>3 ч) 37±9 13±6*
умеренная (1–3 ч) 44±9 7±5*
выраженная (<3 ч) 20±7 0*
Морфология Нр
ТЖ, обсемененность:
отсутствует 17±7 87±7*
слабая (+) 63±9 13±6*
умеренная (++) 20±7 0*
выраженная (+++) 0 0
АЖ, обсемененность:
отсутствует 0 80±7*
слабая (+) 27±8 10±6*
умеренная (++) 50±9 10±6*
выраженная (+++) 24±8 0
Примечание. * - р<0,05.

Таблица 2. Динамика клинических симптомов (М±m)

Симптомы Число больных, %
исходно после терапии
купированы сроки, дни
Боли:
дневные 76±8 100 3,6±0,6
ночные 40±9 100 3,8±0,5
Изжога 40±9 100 4,9±0,5
Отрыжка 13±6 100 3,7±0,9
Тошнота 13±6 100 3,8±1,0
Вздутие живота 10±6 67 На 6-й день (2 человека)
Запор 10±6 100 3,7±1,1

Один из критериев эффективности терапии – сроки рубцевания язвы по данным ЭГДС. Исходно у больных диаметр язв колебался от 5,0 до 15,0 мм (в среднем – 7,7±0,8 мм). Одиночные язвы встречались у 26 (87%) больных, множественные – у 4 (13%). Через 3 нед полное рубцевание язвенного дефекта отмечено у 26 (87±6%) человек, через 4 нед – у 30 (100%). Средний срок рубцевания дуоденальной язвы – 19,9±3,0 дня.

Об эффективности комбинированной терапии у больных можно также судить по данным, приведенным в табл. 1.

Исходно из 12 обследованных методом рН-метрии гиперацидность обнаруживалась у 7 человек, нормоацидность – у 4, гипоацидность – у 1. Согласно данным БУТ и результатам применения морфологического метода с окраской по Гимзе, микроорганизмы заселяли у 83% больных ТЖ и у 100% – в АЖ; степень обсемененности приведена в табл. 1.

После курса эрадикации из 12 больных нормоацидность зафиксирована у 7, гипоацидность – у 4 человек и гиперацидность – у 1. Эрадикация была достигнута у 80% пациентов (24 человек). При этом микроорганизмы сохранились в ТЖ у 4 больных (слабая степень обсемененности, хотя исходно у 3-х человек из них она была слабой и у 1 – умеренной) и в АЖ у 6 (слабая степень обсемененности – у 3 человек и умеренная – у 3, хотя исходно 4 человека из них имели умеренную степень обсемененности и 2 – выраженную).

После лечения прослеживалась следующая закономерность: у 3 больных со слабой степенью обсемененности (ТЖ) и умеренной (АЖ) она не изменилась; у 1 осталась без изменений слабая степень обсемененности в ТЖ и АЖ (хотя исходно в АЖ была выраженная степень обсемененности); у 2 больных в ТЖ Нр не определялся и осталась прежней в АЖ слабая степень обсемененности (хотя исходно в АЖ она была умеренной). Из 6 больных с сохранившимися микроорганизмами в СОЖ произведена pН-метрия, показавшая, что характеристики кислотной продукции не изменились у 3 человек; боли в животе купировались за период от 5 до 10 дней; побочных эффектов не обнаруживалось.

Динамика симптомов представлена в табл. 2.

Исходно у больных отмечались дневные и ночные боли в животе (у 23 и 12 соответственно), изжога (у 12 человек), отрыжка и тошнота (у 4), вздутие живота и запор (у 3). После лечения симптомы исчезли в срок от 3 до 5 дней; реже они сохранялись до 6 дней и у 1 больного вздутие живота сохранилось на весь период терапии.

Оценивали также переносимость и безопасность лечения. У 7 (24+8%) человек зафиксировано вздутие живота и у 3 из них (10+6% случаев) – послабление стула, у 2 (7+5%) – аллергическая реакция в виде крапивницы. Симптомы появились в срок 2–5 дней от начала терапии, не носили тяжелого характера и не привели к изменению лечения.

Исследование показало, что комбинация препаратов (Ромесек, Элефлокс вместо кларитромицина и амоксициллин) оказалась эффективной в 10-дневном эрадикационном лечении ЯБДК, ассоциированной с Нр.

Рубцевание дуоденальной язвы наступило у 87% больных за 3 нед и у 100% – за 4 нед; эффективность эрадикации составила 80%.

Переносимость и безопасность комбинации препаратов – в целом хорошая; побочные эффекты: вздутие живота и послабление стула, аллергическая крапивница встречались у 30% пациентов, были слабовыраженными и не потребовали изменения лечения.

У 6 больных не наступило эрадикации Нр; при этом сохранились в основном без изменений степень обсемененности Нр в СОЖ (у 4 человек), а также показатели кислотной продукции; достигнуто длительное купирование болей в животе; побочные эффекты отсутствовали.

Вышеизложенное позволяет заключить, что:

  • комбинация препаратов (Ромесек+Элефлокс+амоксициллин) эффективна в лечении ЯБДК, ассоциированной с Нр; рубцевание язвенного дефекта наступило у всех пациентов за 4 нед; эрадикация Нр достигнута у 80% больных;
  • переносимость и безопасность комбинации препаратов в целом хорошая; отмеченные вздутие живота, послабление стула и аллергическая реакция в виде крапивницы были слабовыраженными и не потребовали изменения дозы препаратов.

ЛИТЕРАТУРА
1. Васильев Ю. В. Язвенная болезнь: патологические аспекты и медикаментозное лечение // Consilium medicinum. – 2002; 2: 4–10.
2. Иванова Е. В., Володин Д. В., Минушкин О. Н. Роль антихеликобактерной терапии в профилактике язвенных гастродуоденальных кровотечений // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007; 5 (приложение 30): 24.
3. Минушкин О. Н., Володин Д. В., Зверков И. В. и соавт. Возраст и эрадикационное лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Тер. архив. – 2007; 2: 22–26.
4. Многоцентровое исследование по применению нитрофуранов в терапии хеликобактериоза // Мед. вестн. – 2007; 42 (427): 16–17.

1 ноября 2009 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика