Опасное соседство
СтатьиОпубликовано в журнале:
Медицина для всех
№ 4, 1998 - »» Головная боль. Как защититься от ее многообразных форм и проявлений.
Г.Р. ТАБЕЕВА, доктор медицинских наук, профессор, кафедра нервных болезней ФППО
Московская медицинская Академия им. И.М. Сеченова
Головная боль в некоторых случаях бывает связана с патологией шейного отдела позвоночника
Возрастающий интерес к проблеме цервикогенных головных болей (ЦГБ) обусловлен широкой их распространенностью (1-5% в популяции), а также многообразием факторов, приводящих к их формированию.
Цервикогенная головная боль была выделена в отдельную форму О. Sjaastad в 1983 году, а основные критерии ее диагностики сформулированы им в 1990 году. Как отдельная форма она не вошла в современную классификацию головных болей IHF (1988).
ЦГБ определяется как строго односторонняя (без альтернации сторон) боль в шейно-затылочной области, распространяющаяся на гомолатериальную височно-лобно-глазничную область, нередко сопровождающаяся фоно- и фотофобией, а также слезотечением на симптематической стороне, которая может как провоцироваться, так и купироваться движениями в шейном отделе. Сам термин "цервикогенная головная боль" предполагает инициирующую роль патологии шейного отдела позвоночника в происхождении болевых ощущений в области головы.
Кардинальным признаком, указывающим на основной источник болевых ощущений при ЦГБ, является ограничение движений в шейном отделе позвоночника. Пациенты, как правило, жалуются на скованность в мышцах шеи и спины и значительное снижение объёма произвольных движений в них.
ЦГБ трудно охарактеризовать как боль, имеющую строго определенный характер течения. Это могут быть как ограниченные по времени болевые приступы, так и боли затяжного хронического характера.
ЦГБ могут носить спонтанный характер. Однако значительно чаще они провоцируются механическими факторами. Как правило, появлению таких головных болей предшествуют эпизоды позного перенапряжения - сон в неудобной позе, длительная физическая нагрузка, связанная с позой наклона или разгибания головы. В некоторых случаях локальное давление в затылочной области может спровоцировать такие боли. С другой стороны, болям в шее могут сопутствовать и болевые ощущения в плече и руке. Этот феномен - ипсилатерален по отношению к головной боли. Такая боль не носит характер острой стреляющей корешковой боли и ее топография не подчиняется дерматомному принципу, она может сопровождать головную боль или иметь свой временной паттерн, не зависимый от эпизодов головной боли.
При анализе возможных источников болевых ощущений при ЦГБ особое место принадлежит обсуждению частоты и роли травмы. У больных ЦГБ в анамнезе отмечают до 50% случаев травматических повреждений, среди которых лидирует так называемая хлыстовая травма. С другой стороны, анализ больных головными болями, связанными с травмой шейного отдела, показывает доминирующее положение ЦГБ среди других форм. При этом хорошо известен факт трансформации сосудистых головных болей, мигрени под влиянием травмы шейной локализации в односторонние постоянные головные боли, в принципе отвечающие критериям ЦГБ.
Наряду с такими феноменами, как строгая односторонность и механическая провокация боли, не менее важным является вегетативное сопровождение болевых ощущений. На высоте приступа при ЦГБ могут возникать такие типичные для мигрени вегетативные симптомы, как фоно- и фотофобия, и даже повышенное слезоотделение на симптоматической стороне. В некоторых случаях отмечаются аналогичные вегетативные симптомы вне приступа головной боли.
Критерии ЦГБ
(1990)
- Строго унилатеральная боль;
- боль начинается в шее и затылочной области и распространяется на височно-лобно-глазничную область, где проявляется максимум болевых ощущений;
- боль может проявляться эпизодически или носить хронический характер с экзацербациями и ремиссиями.
Хорошо известна особая связь головной боли при патологии шейного отдела с миофасциальными болевыми сидромами. Возможно, в этой связи лежит причина многих симптомов ЦГБ, так трудно объяснимых с точки зрения механизмов собственно головной боли: более широкое вовлечение мышц шеи и верхней конечности, напряжение и скованность их, ограничение движений, нерадикулярный и несегментарный характер болей, гомолатеральность этих проявлений по отношению к головной боли.
Миофасциальная боль как боль отражения из определенной мышцы имеет специфическую для этой мышцы зону распределения (болевой паттерн). Это позволяет выявить связь зоны распределения головной боли с той или иной мышцей. Основные зоны отраженной боли в области головы связаны со следующими мышцами: затылочная боль - трапециевидная, грудино-ключично-сосцевидная, полуостистая, височная мышцы; боль в височной области - трапециевидная, ременная мышца шеи, полуостистая мышца головы; боль в лобной области - грудино-ключично-сосцевидная, полуостистая мышца головы, надчерепная, большая скуловая мышца; боль в области глаза и брови - грудино-ключично-сосцевидная, височная мышца, ременная мышца шеи, поверхностная часть жевательной мышцы, круговая мышца глаза.
Наряду с четкими клиническими коррелятами взаимосвязи патологии шейной области с возникновением, течением, провокацией и купированием головной боли существуют и экспериментальные предпосылки цервикогенного происхождения головной боли. Они основаны на тесных функциональных взаимоотношениях между тригеминальной системой и верхними отделами спинного мозга благодаря позиции нисходящего ядра тройничного нерва, который достигает 1-го шейного сегмента спинного мозга. Предполагается, что эта нейроанатомическая взаимосвязь играет принципиальную роль в патогенезе ЦГБ. Изучение тригемино-цервикального рефлекса шейных мышц, вызываемого стимуляцией супраорбитального нерва, показало снижение амплитуды мышечного ответа. Изучение другого близкого феномена - экстероцептивной супрессии жевательной мышечной активности - выявило принципиальные различия, зависимые от зоны стимуляции: снижение параметров ранних и поздних компонентов было получено при стимуляции большого затылочного нерва, в то время как при стимуляции супраорбитального нерва получены нормальные ответы. Эти исследования позволяют предполагать, что патологические изменения в цервикальных структурах могут иметь существенное значение в происхождении собственно головной боли при этой форме.
Таким образом, анализ клинических наблюдений, несомненно, указывает на возможную роль патологии шейного отдела в происхождении и течении ЦГБ. Целый ряд клинических феноменов свидетельствует о том, что патологические изменения в шейной области (костные и мышечные) могут играть роль в симптомообразовании головной боли. В связи с этим в диагностике головных болей особое внимание следует уделять изучению факторов, указывающих на возможность патологии цервикального отдела, - нейрорефлекторных проявлений дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, миофасциальных болевых синдромов. Учет этих факторов, с другой стороны, может иметь принципиальное значение и для расширения лечебных мероприятий, применяемых у больных с головными болями. Одним из таких подходов является применение мануальной терапии, проводимой с учетом знания анатомо-физиологических особенностей шейного отдела позвоночника. Другим не менее важным методом, учитывая роль мышечно-тонических расстройств при ЦГБ, является применение центральных миорелаксантов (Сирдалуд), т. е. применение методов, воздействующих на клинические проявления нейродегенеративных и нейрорефлекторных нарушений, является существенным вкладом в комплексную патогенетическую терапию ЦГБ.
