Гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки (стремительные роды, контракционное кольцо, тетанус матки)
СтатьиОпубликовано в:
Вестник Российской Ассоциации Акушеров-Гинекологов »» № 1 '98
В данной статье изложены характерные особенности таких форм дискоординации родовых сил (гипертонической дисфункции сократительной деятельности матки), как стремительные роды, контракционное кольцо (сегментарная дистоция тела матки), тетанус матки (гипертоническая форма слабости родовой деятельности), а также принципы ведения родов при этих осложнениях и их профилактика.
И.С. Сидорова
Кафедра акушерства и гинекологии факультета послевузовского профессионального образования
(зав. кафедрой - проф. И.С. Сидорова)
Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
Мы выделяем следующие формы гипертонической дисфункции матки (дискоординации родовой деятельности), приближающиеся к таковым МКБ-10 (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра. Женева, 1992 г. Класс XV, блок 062.4.): патологический прелиминарный период, дискоординация родовой деятельности, стремительные роды, контракционное кольцо (сегментарная дистоция), тетанус матки (гипертоническая форма слабости родовой деятельности), тотальная дистоция матки (Сведения о первых двух формах дискоординации опубликованы в этом журнале (1997 г., №4). В данном номере представлены остальные формы.).
Стремительные роды
Стремительные роды относятся к одной из частых форм проявления гипертонической дисфункции сократительной деятельности матки, которая сопровождается разрывами родовых путей, гипоксически-травматическим повреждением плода и неравномерным развитием процесса раскрытия шейки матки и продвижения плода.
Первоначально роды могут носить затяжной характер: замедлены процессы структурных изменений и раскрытия шейки матки; предлежащая часть плода долгое время остается прижатой ко входу в малый таз, а затем происходит стремительное продвижение головки через все плоскости таза.
Общая продолжительность родов может соответствовать нормальным показателям (10-12 ч) и даже превышать их, но отдельные фазы первого периода родов и период изгнания плода резко укорочены. Поэтому по существу стремительный характер родов касается именно стремительного прохождения плода через все плоскости костного таза и вульварного кольца.
Характерными особенностями таких родов являются:
- сильное перевозбуждение симпатико-адреналовой и холинергической (парасимпатической) нервной системы; преобладающее влияние гормонов материнского происхождения, оказывающих утеротоническое действие (PGF2альфа , окситоцин, серотинин, гистамин);
- нарушение пропорциональных взаимоотношений медиаторов симпатической (норадреналин), парасимпатической (ацетилхолин) вегетативной нервной системы, а также гормонов материнского и плодового генеза, приводящее к одновременному спастическому сокращению всех различно расположенных отделов, слоев гладкомышечных пучков миометрия;
- недостаточное расслабление запирательных мышц шейки матки (маточного зева) во время схватки;
- изменение характера раскрытия шейки матки: не только за счет усиленного растяжения и большей тракции продольно расположенных мышц верхних отделов матки, а еще за счет разрывов тканей шейки (II-III степени);
- значительное повышение тонуса матки.
Скорость повышения внутримиометрального, внутриамниотического давления во время систолы схватки не равномерная, а скачкообразная, что вызывает раннее излитие околоплодных вод. Одновременно с этим частым осложнением отмечается выпадение мелких частей (ручки, ножки) и пуповины плода.
В родах образуется функционально неполноценный плодный пузырь (напряженный во время и вне схватки или по существу полностью отсутствующий, так как оболочки натянуты на головку плода). Шейка матки имеет воронкообразную форму, спастическое кольцо определяется в области наружного зева.
Во время одной из схваток происходит разрыв шейки матки, и головка плода, иногда не совершая необходимого биомеханизма, опускается на тазовое дно.
В последовом и раннем послеродовом периодах отмечаются нарушение процесса отделения и выделения последа (ущемление в маточном зеве), гипотоническое кровотечение.
У новорожденного обнаруживаются кефалогематомы, нарушение мозгового кровообращения и другие признаки гипоксических и механических повреждений.
У некоторых рожениц при раннем излитии околоплодных вод координация сокращений матки восстанавливается, раскрытие шейки матки ускоряется, продвижение плода по родовым путям происходит более равномерно. Травматические повреждения у матери и плода выражены в меньшей степени.
В отдельных случаях открытие маточного зена происходит исключительно за счет глубоких (до сводов влагалища!) разрывов шейки матки, головка плода стремительно продвигается, вызывая "скальпированные" разрывы влагалища (обнажается клетчатка таза) и обширные разрывы нерастянутой промежности. При этой патологии может произойти даже отрыв циркулярного фрагмента шейки, который рождается вместе с головкой плода. Любые формы дискоординации сократительной деятельности матки (СДМ) могут сопровождаться массивными кровотечениями из-за остро развившегося ДВС-синдрома.
Этот вид гипертонической дисфункции СДМ может иметь и другие проявления, если с самого начала родовой деятельности схватки принимают "штурмовой" характер. Изгнание плода и последа может произойти за 1-2 потуги. Общая продолжительность родов составляет 1-3 ч. Такие стремительные роды сопровождаются глубокими разрывами шейки матки, влагалища, пещеристых тел клитора, промежности. Нередко возникает преждевременная отслойка плаценты, гипотоническое (атоническое) кровотечение.
Лечение при этой форме гипертонической дисфункции сократительной деятельности матки весьма затруднительно из-за короткого времени "штурмовых" родов. Необходимо снять бурную родовую деятельность с помощью токолитических препаратов, которые воздействуют на бета-адренорецепторы тела, нижнего сегмента и шейки матки, прекращают их спастическое сокращение, восстанавливая координацию взаимодействия различных отделов матки. Кроме того, токолитики улучшают маточный и маточно-плацентарный кровоток.
Методика применения токолитиков в родах заключается в следующем: половинную лечебную дозу одного из препаратов (партусистен, ритодрин, препар, ютопар, бриканил и др.) растворяют в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида или реополиглюкина, или 5% раствора глюкозы и вводят первые 15 мин. со скоростью 8 кап/мин., каждые 10 мин. число капель увеличивают на 8, добиваясь уменьшения числа схваток до 3-5 за 10 мин. Не следует добиваться полного прекращения родовой деятельности, как это делается при угрозе преждевременных родов (токолиз), необходимо лишь снизить тонус матки до нормальных значений (тонус покоя 10 мм рт. ст.).
Максимальная скорость введения препарата не должна превышать 40 кап/мин. При выраженном клиническом эффекте введение токолитиков прекращают, переходя на применение препаратов спазмолитического действия (но-шпа, баралгин). Обязательными компонентами ведения таких родов являются профилактика гипоксии плода с использованием современных средств и профилактика гипотонического (атонического) кровотечения.
Для этой цели используют метилэргометрин (1 мл внутривенно), энергетический комплекс, а при начавшемся кровотечении в толщу матки вводят простагландин F2альфа (5 мг).
Контракционное кольцо (сегментарная дистоция тела матки)
Эту форму гипертонической дисфункции можно рассматривать как более тяжелую форму нарушения нейрогенной и миогенной регуляции сократительной деятельности матки. "Водитель ритма" смещается по вертикали на границу нижнего сегмента и тела матки. Возникает сегментарный спазм циркулярных мышц нижнего сегмента и области внутреннего зева. Шейка длинная, отличается особой плотностью в области внутреннего зева, наружный зев может пропускать кончик пальца, внутренний зев закрыт.
Если на определенном этапе родов шеечный канал становится проходимым хотя бы для одного пальца, то обнаруживается разная длина шеечного канала и влагалищной порции шейки матки. Причем разница иногда составляет 1,5-2 см. Из-за спастически сокращенного внутреннего зева и недостаточного развертывания нижнего сегмента матки, в который не вошла надвлагалищная часть шейки матки, предлежащая часть долго остается подвижной над входом в малый таз. Базальный тонус миометрия высокий, стенки матки (или ее отдельные участки) находятся в состоянии гипертонуса; внутримиометральное давление во время отдельных судорожных схваток, когда 2-3-4 маточных цикла соединяются в тетанические, может повыситься на 3-5 мм рт. ст. выше внутриамниотического, в результате чего происходит частичная или полная отслойка нормально расположенной плаценты. Градиент давления может измениться и в другую сторону, что вызовет еще более тяжелое осложнение - эмболию околоплодными водами. Дискоординация родовой деятельности является ведущей причиной этого подчас смертельного осложнения.
Излитие околоплодных вод не изменяет тетанического характера схваток. Нередко разрыв плодных оболочек остается незамеченным из-за отсутствия передних вод. Плодные оболочки буквально натянуты на головке плода и плотно соединены с децидуальной тканью нижнего сегмента матки.
Гиперстимуляция сократительной активности запирательных мышц внутреннего зева матки, образование контракционного кольца на границе нижнего сегмента и тела матки вызывают так называемую свисающую дистоцию шейки матки. Последняя характеризуется тем, что можно растянуть наружный зев, саму шейку матки, а внутренний зев сохраняется в виде спастического кольца. Постепенно нарастает отек шейки, влагалища, промежности, как это наблюдается при угрозе разрыва матки.
Дискоординация родовой деятельности такого типа может сама стать причиной клинически узкого таза: матка плотно охватывает плод, принимает форму вытянутого овоида или форму "песочных часов". Головка плода разгибается (лобное предлежание) либо вставляется стреловидным швом в прямом размере.
Схватки носят не только спастический, по временами тетанический характер, нарушается автоматический ритм схваток. Их частота, продолжительность, сила становятся неравномерными. Отдельные схватки могут наслаиваться друг на друга, вызывая ощущение резкой боли. Роженица ведет себя крайне беспокойно, кричит, мечется, становится неуправляемой. Кожа лица гиперемирована, отмечаются рвота, повышенная потливость, довольно быстро развиваются повышенная температура тела, тахикардия. Артериальное давление повышается, возможна выраженная сосудистая дистония. Язык сухой, покрыт белым налетом. Возникает олигурия или даже парадоксальная ишурия.
При проходимости уретры и полной соразмерности плода и таза женщины прекращается самостоятельное мочеиспускание. В моче обнаруживают эритроциты, лейкоциты, в крови - лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, признаки остро развившегося ДВС-синдрома, отмечается гипергликемия.
При сегментарной спастической дистоции могут произойти разрывы анатомически неполноценного миометрия, шейки матки III степени с переходом на нижний сегмент матки. Такие разрывы можно диагностировать, пальпируя или осматривая шейку матки со стороны шеечного канала, тогда как со стороны влагалища разрыв шейки может доходить только до середины длины. Упорное маточное кровотечение в раннем послеродовом периоде может быть следствием такого нераспознанного неполного разрыва матки выше внутреннего зева.
Осложнения, возникающие у плода, обусловлены не только нарушением маточно-плацентарного кровотока, но и так называемым шнурующим сдавливанием маточным зевом шеи плода или области пупочного кольца, почек, надпочечников, печени. Могут возникнуть кровоизлияния в мозг, нарушение кровообращения в брыжейке с некрозом петель кишечника, спинномозговом канале.
В англо-американской литературе введен термин "спастическое кольцо". Спастическую сегментарную дистоцию следует отличать от кольца Бандля. Кольцо Бандля означает границу между полым мускулом и нижним сегментом матки. Спастическое кольцо может возникнуть не только там, но и ниже, на протяжении нижнего сегмента, в области внутреннего зева. Оно может стать препятствием на пути продвижения плечевого пояса плода, затрудняя его извлечение при операции наложения акушерских щипцов или даже при кесаревом сечении.
Сегментарная спастическая дистоция может вызвать очаговую ишемию матки. При наличии в этом месте миоматозного узла может произойти его некроз.
При ведении родов, осложненных сегментарной дистоцией, необходимо особое внимание уделять хронометрии схваток, кардиотокографическому контролю в процессе всех родов. Спастическая дистоция, гипертонус миометрия, частые и длительные схватки вызывают переполнение межворсинчатых пространств венозной кровью при сниженном артериальном притоке. Довольно быстро у матери и плода развивается метаболический ацидоз (снижение PО2 и повышение РСО2).
Первоначально нарушения частично компенсируются за счет гипертензии, увеличения частоты сердечных сокращений и возрастания минутного объема сердца у матери. У плода развивается умеренная, а затем выраженная тахикардия (180 уд/мин. и более), сменяющаяся умеренной и тяжелой брадикардией (менее 100 уд/мин.).
Аритмичное сердцебиение плода и изменения звучности тонов (приглушенность, металлическое звучание, глухость) указывают на необходимость немедленного родоразрешения. Однако эти признаки следует отнести к запоздалым. Постоянный кардиомониторный контроль в родах позволяет выявить ранние и поздние децелерации, появляющиеся в ответ на дискоординированную схватку.
Ингаляции кислорода не оказывают положительного действия на состояние плода, так как этот вид нарушения сердечной деятельности плода связан не с биохимическими изменениями крови, а с механическим сдавлением головки и шеи спастическим сегментарным кольцом матки. Сочетанное повреждающее воздействие на плод гипоксии, гиперкапнии, ацидоза и механического длительного сдавления особо опасно для здоровья и жизни плода. Возникают многочисленные токсические повреждения нервной, эндокринной систем, паренхиматозных органов, так как в крови матери и межворсинчатых пространствах содержатся продукты паракоагуляции, протеолиза, свободный гистамин и др.
Установлено также, что при данной патологии родов в крови у новорожденных увеличено содержание ацетилхолина и норадреналина. Не исключено, что это является одной из причин расстройства дыхательных движений у плода. Повышение в крови медиаторов вегетативной нервной системы вызывает зияние голосовой щели у плода глубокие дыхательные движения, возникающие при гипоксии и механическом сдавлении шеи плода, могут явиться причиной аспирации околоплодными водами, часто загрязненными примесью мекония.
Высокий уровень ацетилхолина в крови плода обусловливает также повышенную секрецию бронхов и легочной ткани, развитие у новорожденного респираторного дистресс-синдрома.
В патогенезе дыхательной недостаточности у новорожденного имеют значение нарушения микроциркуляции в легких плода при сдавлении грудной клетки спастически сокращенным маточным кольцом. Расстройства гемодинамики, недостаточная перфузия альвеол приводят к разрушению сурфактанта - вещества, от которого зависит сила поверхностного натяжения в альвеолах. У новорожденного нозникают ателектазы, повышение альвеолярной проницаемости, гиалиновые мембраны и отек легких.
Но чаще всего у ребенка, родившегося и условиях спастической сегментарной дискоординации родовой деятельности, появляются ишемически-травматические повреждения ЦНС, повреждения белого вещества и внутричерепные кровоизлияния. Именно в этих зонах чаще всего снижается кровоток при гипоксическом воздействии.
Последние недели внутриутробного развития плода отличаются появлением защитных механизмов, предохраняющих от механических нагрузок, которые испытывает плод в процессе своего рождения.
Значительная перестройка происходит в сосудистой системе мозга плода. Формируются прямые артериовенозные анастомозы, играющие важную роль в сохранении мозгового кровообращения при механических воздействиях на головку плода. Диаметр некоторых артерий и число внутримозговых радиальных артерий увеличиваются, что улучшает возможности перераспределения крови между отделами мозга. Усиливается тоническое влияние симпатической нервной системы. Парасимпатические эффекты проявляются только после рождения.
В условиях значительного нарушения равновесия вегетативной нервной системы у роженицы (которая является внешней средой для плода), гиперфункции холинергической нервной системы повышается уровень ацетилхолина в крови плода, что снижает устойчивость сосудистой системы мозга к сильным перегрузкам в условиях спастического сокращения матки и нарушенного маточно-плацентарного кровотока. Гипоксически-травматические повреждения ЦНС плода опасны не только возникновением внутричерепных, субарахноидальных, субдуральных кровоизлияний, но и поражением вещества мозга на клеточном уровне (некротические изменения клеток, кальцификация артерий).
Ствол мозга является основным распределителем мозгового кровотока через адренергические и холенергические волокна, иннервирующие сосуды спинного и головного мозга.
Асфиксия и длительное сдавливание шеи (или головки) плода первоначально вызывает увеличение кровотока в спинном мозге и в стволе мозга (именно эти зоны у плода и новорожденного относятся к жизненно важным), тогда как белое вещество и кора головного мозга начинают страдать от ишемии. Далее происходит нарушение коррелятивных связей интенсивности мозгового кровотока и уровня метаболизма. В одних структурах мозга снижается кровоток без изменения обмена веществ, в других - снижаются и кровоток и обмен.
Когда исчерпываются механизмы самозащиты, наступают необратимые изменения клеток мозга. И тогда лучшим исходом беременности является интранатальная смерть плода, нежели рождение ребенка, который будет глубоким инвалидом с детства.
Из-за чрезмерных механических перегрузок могут возникать травмы спинного мозга. Особенно часто поражаются шейный отдел, позвоночные артерии. Сегментарная дистоция матки, приходящаяся на поясничный отдел ребенка, может вызвать длительное сдавление пупочного кольца и надпочечников плода.
Учитывая крайне неблагоприятное влияние сегментарной дистоции на плод и новорожденного, ведение родов через естественные родовые пути нецелесообразно. Следует своевременно пересмотреть план ведения родов в пользу операции кесарева сечения.
Если по каким-либо причинам (отказ роженицы от операции, наличие противопоказаний) произвести кесарево сечение невозможно, необходимо (кроме введения спазмолитиков, холинолитических и токолитических препаратов) рассечь шейку матки по окружности на 10, 14, 17 и 20 часах на глубину, достаточную для устранения спастического кольца.
Иногда необходимо произвести перидуральную анестезию или использовать лечебный акушерский наркоз с помощью виадрила, ГОМК, промедола, седуксена и антигистаминных препаратов.
Седуксен воздействует на лимбические структуры мозга плода, обеспечивая его защиту от боли и механических перегрузок, возникающих при гипертонической дисфункции матки в родах.
Весьма целесообразно однократно ввести морфин (1-2 мл 1% раствора). Именно морфин обеспечивает повышение устойчивости плода к боли. Морфин аналогичен по строению и защитному действию эндогенной опиатной антистрессовой системе мозга матери и плода. Поэтому в тяжелых случаях дискоординации родовой деятельности применение морфина и подобных ему препаратов (фортрал, лексир и др.) может защитить мать и плод от родового шока. Морфин вводят только однократно во избежание привыкания, не применяют большие дозы и не вводят его перед предполагаемым рождением ребенка.
Особое внимание обращают на ведение второго периода родов. До самого рождения плода продолжают внутривенные инъекции спазмолитиков (но-шпа или баралгин), так как может возникнуть задержка плечиков плода в маточном зеве.
Как и при других формах дискоординации родовой деятельности, необходима медикаментозная профилактика гипотонического кровотечения с помощью метилэргометрина, который в отличие от другой методики (окситоцин) вводят одномоментно после рождения плода. Оптимальным временем его действия является момент рождения ножек плода.
При дискоординации сократительной активности матки в последовом и раннем послеродовом периоде возникает опасность поступления большого количества тромбопластических субстанций в маточный и общий круг кровообращения, что может стать причиной остро развившегося ДВС-синдрома. Поэтому роды при гипертонической дисфункции матки представляют собой высокую опасность возникновения тяжелейших коагулопатических кровотечений.
Тетанус матки (гипертоническая форма слабости родовой деятельности)
Эта форма патологии СДМ называется еще тотальной дистоцией и относится к наиболее тяжелой форме гипертонической дисфункции матки, когда имеются очень глубокие нарушения миогенной регуляции проведения импульсов сокращения.
Одновременно возникает не один водитель ритма, а несколько (смещение пейсмскера по вертикали и горизонтали). Матка как бы разделяется на несколько зон, каждая из которых берет па себя функцию пускового центра. Каждый сегмент матки имеет свой ритм. амплитуду и частоту сокращения, не совпадающие друг с другом.
Происходит фибрилляция миометрия, подобно мерцанию и трепетанию сердца при блокаде передачи импульсов. Тонус матки постоянно сохраняется повышенным, все мышечные волокна находятся в состоянии тонического напряжения. Отсутствует суммарный эффект действия. Роды замедляются и останавливаются.
Родовая деятельность прекращается вследствие того, что порог возбуждения одних групп клеток очень высокий, других - очень низкий. Волны возбуждения и сокращения не могут охватить весь миометрий, поскольку одна часть мышечных пучков сокращается в одном ритме, другая - в другом. Распространение волн сокращения имеет противоположные направления: одновременно вверх и вниз, справа - налево и наоборот.
Схватки становятся редкими, короткими, слабыми, но в отличие от истинной слабости родовой деятельности сохраняется высокий тонус миометрия. Отсутствует фаза расслабления и покоя. Клиническая картина перехода дискоординированной родовой деятельности в гипертоническую форму слабости весьма характерна: после спастических, очень болезненных схваток наступает период видимого ослабления родовой деятельности. Роженица уже не кричит, не мечется, ведет себя более спокойно, но безучастно... Жалуется лишь на тупую постоянную боль в крестце и в пояснице. Это нередко дает повод врачу поставить ошибочный диагноз вторичной слабости родовой деятельности и назначить родостимулирующую терапию, хотя состояние роженицы больше напоминает торпидную фазу родового шока, а тотальный тетанус всего миометрия напоминает парадоксальную фазу парабиоза мышечных сокращений.
Если присмотреться внимательней, то можно отметить, что кожный покров роженицы бледный, имеют место акроцианоз, мраморность кожи, пульс частый, легко сжимаемый, слабый. Роженица самостоятельно не мочится, при катетеризации мочевого пузыря выделяются малые порции мочи, содержащей белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры.
При наружном акушерском исследовании определяется сужение матки в поперечнике за счет тетанического сокращения всех циркулярно расположенных волокон. Имеется выраженное контракционное кольцо. Мышцы матки плотно охватывают плод. Пальпация предлежащей части крайне затруднительна. Даже при поперечном или косом положении плода матка сохраняет форму вытянутого овоида и так сдавливает плод, что создается впечатление продольного расположения. Напряженный плотный нижний сегмент нередко принимают за предлежащую часть. Плод страдает, сердцебиение у него частое или редкое, аритмичное, глухое или звонкое с металлическим оттенком.
При влагалищном исследовании обращают на себя внимание напряженные мышцы тазового дна, спастически суженное влагалище, отечные, толстые края маточного зева, которые при развитии тотального тетануса матки становятся еще более толстыми, плотными и ригидными. Степень раскрытия маточного зева уменьшается (по сравнению с данными предыдущего влагалищного исследования) вследствие постоянной тотальной дистоции циркулярных мышц матки.
Определить целостность плодного пузыря затруднительно из-за плотных плодных оболочек, которые буквально натянуты на головке. Передние воды практически отсутствуют.
На головке имеется выраженная родовая опухоль, из-за которой трудно определить швы и роднички.
Иногда создается впечатление, что головка плода продвинулась до тазового дна, однако пальпация всей свободной задней поверхности лобка свидетельствует о высоком расположении головки.
После рождения плод оказывается вовсе не гигантским, не крупным, а весьма средних размеров (3000-3100 г) или даже маловесным.
Однако следует принимать во внимание, что при любой форме дискоординации родовой деятельности у женщин с нормальными анатомическими размерами таза в 5-10 раз чаще, чем в общей популяции, возникает разгибание головки (лобное, задний вид лицевого), высокое прямое стояние стреловидного шва или заднетеменное асинклитическое вставление. Они не относятся к приспособительным механизмам даже при аномальных формах таза.
Самопроизвольное восстановление СДМ без медикаментозной коррекции наблюдается редко. У роженицы быстро повышается температура тела, развивается эндомиометрит, ухудшающий прогноз для матери и плода.
При появлении тотальной дистоции, если позволяет ситуация (отсутствие инфекции, повышенной температуры тела, живой плод, недлительный безводный промежуток) родоразрешение необходимо проводить только путем кесарева сечения или плодоразрушающей операции (на мертвом плоде).
Дальнейшее консервативное ведение родов, применение противопоказанной родостимуляции могут привести к опасным осложнениям. Родостимуляция на фоне высокого постоянного напряжения миометрия еще больше затрудняет отток из интравиллезных пространств, что в свою очередь нарушает градиент давления в таких важных зонах, как внутриамниотическая, внутримиометральная, интравиллезная (уровень давления в норме одинаковый).
Создаются условия для проникновения околоплодных вод в венозную систему матери (эмболия околоплодными водами). Или может развиться не менее тяжелое осложнение - ишемия участка матки и разрыв стенки матки (чаще всего это типичная локализация: левое ребро, нижний маточный сегмент, передняя стенка матки).
Выделяя различные формы гипертонической дисфункции сократительной деятельности матки, следует подчеркнуть два обстоятельства. Первое - зависимость степени тяжести этой патологии от выраженности и глубины нарушений нейроэндокринной, нейрогенной и миогенной регуляции. Второе - динамичность и усугубление тяжести дискоординации схваток при недостаточности компенсаторных механизмов в организме беременной и ее плода или при отсутствии своевременного адекватного лечения и родоразрешепия. При отсутствии лечения в связи с наличием патологического прелиминарного периода (ППП) дородовые дискоординированные сокращения матки перейдут в аномалию родовой деятельности. В родах может произойти переход сегментарной дистоции в тотальную.
Для оценки характера родовой деятельности и тонуса матки нужно считать количество схваток в течение 10 мин. каждого часа, вести картограмму родов, наружную гистерографию и внутреннюю токографию; КТГ проводить на всем протяжении первого периода родов. Обращать особое внимание на отдельные клинические признаки дискоординации СДМ. При влагалищном исследовании определять не только швы, роднички и открытие маточного зева, но и состояние тканей шейки матки во время схватки (мягкая, плотная), состояние плодного пузыря во время и вне схватки (остается напряженным).
Лечение при тетанусе матки (гипертонической формы слабости родовых сил) следует проводить по общим принципам лечения дискоординации СДМ. Прежде всего следует прогнозировать возможность тяжелого исхода родов для матери и плода. С учетом вышеперечисленных неблагоприятных факторов наиболее целесообразно произвести кесарево сечение. Выбор именно этого метода родоразрешения объясняется большими трудностями, которые возникают при лечении таких тяжелых форм дискоординации схваток, тяжестью вызываемых осложнений, необходимостью введения большого количества медикаментозных препаратов.
Однако при тотальной дистоции матки очень быстро развиваются гипертермия, тахикардия, гипертензия, в крови отмечается высокий лейкоцитоз, поэтому трудно исключить эндометрит, хориоамнионит, обострение хронической инфекции от тех вегетативных сдвигов, которые присущи тяжелым степеням и формам гипертонической дисфункции матки.
При длительном безводном промежутке, высокой температуре тела роженицы, мертвом или погибающем плоде роды ведут по определенному плану. Основной задачей лечения является снижение тотального гипертонуса, ликвидация длительного спазма матки, перевод гипертонической слабости родовой деятельности в гипотоническую. Лечение начинают с медикаментозного сна длительностью не менее 3-4 ч (виадрил, ГОМК, промедол с дроперидолом и седуксеном, морфин). Во время сна проводят спазмолитическую терапию (но-шпа, баралгин).
Если после отдыха нормальный тонус матки не восстановился, проводят токолиз до полного прекращения всякой родовой деятельности. Методика токолиза заключается в дозированном внутривенном введении одного из токолитических препаратов. Всю одноразовую лечебную дозу партусистена (или ритодрина) разводят в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят капельно по 10 кап/мин., прибавляя каждые 15 мин. по 10 капель (максимально 40 кап/мин.) до нормального снижения тонуса матки (10 мм рт. ст.).
Если после прекращения токолиза родовая деятельность не восстановилась, тонус матки сохраняется нормальным или сниженным, приступают к осторожной родостимуляции простагландином E2 (1 мг простенона на 500 мл 5 % раствора глюкозы), а при большом открытии маточного зева (7 см и более) - родостимуляции простагландином F2альфа и окситоцином (в половинной лечебной дозировке: по 2,5 мг того и другого препарата, растворенных в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия). Правила родостимуляции те же, что и при гипотонической слабости родовой деятельности. Однако наряду с родостимуляцией продолжают постоянную спазмолитическую терапию, без которой может возобновиться гипертонус и даже тетанус матки. В отдельных клинических наблюдениях (пациентки с поздним гестозом, артериальной гипертензией) в комплекс лечебных мероприятий включают спинномозговую (перидуральную) анестезию. Рассечение промежности в момент прорезывания головки плода облегчает прохождение ее через вульварное кольцо.
Основной принцип ведения родов при тотальной спастической дистоции матки (гипертоническая слабость родовой деятельности) заключается в попытке перевести гипердинамическую родовую деятельность в гипотоническую слабость схваток, снизить базальный тонус миометрия. Необходимо полностью снять общую мышечную и психическую напряженность, восстановить вегетативное равновесие, ликвидировать постоянные болевые ощущения.
В заключение необходимо подчеркнуть, что благоприятного исхода родов можно добиться либо своевременно проведенным абдоминальным родоразрешением, либо придерживаясь определенной системы по устранению спастического (сегментарного или тотального) сокращения матки.
Учитывая ведущую регулирующую роль нарушения функции центральной нервной системы в развитии аномалий родовой деятельности, весьма перспективным является исследование значения нейропептидов (гормонов ткани мозга) в восстановлении вегетативного равновесия, упорядочении поведенческих реакций в родах, устранении психической напряженности, тревоги, страха, что характерно для дискоординации родовой деятельности. Данные литературы свидетельствуют о том, что недостаток эндорфинов нарушает метаболизм катехоламинов и поддерживает чрезмерный спазм циркулярных мышц внутренних органов. Кроме того, в настоящее время доказано, что снижение уровня катехоламинов уменьшает их защитную роль при ишемическом повреждении нейронов мозга плода.
Профилактика аномалий родовой деятельности
Мероприятия, направленные на профилактику аномалий родовой деятельности, заключаются в сохранении физиологического течения беременности у практически здоровых и предупреждении осложнений беременности у соматически больных женщин.
В связи с тем что I триместр беременности (период бластогенеза, эмбриогенеза и плацентации) отличается сложными нейроэндокринными изменениями, высокой проницаемостью плаценты для вредных факторов, не рекомендуется назначать какие-либо медикаментозные препараты во избежание их вредного влияния на плод. Во II триместре (средний плодовый, период системогенеза) с 14-16-недельного срока беременности женщинам, имеющим факторы риска, назначают антиагреганты (трентал, курантил), витамины В1, B2, В6, спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин), улучшающие микроциркуляцию, плацентарный кровоток и растяжение миометрия, которое достигает максимальных значений к 30-35-й неделе гестации. Медикаментозную профилактику продолжают перманентно (при удовлетворительном состоянии плода ее сводят к необходимому минимуму) вплоть до срока родов.
Обращают внимание на процесс подготовки шейки матки к родам, который начинается за месяц до родов, и в 38 нед. беременности шейка матки становится полностью зрелой, отражая синхронную готовность организмов матери и плода к развитию родовой деятельности.
Целенаправленную медикаментозную профилактику проводят только тем женщинам, у которых имеется риск развития патологии сократительной деятельности матки. К ним относятся:
- юный и поздний (30 лет и старше) возраст первородящих;
- отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (в котором наиболее важны такие факторы, как бесплодие, индуцированная беременность, рождение больного, травмированного ребенка или мертворожденного, осложненное течение аборта или предшествующих родов);
- указание на хроническую инфекцию (особенно опасной является настоящая беременность, развившаяся на фоне базального хронического эндомиометрита);
- наличие соматических, нейроэндокринных и психоневрологических заболеваний, вегетативно-сосудистых нарушений, нейроциркуляторной дистонии, вегетативно-обменных нарушений;
- структурная неполноценность миометрия (миома, аденомиоз, дистрофия и склероз отдельных мышечных участков, рубец на матке и др.);
- хроническая плацентарная недостаточность (хроническая гипоксия и задержка внутриутробного развития плода);
- перерастяжение матки в результате многоводия, многоплодия или крупного плода;
- аномальные формы таза, анатомическое уменьшение одного или нескольких размеров.
При нарушении равновесия вегетативной нервной системы возникают определенные клинические симптомы: плохой сон, повышенная возбудимость, плаксивость, тревожное настроение. При осмотре обращают на себя внимание мраморность кожи ладоней, сосудистая лабильность, асимметрия артериального давления, тахикардия или брадикардия, повышенная потливость, стойкий красный или белый дермографизм. В настоящее время доказано, что эмоциональное состояние, вегетативные сдвиги и реакция на стресс обусловлены типом нервной деятельности, состоянием и устойчивостью антистрессовой системы мозга, преобладанием в крови содержания адреналина и норадреналина.
Женщинам с проявлениями вегетоневроза особенно необходимы психопрофилактическая подготовка к родам, использование аутотренинга, позволяющие обучить методам мышечной релаксации, контролю за тонусом мышечной и скелетной мускулатуры, снять повышенную возбудимость, активизировать внушаемость и внимание.
Психопрофилактическая подготовка, включающая также физические специальные упражнения, оказывает нормализующее действие на симпатико-адреналовую активность. В качестве подготовки к родам используются центральная электроаналгезия по методике Л.С. Персианинова и Э.М. Каструбина (1978), рефлексотерапия, разработанная Г.М. Воронцовой (1982 ) и А.Ф. Жаркиным (1985); с 36 нед. беременности (медикаментозная терапия: пиридоксин (витамин B6), фолиевая и аскорбиновая кислоты.
Пиридоксин играет важную роль в обмене веществ в ткани головного, спинного мозга и периферической нервной системы, участвует в обмене белков и жиров. Переход линолевой кислоты в арахидоновую, из которой синтезируются простагландины E2 и F2альфа, происходит только в присутствии пиридоксина. Недостаток его может сопровождаться повышением возбудимости коры больших полушарий головного мозга (вплоть до развития эпилептиформных припадков). Пиридоксин назначают внутрь по 0,002-0,005 г 2 раза в день либо внутримышечно 1-5 % раствор по 1-2 мл в течение 10-14 дней.
Фолиевая кислота относится к витаминам группы В. Ее назначают по 400 мкг 2 раза в день также 10-14 дней. Целесообразно применять набор витаминов для беременных, включающих фолиевую (0,0008 г) и аскорбиновую (0,1-0,5 г) кислоты вместе с набором микроэлементов. Аскорбиновая кислота снижает проницаемость капилляров, участвует в окислительно-восстановительных процессах, белковом обмене, репаративных процессах, оказывая положительное воздействие на эндокринную и нервную систему. Как этиотропное средство для профилактики аномалий родовой деятельности применяют спазмолитики: но-шпу по 1-2 таблетки 3 раза, галаскорбин по 1 г 2 раза, трентал по 200 мг 2 раза, курантил по 50 мг 2 раза в день.
Очень важно обеспечить беременной женщине психоэмоциональный комфорт, внушить уверенность в благополучном исходе родов. Ночной сон должен быть пролонгирован до 8-10 ч, дневной отдых - не менее 2-3 ч, пребывание на свежем воздухе - 4-6 ч.
Рациональное питание включает несоленую рыбу, растительное масло (по 30 мг 2 -3 раза в день), зелень, ягоды, фрукты. В течение 2 нед. перед родами на ночь назначают 1 столовую ложку меда, растворенного в 100 мл горячей воды, и сок одного лимона (имитация глюкозы с аскорбиновой кислотой, обеспечивающих энергетику матки).
Если в 38 нед. беременности констатировано отсутствие необходимого созревания шейки матки, показана дородовая госпитализация для своевременного применения эстрогенно-энергетического комплекса или препаратов проста гландина E2. Необходимо также провести углубленное обследование состояния беременной и ее плода для выявления причины отсутствия синхронной готовности к родам.
