Новые подходы к лечению обострений хронического тонзиллита у детей

Опубликовано в журнале:
Детские инфекции »» 1 - 2004 Т. И. И. Гарашенко, М. Р. Богомильский, Е. В. Шишмарева
Кафедра ЛОР-болезней педиатрического факультета Российского государственного медииинского университета, Москва

Проведено открытое сравнительное рандомизированное исследование оценки эффективности 3-х и 5-ти дневного курсов лечения специальной педиатрической суспензией Сумамеда (200 мг в 5 мл). В исследование было включено 60 пациентов, рандомизированых в 2 группы, в зависимости от длительности антибиотикотерапии. Полученные результаты свидетельствуют о высокой клинической и бактериологической эффективности применения 3-х и 5-ти дневного курсов сумамеда в лечении обострений хронического тонзиллита у детей. Ключевые слова: хронический тонзиллит, сумамед, дети, комплаенс терапии.

Хронический тонзиллит (XT) является одной из проблем здравоохранения, на его долю приходится от 4 до 9% среди всех заболеваний у детей. В группе часто болеющих детей (ЧБД), которыми является каждый четвертый ребенок, XT составляет 43%. В группе детей, страдающих хроническими заболеваниями ЛОР-органов XT составляет от 54 до 79%. Среди осложнений рецидивирующего тонзиллита — такие грозные, как боковой и заглоточные абсцессы, а из системных осложнений угрозу представляют ревматизм, гломерулонефрит, васкулиты.

Препаратами выбора для лечения рецидивирующего тонзиллита до последнего времени являлись антибиотики пенициллинового ряда. Однако, при данном заболевании неэффективность пенициллинотерапии может составить более 30%, а персистирование бетта-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) выявляется у четверти больных. Неэффективность препаратов группы пенициллина связывают с проблемами выполнения необходимого режима дозирования этих антибиотиков (прием 3—4 раза в день 10 дней). Другая причина связана с высокой устойчивостью к бетта-лактамным антибиотикам глубокой микрофлоры миндалин -- St. aureus, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, от 70 до 95% штаммов которых продуцирует беталактамазы, разрушающие природные пенициллины.

Особый интерес представляют данные последних лет о роли внутриклеточных патогенов в возникновении обострений XT [1, 2]. М. pneumoniae, Сl, pneumoniae способны поражать большие организованные детские коллективы раз в 46 лет, в период с августа по январь. При этом инкубационный период составляет 2—3 недели. Предполагать микоплазменную, хламидийную природу заболевания позволяют наличие в коллективе детей длительно кашляющих (у некоторых больных диагностируется пневмония с поражением интерстициальной стромы), с затяжными шейными лимфаденитами, обострениями аденоидита, гранулезного фарингита, катарального тонзиллита с гиперплазией небных миндалин. Заболевание склонно к упорному рецидивированию в сроки 3—4 недели, несмотря на активную антибиотикотерапию пенициллинами (в том числе защищенными), цефалоспоринами. Mycoplasma pneumoniae, Сl, pneumoniae как возбудители острых тонзиллофарингитов высеваются у детей соответственно в 10—24% и в 5—21% случаев в зависимости от возраста. Как указывают многие авторы, у детей до 2 лет с острыми тонзиллофарингитами М. pneumoniae, CI. pneumoniae встречаются в 2 раза чаще, чем БГСА (у 10% и 4—5% детей), тогда как в возрасте 5—14 лет М. pneumoniae, Сl. pneumoniae как возбудители рецидивирующего тонзиллофарингита составляют 20—25% против 35% S. pyogenes. Сl. pneumoniae выделяется у 41,7—44,3% детей из ткани удаленных аденоидов и миндалин при хронических аденоидитах, фарингитах, у 45% — в соскобе с задней стенки глотки, в ассоциации с другими патогенами — у 80% детей. Поэтому детей с рецидивирующим тонзиллофарингитом, аденоидитом, течение которого сопровождается упорным шейным лимфаденитом, кашлем, несмотря на курсы бета-лактамных антибиотиков, следует обследовать на наличие атипичного возбудителя.

В связи с вышеизложенным особое внимание оториноларингологов и педиатров обращено к макролидам. С 50-х годов и до настоящего времени макролиды применяются с высокой эффективностью именно при патологии верхних дыхательных путей. По частоте применения макролиды занимают третье место среди всех классов антибиотиков, а в терапии тонзиллитов конкурируют с пенициллинами. Это связано с рядом причин:
1) высокая степень накопления макролидов в лимфоидной ткани;
2) эффективность (до 90%) у больных с БГСА-тонзиллофарингитом [3];
3) увеличение частоты выделения из миндалин (особенно при рецидивирующем тонзиллофарингите) микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы, способных разрушать пенициллины, цефалоспорины I поколения (М. catarrhalis, St. aureus) и высокая активность макролидов в отношении к этим возбудителям;
4) увеличение частоты атипичных возбудителей (М. pneumoniae, CI. pneumoniae) в этиологии острых и рецидивирующих тонзиллофарингитов, аденоидов (до 43%), недоступных для пенициллинов (в том числе защищенных), цефалоспоринов, аминогликозидов, линкозамидов;
5) незначительное количество побочных эффектов по сравнению с другими антибиотиками;
6) отсутствие влияния на микрофлору кишечника и глотки, умеренный противогрибковый эффект;
7) высокий диапазон безопасности, позволяющий увеличить вдвое дозу макролида (азитромицина) для достижения бактерицидного эффекта [4];
8) высокий комплаенс за счет коротких курсов лечения (3—5 дней для азитромицина) и простоты приема препарата (1 раз в сутки для азитромицина);
9) активность некоторых макролидов против H. influenzae (азитромицин);
10) отсутствие конкурирующего взаимодействия у азалидов с противогрибковыми, антигистаминными препаратами, что позволяет проводить комбинированную терапию у детей с аллергическими проявлениями, микозами;
11) высокая активность макролидов не только против неспецифических возбудителей заболеваний глотки (БГСА, St. aureus, Str. pneumonia),но и специфических — N. meningitides, N. gonorrhoeas, Treponema pallidum, Legionella pneumonia, Lisferia monocytogenes, Coryne-bacterium diphtheriae, активность против анаэробов — возбудителей паратонзиллитов;
12) иммуномодулирующий эффект [5].

Однако, несмотря на большое количество положительных критериев, в последние несколько лет появилась настороженность в применении макролидных антибиотиков в связи с сообщениями о росте резистентности к ним in vitro в ряде стран (Франция, Италия, Испания), что, однако, не сопровождается сообщениями о соответствующей этому росту клинической неэффективности антибиотиков группы макролидов. Более того, высокая безопасность антибиотиков группы макролидов и, в первую очередь азитромицина, позволяет применять новые режимы дозирования (лечение острого среднего отита однократной дозой) и совершенствовать их для достижения лучшего бактерицидного эффекта у пациентов с отягощенным премор-бидным фоном. Так, R. Cohen (2000), анализируя клиническую и бактериологическую эффективность курсового лечения XT азитромицином в курсовой дозе 30 мг/кг, принимаемой в течение 3-х дней с курсовой дозой 60 мг/кг в 3 дня, отмечает, что бактериологическая эффективность в первом случае зарегистрирована только в 58% случаев, тогда как курсовая доза 60 мг/кг в 3 дня давала 100% бактериологическую эрадикацию возбудителя, сравнимую с 10-дневным курсом пенициллина (95%) [6].

Интерес клиницистов, и в первую очередь педиатров, к единственному представителю азалидов Сума-меду обусловлен его высокой эффективностью в отношении типичных и атипичных возбудителей тонзиллита, возможностью обеспечения высокого комплаенса лечения, высокой степень накопления препарата в лим-фоидной ткани и длительно сохраняющимися концентрациями препарата, обеспечивающими бактерицидность эффекта, а также редкими побочными проявлениями, отсутствием влияния на нормальную микрофлору полости рта и кишечника, низкой вероятностью лекарственного взаимодействия. Эти свойства Сумамеда делают его особенно привлекательным для терапии обострений рецидивирующего тонзиллита у детей.

Целью нашего исследования явилось сравнение эффективности и безопасности 3-х и 5-ти дневного курсов антибиотикотерапии Сумамедом (Pliva, Хорватия) при лечении обострений хронического тонзиллита у детей.

Материалы и методы исследования

В условиях детской городской поликлиники проведено открытое сравнительное рандомизированное исследование оценки эффективности 3-х и 5-ти дневного курсов лечения специальной педиатрической суспензией Сумамеда (200 мг в 5 мл).

В исследование было включено 60 пациентов в возрасте от 3-х до 15-ти лет, из них 31 мальчик (51,6%) и 29 девочек (48,4%). Больные были рандомизированы в 2 группы, в зависимости от длительности антибиотикотерапии. Группы были сопоставимы по возрасту и полу. У 39 (65%) детей клинически обнаружена катаральная форма обострения хронического тонзиллита, у 21 (35%) детей — паренхиматозная.

Группа А — 29 детей, принимали сумамед в течение 3 дней per os 1 раз в сутки в дозе 10 мг/кг. Группа В — 31 ребенок, получали сумамед в течение 5 дней per os в дозе — 1-ый день 10 мг/кг, со 2-го по 5-ый день — 5 мг/кг один раз в сутки.

Больные, включенные в исследование, страдали хроническим тонзиллитом от одного до семи лет и находились на диспансерном учете у оториноларинголога. 45% из них имели сопутствующие заболевания, среди которых наиболее часто встречающимися были хронический гастродуоденит, реактивный панкреатит, дискинезия желчевыводящих путей, аллергический дерматит и бронхиальная астма. 36,6% детей получали антибактериальную терапию в предшествовавшие исследованию 6 месяцев (полусинтетическими пени-циллинами, линкозамидами, тетрациклинами, цефа-лоспоринами, макролидами).

Состояние больных в процессе лечения оценивалось клинически в первые 48 часов от начала заболевания, динамическое наблюдение проводилось на 3 — 5, 7 —10 сутки и через 2,5—3 месяца. В первые сутки и на 7—10 сутки проводилась оценка гемограммы.

Клиническая эффективность лечения оценивалась как: отличная (излечение), хорошая (излечение, но при наличии побочных явлений, интенсивность которых не потребовала отмены препарата) и удовлетворительная при положительной динамике со стороны клинической картины, но без ее полного исчезновения (после лечения сохраняется субфебрильная температура, гиперемия зева и (или) отечность небных миндалин, воспалительная картина крови).

Бактериологическое исследование проводилось 3-хкратно: до лечения, на 7—10 день и через 2,5—3 месяца. Материалом для бактериологического исследования служило отделяемое с поверхности небных миндалин. Для доставки материала в бактериологическую лабораторию использовались специальные транспортные среды. Бактериологическое исследование проводилось в соответствии с требованиями стандарта NCCLS (1999 год). Бактериологическую эффективность лечения расценивали как отличную (эрадикация возбудителя), хорошую (персистенция возбудителя в пределах условно патогенных значений) и удовлетворительную (колонизация возбудителя).

Результаты

Непосредственная оценка клинической эффективности 3 и 5 дневного курсов лечения обострений хронического тонзиллита на 7—10 день показала их практически равную эффективность: выздоровление (отличные и хорошие результаты) было достигнуто в 93,2 и 96,7% случаев соответственно (таблица 1). Однако, более высокий процент отличных результатов (выздоровление без каких-либо нежелательных эффектов) был зарегистрирован при 3-х дневном курсе (76%). Побочные эффекты препарата в виде диареи выявлены у 3 больных (5%), в виде кожных реакций — у 3-х (5%), в виде рвоты — у 2-х (3,3%), в виде тошноты — у 1-го (1,6%). Интенсивность побочных эффектов во всех перечисленных случаях была слабой или умеренной, отмены препарата не потребовалось. Лишь у 5% больных не удалось добиться полного разрешения симптомов обострения.

Таблица 1.
Клиническая оценка эффективности Сумамеда в зависимости от формы обострения хронического тонзиллита и длительности терапии

Оценка отдаленных результатов лечения представляет особый интерес у больных с рецидивирующими формами заболевания. Нами было установлено, что у больных, получавших 3 дневный режим дозирования через 3 месяца от начала терапии не было зарегистрировано ни одного обострения заболевания (таблица 2).

Таблица 2.
Отдаленные клинические результаты эффективности Сумамеда при лечении обострений хронического тонзиллита

При 5 дневном курсе терапии отличных результатов также было достаточно, но при этом довольно высок процент удовлетворительных эффектов.

Результаты микробиологического исследования до лечения показали, что основными возбудителями являлись: St. aureus 26,6%, St. pyogenes — 18,3%, H. influenzae — 1,6%, Str. pneumonia— 1,6%. Бактериологическая оценка эффективности терапии представлена на рисунке 1. В целом процент эрадикации возбудителя у больных с хроническим процессом в миндалинах был высоким (более 70%).

Рисунок 1.
Результаты бактериологической эффективности лечения у больных хроническим тонзиллитом

Процент отличных результатов был значительно выше при 5-и дневном курсе лечения, хороших — при 3-х дневном курсе, удовлетворительные результаты сравнительно невысокие, но при 5-и дневном курсе их в 2,5 раза больше, чем при 3-х дневном. Отдаленные результаты показали, что процент рецидивов низок в обеих группах и, следовательно, лечение сумамедом имеет стойкий отдаленный результат (таблица 3).

Таблица 3.
Отдаленные бактериологические результаты эффективности Сумамеда (через 2,5—3 месяца) в зависимости от формы обострения хронического тонзиллита и длительности терапии

Таким образом, было установлено, что клиническая эффективность 3 и 5 дневного режимов дозирования сумамеа практически одинакова, тогда как существуют некоторые противоречия в оценке бактериологической эффективности, что требует дальнейшего пристального изучения. Во всех случаях комплаенс терапии был очень высоким. Пациенты легко и полностью выполняли оба режима дозирования, причем особенно подчеркивалось врачами и родителями преимущество однократного приема препарата в течение суток.

Заключение

Результаты, полученные в ходе исследования, свидетельствуют о высокой клинической и бактериологической эффективности применения сумамеда в лечении обострений хронического тонзиллита у детей. Высокий комплаенс позволяет с успехом применять препарат в амбулаторной практике для лечения этого проблемного контингента больных. Особенно следует подчеркнуть низкую частоту нежелательных эффектов, что принципиально важно для детей, страдающих атонической аллергией, заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Препарат хорошо зарекомендовал себя в лечении катаральных и паренхиматозных форм обострений хронического тонзиллита. Учитывая некоторое расхождение между клиническими данными и бактериологической санацией необходимо и далее тщательно изучать эффективность различных режимов дозирования сумамеда, поскольку, как это было показано на примере лечения острого среднего отита, возможно увеличение однократно принимаемой дозы препарата до 30 мг/кг и существенное увеличение процента эрадикации возбудителя без ущерба для безопасности пациента. Поскольку макролиды в педиатрии конкурируют с защищенными аминопенициллинами в лечении рецидивирующего хронического тонзиллита, а для больных с аллергией к пенициллином или при подтвержденном присутствии атипичных возбудителей, являются препаратами первого выбора, мы полагаем, что наши результаты позволяют рекомендовать Сумамед (Pliva, Хорватия) к широкому применению в амбулаторных и стационарных условиях для лечения обострений хронического тонзиллита.

Литература:
1. Значение хламидийной инфекции в развитии хронических воспалительных заболеваний глотки / В. И. Линьков и др. / Новости отоларингологии и логопатологии. — 1995. — № 3. — с. 146.
2. Ковалева Л. М. Результаты лабораторного обследования детей с поражением лимфоидного кольца глотки / Л. М. Ковалева, Г. И. Тимофеева, Л. Н. Москаленко // Новости отоларингологии и логопатологии. — 1998. — № 2. — С. 75—77.
3. Гаращенко Т. И., богомильский М. Р. Макролиды в терапии острого тонзиллита и его осложнений у детей. --- М., 1999. — 28 с.
4. Rubmstein E. Comparative safety of the different macrolides // Int. Joramtimlcrolial Agents. - 2001. — № 18. — P. 71 — 76.
5. Г. А. Самсыгина. Иммуномодулирующее действие рулида на функцию фагоцитов периферической крови / Г. А. Самсыгина, Т. М. Бородина, И. Б. Левшин. — М., 1998. — 17 с.
6. Program and Abstacs 40 ICAAC / R. Cohen et al. // Toronto, 2000. - abstract № 1567.

Комментарии