Ацетилцистеин в терапии ОРИ у детей. Преимущества и особенности

Опубликовано в журнале: «Практика педиатра» Октябрь, 2014.

Е.С. Орлова, педиатр, пульмонолог, клиника «Будь здоров», г. Москва, к. м. н.

Keywords: acetylcysteine, cough, children, acute respiratory tract infections, mucolytic agents, antioxidant
Ключевые слова: дети, ацетилцистеин, кашель, острые респираторные инфекции, муколитики, антиоксидант

Не секрет, что кашель – наиболее частая жалоба, с которой родители обращаются к педиатру [1]. При этом насчитывается около 50 причин возникновения этого распространенного симптома, что обусловливает трудности в проведении дифференциальной диагностики. Установить причину кашля и назначить правильное лечение – совсем не легкая задача для доктора.

Так, у детей младшего возраста одной из наиболее частых причин кашля является так называемый ретроназальный затек, возникающий, когда слизистые выделения из носа при патологии носоглотки стекают по задней стенке глотки. Этот же эффект возможен при гиперсаливации, имеющей место во время прорезывания зубов. Эти причины кашля необходимо дифференцировать от заболеваний нижних дыхательных путей, когда необходимы более серьезные лечебные вмешательства.

К сожалению, нередко можно наблюдать недооценку тяжести состояния ребенка как родителями, так и докторами. Многие считают, что кашель не нарушает самочувствие ребенка. Но это не так. По данным исследований, кашель серьезно нарушает качество жизни маленьких пациентов, приводя к нарушениям сна, рефлекторному возникновению рвоты, болевому синдрому, нарушению аппетита. Естественно, ухудшается самочувствие, поведение ребенка. И задача педиатров – помочь малышам, используя современные лекарственные средства.

Однако не в каждом случае следует бороться с кашлем. Не стоит забывать, что он не всегда является патологическим симптомом, ведь по сути это защитный рефлекс, необходимый для очищения дыхательных путей от чужеродных частиц. Это особенно важно для малышей, которые вдыхают самую загрязненную часть воздуха вследствие своего невысокого роста. По оценкам физиологов, здоровому ребенку для эффективного выделения чужеродных частиц и микроорганизмов требуется около 10–15 кашлевых толчков в день. Чаще всего удаление слизи из гортани при помощи кашля происходит по утрам и не должно вызывать беспокойства у родителей и докторов [2].

При возникновении респираторной инфекции кашель также имеет важную защитную функцию. Его можно назвать второй линией обороны дыхательных путей, необходимой в тех ситуациях, когда мукоцилиарный клиренс оказывается неэффективным [3].
Однако существует ряд анатомо-физиологических особенностей респираторного тракта ребенка, ухудшающих защитные свойства кашлевого рефлекса [4].

Слизистая оболочка респираторного тракта ребенка реагирует на воспаление, например при внедрении микроорганизмов, выраженным повышением секреции слизи и отеком. Большое количество вязкой слизи и сужение просвета дыхательных путей затрудняют движение ресничек мерцательного эпителия и способствуют застою трахео-бронхиального секрета. Кашлевой рефлекс у детей, особенно в раннем возрасте, несовершенен. Часто сила мышц ребенка недостаточна для выполнения эффективных кашлевых толчков. Кроме того, маленькие дети не умеют «откашливаться». Это способствует тому, что в ходе кашлевых толчков не происходит эвакуация слизи, которая продолжает накапливаться в дыхательных путях, а педиатр наблюдает так называемый малопродуктивный кашель [2]. Именно в такой ситуации показано назначение муколитического препарата, обеспечивающего разжижение трахео-бронхиального секрета, что облегчает его эвакуацию и, что немаловажно, восстанавливает мукоцилиарный клиренс.

Одним из представителей этой группы лекарственных средств является АЦЦ®. Этот препарат содержит N-ацетилцистеин и относится к прямым муколитикам, то есть воздействует непосредственно на дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, разрывая их благодаря наличию свободной сульфгидрильной группы. Благодаря этому бронхиальный секрет теряет вязкость, становясь более жидким, что облегчает его эвакуацию из дыхательных путей. Важным свойством препарата является воздействие также на гнойную мокроту, что чрезвычайно важно в ситуации бактериальной инфекции [5]. Кроме того, сульфгидрильные группы обладают прямым антиоксидантным эффектом, соединяясь со свободными радикалами, тем самым предотвращая окислительное повреждение слизистой оболочки, имеющее место при воспалительном процессе. Ацетилцистеин повышает содержание глутатиона в дыхательных путях, что приводит к подавлению синтеза медиаторов воспаления. Так проявляется комплексное противовоспалительное действие данного вещества.
Исследование, проведенное в Германии, показало, что N-ацетилцистеин защищает слизистую оболочку дыхательных путей от воздействия свободных радикалов и токсинов и уменьшает выраженность воспалительного процесса [6].

Необходимо помнить, что скопление вязкой слизи в дыхательных путях создает благоприятную среду для размножения бактерий и их адгезии на стенки бронхов. И чем дольше продолжается такая ситуация, тем более выражена микробная колонизация дыхательных путей и закупорка просвета бронхов вязким секретом, что является фактором риска развития тяжелых бактериальных осложнений. Поэтому одним из свойств эффективного муколитического препарата должна быть быстрота терапевтического действия.

Препарат на основе N-ацетилцистеина, благодаря прямому воздействию на компоненты мокроты, оказывает терапевтический эффект уже спустя 30–60 минут после приема. Муколитическое действие препарата проявляется с первого дня лечения, что было подтверждено в исследовании, проведенном на базе 3 московских больниц под руководством О.В. Зайцевой [5]. В ходе сравнения N-ацетилцистеина с некоторыми муколитика-ми (амброксол, бромгексин) обнаружена высокая эффективность муколитической терапии у детей с ОРЗ с поражением нижних дыхательных путей. Однако длительность синдрома интоксикации и сроки появления продуктивного кашля в исследуемых группах различались. Полученные данные позволяют утверждать, что при остром бронхите у детей АЦЦ ^® оказывал наиболее быстрый по сравнению с амброксолом и бромгексином терапевтический эффект. Сходные данные получены сотрудниками кафедры терапии ММА им. И.М. Сеченова, выявившими хороший муколитический эффект с первого дня приема препарата [7].

Безопасность применения N-ацетилцистеина у маленьких пациентов подтверждена в ряде исследований [7, 8]. Кроме того, педиатру необходимо напомнить родителям о ряде особенностей применения препарата, которые помогут сделать его воздействие более эффективным и предотвратить нежелательные эффекты. В период приема муколитика необходим дополнительный прием жидкости для разжижения вязкого бронхиального секрета. В положении лежа происходит активное отхождение мокроты, поэтому использование препарата перед сном приведет к ночному кашлю, ухудшающему самочувствие ребенка и усиливающему беспокойство родителей. В связи с этим последний прием муколитика должен производиться не позднее 18:00. Не стоит забывать о том, что даже после приема препарата дренаж бронхиального дерева может быть не до конца эффективным, особенно у детей младшего возраста. Поэтому через 30–60 минут необходимо попросить ребенка откашляться, провести вибрационный массаж, дыхательную гимнастику. Эти несложные мероприятия усиливают лечебный эффект муколитика и являются компонентом терапии респираторных заболеваний [2].

Что касается взаимодействия с другими препаратами, то следует считать большой ошибкой назначение муколитиков одновременно с противокашлевыми средствами. Такая нерациональная комбинация может вызвать застой секрета с дальнейшим усугублением воспалительного процесса. Если пациенту назначен антибактериальный препарат, его следует принимать не ранее чем через 2 часа после приема ацетилцистеина для обеспечения оптимального всасывания.

В педиатрической практике особое внимание уделяется также переносимости лекарства, наличию удобных форм выпуска с хорошими органолептическими свойствами. Если препарат не нравится маленьким пациентам, трудно говорить о его терапевтических свойствах. АЦЦ^® представлен на российском рынке в разнообразных формах, которые подходят для детей разного возраста. Шипучие таблетки со вкусом ежевики (100 мг) и гранулы для приготовления раствора со вкусом апельсина (100 мг) применяются у пациентов старшей возрастной группы. АЦЦ^® гранулы для приготовления сиропа (100 мг / 5 мл) с апельсиновым вкусом позволяют дозировать препарат для детей младше 2 лет (при строгом врачебном контроле). Немаловажным является тот факт, что эта форма не содержит сахара и спирта. Важно помнить, что при применении препарата у детей раннего возраста необходимо точно следовать инструкции, не превышая суточную дозировку, равномерно распределяя ее на 2-3 приема в течение дня. В этом случае препарат эффективно работает даже у самых маленьких пациентов [9].

Таким образом, накоплен достаточный терапевтический опыт, позволяющий подтвердить эффективность использования N-ацетилцистеина в клинической практике. Ведущие российские педиатры рекомендуют препарат для лечения заболеваний органов дыхания, сопровождающихся образованием вязкой трудноотделяемой мокроты, даже у детей первых лет жизни [2, 4, 5].

Список литературы находится в редакции.

Комментарии