Ожирение и его немедикаментозная коррекция у девочек- подростков
Статьи
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», 2011 Н.В. Болотова, А.П. Аверьянов, С.В. Лазебникова, Г.В. Чичева, ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития РФ
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), избыточную массу тела к концу XX века имело около 30% жителей нашей планеты, то есть около 1,7 млрд человек [8]. В настоящее время ожирение относится к числу глобальных заболеваний человечества.
Ожирение приводит к таким осложнениям, как атеросклероз, сахарный диабет 2-го типа, гипертоническая болезнь, поражения опорно-двигательного аппарата, что значительно сокращает продолжительность и снижает качество жизни человека.
Достижения медицинской науки позволили постепенно сформировать представление о природе ожирения и механизмах его развития. Основным звеном при этом является нарушение энергетического баланса, в результате чего поступление энергии превосходит ее траты. Ведущее место в нарушении энергетического баланса принадлежит гипоталамусу. Его повреждение приводит к нарушению связи «гипоталамус — гипофиз — жировая ткань и другие эндокринные железы», что сопровождается повышением аппетита, увеличением массы тела, расстройством вегетативной нервной системы, нарушением функций различных органов и систем, включая репродуктивную. Современный образ жизни обусловливает снижение двигательной активности человека, а наличие большого количества разнообразной пищи ведет к ее избыточному потреблению, что также способствует развитию ожирения.
Лечение ожирения — трудная задача, так как в его основе лежат необходимость психологической перестройки, формирование мотивации пациента к отказу от привычного образа жизни. Сложность лечения обусловлена также необходимостью воздействия на центральные механизмы регуляции. Регуляция системы «гипоталамус гипофиз — эндокринные железы» медикаментозными методами практически невозможна, так как воздействию лекарственных средств препятствует гематоэнцефалический барьер. В связи с этим все большее внимание привлекают физиотерапевтические транскраниальные методики воздействия на структуры мозга. Из физиотерапевтических методов воздействия наиболее обоснованным является магнитное поле: оно беспрепятственно проникает внутрь тканей, не создает эффекта нагрева и является природным фактором; ему присущи сосудорасширяющее, спазмолитическое, гипотензивное, противоотечное, нейротропное и иммуномодулирующее свойства [1, 2]. Использование транскраниальной магнитотерапии (ТкМТ) в комплексном лечении больных с гипоталамическим синдромом пубертатного периода дало существенные положительные результаты [7].
В последнее время более эффективными считают сочетанные физиотерапевтические методики однонаправленного действия. С этой точки зрения ТкМТ целесообразно сочетать с транскраниальной электростимуляцией (ТЭС), основной эффект которой состоит в повышении эндогенных опиатов и, в частности, эндорфинов в крови, что может облегчить больному изменение его пищевого поведения [5, 6]. Патогенетически обоснованным представляется использование методик местного воздействия на жировую ткань, например электромиостимуляции, для локального увеличения энергозатрат [3].
КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Для оценки эффективности физиотерапевтических методов коррекции ожирения нами было проведено клиническое исследование, в которое вошли 100 девочек в возрасте 11–16 лет, страдающие ожирением различной степени. Группу сравнения составили 20 практически здоровых девочек без ожирения. Обследование включало изучение анамнеза, оценку физического развития по центильным таблицам, определение индекса массы тела (ИМТ) и отношения окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ), характеризующее тип ожирения, измерение артериального давления. Половое развитие оценивалось по Таннеру. Для выявления метаболического синдрома проводился стандартный пероральный тест толерантности к глюкозе. Оценивались данные биохимического анализа крови: содержание глюкозы в плазме, липидный спектр крови (общий холестерин, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), триглицериды, мочевая кислота). Исследовался иммунореактивный инсулин (ИРИ) с расчетом индекса НОМА. В оценку репродуктивной системы входили осмотр гинекологом, УЗИ гениталий, определение гормонального профиля (лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола, прогестерона, тестостерона, пролактина) на 5-й день менструального цикла.
Для оценки эффективности и оптимизации метода коррекции выявленных нарушений все пациентки были разделены на 3 группы. Рандомизацию по группам проводили с учетом возраста, характера и степени ожирения, полового развития по Таннеру. Группу 1 составили 30 детей, которым проводилась транскраниальная плацебофизиотерапия. Эти дети прошли мотивационное обучение в «школе управления весом», где их ориентировали на ведение здорового образа жизни, знакомили с принципами низкокалорийного питания и информировали о необходимости физических нагрузок для увеличения энергозатрат. В группу 2 вошли 35 пациенток, которые наряду с обучением в «школе управления весом» получали ТкМТ в сочетании с ТЭС. Девочки группы 3 (35 человек) принимали аналогичное лечение с дополнительной электромиостимуляцией на переднюю брюшную стенку. Результаты оценивались через месяц.
ТкМТ и электростимуляция мышц живота проводились с учетом подписанного информированного согласия по правилам GCP для детей и подростков. Для транскраниальных методик использовался аппарат АМО-АТОС-Э (ООО «Трима», г. Саратов; рег. удост. № ФСР 2009/04781), позволяющий сочетать ТЭС с ТкМТ. Для ственного воздействия на жировую ткань применялся аппарат для многоканальной динамической электростимуляции мышц «Миоволна» (ООО «Трима», г. Саратов; рег. удост. № ФС 022а2005/1243-05): 5 парных электродов фиксировались эластичной лентой на кожной поверхности в области жировых отложений (живот, бедра); положение больной — лежа на спине; экспозиция — 15–30 минут.
Учитывая, что физическое воздействие оказывает лучшее влияние на человека, если частотные параметры первого близки к частотам функционирования основных систем организма, магнитотерапию бегущим магнитным полем проводили в диапазоне частот сканирования 1–10 Гц. Сеансы с приставкой «Оголовье» осуществлялись в положении больной сидя. Индукция на поверхности излучателя составляла 20–45 мТл (в зависимости от возраста). Сканирование магнитного поля от височной доли к затылочной выполнялось синхронно на оба полушария мозга в течение 7–12 минут. Частоту модуляции и время экспозиции с каждой процедурой постепенно увеличивали, начиная с минимальных значений. ТЭС осуществлялась с выходным напряжением 15–20 В и средним током не более 25 мА. Пачки импульсов следовали с частотой 50–77 Гц. Курс лечения состоял из 15 ежедневных процедур. В группе 3 пациентки получали последовательно центральное и местное физиовоздействие с интервалом 15–20 минут.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Таблица 1
Эффективность терапии
* Различия с соответствующим показателем до лечения являются достоверными (p < 0,005).
Таблица2
При поступлении в стационар дети предъявляли жалобы на избыточную массу тела, снижение настроения и работоспособности. Каждый третий ребенок отмечал нарушение сна, головные боли.
При объективном обследовании ИМТ в среднем составил 32,7 ± 2,9 кг/м2, SDS ИМТ — 4,52 ± 0,68. Артериальная гипертензия отмечена у 40% девочек, гирсутизм — у 25%, фолликулит — у 60%, стриарный синдром — у 80% больных. У подавляющего большинства (95%) пациенток ОТ превышала 80 см и в среднем составляла 91,5 ± 7,2 см. Половое развитие характеризовалось ранним началом (в среднем в 10,8 ± 0,8 года). Нарушение менструального цикла по типу олигоменореи, вторичной аменореи, дисменореи было установлено у 70% обследованных, метаболический синдром — у 45 (45%) обследованных девочек. При УЗИ органов малого таза выявлены уплотнение стромы и белочной оболочки яичников, мелкокистозные включения, отсутствие доминантного фолликула у 40 (40%) пациенток с ожирением.
При изучении гормонального статуса отмечались нарушение соотношения ЛГ/ФСГ (1,1 ± 0,9 у 30% детей; 1,7 ± 1,2 — у 35%) и повышение уровня тестостерона (> 2,5 ± 1,8 ммоль/л у 94% больных) и инсулина (> 17,6 ± 8,6 мкЕД/мл у 100% больных), что свидетельствует о дисрегуляции нейроэндокринной системы.
В результате лечения в группе 1 (дети прошли обучение в «школе управления весом» и плацебо-процедуры) улучшение самочувствия отметили 8 (26,6%) детей. Снижение массы тела было достигнуто у тех же 8 (26,7%) пациенток, в среднем оно составило 2,35 ± 1,16 кг. При изучении лабораторных данных изменения зарегистрированы не были (табл. 1).
В группе 2 на фоне транскраниальных методик клиническое улучшение наступило у 15 (42,8%) больных. Улучшение самочувствия отметили 17 (48,6%) пациенток, повышение работоспособности — 15 (42,8%); головные боли купировались у 18 (51,4%) детей, у 2 (5,7%) девочек снизилась их интенсивность; снижение артериального давления наблюдалось у 4 (11,4%) больных. Масса тела снизилась у 10 (28,6%) детей в среднем на 4,06 ± 2,25 кг. Отмечалось достоверное (р = 0,026) уменьшение ИМТ (на 10,9%) и ОТ (на 7%). У 12 (34,2%) детей достоверно улучшились показатели углеводного обмена, что привело к нормализации чувствительности к инсулину, уровней тощаковой и стимулированной инсулинемии.
В группе 3, где дети получили полный комплекс лечебных мероприятий, результаты оказались наилучшими. У 30 (85,7%) детей вес снизился в среднем на 8,06 ± 4,28 кг. Отмечалось достоверное (р = 0,026) уменьшение ИМТ (на 12,3%) и ОТ (на 7,5%). Улучшение самочувствия зафиксировано у 3(88,6%) пациентки, повышение работоспособности — у 33 (94,3%); головные боли купировались у 30 (85,7%) детей, у 3 (8,6%) девочек снизилась их интенсивность; снижение артериального давления наблюдалось у 31 (88,6%) больной. У 30 (85,7%) пациенток отмечалось достоверное улучшение показателей углеводного обмена, обусловившее нормализацию чувствительности к инсулину, уровней тощаковой и стимулированной гликемии. При изучении изменения гормонального профиля у девочек выявлена нормализация уровня тестостерона (табл. 2). Снизились соотношение ЛГ/ФСГ и уровень эстрогенов. Менструальная функция восстановилась у 91,4% пациенток.
ВЫВОДЫ
1. У девочек, страдающих ожирением, выявлены значительные нарушения нейроэндокринного статуса: нарушение соотношения между лютеинизирующим и фолликулостимулирующим гормонами и повышение уровней пролактина и тестостерона (у 80% обследованных); нарушение менструальной функции(у 70% пациенток).
2. Предложенные методы коррекции, включающие центральные и местные компоненты воздействия на фоне обучения в «школе управления весом», способствуют уменьшению жировой массы, что сопровождается улучшением клинических, биохимических и гормональных показателей.
Список использованной литературы находится в редакции.
