Кардиоваскулярная профилактика Вторичная профилактика ССЗ: кардиопротективная медикаментозная терапия

Всероссийское научное общество кардиологов. Москва 2011

21. Вторичная профилактика ССЗ: кардиопротективная медикаментозная терапия

Доказано положительное влияние на прогноз целого ряда классов препаратов у пациентов с ССЗ и лиц с высоким риском их развития.

Антигипертензивные и гиполипидемические препараты рассмотрены в соответствующих разделах. В данном разделе представлены другие классы препаратов с доказанным кардиопротективным эффектом. Их эффективность и безопасность ранжированы в соответствии с общепринятой классификацией рекомендаций:

Класс I: Имеются доказательства и/или общее соглашение экспертов о том, что данное вмешательство полезно и эффективно
Класс II: Имеющиеся доказательства противоречат друг другу или мнения экспертов расходятся
Класс IIа: Больший вес имеют доказательства или мнения, свидетельствующие в пользу полезности/ эффективности вмешательства
Класс IIв: Полезность/ эффективность вмешательства менее очевидны/ подкреплены доказательствами
Класс III: Имеются доказательства и/или общее соглашение экспертов о том, что данное вмешательство бесполезно, неэффективно или даже вредно

Использована также общепринятая классификация степени доказанности информации:

Уровень доказательности А: Данные получены в множественных рандомизированных клинических исследованиях или мета-анализах
Уровень доказательности В: Данные получены в одном рандомизированном клиническом исследовании или в крупных нерандомизированных исследованиях
Уровень доказательности С: Утверждение представляет собой объединенное мнение экспертов, или данные получены в мелких исследованиях, ретроспективных исследованиях, регистрах

21.1. Антитромбоцитарные препараты

Антитромбоцитарные препараты снижают общую и сердечно-сосудистую смертность, частоту нефатального повторного ИМ и нефатального МИ у пациентов с нестабильной стенокардией, острым ИМ, МИ, транзиторными ишемическими атаками и клинически выраженным атеросклерозом других локализаций [319–323].

При отсутствии клинически выраженного атеросклероза АСК рекомендуется лицам с высоким суммарным риском смерти от ССЗ (≥10 % по SCORE) после достижения целевого уровня АД [17].

Применение антитромбоцитарных препаратов при клинически выраженном атеросклерозе:

АСК при отсутствии противопоказаний должен быть рекомендован всем пациентам с ССЗ, обусловленными атеросклерозом, включая больных с СД.

Стабильное течение ИБС

Препаратом выбора у подавляющего большинства пациентов является АСК (Класс показаний I. Уровень доказательности А) [165, 324–329]. Механизм действия АСК основан на необратимом подавлении активности циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) тромбоцитов и снижении выработки тромбоксана. Анализ эффективности препарата в диапазоне доз 75–325 мг/сутки показал, что с увеличением дозы эффективность препарата не возрастает, а риск побочных эффектов, в первую очередь со стороны ЖКТ, увеличивается. Больным ИБС рекомендуется пожизненная терапия АСК в низких дозах (75–150 мг/ сутки). Другие антитромбоцитарные препараты, в частности, клопидогрел, назначается только в случае истинной непереносимости АСК, рекомендуемая доза 75 мг/сутки (Класс показаний II а. Уровень доказательности В). Двойная антитромбоцитарная терапия (АСК+клопидогрел) не показана. Замена АСК на дипиридамол не рекомендуется из-за его низкой антиагрегантной эффективности и возможного развития синдрома “обкрадывания”.

Профилактика осложнений со стороны ЖКТ

Применение АСК даже в низких дозах повышает риск осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ в 2–4 раза, при этом использование кишечно-растворимых и других специальных форм риск кровотечений не снижает. Замена АСК на клопидогрел не считается оптимальной стратегией профилактики кровотечений у пациентов с высоким риском кровотечений. С целью профилактики язвенных и геморрагических осложнений со стороны ЖКТ при применении антиагрегантов следует придерживаться следующих принципов [330]:

• назначать минимально эффективные дозы препаратов (АСК не более 75 мг/сутки);
• на фоне приема антитромбоцитарных средств очень взвешенно подходить к назначению препаратов, также повышающих риск кровотечений из верхних отделов ЖКТ, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (включая селективные ингибиторы ЦОГ-2) и антикоагулянты (нефракционированный и низкомолекулярные гепарины, варфарин). При необходимости одновременного приема АСК, клопидогрела и варфарина ориентироваться на более низкие целевые уровни МНО (2–2,5);
• пациентам с высоким риском кровотечений назначать гастропротекторы. В настоящее время препаратами выбора для лечения и профилактики индуцированных АСК и другими НПВП поражений ЖКТ являются ингибиторы протонной помпы;
• перед началом длительной антиагрегантной терапии рекомендуется проведение обследования на Helicobacter pylori и, при необходимости, его эрадикация.

Острые коронарные синдромы

Активация тромбоцитов играет ключевую роль в патогенезе ОКС, в связи с чем должна проводится активная антитромбоцитарная терапия. Золотым стандартом сегодня считается двойная антиагрегантная терапия: комбинация АСК и клопидогрела. Доказательная база по применению клопидогрела у пациентов ОКС с подъемом сегмента ST меньше, чем при ОКС без стойкого подъема сегмента ST [331– 334].

При отсутствии истинной непереносимости, всем больным, перенесшим ОКС, следует назначать АСК в дозе 75–150 мг/сутки (Класс показаний I. Уровень доказательности А) и клопидогрел в дозе 75 мг/сутки в течение 12 месяцев (при отсутствии высокого риска кровотечений). (Класс показаний I. Уровень доказательности А (после ОКС без подъема ST). Класс показаний IIa. Уровень доказательности С (после ОКС с подъемом ST) [166, 335, 337].

• У больных с противопоказаниями к приему АСК следует назначать клопидогрел (Класс показаний I. Уровень доказательности В).
• При необходимости проведения АКШ больным, перенесшим ОКС, клопидогрел следует по возможности отменять за 5 дней до операции. (Класс показаний II a. Уровень доказательности С).

Пациенты, перенесшие чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ)

Все больные, перенесшие ЧКВ, должны получать двойную антиагрегантную терапию. Важность ее назначения обусловлена тем, что при проведении вмешательств происходит неизбежная активация тромбоцитов из-за повреждения эндотелия и более глубоких слоев сосудистой стенки [336, 337].

• После ЧКВ больные должны получать 75–325 мг АСК в течение 1 месяца после имплантации простого металлического стента; 3 месяцев после имплантации стента, покрытого сиролимусом, и 6 месяцев после имплантации стента, покрытого паклитакселом. В последующем поддерживающая доза АСК составляет 75–162 мг/сутки. (Класс показаний I. Уровень доказательности В.)
• У больных с повышенным риском кровотечений в начальном периоде после имплантации стента может применяться более низкая доза АСК (75–162 мг/сутки). (Класс показаний IIа. Уровень доказательности С).
• Все больные после имплантации стентов с лекарственным покрытием должны получать клопидогрел (75 мг/сутки) в течение не менее 12 месяцев. После имплантации простых металлических стентов клопидогрел должен назначаться в течение 1 месяца, оптимально – до 12 месяцев (в случае повышенного риска кровотечений продолжительность двойной антиагрегантной терапии может быть сокращена до 2 недель). (Класс показаний I. Уровень доказательности В).
• После имплантации стентов с лекарственным покрытием двойная антиагрегантная терапия может продолжаться более 1 года. (Класс показаний IIb. Уровень доказательности С). Оптимальная продолжительность такой терапии после истечения 1 года не изучена. Решение должно приниматься на основании индивидуального соотношения риск/польза для данного пациента.

Атеросклероз периферических артерий

Пациентам с периферическим атеросклерозом антитромбоцитарная терапия показана как в случае бессимтомного поражения (Класс показаний I. Уровень доказательности С), так и клинически выраженного атеросклероза (Класс показаний I. Уровень доказательности А). Основной целью терапии является снижение риска ИМ, МИ, смерти от сосудистых причин [338]. Рекомендуемая суточная доза АСК 75–325 мг. (Класс показаний I. Уровень доказательности А). Клопидогрел назначается в случае непереносимости АСК в дозе 75 мг/сутки. (Класс показаний I. Уровень доказательности В).

Инсульт/Транзиторная ишемическая атака (ТИА)

Всем больным, перенесшим ишемический инсульт или ТИА и не имеющим показаний к приему непрямых антикоагулянтов (см. ниже), показана терапия антиагрегантами [339–341]. (Класс показаний I. Уровень доказательности А).

• При возможности следует отдавать предпочтение комбинации АСК с дипиридамолом замедленного высвобождения (Класс показаний I. Уровень доказательности В).
• Альтернативой может быть монотерапия АСК (Класс показаний I. Уровень доказательности А).
• По данным ряда исследований монотерапия клопидогрелом (75 мг/сутки) может быть более предпочтительной по сравнению с монотерапией АСК. (Класс показаний IIb. Уровень доказательности В).
• Клопидогрел показан пациентам с непереносимостью АСК (Класс показаний IIа. Уровень доказательности В).
• Двойная антиагрегантная терапия (АСК+клопидогрел) данной категории больных не показана.

21.2. Непрямые антикоагулянты

Непрямые антикоагулянты (варфарин) применяются с целью профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с мерцательной аритмией и больных, перенесших ОКС.

Мерцательная аритмия

Пациенты с фибрилляцией/трепетанием предсердий (ФП/ТП) имеют повышенный риск тромбоэмболических осложнений, в первую очередь, МИ. В связи с этим, большинству больных должна проводиться профилактика тромбоэмболических осложнений (Класс показаний I. Уровень доказательности А) [342]. Исключение составляют больные моложе 65 лет с фибрилляцией предсердий без патологии сердца и ФР тромбоэмболий, у которых риск МИ низкий.

Выбор конкретного препарата и режима лечения должен быть основан на соотношении рисков инсульта/кровотечения для данного пациента. (Класс показаний I. Уровень доказательности А). Больным с ТП антитромботическая терапия проводится по тем же принципам, что и при ФП. (Класс показаний I. Уровень доказательности С); выбор режима терапии не зависит от формы ФП (Класс показаний IIa. Уровень доказательности В).

Индивидуальный риск инсульта у пациента с ФП/ТП без клапанных пороков сердца может быть оценен с помощью шкал, учитывающих ряд ФР. Примером подобной шкалы может служить CHA2DS2-VASc:

Таблица 18. Шкала индивидуального риска инсульта CHA2DS2-VASc

Пациенты, набравшие ≥2 балла по данной шкале, имеют высокий риск инсульта, и при отсутствии веских противопоказаний им показана терапия непрямыми антикоагулянтами. У лиц, набравших 1 балл, риск считается промежуточным, и они могут получать как непрямые антикоагулянты, так и АСК, при этом непрямые антикоагулянты все же считаются предпочтительными. Пациенты без ФР (0 баллов) могут получать АСК или вообще не получать никакой профилактики тромбоэмболий, при этом предпочтительным считается второй вариант.

В фазе подбора дозы антикоагулянтов МНО следует контролировать не реже 1 раза в неделю, а после достижения стабильных показателей – не реже 1 раза в месяц. (Класс показаний I. Уровень доказательности А).

АСК, который по своей эффективности значительно уступает непрямым антикоагулянтам, применяется для профилактики тромбоэмболий при ФП/ТП в описанных выше случаях, а также у больных с противопоказаниями к приему непрямых антикоагулянтов или при отказе пациента от их приема. Он назначается в дозе 75–325 мг/сутки. Имеются данные о том, что при невозможности или нежелании пациента принимать непрямые антикоагулянты совместное назначение АСК и клопидогреля эффективнее, чем монотерапия АСК [343].

Протезированные клапаны

До 75 % всех осложнений после протезирования клапанов – это тромбоэмболии и геморрагические осложнения антикоагулянтной терапии. Непрямые антикоагулянты должны быть рекомендованы [344]:

• пациентам с механическими протезами – пожизненно (Класс показаний I. Уровень доказательности В).
• пациентам с биопротезами и другими показаниями для их приема (например, мерцательной аритмией) – пожизненно (Класс показаний I. Уровень доказательности С).
• пациентам с биопротезами в течение первых 3 месяцев (целевое МНО 2,5) (Класс показаний IIa. Уровень доказательности С).

Целевой уровень международного нормализованного отношения (МНО) определяется типом протеза (его тромбогенностью) и дополнительными факторами (протезирование митрального, трикуспидального или легочного клапанов, тромбоэмболии в анамнезе, ФП, диаметр левого предсердия > 50 мм, феномен спонтанного эхоконтрастирования в левом предсердии, митральный стеноз, фракция выброса (ФВ) ЛЖ < 35 %, гиперкоагуляция) (таблица 19).

Таблица 19. Целевые уровни МНО

Большая часть случаев тромботических/тромбоэм-болических осложнений у пациентов с протезированными клапанами случаются в периоды вынужденной временной отмены антикоагулянтов из-за необходимости инвазивной диагностики или хирургического лечения. У пациентов с очень высоким риском следует избегать отмены антикоагулянтов.

• Многие малые хирургические вмешательства (включая удаление зубов) не требуют прекращения антикоагулянтной терапии, МНО при этом следует снизить до 2. (Класс показаний I. Уровень доказательности В).
• При необходимости больших хирургических вмешательств вопросы отмены антикоагулянтной терапии решаются совместно с хирургами.

Больные после ОКС:

• Непрямые антикоагулянты могут быть альтернативой антиагрегантам при непереносимости как АСК, так и клопидогрела [166, 337]. Целевой уровень МНО 2–3. (Класс показаний IIa. Уровень доказательности В.)
• Показанием к приему непрямых антикоагулян тов является тромбоз полостей сердца. (Класс показаний I. Уровень доказательности А.)

21.3. β-блокаторы

В настоящее время имеются доказательства того, что назначение β-АБ обеспечивает отчетливое положительное влияние на прогноз у отдельных категорий пациентов.

Перенесенный инфаркт миокарда

При приеме β-АБ после ИМ снижается общая смертность, смертность от ИБС и частота повторных ИМ [345–348]. В этой связи все пациенты после ИМ должны при отсутствии противопоказаний получать β-АБ [17, 166, 338]. (Класс показаний I. Уровень доказательности А).

Сердечная недостаточность

Пациенты с ФВ<40 % при наличии клинически выраженной СН II-IV функционального класса по NYHA или бессимптомной дисфункции ЛЖ, принимающие ИАПФ/АРА II в оптимальных дозах должны получать β-АБ с доказанной эффективностью при СН [167]. (Класс показаний I. Уровень доказательности А).

• β-АБ с доказанной эффективностью при СН: метопролола сукцинат, бисопролол, карведилол, небиволол (последний – для пациентов в возрасте 70 лет и более)
• Терапию β-АБ рекомендуется начинать у стабильных пациентов СН. После недавней декомпенсации лечение β-АБ начинают осторожно и только в стационаре.
• При декомпенсации СН может потребоваться временное снижение дозы или отмена β-АБ, однако их прием следует возобновить, как только это позволит состояние пациента (вновь с малых доз с последующим титрованием).

Стабильная стенокардия

β-АБ обеспечивают устранение симптомов ишемии миокарда и повышение переносимости физических нагрузок.

Некардиальные хирургические вмешательства

У пациентов, подвергающихся оперативным вмешательствам, как правило, отмечается повышенная выработка катехоламинов, приводящая к повышению ЧСС, сократимости миокарда и, следовательно, потребности миокарда в кислороде, что может быть небезопасным для больных ИБС [349–358], в связи с чем р-АБ должны использоваться в периоперационном периоде у [359]:

• больных с установленным диагнозом ИБС или признаками ишемии миокарда по данным стресс-тес та до операции. (Класс показаний I. Уровень доказательности В); большинства пациентов СН. (Класс показаний IIа. Уровень доказательности С).
• больных, которым планируются хирургические вмешательства высокого риска. (Класс показаний I. Уровень доказательности В) или промежуточного риска (Класс показаний IIа. Уровень доказательности С).
• больных, ранее получавших β-АБ (по поводу ИБС, нарушений ритма или АГ), (Класс показаний I. Уровень доказательности С).

21.4. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/антагонисты рецепторов ангиотензина II

Доказано, что ИАПФ и БРА улучшают прогноз при ряде клинических состояний.

СД в сочетании с АГ и/или нефропатией

Больные СД при наличии АГ и/или нефропатии должны получать блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ИАПФ или БРА) [17]. (Класс показаний I. Уровень доказательности А).

Перенесенный ИМ

Назначение ИАПФ или БРА снижает риск смерти после острого ИМ [17, 166, 335, 337]. ИАПФ, рекомендованные к применению:

– с первых суток ИМ: лизиноприл (GISSI-III) [360], каптоприл (ISIS-IV) [361], зофеноприл (SMILE I-IV) [362];

– в более отдаленные сроки заболевания: каптоприл, рамиприл, трандалаприл, эналаприл.

Стабильная стенокардия

Результаты исследований [363, 364] свидетельствуют, что добавление некоторых ИАПФ (рамиприла и периндоприла) к стандартной терапии улучшает прогноз.

У больных с установленным диагнозом ИБС, перенесших МИ, страдающих СД и почечной патологией рекомендуется, при возможности, снижать АД до уровня 130/80 мм рт.ст. [17, 365] (Класс показаний I. Уровень доказательности В).

СН и бессимптомная дисфункция ЛЖ

Все пациенты с ФВ ЛЖ <40 % при отсутствии противопоказаний должны получать ИАПФ, независимо от наличия или отсутствия клинической симптоматики [167]. При непереносимости ИАПФ больные должны получать БРА. (Класс показаний I. Уровень доказательности А). Конкретные рекомендации по режимам титрования доз различных ИАПФ/БРА у пациентов с ХСН содержатся в соответствующих рекомендациях.

21.5. Активаторы АТФ-зависимых калиевых каналов

Действие представителя этого класса препаратов никорандила основывается на сочетании способности активировать калиевые каналы и оказывать нитратоподобное действие. Доказано его положительное влияние на исходы у больных стабильной ИБС (класс показаний I. Уровень доказательности В), в частности снижение частоты коронарных событий (исследование IONA) [366].

21.6. Препараты метаболического действия

Особенностью ведения больных с ССЗ в РФ является широкое назначение препаратов метаболического действия. В настоящее время используются этилметилгидроксипиридина сукцинат, имеющий мембранопротекторный и антигипоксический эффекты; триметазидин, обладающий антиангинальным эффектом [367, 368]; мельдоний, обладающий антиангинальным и вазопротекторным эффектами [369, 370], а также способностью улучшать когнитивные функции [371].

Антиоксидантные препараты, регулируют метаболические процессы в миокарде и сосудистой стенке. Могут применяться в составе комплексной терапии ИБС и других ССЗ. Способность перечисленных препаратов метаболического действия улучшать отдаленный прогноз у пациентов с ИБС и ССЗ не доказана.

21.7. Сезонная вакцинация от гриппа

Заболевание гриппом сопровождается выраженной системной воспалительной реакцией, которая может провоцировать развитие кардиоваскулярных катастроф, и этот риск может быть снижен при проведении специфической профилактики [372, 373].

Все пациенты с ССЗ должны при отсутствии противопоказаний ежегодно вакцинироваться от гриппа с использованием инактивированных противогриппозных вакцин [374] (Класс показаний I. Уровень доказательности В).

Предыдущий раздел | Содержание | Следующий раздел

Комментарии