Вакцинация детей с аллергологической патологией

Опубликовано в журнале: «Практика педиатра» Октябрь, 2014.

Ф.Ч. Шахтахтинская, старший научный сотрудник отделения вакцинопрофилактики детей с отклонениями в состоянии здоровья,
ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», г. Москва, к. м. н.

Ключевые слова: вакцинация, дети, аллергические заболевания, инфекционные болезни, Национальный календарь прививок, иммуногенность, реактогенность, безопасность
Keywords: vaccination, children, allergic diseases, infectious diseases, National calendar of inoculations, adjuvanticity, reactivating, safety

Широкая распространенность аллергологической патологии у детей, ежегодное увеличение числа больных в детской популяции, ранний, часто на первом году жизни, дебют и хронический характер болезни привели к тому, что у педиатров постоянно возникает необходимость вакцинации детей с аллергическими заболеваниями. Единственным способом снижения заболеваемости инфекциями, управляемыми вакцинацией, и предотвращения развития эпидемий на современном этапе является 95%-ный охват населения профилактическими прививками. Это означает, что вакцинации подлежат не только здоровые, но и страдающие различными заболеваниями дети [1].

В настоящее время отношение к вакцинации детей с аллергопатологией изменилось в лучшую сторону. Однако недостаток личного опыта практических врачей как в тактике лечения таких детей, так и в подходах к проведению профилактических прививок при различных формах и тяжести течения заболевания ставит врача в затруднительное положение при необходимости выбора тактики вакцинации этих пациентов.

Применяемые в настоящее время вакцинные препараты являются безопасными и эффективными. В то же время при проведении вакцинации нельзя исключить различные отклонения в состоянии здоровья вакцинируемого [1, 2].

Обсуждая сроки вакцинации, объем медикаментозной подготовки и выбор вакцинного препарата, необходимо учитывать спектр сенсибилизации, нозологическую форму и стадию заболевания, то есть в основе тактики вакцинации детей с аллергическими заболеваниями лежит индивидуальный подход к каждому ребенку.
Однако, невзирая на полиморфизм проявлений атопии, при иммунизации этих детей руководствуются рядом общих принципов [2, 9].

Дети с аллергическими заболеваниями подлежат вакцинации от всех инфекций, включенных в календарь профилактических прививок согласно имеющимся инструктивным документам. Для иммунизации используются как отечественные, так и зарубежные вакцинные препараты. При этом предпочтение отдается комбинированным вакцинам, что позволяет снизить суммарный объем вводимых консервантов. В большинстве случаев для детей с аллергическими заболеваниями, особенно при поражении респираторного тракта, целесообразно расширить календарь профилактических прививок за счет ежегодной вакцинации против гриппа, а также против пневмококковой и гемофильной инфекций. Вакцинация против этих инфекций не только приводит к снижению частоты и тяжести интеркуррентных заболеваний, но и способствует положительной динамике течения основного заболевания, позволяя добиться уменьшения объема базисной терапии и удлинения периода ремиссии.
Введение дополнительных вакцинных препаратов смело можно сочетать с вакцинами основного календаря прививок [1, 2, 8].

Следует помнить, что наличие в анамнезе у детей с аллергическими заболеваниями системных аллергических реакций на антибиотики, содержащиеся в вакцинах, и на антигены субстрата культивирования (в частности, белок куриного и/или перепелиного яйца) является противопоказанием для введения коревой и паротитной вакцин. Выявление у больных выраженной аллергии к белкам куриного яйца также является противопоказанием для прививок гриппозными вакцинами против клещевого энцефалита, приготовленными на курином субстрате [2, 8, 9].

Важно помнить о том, что наличие документированной аллергии на перечисленные компоненты не является однозначным противопоказанием к иммунизации вакцинами, их содержащими, важен и характер этих реакций. К примеру, если при попытке съесть яйцо немедленно возникает отек губы либо анафилактическая реакция, то вакцинация абсолютно противопоказана. Если же аллергия проявляется реакциями незначительной тяжести, то в большинстве случаев таких пациентов можно прививать на фоне профилактического приема антигистаминных средств.

Тяжелые аллергические реакции на пекарские дрожжи могут служить противопоказанием для вакцинации против вирусного гепатита В, так как дрожжи используются в процессе производства основного антигена и в чисто символических количествах могут встречаться в вакцинах. Вакцинацию детей с аллергическими заболеваниями проводят при достижении полной или частичной ремиссии, в последнем случае речь идет о сохранении у больного неярких клинических проявлений заболевания [2, 7, 8].

Вакцинация детей с аллергическими заболеваниями, не имеющими сезонного характера, проводится в любое время года, однако детей, часто болеющих респираторными инфекциями, с учетом эпидемической ситуации желательно вакцинировать в теплое время года, вне периода высокой заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Развитие ОРВИ у кого-либо из членов семьи при благополучной эпидситуации служит основанием для временного (до их выздоровления) освобождения от профилактических прививок детей с аллергическими заболеваниями [2, 4, 5, 12].

Профилактические прививки детям с указанной патологией следует проводить на фоне базисной терапии, объем и длительность которой зависят от периода и тяжести аллергического заболевания. Следует подчеркнуть, что длительное применение топических глюкокортикостероидных препаратов (ингаляционно, эндоназально, конъюнктивально или накожно) не является противопоказанием к введению вакцинных препаратов.

Во всех случаях в течение 3–5 дней до и после вакцинации назначают один из анти-медиаторных (антигистаминных) препаратов в возрастной дозировке, предпочтение отдается препаратам 2-го и 3-го поколения. В случае введения живых вакцин применение анти-гистаминных препаратов может продолжаться в течение 2–3 недель после прививки в связи с более поздним проявлением побочных реакций.

Фактором высокого риска возникновения тяжелых проявлений аллергии на вакцинные препараты считается развитие в поствакцинальном периоде системных аллергических реакций в виде генерализованной крапивницы, отеков Квинке, анафилактического шока. Дети, у которых возник анафилактический шок на введение вакцины, подлежат отводу от последующей иммунизации данным препаратом. Вопрос о продолжении иммунизации детей, имеющих в поствакцинальном периоде системные проявления аллергии в виде крапивницы и аллергических отеков, решается в каждом конкретном случае индивидуально, после консультации аллерголога [7, 9, 10].

Профилактические прививки детям с аллергическими заболеваниями следует проводить в кабинетах иммунопрофилактики, в прививочных кабинетах или в стационарах при наличии средств противошоковой терапии. После каждой вакцинации ребенок должен находиться под наблюдением медицинского персонала не менее 30 минут, поскольку в этот период могут развиться системные аллергические реакции немедленного типа, наиболее опасные для больного. В период вакцинации детям рекомендовано соблюдать диету с исключением облигатных аллергенов и гистаминолибераторов (рыба, яйца, мед, шоколад, орехи, какао, цитрусовые, клубника, земляника), а также воздержаться от приема других продуктов, на которые ранее отмечались аллергические реакции, не включая при этом в рацион питания новых продуктов. Диета соблюдается в течение не менее 1 недели до вакцинации и 1–3 месяцев после нее (в зависимости от вида вакцинного препарата и течения поствакцинального периода).

Кожные пробы с неинфекционными и инфекционными аллергенами могут быть выполнены за 1,5 недели до введения вакцинных препаратов или спустя 1–1,5 месяца после него.

Если ребенок получает курс аллергенспецифической иммунотерапии, а также курс терапии противоаллергическим иммуноглобулином, то вакцинацию следует проводить не ранее чем через 1–1,5 месяца после завершения курса лечения, за исключением ситуации, обусловленной эпидпоказаниями. После введения вакцинных препаратов курсы терапии могут быть начаты не ранее чем через 1 месяц (при введении живых вирусных вакцин – через 1,5–2 месяца).

После постановки пробы Манту введение вакцинных препаратов (за исключением БЦЖ и БЦЖ-М) рекомендуется проводить не ранее чем через 10–12 дней, поскольку у большинства детей с аллергической патологией наблюдается положительная реакция на туберкулин, свидетельствующая о наличии аллергически измененной реактивности у ребенка, при иммунизации по эпидпоказа-ниям этот срок может быть меньше. После введения АКДС-вакцины, АДС, АДС-М-анаток-синов, ЖКВ (живая коревая вакцина) и вакцины против эпидемического паротита пробу Манту можно ставить не ранее чем через 1,5 месяца.

Детям с нарушенным графиком вакцинации, имевшим в анамнезе одну прививку АКДС-вакцины или АДС, АДС-М-анатоксинов, независимо от времени, прошедшего после нее, достаточно ввести еще одну дозу АДС или АДС-М-анатоксина с последующей ревакцинацией через 6 месяцев. Выбор вакцинного препарата зависит от возраста ребенка [3, 7, 8, 10, 11].

Дети с аллергическими заболеваниями, особенно страдающие бронхиальной астмой, нуждаются в защите от острых респираторных инфекций, в том числе гриппа. По рекомендации ВОЗ все пациенты с бронхиальной астмой ежегодно должны быть вакцинированы против гриппа, независимо от формы и тяжести течения заболевания, проводимой лекарственной терапии [4, 5, 8, 10].

Таким образом, аллергические заболевания являются скорее показанием к вакцинации, чем противопоказанием, поскольку у этих детей инфекции протекают особенно тяжело (например, коклюш у больного астмой). Педиатр, консультируя такого ребенка с аллергологом, должен ставить вопрос не о допустимости прививок, а о выборе оптимального времени их проведения и необходимости лекарственной защиты (антигистаминные препараты при кожных формах атопии, ингаляции стероидов и бета-агонистов при бронхиальной астме).

Дети с аллергическими заболеваниями могут быть вакцинированы теми же препаратами, что и здоровые дети. Противопоказания для вакцинации одинаковы для всех детей. В процессе вакцинации целесообразно принять во внимание тяжесть течения основного заболевания и при необходимости назначать базисную терапию или продолжать ее. Назначение антимедиаторных препаратов до и после вакцинации способствует уменьшению риска возникновения нежелательных явлений и не приводит к торможению синтеза специфических (поствакцинальных) антител. Следовательно, при желании врача дети с аллергической патологией могут быть защищены против всех инфекций, которые управляются вакцинацией.

Список литературы:

1. Медуницин Н.В. Вакцинология. М.: Триада-Х, 1999, 272 с.
2. Основы вакцинопрофилактики у детей с хронической патологией / Под ред. М.П. Костинова. М.: Медицина для всех, 2002, 320 с.
3. Пухлик Б.М. Взаимосвязь между туберку лезом и аллергическими заболеваниями // Пробл. туберк., 1983, № 11, с. 29–32.
4. Ala’Eldin H., Ahmed A. , Karl G. et al. Influenza vaccination in patients with asthma: effect on peak expiratory flow, asthma symptoms and use of medication. Vaccine, 1997; 15: 1008– 1009.
5. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Применение вакцины «Инфлювак» для профилактики гриппа у детей с аллергическими заболева ниями // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2001.
6. Карпочева С.В., Андреева Н.П., Ма-гаршак О.О. и др. Течение бронхиальной астмы у привитых «Пневмо-23» и «Ваксигрип» // XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докладов. М., 2006, с. 534.
7. Методические указания № 3.3.1.1095-02. Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок.
8. Балаболкин И.И. Аллергические заболевания у детей на современном этапе // Cоnsilium medicum, 1999, т. 1, № 6, с. 251–254.
9. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А. (ред.). Иммунопрофилактика (справочник). М., 2001, 172 с.
10. Алексина С.Г., Харит С.М., Лакотки-на Е.А. Дифференциальная диагностика поствакцинальных реакций и осложнений. Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья. М., 2002. с. 142–154.
11. Старцева Е.П. Оценка иммунокомпетентности детей с вторичной иммунной недостаточностью при вакцинальном процессе. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Екатеринбург, 1999, 29 с.
12. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Применение вакцины Инфлювак для профилактики гриппа у детей с аллергическими заболеваниями // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2001.

Комментарии