К вопросу безопасности применения феназепама в общемедицинской практике

Опубликовано в журнале:
« Поликлиника » №4, 2014г. Е.Ю. Онегина, к.м.н., врач-психиатр первой категории, заведующий общепсихиатрическим мужским отделением ПБ №14, г. Москва

В статье изложены основные проблемы применения бензодиазепиновых транквилизатов на современном этапе, рассмотрены аспекты безопасности и эффективности феназепама в общемедицинской практике, вероятность возникновения лекарственной зависимости и привыкания.

Ключевые слова: бензодиазепиновые транквилизаторы, феназепам, лекарственная зависимость, привыкание, безопасность, общемедицинская практика.

Бензодиазепиновые транквилизаторы, оставаясь в настоящее время наиболее часто назначаемыми препаратами, вызывают серьезные дискуссии о безопасности их применения.

В последние годы бензодиазепины нашли широкое распространение в общемедицинской практике, ведь именно к врачам терапевтам и неврологам происходит первичное обращение пациентов с невротическими и неврозоподобными расстройствами, в структуре которых значительное место занимают проявления тревоги, страха, эмоционального напряжения, раздражительности, аффективной лабильности и нарушений сна.

Кроме того, в спектре фармакологической активности, кроме анксиолитического действия имеются противосудорожный, седативный, миорелаксирующий, гипнотический и вегетостабилизирующий эффекты, что обуславливает назначение бензодиазепинов при лечении вегетативных расстройств при соматической и неврологической патологии [6]. Частота их назначения занимает второе место после сердечно-сосудистых препаратов.

Вместе с тем, несмотря на длительный опыт применения бензодиазепинов, до настоящего времени существуют крайне полярные точки зрения об их терапевтических возможностях, безопасности и, особенно, о длительности их применения. Бензодиазепины являются одним из самых изученных классов психотропных препаратов, но непредвзятого отношения к ним в медицинских кругах добиться удастся не скоро, т.к. многочисленные научные публикации часто или не учитывают возможность привыкания, или в значительной степени преувеличивают ее, подходя недифференцированно к разным представителям данной группы.

В отношении бензодиазепинов совершенно неприемлемой является точка зрения, что «лекарство горше болезни», поскольку она игнорирует тяжесть и распространенность нарушений, при которых они используются, токсичность использования альтернативных препаратов, и основывается лишь на информации о злоупотреблении и привыкании (лекарственной зависимости) к бензодиазепинам.

Здесь уместным будет разграничить эти два понятия: злоупотребление подразумевает использование препарата с целью изменения физического или психического состояния, как правило, в дозировке, значительно превышающей допустимую, в то время как привыкание – это потребность в постоянном использовании лекарственного вещества для достижения психического эффекта или устранения неприятных симптомов, возникающих при его отмене. Возникновение лекарственной зависимости связано не только с дозировкой, но и с видом и механизмом действия лекарственного вещества, способом его применения и индивидуальными особенностями пациентов [8].

Основной проблемой, приводящей к формированию бензодиазепиновой зависимости, является необоснованно длительный приём этой группы транквилизаторов. Данные отечественных и зарубежных (Baiter M.B., 1991) авторов свидетельствуют, что на определенном временном этапе в США курсы терапии длительностью более 12 месяцев получали 15% пациентов (1997 год), в 1990 году этот показатель увеличился до 25% , В Австралии средняя длительность курса приема бензодиазепинов составила около 19 месяцев, а с учетом замены одного препарата другим – 43 месяца (около 3,6 года).

В Нидерландах 90% пациентов получали бензодиазепины более 3 месяцев, в Великобритании 52% пациентов принимали их свыше года. При проведении фармакоэпидемиологического исследования амбулаторных больных в психиатрических учреждениях Москвы установлено, что 82,8% всех обследованных пациентов получали различные по продолжительности курсы, и только 5,6% пациентов принимали бензодиазепиновые транквилизаторы не более 6 месяцев, а остальные использовали их более длительно [5].

Рекомендации ВОЗ для уменьшения риска лекарственной зависимости предусматривают непрерывный прием бензодиазепинов в течение 2 недельного срока, однако по данным Ashton H. (2005) симптомы отмены распространены достаточно редко: так при трехмесячном приеме препарата они развиваются менее чем у 25% пациентов [1], максимально длятся до 2 недель и не угрожают жизни пациента.

Следует отметить, что некоторые авторы вообще возражают против квалификации состояний, связанных с прекращением приема бензодиазепинов, как «зависимости», поскольку до настоящего времени остаются разногласия в определении специфических критериев «зависимости от бензодиазепинов» [10]. В ряде стран предприняты ограничительные меры, направленные на контроль выписывания рецептов. Так, например, программа тройного регулирования выписывания рецептов на бензодиазепины в штате Нью-Йорк, введенная 1 января 1989 г., сначала привела к снижению назначения бензодиазепинов на 57%, а затем и к одновременному увеличению потребления других психоактивных средств (барбитуратов и алкоголя), в то время как цена препаратов из класса бензо-диазепинов на черном рынке увеличилась в 4 раза [4].

Кроме того, все чаще встречаются данные о том, что лекарственная зависимость, возникающая вследствие длительного приема этих препаратов, свойственна группе пациентов с определенным сочетанием социо-демографических показателей и личностной патологии, иными словами, пациентам с расстройством личности или с глубокой психической патологией .

В России в качестве ограничительной меры в настоящее время действует Постановление Правительства Российской Федерации от 4 февраля 2013 г. N 78, согласно которому список психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список III), перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. N 681, дополнен всеми бензодиазепиновыми транквилизаторами, зарегистрированными в России, за исключением феназепама.

Тревога и депрессия присутствуют в клинической картине соматической патологии значительной части больных. 85% пациентов с депрессией имеют выраженные симптомы тревоги, а 58% страдают тревожными расстройствами в течение всей жизни. Коморбидность тревожного расстройства предопределяет более тяжелое течение соматической патологии, высокий риск хрони-зации заболевания и увеличение суицидального риска, удлинение курса и снижение эффективности лечения.

По мнению T. W. Strine с соавт. (2005), A. Ferriman (2001), распространенность тревожных расстройств в популяции составляет 15%, а распространенность смешанного тревожного и депрессивного расстройства составляет 12% у женщин и 7% у мужчин.

Поэтому, наряду с анксиолотическим, одним из наиболее значимых в общей практике следует назвать именно вегетотропный эффект, поскольку соматические проявления тревожно-депрессивных расстройств, такие как сердцебиение (вплоть до пароксизмальной тахикардии), ощущение перебоев в работе сердца, боли в грудной клетки, ощущение нехватки воздуха, колебания артериального давления, тремор, сухость во рту, «ком» в горле, потливость, тошнота, диарея, спастические боли в животе, урчание, метеоризм, частые позывы на мочеиспускание, бледность или покраснение кожи, «гусиная кожа», головокружение, ощущение «падения в обморок», нарушение сексуальной функции и являются поводом к первичному обращению к врачу-терапевту.
Все перечисленные состояния могут быть как симптомом специфического соматического заболевания, так и проявлением тревожно-депрессивного или соматоформного расстройства.

При обращении к врачу-терапевту или неврологу пациент получает направление на множественные дополнительные исследования, позволяющие тонко дифференцировать имеющуюся патологию, однако каждое исследование требует времени, а состояние пациента продолжает ухудшаться. Пациенты, не получая адекватной терапии, мучительно переживающие такие симптомы как тревога, снижение настроения, колебания артериального давления, прибегают к различным способам лечения, в т.ч.: алкоголь, барбитураты, спиртовые настойки, бесконтрольный прием самых разных групп препаратов, в том числе и психотропных.

Особую опасность представляют комбинированные препараты, содержащие фенобарбитал и этиловый спирт. В силу дешевизны и безрецептурной доступности они активно используются как седативные и противо-тревожные препараты, зачастую в высоких и значительно превышающих разрешенную дозах (25 мл и более), что при регулярном употреблении вызывает серьезные неврологические, когнитивные нарушения, увеличение толерантности и явления абстиненции.

Представляется, что назначение препарата с выраженным вегетостабилизирующим и противотревожным действием позволило бы избежать «терапии отчаяния», значительно ускорило бы регресс ряда симптомов и позволило бы более прицельно провести дифференциальную диагностику.

Феназепам является первым отечественным бензодиазепиновым транквилизатором. Наряду с анксиолитическим действием, он вызывает некоторую редукцию депрессивных расстройств, обсессивно-фобической и ипохондрической симптоматики, аффективно-бредовых, онейроидных и других психотических состояний, за счет уменьшения остроты и выраженность их аффективного компонента [9].

Как все производные 1,4-бензодиазепина, феназепам, кроме анксиолитического эффекта, обладает антиобсессивным, седативным, снотворным, вегето-тропным, противосудорожным, миорелаксирующим действием. Главной мишенью действия феназепама является тревожный синдром в рамках любой патологии (неврозы, депрессия, генерализованное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, паническое расстройство, социальная фобия, обсессивно-компульсивное расстройство, психозы), благодаря чему и нивелируются соматические симптомы при психических заболеваниях. По анксиолитическому действию феназепам сопоставим с лоразепамом, выгодно отличаясь от него длительностью эффекта, более чем в 2 раза превосходит диазепам, в 5 раз – клоназепам и нитразепам [7], являясь более безопасным по сравнению с перечисленными бензодиазепинами.

При пероральном приёме препарат хорошо всасывается из ЖКТ, максимальная концентрация в крови достигается через 1–2 часа после приема, период полувыведения составляет 6–10 часов, экскреция происходит преимущественно через почки [3].

Феназепам обладает самым большим коридором терапевтических доз из всех имеющихся во врачебном арсенале транквилизаторов: терапевтическая дозировка может быть от 0,25 до 10 мг, поэтому так важно проводить четкую титрацию дозы.

Говоря о седативном эффекте феназепама, следует учитывать, что поскольку максимальная концентрация препарата в крови достигается через 1–2 часа, снотворный эффект так же будет отсроченным. Неточное разъяснение пациенту режима приема препарата часто приводит к самостоятельному увеличению дозировки, возникновению побочных действий и дискредитации препарата, поэтому с целью лечения инсомнии не следует назначать феназепам непосредственно перед сном.

Для того, чтобы избежать дискредитации препарата, уместной будет категоризация терапевтического и неправильного использования бензодиазепинов Taylor К. & Laverty R. При терапевтическом использовании нормальные дозы препарата уменьшают длительно текущую тревогу. При неправильном использовании больной самостоятельно повышает дозы, чтобы вызвать продолжительный эффект лекарственного средства, и при уменьшении доз «страдает» от синдромов отмены. [4]. В этом случае крайне важна просветительская работа среди пациентов, четкое разъяснение целей и задач назначенной терапии.

Данных о летальных исходах как следствии лечения феназепамом и другими транквилизаторами в терапевтических дозах не выявлено, поскольку он не оказывает значимого влияния на сердечно-сосудистую, печёночную, эндокринную и мочевыделительную системы [2], однако его следует с осторожностью следует применять у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Опасность же представляет способность бензо-диазепиновых транквилизаторов в сочетании с барбитуратами и опиатами угнетать дыхательный центр.

Следует подчеркнуть, что при длительном приеме пациентом высоких доз феназепама, отмена его не может проводиться одномоментно, следует придерживаться разумного индивидуального темпа снижения дозы препарата.

Поэтому при назначении феназепама так важно учитывать индивидуальные особенности пациентов: их возраст, пол, особенности личности, склонность к возникновению зависимостей; отдавать преимущества флюктуирующим дозам или коротким курсам терапии.

Принимая во внимание закономерную противоречивость части данных в отношении безопасности бензодиазепинов, следует помнить, что у ряда пациентов в настоящее время терапия бензодиазепинами в целом, и феназепамом в частности может быть длительной: больные с хроническими неврологическими и соматическими заболеваниями, контролируемыми препаратами; больные, у которых применение бензодиазепинов в непостоянных и дробных дозах приводит не только к редукции симптоматики, но и к улучшению функционирования и «качества жизни».

Феназепам же, являясь ярким представителем группы бензодиазепинов, и обладая всеми их достоинствами, при разумном подходе к использованию, становится препаратом выбора для взятия под контроль тревоги и соматических симптомов, входящих в структуру психических заболеваний, с которыми в своей практике сталкиваются врачи-терапевты и неврологи.

Литература

1. Ashton H. // Curr. Opin. Psychiatry. — 2005. — V. 18 (3). — P. 249—255., Voshaar R.C. et al. // Brit. J. Psychiatry. — 2006. — V. 189. — P. 213—220.
2. Reidenberger M.M. Effect of requirement for triplicate prescription for benzodiazepines in New York state // Clin Pharmac and Terap. 1991; 50: 129-131.
3. А.В. Городничев, Феназепам в XXI веке: реальность и современность, //Трудный пациент, 03.2008
4. А.С. Аведисова, К вопросу о зависимости к бензодиазепинам// Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина №01, 1999
5. Аведисова А.С., Ястребов Д.В., Костычева Е.А. и др. Фармакоэпидемиологический анализ амбулаторного назначения транквилизаторов группы бензодиазепина в психиатрических учреждениях // Российский психиатрический журнал. № 4, 2009
6. Дорофеева О.А., Клинико-фармакологические закономерноститерапевтического действия разных лекарственных форм феназепама у больных с тревожными расстройствами, Автореферат дисс. канд. мед. наук. М.: 2009; 45-48
7. Косой М.Ю. Взаимодействие Феназепама с противосудорожными препаратами. Автореферат дисс. канд. мед. наук. М.: 1981; 21.16
8. Михайлова О.И., Злоупотребление бензодиазепиновыми транквилизаторами при пограничных психических расстройствах (обзор литературы), // Фарматека, № 7, 2007
9. Середенин С.Б., Воронина Т.А., Незнамов Г.Г, и др. Феназепам: 25 лет в медицинской практике. Наука. 2007; 222. 10. Шейдер Р. , Гринблат Д., Сироло Д. // Психиатрия / под ред. Р. Шейдера; пер. с англ. – М.: Практика, 1998.

Комментарии