Нарушение когнитивных функций во врачебной практике: Диагностика когнитивных расстройств

7. Диагностика когнитивных расстройств

Диагностика когнитивных расстройств базируется на субъективных жалобах пациента, опросе его родственников, оценке неврологического статуса, результатах нейропсихологического тестирования и данных КТ/МРТ-исследований.

В качестве скринингового исследования нарушений когнитивных функций мною выбраны следующие тесты: «5 слов» (D. Dubois, 2002) (приложение 1), проба Шульте (приложение 2) и тест рисования часов (S. Lovenstone et S. Gauthier, 2001) (приложение 3), а для более полной оценки степени нарушения когнитивных функций и постановки синдромального диагноза - краткая шкала оценки психического статуса (англ. Mini-Mental State Examination (MMSE), M. Folstein et al., 1975) и батарея на лобную дисфункцию (англ. Frontal Assessment Batter - FAB, B. Dubois et al., 1999) (приложение 4, 5).

Кроме нейропсихологических тестов для диагностики когнитивных расстройств используются клинические шкалы: клиническая рейтинговая шкала деменции (англ. Clinical dementia rating, J. Morris, 1993) и общая шкала нарушений (англ. Global deterioration scale, B. Reisberg et al., 1982) (приложение 6, 7). Сосудистый генез деменции подтверждается с помощью ишемической шкалы Хачинского (Hachinski et al., 1975) (приложение 8).

На основе данных КТ/МРТ-исследований признаком болезни Альцгеймера является атрофия гиппокампа, сосудистой деменции - постишемические изменения и лейкоареоз.

Для диагностики депрессии (как одной из вероятных причин когнитивных нарушений) используют шкалу Гамильтона и шкалу депрессии центра эпидемиологических исследований США (CES-D) (приложение 9, 10).

Оценка степени нарушения когнитивных функций у постинсультных больных на основе нейропсихологического тестирования

В исследовании приняли участие 29 больных (14 женщин и 15 мужчин), перенесших инсульт давностью 2-3 недели. Средний возраст пациентов составил 50,4 года. Как показали результаты тестирования (тест «5 слов», проба Шульте, тест рисования часов), только 12 человек (41,4%) имели нормальные показатели тестов. В то время как 17 человек (58,6%) - нарушения когнитивных функций различной степени выраженности. Так тест «5 слов»: непосредственное воспроизведение -4,4±0,2 и отсроченное воспроизведение - 3,6±0,2 слов; проба Шульте - 65,7±9,1 сек.; тест рисования часов 8,4±0,2 баллов. В качестве иллюстраций ниже представлены некоторые результаты выполнения теста «рисования часов»:

Рис. 1 Больной Д., 52 года. Общая оценка 7 баллов

При этом тяжесть нарушения когнитивных функций не зависела от пола пациентов и их возраста. На основе проведенного исследования можно сделать вывод, что выбранные методики исследования (особенно в сочетании) с высокой степенью достоверности позволяют выявлять больных с расстройствами когнитивных функций. Для этого не требуется специального реквизита и большого количества времени.

Рис. 2 Больная П., 50 лет. Общая оценка 7 баллов

Рис. 3 Больной Р., 53 лет. Общая оценка 2 балла

Однако для более точной диагностики, а именно выявления преддементных нарушений и деменции мною использован тест «Миниисследование психического статуса». С помощью выбранной методики обследовано 57 больных. Как показали результаты исследования, 16 человек (27,3%) имели выраженные когнитивные нарушения:

Тем не менее, в ряде случаев тяжесть когнитивных нарушений явно не соответствовало тяжести мозгового инсульта. В этих случаях выявленные нарушения, вероятно, имели место до инсульта, а инсульт лишь «обратил на них внимание». Кроме того, использованный тест «MMSE» чувствителен в отношении болезни Альцгеймера и крайне низко-сосудистой деменции, обусловленной инсультом. Для определения степени вероятности развития деменции вследствие инсульта (сосудистой) у обследованных больных мною дополнительно использован тест «Батарея лобной дисфункции».

В исследовании, проведенном в отделении долечивания постинсультных больных (С.П. Маркин, 2007 г.) приняли участие 24 больных с тяжелыми когнитивными нарушениями. При этом у 13 пациентов (54,2%) явно имелись признаки болезни Альцгеймера (или, по крайней мере, смешанной деменции), о чем свидетельствовали, в первую очередь, низкие результаты теста MMSE (в среднем 25,3 баллов), а также «FAB» (соответственно 13,2 баллов). 11 пациентов (45,8%) набрали согласно «MMSE» 28,6 баллов, а FAB - 11,2 баллов, что достоверно соответствовало сосудистой деменции.

Проведенные исследования подтверждают данные литературы, что инсульт может рассматриваться как непосредственная причина деменции только у 50% больных с постинсультной деменцией. В остальных случаях характер когнитивного дефекта носит первично-дегенеративную (чаще альцгеймеровскую) природу деменции либо сочетание сосудистых и альцгеймеровских изменений (смешанная деменция). Ниже в качестве иллюстрации представлены результаты выполнения тестов «MMSE», «FAB» и «рисования часов» больной со смешанной деменцией.

ДО ЛЕЧЕНИЯ	ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ
9 баллов MMSE 0 баллов FAB	13 баллов MMSE 5 баллов FAB

На втором этапе мною проведена оценка нарушений в эмоциональной сфере у постинсультных больных (в частности, наличие депрессии). С этой целью обследовано 129 больных (59 женщин и 70 мужчин) в возрасте от 41 до 57 лет, перенесших ишемический инсульт. Согласно проведенному тестированию (с помощью шкалы CES-D) выявлено 40 пациентов (32%) с депрессией, соответствующих критериям МКБ-10. Из них 14 пациентов (35%) с легкими депрессивными расстройствами (21,5±0,4 баллов) и 26 человек (65%) с выраженными депрессивными расстройствами (35,0±2,0 баллов). При этом необходимо отметить, что наиболее часто (в 74% случаев) депрессия встречалась у женщин, что соответствует данным литературы.

Дальнейшие исследования показали, что у 23 больных (57,5% случаев) с депрессией отмечались нарушения когнитивных функций (псевдодеменция). В качестве примера можно привести тест «рисования часов» больной с депрессией (привлечение внимания улучшает выполнения теста).

Рис. 5 Выполнение теста «рисования часов» больной Д. с псевдодеменцией.
«Больная расплакалась, просила не мучать ее и отпустить. Дальше работать отказалась» Далее: 8. Терапия когнитивных нарушений

Комментарии