Возможности контрацепции у женщин с гиперандрогенией

Комментарии Д.м.н. С.И.Роговская
ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва
1. В практике акушера-гинеколога проблема гиперандрогении (ГА) занимает важное место. Стертые формы гиперандрогении нередко являются причиной бесплодия, нарушений менструального цикла, невынашивания беременности, поражения кожи (с развитием депрессии) и других проблем у женщин. Половые гормоны стероидного строения, андрогены, играют важную роль не только в состоянии репродуктивной системы женщины (участвуют в механизме регрессии фолликула в яичниках, стимулируют синтез лептина и др.), но также участвуют в созревании костной ткани, синтезе липидов различной плотности, выработке факторов роста, обмене инсулина, напрямую связаны с состоянием иммунной системы и т.д. Этиология ГА многообразна и не всегда понятна.
Поражение надпочечников и яичников, дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет, гипоталамо-гипофизарные нарушения, неправильная терапия - вот неполный перечень причин, которые могут вызвать нарушение продукции и синтеза андрогенов.
Этиологические аспекты ГА
  • Генетические
  • Физиологические
  • Идиопатические
  • Ятрогенные
  • Надпочечниковые
  • Яичниковые
  • Гипоталамо-гипофизарные
  • Дисфункция щитовидной железы
  • Сахарный диабет
  • Гиперпролактинемия
  • 2. ГА может проявляться четырьмя симптомокомплексами, представленными на слайде. Вирилизация, т.е. изменение морфотипа, голоса, усиление роста волос, теперь встречается довольно редко, акушеру-гинекологу чаще приходится сталкиваться со стертыми формами ГА, такими как нарушение фолликулогенеза, метаболический синдром и патология кожи. Косметические проблемы - наиболее частая жалоба женщин с умеренной ГА. Помимо акне на лице и коже спины, это гирсутизм, сальность и выпадение волос на голове, жирная, пористая кожа.
    Гиперандрогенная патология

    3. Продукция андрогенов из холестерола осуществляется у женщин яичниками, надпочечниками и, в большей мере, путем преобразований в других органах (в частности, в печени, коже, жировой и мышечной тканях). В отличие от мужского, в женском организме процессы преобразования отдельных фракций андрогенов друг в друга контролировать весьма сложно, поскольку они могут являться промежуточными звеньями синтеза других половых стероидов -прогестерона и эстрогенов. Тестостерон (Т), дигидротестостерон (ДГТ), андростендиол, андростендион, дигидроэпиандростерон (ДГЭА) и дигидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС) могут быть выявлены как промежуточные продукты в различных органах. Один из наиболее значимых андрогенов у женщин - тестостерон. Приблизительно 20% Т связывается альбуминами, 78% - глобулинами. Наиболее устойчивая связь обеспечивается с помощью белков ПССГ (половые стероидсвязывающие глобулины), синтез которых происходит в печени. Лишь небольшая часть Т (2%) остается свободной и активной. Установлено, что женщины с ГА, как правило, имеют более низкую концентрацию ПССГ, чем здоровые. Существует также органоспецифическая разница в воздействии различных метаболитов андрогенов. Так, необратимая конверсия Т в ДГТ происходит в коже вследствие высокой активности фермента 5α-редуктазы. Андрогеновый эффект реализуется только в том случае, если происходит реакция андроген-андрогеновый рецептор и образуется соответствующий комплекс.
    Механизмы развития симптомов андрогенизации
    4. Диагностика ГА сложна, не всегда возможно определить источник повышенного количества андрогенов. Для диагностики ГА проводят различные исследования, в том числе ультразвуковое исследование половых органов, исследование надпочечников с помощью томографии и/или ультразвука. Необходимо получить консультацию эндокринолога, дерматолога. Врач должен провести гормональные пробы, определить уровень Т, ДГЭС, 17-кетостероидов мочи (17-КС), предшественника кортизола - 17-оксипрогестерона (17-ОП), тиреотропного гормона (ТТГ). Гиперсекреция андрогенов при поликистозе яичников является процессом, зависимым от лютеинизирующего гормона (ЛГ), кроме повышения уровня ЛГ изменяется также индекс ЛГ/ФСГ в сторону увеличения, возможна гиперпролактинемия, проба с хорионическим гонадотропином (ХГ) будет положительная. Известен способ дифференциальной диагностики ГА путем определения содержания в моче 17-КС и их фракций, повышенное содержание которых может говорить о надпочечниковой ГА. Более точным методом дифференциальной диагностики источника ГА является определение в крови концентраций ДГЭС и предшественника кортизола - 17-ОП в базальных условиях и на фоне подавления глюкокортикоидами (дексаметазоновая проба).
    Диагностика при ГА

    Клинические проявления, анамнез
    (сроки, возраст, скорость, интенсивность и т.д.)
    Менструальная функция, невынашивание, бесплодие и др.

    УЗИ, лапароскопия, консультация эндокринолога

    Гормональные пробы

    Т, ЛГ/ФСГ, ДГЭС, 17-ГОП, 17- КС мочи, кортизол, пробы с синактеном, дексаметазоном, ХГ, ТТГ, Т4 св., пролактин, выявление генных аномалий

    5. Лечение заболеваний, которые сопровождаются симптомами андрогенизации у женщин, безусловно, определяется видом патологии, локализацией процесса, степенью тяжести, возрастом и т.п. и должно быть комплексным, охватывать все звенья и проявления. Так, например, этиопатогенетическая терапия включает в себя удаление опухолей, прекращение ятрогенного влияния, подавление повышенного синтеза андрогенов, лечение синдрома и болезни Кушинга, гипотиреоза, резекцию или каутеризацию яичников, назначение препаратов с антиандрогенным действием и др. Симптоматическая терапия предполагает сочетание медикаментозного лечения антиандрогенами с косметическими процедурами и психологической поддержкой. Для устранения симптомов андрогенизации применяются препараты, получившие название антиандрогенов благодаря их способности ограничивать синтез активных андрогенов и их эффект в органах-мишенях. На слайде представлены препараты, обладающие антиандрогенным эффектом
    Препараты с антиандрогенным эффектом
  • Простые антиандрогены
    Флутамид, финастерид, флуцином, пермиксон
  • Ингибиторы андрогенов
    Кортикостероиды
  • Агонисты GnRH
    Золадекс, депо-декапептил
  • Спиронолактон
  • Снижение инсулинорезистентности
    Сиофор, метформин
  • Антиандрогены - прогестины
    ЦПА, дроспиренон, диеногест
  • КОК
    - с антиандрогенным и прогестинами (Диане, Ярина, Джес, Жанин)
    - с низкоандрогенными прогестинам
  • Фитоантиандрогены
    Корень солодки
  • 6. В конце 1990-х годов был синтезирован гестаген дроспиренон, являющийся производным спиронолактона. КОК Ярина, созданный на основе 3 мг дроспиренона и 30 мг этинилэстрадиола, обладает контрацептивным и антиандрогенным эффектами. Несмотря на разницу антиандрогенной активности прогестагенов в фармакологических тестах, в клинических исследованиях контрацептивы с антиандрогенами показывают равную эффективность в лечении гиперандрогении. Имеется большое количество сравнительных исследований клинической эффективности препаратов, содержащих ЦПА и дроспиренон.
    Антиандрогенная активность прогестагенов

    7. Антиандрогенная активность препарата Ярина обусловлена его прямым (блокада дроспиреноном андроген-рецепторов) и непрямым антиандрогенным действием (снижение уровня тестостерона, антигонадотропная активность, стимуляция синтеза ПССГ печенью).
    Основные эффекты Ярины как антиандрогена
  • Блокирует рецепторы, препятствует накоплению зндрогенов в органах-мишенях
  • Снижает уровень Т
  • Увеличивает уровень ПССГ
  • Снижает свободный Т
  • Блокирует выделение ЛГ и синтез Т в яичниках
  • 8. Проводилась сравнительная оценка переносимости и эффективности препаратов Диане-35 и Ярина у женщин с диагнозом гиперандрогенного акне. Через 3 мес терапии у большинства пациенток обеих групп отмечено значительное улучшение состояния кожи. Таким образом, клинический эффект применения препарата Ярина сравним с эффектом применения Диане-35 при лечении акне и себореи у пациенток с ГА.
    Многочисленные литературные данные и практический опыт наглядно доказывают, что применение КОК с антиандрогенной активностью для лечения гиперандрогении обеспечивает оптимальный терапевтический эффект при минимуме побочных явлений.
    Снижение проявлений акне при применении КО Ярина

    Исследовательское сравнение с циклом 0, р<0,05 начиная c 3-го цикла

    9. В сравнительных исследованиях показано, что Ярина не только имеет клинический эффект, аналогичный Диане-35, но так же, аналогично Диане-35 уменьшает уровень андрогенов крови. Ярина достоверно снижает уровни лютеинизирующего гормона, общего и свободного тестостерона. Не было выявлено различий между Диане-35 и Яриной в отношении влияния на гормоны крови и уровень ГСПС.
    Влияние ОК Ярина на гормоны крови

    10. На данном слайде представлено резюме данных клинических исследований по применению Ярины при ГА.
    Выводы исследований
  • Ярина клинически так же эффективна, как и Диане-35 в устранении симптомов гиперандрогении, в первую очередь, акне, у пациенток с СПКЯ. Терапия гирсутизма требует более длительного времени
  • Ярина вызывает снижение уровня андрогенов крови и повышение СССГ (ГСПС), этот эффект аналогичен таковому Диане-35
  • Ярина снижает уровень ЛГ и уменьшает соотношение ЛГ/ФСГ аналогично у Диане-35
  • Ярина уменьшает объем яичников у пациенток с СПКЯ
  • У пациенток с СПКЯ и инсулинорезистентностью Ярина может использоваться совместно с метформином
  • Ярина обеспечивает хорошую стабильность менструального цикла и хорошую переносимость у пациенток с СПКЯ
  • 11. Контрацептивы, содержащие дроспиренон, являются препаратами выбора в лечении ГА. Подтверждением этого служит то, что у нового препарата Джес, содержащего 3 мг дроспиренона и 20 мкг этинилэстрадиола, лечение акне средней степени является зарегистрированным показанием. Джес является первым оральным контрацептивом, эффективность которого для лечения акне доказана в клинических исследованиях по стандартам доказательной медицины, что и позволило зарегистрировать это показание.
    Джес

    3 мг дроспиренона и 20 мкг этинилэстрадиола

    Зарегистрированные показания к применению в России
    - Контрацепция
    - Контрацепция и лечение умеренной формы угрей (acne vulgaris)
    - Контрацепция и лечение тяжелой формы предменструального синдрома (ПМС)

    Основные принципы терапии гиперандрогении
  • Определение источника андрогенизации
  • Исключение андрогенпродуцирующей опухоли
  • Исключение беременности
  • Учет противопоказаний к препаратам
  • Снижение дозы после получения первичного эффекта
  • Подробная консультация пациентки
    (длительность терапии, возможность неполного эффекта, восстановление симптомов после терапии)
  • Привлечение дерматолога и косметолога для повышения эффективности лечения
  • 1 ноября 2010 г.
    Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
    Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь
    
    МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика