К вопросу о терапевтической эффективности применения мексидола в комплексном лечении больных, страдающих мозговыми инсультами

Опубликовано в журнале:
Международный неврологический журнал 2(6) 2006

Л.А. Шевченко, проф., д.м.н., Р.В. Кривошеев, В.А. Евдокимов, Запорожский государственный медицинский университет, кафедра нервных болезней Резюме
Изучена терапевтическая эффективность Мексидола в комплексном лечении больных, страдающих мозговыми инсультами. Подтверждена терапевтическая эффективность данного препарата, обладающего полифакторными свойствами. Отмечен полный регресс общемозгового синдрома, более глубокий регресс очагового симптомокомплекса у лиц, в комплексном лечении которых был использован Мексидол. Помимо антиоксидантных, он обладает антигипоксемическим, антиатерогенным, ноотропным, ГАМК-протективным и рядом других свойств. Доказана целесообразность его использования в комплексной терапии инсульта и других заболеваний нервной системы, при которых имеют место повышение скорости ПОЛ, гипоксия, нарушения мозгового метаболизма.

Ключевые слова
цереброваскулярные заболевания, мозговой инсульт, Мексидол, антиоксиданты, антигипоксанты.

Учитывая высокую актуальность проблемы цереброваскулярных заболеваний, обусловленную их значительным ростом, а также увеличением количества их самых тяжелых осложнений при данной патологии — мозговых инсультов (МИ), дальнейшие исследования данной проблемы являются необходимыми как в теоретическом, так и непосредственно в практическом аспектах.

Данные ВОЗ свидетельствуют о том, что ежегодно от мозгового инсульта умирают 4,7 млн человек; в экономически развитых странах смертность от инсульта занимает 2-3-е место в структуре общей смертности населения. МИ принадлежит приоритетная роль в развитии стойкой нетрудоспособности населения; только около 20% лиц, перенесших инсульт, способны вернутся к труду [1, 2].

В Украине отмечается еще более высокий рост цереброваскулярных заболеваний, и прежде всего мозговых инсультов, смертность от которых занимает первое место среди экономически развитых стран. По данным Центра медицинской статистики при МЗ Украины, в 2002-2003 гг. в Украине зарегистрировано более 275 тыс. случаев мозгового инсульта. Отмечается также значительное преобладание ишемического инсульта над геморрагическим в соотношении 4 : 1.

Следовательно, изучение различных аспектов острой церебральной ишемии, обусловливающей мозговой ишемический инсульт, является актуальным. Доказательная медицина свидетельствует, что инсульт носит полиэтиологический, полипатогенетический и полипатобиохимический характер. Высокозначимыми факторами ишемического инсульта являются следующие: 1) васкулопатии (макро- и микроангиопатии); 2) формирование гипоксической энцефалопатии; 3) патологические изменения реологических свойств крови с развитием гиперкоагулолабильности и повышением вязкостной структуры крови; 4) патология магистральных артерий головы (стенозы, извитость, петлистость, наличие нестабильных бляшек); 5) кардиальная патология (постинфарктный кардиосклероз, различные формы нарушений ритма сердечной деятельности); 6) генетические факторы. Доказано, что ген 56 может служить одним из механизмов запуска церебральной гипоксии — аноксии, приводящей в дальнейшем к возникновению инсульта [2].

Ведущая роль аноксии, развитие лактат-ацидоза, в дальнейшем возникновение деструктивных нарушений мозговой ткани вследствие формирования трансмембранных расстройств в условиях агрессивной роли микроглии, развитие эксайтотоксичности (глутамат- и аспартатергической) в условиях возникшего оксидантного стресса, являющегося полипатогенетическим, но преимущественно обусловленного накоплением недоокисленных продуктов, увеличением внутриклеточного Са²⁺, что впоследствии приводит к нарушению электротранспортной функции нейронов, являются ведущими факторами, обусловливающими гипоксическую гибель нейронов в зоне очага аноксии — гипоксии. Следовательно, гибель нейронов в зоне очага инсульта происходит по двум механизмам:

1. гипоксический;
2. ускорение нейронального апоптоза вследствие интенсивной экспрессии генов апоптоза.

Все вышеизложенное увеличивает размеры морфологических дефектов тканей мозга, а клинически проявляется стойким выпадением церебральных функций [1-5].

Таким образом, дальнейшие исследования трансмембранных расстройств, преимущественно обусловленных значительным содержанием свободных радикалов вследствие увеличения скорости перекисного окисления липидов (ПОЛ), вполне целесообразны и имеют определенное практическое значение. Поиск и исследования препаратов, обеспечивающих антиоксидантные и антигипоксемические эффекты, приобретают высокую актуальность.

В связи с вышеизложенным целью данной работы явилось подтверждение целесообразности использования современного препарата Мексидол, обладающего полимодальными эффектами, в комплексном лечении больных, страдающих мозговыми инсультами.

Задачами настоящего исследования были: 1) проведение глубокого клинического анализа течения острого супратенториального инсульта у лиц, получавших Мексидол в комплексном лечении; 2) проведение глубокого клинического анализа течения инсульта в восстановительном периоде у лиц, которым проводилось лечение с использованием Мексидола; 3) сравнение результатов лечения у лиц с использованием Мексидола с результатами у лиц контрольной группы, которым не проводилось лечение Мексидолом; 4) обоснование целесообразности и высокой эффективности использования Мексидола в адекватных дозировках при данной патологии.

Таким образом, исследование терапевтической эффективности современного препарата Мексидол, обладающего антиоксидантными, антигипоксантными и другими эффектами, несомненно, актуально и имеет определенную практическую значимость.

Мексидол был разработан научными учреждениями Российской Федерации (ИБХФ им. Н.М. Эммануэля РАН, НИИ фармакологии РАМН и ВНЦ БАВ), прошел клинические испытания в 25 лечебных учреждениях России и во многих лечебных учреждениях Украины, получив соответствующие сертификаты.

Указанный препарат, обладая выраженными антиоксидантным и антигипоксантным эффектами, одновременно обеспечивает ноотропные и анксиолитические воздействия. Последние, улучшая энергетический обмен клетки, значительно активизируют энергосинтетические функции митохондрий, увеличивают синтез биогенных аминов, обусловливая повышение интенсивности синаптической передачи. Сукцинат, входящий в состав Мексидола, как уже отмечалось, значительно улучшает электротранспортную функцию нейронов; эмоксипин, входящий в состав Мексидола, ингибирует скорость ПОЛ, что приводит к уменьшению содержания свободных радикалов, повышению активности антиоксидантных ферментов, прежде всего супероксиддисмутазы. Данные терапевтические эффекты обеспечивают определенную сохранность клеточных и митохондриальных мембран, ингибируют синтез тромбоксана А и одновременно способствуют повышению синтеза простациклина, реализующего антиконстрикторные эффекты, что в целом обеспечивает его антиатерогенное воздействие. Гиполипидемические эффекты Мексидола реализуются посредством уменьшения уровня общего холестерина и липопротеидов низкой плотности. Подтверждена роль Мексидола в модуляции рецепторных комплексов клеточных мембран, а также его способность обеспечивать ГАМК-протективные и ацетилхолинпротективные эффекты, что реализуется вследствие его воздействий на соответствующие рецепторы и нормализации биологических мембран митохондрий и нейронов.

Таким образом, описанные эффекты Мексидол обеспечивает на нейрональном, сосудистом и метаболическом уровнях. Указанный ранее интенсивный антиоксидантный эффект Мексидола естественно обеспечивает и его выраженную противосудорожную (антигиперсинхронизированную) активность, которая также обусловлена и его позитивным воздействием на ГАМКергическую трансмиссию.

Все вышеизложенное позволяет считать Мексидол препаратом с полимодальными эффектами и обусловливает возможность его использования при различных заболеваниях.

Материалы и методы исследования

В аспекте сказанного нами было проведено изучение терапевтической эффективности Мексидола в комплексном лечении 43 больных, страдающих мозговым инсультом; из них мозговой ишемический супратенториальный инсульт перенесли 35 пациентов, мозговой геморрагический супратенториальный инсульт — 4 пациента и субарахноидальное кровоизлияние — также 4 пациента. Преобладали лица в возрасте 41-55 лет (37 человек — 83,7%). Мужчин, перенесших супратенториальный ишемический инсульт, было 18 человек (51,4%), женщин — 17 (48,6%); среди 8 лиц, перенесших геморрагический инсульт, распределение больных по полу было одинаковым (4 мужчины (50%) и 4 женщины (50%)). Среди обследованных лиц давность инсульта носила следующий характер: в остром периоде инсульта было обследовано 30 человек (69,7%), остальные 13 (30,3%) пациентов наблюдались нами в раннем и позднем восстановительных периодах.

Этиология инсульта носила следующий характер: церебральный атеросклероз имел место у 10 лиц (23,2%), его сочетание с артериальной гипертензией — у 37 (83,7%); у двух остальных (4,6%) клинически была диагностирована патология магистральных сосудов головы, подтвержденная дуплексным сканированием (патологическая извитость сосудов, стенозирование с преобладающим поражением позвоночных артерий); ишемическая болезнь сердца была выявлена у 70% обследованных лиц (наблюдался коронарный кардиосклероз, постинфарктный кариосклероз).

Анализ клинической структуры заболевания у лиц, находящихся в остром периоде мозгового супратенториального инсульта, выявил у всех 30 лиц определенные параметры, отражающие наличие отека мозга: негрубые нарушения сознания (сомноленция, оглушение) — у 21 пациента (70%), и в таком же количестве наблюдений был выявлен менингеальный симптомокомплекс, но выраженность его носила вариабельный характер; у 7 пациентов (23,3%) он был значительно представлен. Двухсторонние патологические симптомы были обнаружены у 17 пациентов (56,6%), у 16 пациентов (53,3%) имел место офтальмоплегический синдром, проявлявшийся флуктуирующим косоглазием, преимущественно расходящимся, нерезко выраженной флуктуирующей анизокорией; наблюдались также минимально выраженные витальные расстройства в виде тахипноэ (24-28 ДД/мин), колебаний АД — у 4 пациентов (13,3%).

Очаговый синдром в остром периоде мозгового инсульта проявлялся глубоким двигательным дефицитом, и при левополушарной локализации имело место его сочетание с речевыми расстройствами.

В восстановительном периоде нами обследовано 13 пациентов, среди которых преобладали лица в возрасте 51-59 лет. Общемозговые феномены у пациентов практически отсутствовали, и имела место нерезко выраженная стволовая симптоматология, возможно, резидуального характера (наблюдалась легкая слабость конвергенции, легкое недоведение глазных яблок кверху, симптомы орального автоматизма). Выраженность очагового синдрома была следующей: глубокий гемипарез с проявлениями двигательного дефицита до 1-1,5 балла имел место у 4 больных (30,7%), у такого же количества лиц наблюдался гемипарез выраженностью 2-2,5 балла, диссоциированный гемипарез с преимущественным поражением верхней конечности — у 8 пациентов (61,5%) и у остальных 5 (38,4%) наблюдался легкий двигательный дефицит 4-4,5 балла; речевые расстройства нами были выявлены только у 4 больных (30,7%), у которых наблюдалась моторная и частично сенсорная афазия.

Всем 39 больным с супратенториальным инсультом было проведено компьютерно-томографическое исследование, подтвердившее очаговое поражение вещества мозга супратенториальной локализации, размерами в пределах 30 х 32 х 27 мм³ и более; помимо описанного выше очагового поражения, у большинства пациентов (80%) наблюдался субатрофический процесс.

Всем пациентам, находящимся в остром периоде инсульта, проводилась комплексная медикаментозная терапия, включающая дегидратационные, сердечно-сосудистые (по показаниям) средства, препараты, избирательно улучшающие церебральное кровообращение (кавинтон, ницерголин, актовегин, трентал), энергопротективные средства (луцетам, ноотропил и др.), а также все обследуемые пациенты принимали Мексидол в дозе 200-600 мг (от 4 до 12 мл), лечение проводилось не менее 2-2,5 недель. У небольшого числа больных (6%) лечение Мексидолом продолжалось внутримышечно в дозе 100-200 мг или перорально — 250 мг и реже 500 мг (2 больных).

13 больным, находившимся в восстановительном периоде мозгового супратенториального инсульта в условиях отделения нейрореабилитации, также в комплексной терапии применялся Мексидол в дозе 2 мл (100 мг), реже — 4 мл (200 мг).

Вследствие проведенного лечения, включающего Мексидол в различных терапевтических дозировках, как было указано ранее, у всех пациентов было отмечено улучшение состояния. У лиц в остром периоде мозгового супратенториального инсульта был выявлен практически полный регресс общемозгового синдрома, а также частичный, весьма неоднозначный регресс очагового симптомокомплекса (имели место уменьшение двигательного дефицита на 1-2,5 балла и незначительный регресс речевого дефицита).

У 13 лиц, находившихся в восстановительном периоде, также было отмечено определенное улучшение в виде уменьшения проявлений двигательного дефицита на 1,0-1,5 балла в паретических конечностях, значительного уменьшения мышечной спастичности, что способствовало частичной нормализации акта ходьбы.

Группу контроля составили 52 больных, которым по многим причинам, в том числе и материальным, не был назначен в комплексной терапии Мексидол. Данная группа не была полностью репрезентативной, что обусловлено различной по структуре сопутствующей соматической патологией, вариабельностью возрастной представленности пациентов и вариабельными терапевтическими воздействиями (что было связано со многими факторами, такими как невозможность стандартных назначений пациентам в связи с наличием глубоких индивидуальных особенностей у каждого больного, а также, как уже было отмечено, и с материальным фактором).

Вместе с тем проведенное сравнение двух групп пациентов, применявших и не применявших Мексидол, свидетельствовало о более высоком терапевтическом эффекте у больных, которым в комплексе лечения был назначен Мексидол. У пациентов данной группы полностью регрессировал общемозговой синдром и регресс очагового синдрома был значительно более выраженным по сравнению с группой контроля.

Результаты и их обсуждение

Таким образом, представленный анализ свидетельствует о значительно выраженной положительной динамике в течении мозгового инсульта у лиц, которым в комплексном лечении был применен Мексидол, что позволяет вполне аргументированно высказать мнение о целесообразности использования Мексидола при мозговом инсульте. Но необходимо отметить, что Мексидол нужно применять в соответствующих адекватных дозировках. У лиц с ишемическим мозговым инсультом (ИМИ) в остром периоде Мексидол необходимо вводить внутривенно капельно в дозе 800 мг в сутки (16 мл) в течение 14-15 дней. Есть данные и о целесообразности увеличении дозы Мексидола до 1000 мг в сутки. Курс лечения Мексидолом не может длиться менее 25-30 дней при его парентеральном внутривенном введении, с дальнейшим использованием Мексидола внутримышечно в дозе 200 мг 10-15 дней, с последующим продолжением проведения лечения Мексидолом в его таблетированной форме в дозе 0,125 мг 2-4 раза в день не менее 4-6 недель. Использование меньших доз Мексидола не позволяет гарантировать высокий терапевтический эффект у лиц с МИ. В качестве поддерживающей может быть использована доза 200 мг внутримышечно, но не менее месяца.

Следовательно, Мексидол, обладая полифакторными эффектами (антиоксидантным, антигипоксемическим, гиполипидным и антиатерогенным, а также интенсивным ГАМКергическим, гепатопротективным, нейропротективным, противосудорожным (антигиперсинхронизирующим), дезинтоксикационным), может быть использован не только при МИ, но и при ряде других заболеваний.

Описанная полимодальная активность Мексидола обусловлена следующими механизмами: его мембраностабилизирующий эффект, реализующийся вследствие ингибирования скорости ПОЛ, приводит к значительному уменьшению содержания свободных радикалов, а также повышению активности других антиоксидантных ферментов, что обусловлено его позитивным воздействием на данные ферменты, в том числе и на супероксиддисмутазу; его способность ингибировать синтез тромбоксана А, лейкотриенов с одновременным повышением синтеза простациклина обеспечивает антиатерогенный и ангионейропротективный эффекты; выраженный ГАМКергический эффект Мексидола реализуется селективным воздействием на ГАМК-, бензодиазепиновые рецепторы, что способствует их устойчивости и повышению их функциональной активности.

Выводы

1. В свете проведенного анализа Мексидол целесообразно использовать при любых патологических состояниях, при которых наблюдается повышение скорости ПОЛ с соответствующим увеличением свободных радикалов, недоокисленных продуктов распада, нарушение ГАМК-трансмиссии и др.
2. Необходимо отметить, что выраженный антиоксидантный эффект Мексидола одновременно обеспечивает позитивные ноотропные, энерготропные и вегетотропные эффекты.

Следует указать, что в ряде российских работ отмечена более высокая терапевтическая эффективность Мексидола при ее сравнении с пирацетамом, а также почти полное отсутствие побочных негативних эффектов при сравнении с другими ангиопротективными средствами. Присутствие в структуре Мексидола сукцината обусловливает улучшение механизмов тканевого дыхания и, следовательно, также обеспечивает антигипоксемическое воздействие. Интенсивные антиоксидантные эффекты Мексидола, о которых уже было сказано, обеспечивают выраженное улучшение микроциркуляции; это связано с его позитивным мембраностабилизирующим воздействием на клеточные элементы крови (эритроциты, тромбоциты), что в дальнейшем реализует антиагрегантные эффекты и, следовательно, в целом спососбствует нормализации гемореологических свойств крови.

Все вышеизложенное позволяет высказать вполне аргументированное мнение, что Мексидол, обладая указанными выше полимодальными эффектами, может быть использован не только при мозговом инсульте, но и при хронических цереброваскулярных заболеваниях, при лечении эпилепсии и различных эпилептических синдромов, при демиелинизирующих заболеваниях (рассеянный склероз и др.), а также при соматических заболеваниях (печени, органов брюшной полости).

Таким образом, современный препарат Мексидол, по нашему мнению, относится к группе высокоэффективных препаратов с широким спектром действия и, несомненно, заслуживает внимания не только невропатологов, но и врачей других специальностей (эпилептологов, терапевтов, психиатров, нейрохирургов, реаниматологов). Вместе с тем считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что данный препарат должен назначаться в адекватных дозировках и в течение определенного времени (не менее 4 недель), что позволит добиться более высокого терапевтического эффекта при его использовании.

Комментарии