Комплексное изучение патогенетических механизмов эрозивного паражения желудка и двенадцатиперстной кишки
СтатьиОпубликовано в журнале:
Российский Гастроэнтерологический журнал »» № 3'98
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Я.М. Вахрушев, E.В. Никишина.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней Ижевской государственной медицинской академии.
РЕЗЮМЕ
Проведено изучение механизмов эрозивного поражения слизистой у 23 больных эрозивным дуоденитом и 81 больного эрозивным гастритом. При обследовании больных, наряду с общеклиническими данными, использованы полостная манометрия, электрогастродуоденография, интрагастральная и интрадуоденальная рН-метрия. В желудочном содержимом исследовали концентрацию желчных кислот и компоненты слизистого геля. В периферической крови радиоиммунологическим методом изучали содержание ряда гормонов. Инфецированность пилорическим хеликобактериозом оценивали полимеразным тестом.
В результате проведенных исследований установлена патогенетическая роль в эрозивном поражении слизистой гастродуоденальной зоны нарушений двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, снижение замыкательной функции привратника, повышение концентрации желчных кислот в желудочном соке, а также изменение полостной рН-среды. В последующем наступает распад полимерных структур слизи и повреждение слизистой оболочки. Важная роль в патогенезе эрозивного поражения гастродуоденальной области принадлежит изменению гормональной секреции.
SUMMARY
THE COMPLEX STUDY OF PATHOGENIC MECHANISMS OF STOMACH AND DUODENAL CROSIVE LESIONS.
Ya.M. Vakhruchev, E.V. Nikishina.
The research of crosive mucosa lesion mechanisms was performed in 23 patients with erosive duodenitis and in 81 patients with erosive Gastritis. Routine clinical examinations as well as the cavital manometria, Electrogastroduodenographia, intragastral and intraduodenal pH-metria were used in this study. We have studied the level of bile acids and the compounds of mucus in the gastric juice. The level of some hormones in blood was examined with radioommunological method. The presence Of Helicobacter pylori invfection was determined with polymerase test. We had revealed the fact that the disturbance of stomach and duodenal motility, the decrease of pylorus obturatory function, the increase of bile acids concentration in the gastric juce and the change of cavital pH had the important role in the pathogenesis of gastroduodenal mucosa erosive lesions. Later the destruction of mucus polymeric structures and mucosa lesion had occured. The disturbance of hormone secretion had the important role in the pathogenesis of gastroduodenal erosions.
Эрозии гастродуоденальной слизистой оболочки впервые были описаны итальянским анатомом Морганьи еще в 1761 году в труде "О месте нахождения и причинах болезней, выявленных анатомом". С тех пор интерес к этой проблеме не утратил своего значения в связи с высокой распространенностью их в верхнем этаже желудочно кишечного тракта. Эрозивные поражения занимают одно из ведущих мест среди причин желудочно-кишечных кровотечений. Эрозии нередко сопутствуют язвенной болезни, заболеваниям поджелудочной железы и печени, опухолевым процессам и болезням других органов и систем. Эрозии можно считать морфологическим эквивалентом значительного поражения слизистой оболочки [6].
Целью данной работы является уточнение ряда патогенетических механизмов развития эрозий гастродуоденальной области в зависимости от их локализации.
Материал и методы
Нами проведено углубленное обследование 104 больных в возрасте от 16 до 63 лет, из них у 23 больных эрозии локализовались в двенадцатиперстной кишке, у 81 в желудке. При обследовании больных, наряду с общеклиническими данными, использованы результаты эндоскопических и рентгенологических исследований. Двигательная функция оценивалась методом полостной дуоденогастроэлектрографии, полостное давление оценивалось манометрическим методом открытого катетера на аппарате Вальдмана. Наличие и степень выраженности дуоденогастрального рефлюкса оценивали по концентрации желчных кислот в желудочном соке. Проведена полостная рН-метрия желудка и двенадцатиперстной кишки. Слизеобразующая функция изучалась по содержанию фракций сиаловых кислот (свободных, олигосвязанных, белковосвязанных), белков и гексозаминов в желудочной слизи. Степень обсемененности пилорическим хеликобактером оценивали методом полимеразной цепной реакции. Исследование гастрина, инсулина, кортизола, тиреотропина (ТТГ), трииодтиронина(ТЗ) и тироксина (Т4) в переферической крови проводилось радиоиммунологическим методом. Результаты специальных исследований сравнивались с данными контрольной группы (20 практически здоровых лиц).
Результаты и обсуждение
Как показано в табл. 1 у больных с эрозивным поражением гастродуоденальной зоны отмечены значительные изменения со стороны двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, данные электрогастродуоденографии в сравнении с контролем свидетельствуют об увеличении длины волны и амплитуды и снижении частоты сокращений желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом, как при эрозивном гастрите, так и при эрозивном дуодените более значительные изменения данной функции происходят со стороны желудка.
Таблица 1
Данные исследования двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки
| Показатели | Обследуемые группы | ||
| Контрольная | Больные эрозивным гастритом | Больные эрозивным дуоденитом | |
| Длина волны сокращений желудка (см) | 1,53+/-0,41 | 3,91+/-0,60* | 2,67+/-0,87 |
| Длина волны сокращений дуоденум (см) | 2,42+/-1,27 | 5,46+/-1,21 | 4,40+/-1,24 |
| Амплитуда сокращений желудка (мА) | 0,39+/-0,04 | 0,81+/-0,12* | 0,64+/-0,15 |
| Амплитуда сокращений дуоденум (мА) | 0,67+/-0,20 | 1,08+/-0,16 | 1,01+/-0,21 |
| Частота сокращений желудка (в мин) | 2,90+/-0,21 | 2,53+/-0,09 | 2,74+/-0,26 |
| Частота сокращений дуоденум (в мин) | 3,77+/-1,44 | 2,71+/-0,22 | 3,60+/-0,75 |
Электрогастродуоденографические данные согласуются с показателями полостной манометрии. Как при поражении желудка, так и при поражении двенадцатиперстной кишки у больных выявлена полостная гипертензия, соответствующая стадии компенсации и субкомпенсации дуоденостаза (рис. 1). Однако, наиболее значительная гипертензия установлена при поражении желудка - интрадуоденальное давление превышало показатели здоровых лиц на 66,1%, интрагастральное - на 98,0%. Эрозивный дуоденит сопровождался повышением интрагастрального давления на 45,9%, интрадуоденального - на 74,6%. 
Рисунок 1
Данные исследования полостного давления (А - интрадуоденальное, В - интрагастральное). * - р<0,05
Замыкательная функция привратника оценивалась по коэффиценту отношения интрагастрального давления к интрадуоденальному. Проведенные исследования показали, что функция привратника у больных значительно снижена (рис. 2). Для выявления зависимости функции привратника от уровня полостного давления в желудке и двенадцатиперстной кишке нами проведен корреляционный анализ. Установлена отрицательная корреляция между функцией привратника и показателями интрагастрального (r = -0,6) и интрадуоденального(r = -0,3) давления. Важно отметить, что функция привратника находится в большей зависимости от интрагастрального давления. 
Рисунок 2
Коэффицент отношения интрагастрального давления к интрадуоденальному давлению. * - р<0,05
Полостная гипертензия и недостаточность функции привратника создают условия для возникновения дуоденогастрального рефлюкса [1], приводящего к попаданию в полость желудка желчных кислот. Действительно, как показали наши исследования, у больных в сравнении с контролем (0,13+/-0,01 мг/мл) установлено значительное повышение концентрации желчных кислот в желудочном соке: при эрозивном дуодените их концентрация составила 0,42+/-0,05 мг/мл (р<0,05), при эрозивном гастрите - 0,52+/-0,04 мг/мл (р<0,05). Учитывая повреждающее действие дуоденального содержимого на защитный барьер слизистой оболочки [4], нами проведено исследование полимерных компонентов желудочной слизи. Как свидетельствуют данные табл. 2, у больных с эрозивным поражением гастродуоденальной области отмечены значительные изменения со стороны слизистых компонентов защитного барьера. Наиболее подвержены изменениям сиаловые кислоты, являющиеся наиболее мобильными структурами геля. У больных с эрозивным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки повышаются свободные, олигосвязанные сиаловые кислоты и гексозамины, являющиеся продуктами распада полимерных структур слизи. В содержании белковосвязанных сиаловых кислот и белков существенных изменений не отмечено. Изучена зависимость структурной перестройки желудочной слизи от содержания желчных кислот в желудке. С помощью корреляционного анализа установлена положительная связь между уровнем желчных кислот и показателем свободных (r = +0,3), олигосвязанных сиаловых кислот (r = +0,7) и гексозаминов (r = +0,3) желудочного сока. Между уровнем желчных кислот и показателями белковосвязанных сиаловых кислот установлена отрицательная зависимость (r = -0.5). Полученные результаты показывают, что при эрозивном поражении гастродуоденальной зоны, а в большей степени желудка, не снижается синтез компонентов слизистого геля, а происходит его усиленный распад под воздействием желчных кислот. Это приводит к нарушению равновесия процессов анаболизма и катаболизма в слизистой оболочке гастродуоденальной области.
Таблица 2
Данные изучения слизеобразующей функции желудка
| Показатели | Обследуемые группы | ||
| Контрольная | Больные эрозивным гастритом | Больные эрозивным дуоденитом | |
| Свободные сиаловые кислоты (мг/л) | 27,63+/-2,20 | 37,5+/-4,15* | 33,35+/-5,59 |
| Олигосвязанные сиаловые кислоты (мг/л) | 29,44+/-3,71 | 62,47+/-13,25* | 52,92+/-12,12 |
| Белковосвязанные сиаловые кислоты (мг/л) | 283,77+/-31,3 | 319,42+/-51,40 | 422,1З+/-85,20 |
| Белки (мг/л) | 693,0+/-19,30 | 689,37+/-49,46 | 854,25+/-92,53 |
| Гексозамины (мг/л) | 38,01+/-1,56* | 65,46+/-8,02* | 95,14+/-14,73 |
У больных была незначительно повышена кислотообразующая функция желудка, причем более высокая кислотная продукция установлена при эрозивном гастрите. В процессе рН-метрического исследования у 35% больных эрозивным дуоденитом и у 21 % больных эрозивным гастритом выявлено периодическое ощелачивание интрагастральной среды, связанное с дуоденогастральным рефлюксом. У больных с поражением двенадцатиперстной кишки рН в желудке достигало в среднем до 3,71+/-0,05, с поражением желудка 4,03+/-0,17. При интрадуоденальной рН-метрии выявлено незначительное повышение закисления, однако, при эрозивном гастрите степень дуоденального закисления была несколько выше. Поэтажная полостная рН-метрия позволяет, наряду с дуоденогастральным рефлюксом, выявить дуоденогастральный заброс, о чем свидетельствуют периодические волны ацидификации интрадуоденальной среды. Поражение желудка сопровождается более продолжительными и интенсивными волнами закисления, уровень рН достигал в среднем до 3,20+/-0,06. При поражении двенадцатиперстной кишки рН достигал до 4,5+/-0,05.
Важным представляется изучение роли гормональных факторов в патогенезе эрозивного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Этот интерес обусловлен не только непосредственным влиянием ряда гормонов на состояние моторной, слизеобразовательной и секреторной функции [8], но и участием их в трофических и пролиферативных процессах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [15]. Кроме того, сама гастродуоденальная зона являет собой составную часть гастроэнтеропанкреатической гормональной системы, способной синтезировать ряд гормонов, обладающих как органным, так и системным действием.
Результаты проведенных нами исследований гормонов приведены в табл. 3. У больных с эрозивным гастритом в сравнении с контролем были повышены уровни инсулина, кортизола, гастрина, Т3, ТТГ. У больных с эрозивным дуоденитом также отмечена тенденция к повышению секреции гормонов. Известно, что повышенное содержание в крови кортизола усиливает катаболические процессы в слизистой [3], оказывает расслабляющее действие на сфинктерный аппарат гастродуоденальной области [5], и усиливает кислотную продукцию слизистой оболочки желудка, что приводит к нарушению динамического равновесия агрессивно-протективных факторов слизистой гастродуоденальной области. Противоположным, анаболическим, действием обладает инсулин, повышение которого можно расценивать как защитную саногенетическую реакцию. Однако, значительное повышение его может привести к торможению моторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки и появлению длительных фаз нерегулярной моторики [10]. Кроме того, в условиях инсулинемии происходит снижение синтеза сиаловых кислот [3], что негативно отражается на состоянии слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Повышение уровня ТТГ в крови сопровождается подавлением синтеза мукополисахаридов [3]. Нами установлено повышение Т3 на фоне практически не измененного уровня Т4. Нарушение баланса между данными гормонами приводит к потенциированию трофических нарушений в гастродуоденальной слизистой [9]. Среди гастродуоденальных гормонов важное место отводится гастрину, играющему ведущую роль в регуляции секреторной и моторной [11] функции гастродуоденальной области, а также обеспечении трофических процессов в слизистой оболочке. Повышение уровня гастрина, вероятно, сказывается на ослаблении моторики и нарушении фаз сократительного цикла, с удлинением нерегулярных сокращений [10]. В свою очередь, антральный отдел желудка, оказавшись под влиянием щелочного содержимого в период дуоденогастрального рефлюкса, активно повышает выработку гастрина, что усугубляет функциональные нарушения гастродуоденальной области и влияет на организм в целом.
Таблица 3
Данные исследования гормонов
| Обследуемые группы | Кортизол (нмоль/л) | Инсулин (мкед/мл) | Т3 (нмоль/л) | ТТГ (мкед/мл) | Т4 (нмоль/л) | Гастрин (пг/мл) |
| Контрольная группа | 364,76+/-22,3 | 8,83+/-0,96 | 1,82+/-0,14 | 2,19+/-0,47 | 124,8+/-17,2 | 52,17+/-3,19 |
| Больные эрозивным гастритом | 515,22+/-27,17* | 12,58+/-1,20* | 2,26+/-0,17* | 3,53+/-0,41* | 109,83+/-3,75 | 70,87+/-5,92* |
| Больные эрозивным дуоденитом | 520,22+/-87,96 | 11,23+/-0,62 | 2,06+/-0,22 | 2,82+/-0,43 | 117,69+/-3,57 | 108,25+/-26,23 |
В последние годы в отечественной и зарубежной литературе большое внимание уделяется роли Helicobacter pylori (HP) в патогензе заболеваний гастродуоденальной зоны. Частота обнаружения HP по литературным данным при эрозивных поражениях гастродуоденальной зоны колеблется от 12,8 до 100% [13, 14]. В то же время по результатам исследования ряда авторов только у 36% больных имевших эрозивный процесс гастродуоденальной области, выявлен HP [7]. Кроме того, важным является тот факт, что степень инфицированности HP зависит от возрастных и социально-географических особенностей [2, 12]. У обследованных нами 30 больных эрозивным гастритом инфицированность выявлена в 69% случаев. Возможно, HP способствует нарушению протективных способностей гастродуоденальной слизистой, однако, вопрос требует специального углубленного изучения.
Таким образом, благодаря комплексному обследованию расширяются представления о патогенезе развития эрозий и открываются реальные возможности для внедрения более эффективных консервативных методов лечения больных эрозивным поражением гастродуоденальной зоны.
Выводы
1. У больных с эрозивным поражением гастродуоденальной области наблюдаются нарушения моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, приводяшие к снижению замыкательной функции привратника, нарушению дуоденальной проходимости, повышению желчных кислот в желудочном соке.
2. У большинства больных, выявляемые беспорядочный гастродуоденальный заброс и дуоденогастральный рефлюкс, приводят к нарушению агрессивно-протективных свойств содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки путем изменения полостной рН-среды.
3. Под влиянием дуоденального содержимого, в частности желчных кислот, происходит распад полимерных структур слизистого геля, что способствует формированию эрозий слизистой оболочки.
4. В развитии деструктивно-воспалительных процессов в слизистой, по-видимому, существенна роль гормональных факторов, вызывающих расстройство двигательной и секреторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки и нарушение метаболических процессов в слизистой оболочке.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алибегов Р.А., Касумьян С.А. Диагностика хронической дуоденальной проходимости.// Хирургия . - 1998. - №4. - с.17-19.
2. Вахрушев Я.М., Иванов Л.А, Никишина Е.В., Ефремова Л.И. К вопросу о распространенности пилорического хеликобактера при заболеваниях гастродуоденальной зоны.// Материалы 7-ой сессии Российской группы по изучению Helicobakter pylori - Нижний. - 1998. - с.38.
3. Вахрушев Я.М., Иванов Л.А. Постгастрорезекционные синдромы.// Монография. - Ижевск. - 1998. - 140 с.
4. Велигоцкий Н.Н, Комарчук В.В, Елоев В.А, Трушин А.С., Кекало В.Б., Брикульский И.В., Сагарян В.В. Состояние защитного слизистого барьера после органосохраняющей операции по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.// Клин. Хирургия. - 1991. - №11. - Новгород. 15-18.
5. Герман С.В., Степенко А.С., Гурвич Р.Н. Гиперкортицизм и моторика пищевода.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1996. - №4. - с.2.
6. Гриневич В.Б., Успенский Ю.Б. Эрозивные состояния гастродуоденальной области.// Русский медицинский журнал. - 1998. №3. - т.6. - с.149-153.
7. Долгополикова Г.И., Рассказова В.Н., Луганинова В.Н., Садова Н.Г., Хитренко Т.Н. Сравнительная клинико-эндоскопическая оценка хеликобактерассоциированной гастродуоденальной патологии у детей.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1996. - №4. - с.34-35.
8. Киеня А.И. Влияние введения тиреотропного гормона гипофиза на ферменто-выделительную функция желудка.// Физиологический журнал СССР. - 1980. - №9. - с.1388-1391.
9. Киртич Л.П. Беззондовые методы оценки функционального состояния органов пищеварения при гормональных нарушениях.// Клиническая лабораторная диагностика. - 1993. - №4. - с.50-52.
10. Лебедев Н.Н. Биоритмы пищеварительной системы.// Монография. - М. 1987. - 260 с.
11. Логинов А.С., Арбузова В.Г., Астафьева О.В., Амиров Н.Ш., Звенигородская Л.А. Содержание гастрина, бомбензина и соматостатина в крови и желудочном соке больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка.// Тер. Архив. - 1992. - №2. - с.40 -43.
12. Логинов А.С., Васильев Ю.В., Касьяненко В.И., Чикунова Б.3., Зеленикин С.А. Слизистая оболочка желудка и обсемененность ее хеликобактер пилори при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков.// Российский гастроэнтерологический журнал. - 1997. - №2. - с.27-31.
13. Модестова А.В., Новикова А.В., Строжаков Г.И., Модестова Е.В., Косюра С.Д., Шершевская А.Я. Динамика хронического хеликобактериозного гастрита у подростков.// Материалы 7-ой сессии Российской группы по изучению Helicobakter pylori. - Нижний Новгород. - 1998. - с.45-46.
14. Сидоренко Л.Г., Лазарева Л.Г., Карпова С.С. Эффективность этиотропной монотерапии заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobakter pylori у детей.// Материалы 7-й сессии Российской группы по изучению Helicobakter pylori. - Нижий Новгород, - с.50.
15. Шварц В.Я., Саакян А.Г., Фролков В.К., Кузнецов Б.Г. Уровень гликемии и инсулинемии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.// Клин. мед. - 1982. - №2. - с.40-43.
