ГЭРБ: современные вопросы патогенеза, диагностики, терапии
Статьи
Опубликовано в журнале:
ПРАКТИКА ПЕДИАТРА, ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ, Октябрь, 2007
Н.С. Жихарева, врач центра патологии органов пищеварения ФГУ "Московский НИИ педиатрии и детской хирургии" Росмедтехнологий
В последние десятилетия во всем мире наблюдается рост числа пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), в связи с чем специалистам необходимо искать рациональные пути диагностики и лечения данной патологии.
Согласно классификации ВОЗ, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны, характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода.
До недавнего времени ГЭРБ рассматривалась только как патология взрослых, однако это в основном связано с трудностью сбора анамнеза и жалоб у детей; например, дети крайне редко предъявляют жалобы на изжогу (ведущий симптом ГЭРБ), так как просто не знают что такое изжога, также вряд ли ребенок сможет объяснить чувство раннего насыщения, он просто пожалуется на боль в животе.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Основными причинами развития ГЭРБ считают несостоятельность желудочно-пищеводного перехода (недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, учащение эпизодов транзиторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера), недостаточную способность пищевода к самоочищению и нейтрализации соляной кислоты, патологию желудка, приводящую к учащению эпизодов физиологического ГЭР [1].
Долгое время считалось, что при ГЭРБ основное повреждающее действие оказывает соляная кислота. Однако у большинства пациентов обычно имеется нормальная или даже сниженная кислотообразующая функция желудка. Очевидно, в патогенезе ГЭРБ основное значение имеет не повышение кислотообразования, а увеличение частоты и продолжительности контакта желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода [2, 3].
Выраженность воспалительных изменений пищевода зависит от состава и концентрации рефлюксирующего содержимого. Известно, что соляная кислота вызывает денатурацию белка и некроз слизистой пищевода. Однако данные последних исследований показывают, что более повреждающее действие оказывает рефлюкс соляной кислоты в комбинации с желчными кислотами. Рефлюкс-эзофагит отмечен в 80% случаев при рефлюксе гастродуоденального сока, в 54% - при рефлюксе желудочного сока и в 10% - при рефлюксе дуоденального сока.
СИМПТОМЫ
Основные клинические симптомы ГЭРБ хорошо известны. К ним относятся изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное и затрудненное прохождение пищи, чувство кислого/горького во рту. Кроме вышеперечисленных симптомов у больных часто встречаются так называемые внепищеводные проявления -респираторные, отоларингологические, стоматологические, кардиологические.
Респираторными проявлениями ГЭРБ могут быть хронический рецидивирующий бронхит, развитие бронхоэктазов, аспирационная пневмония, пароксизмальное ночное апноэ и приступы пароксизмального кашля, бронхообструкция [7, 8].
По данным некоторых специалистов, рефлюкс небольшого количества кислоты в нижние отделы пищевода приводит к рефлекторному ларингоспазму и в результате - к обструктивному апноэ [9, 10]. Если раньше синдром внезапной смерти (СВСД) у детей раннего возраста связывали с надпочечниковой недостаточностью, с различными гормональными и иммунными нарушениями, то в настоящее время принято считать, что одной из ведущих причин возникновения этого состояния является ГЭР. Так, в ходе одного из исследований в группе пациентов с тяжелым апноэ, у которых измерялось рН, в 1/3 случаев было зарегистрировано отчетливое снижение рН в пищеводе непосредственно перед началом апноэ [12].
Отоларингологические проявления ГЭРБ включают воспаление носоглотки, фарингит, ощущение кома в горле - globus sensation, ларингит, изредка - ларингеальный круп, средний отит, ринит. К фарингеальным проявлениям относят глоточную парестезию, ощущение жжения в глотке, затруднение при проглатывании слюны, появляющиеся после приема пищи. Появление признаков поражения глотки и гортани (персистирующий непродуктивный кашель, утренняя охриплость голоса, сопровождающаяся настоятельной необходимостью "прочистить глотку", -дисфония) связаны с достижением рефлюксатом проксимального отдела пищевода, особенно в ночное время, когда снижается тонус верхнего пищеводного сфинктера. Такие больные долгие годы лечатся у Лор-врачей, не достигая стойкой ремиссии Лор-заболеваний.
Кардиологической маской ГЭРБ являются боли за грудиной, которые нередко трудно отличить от истинных кардиалгий.
В литературе встречаются указания на частое поражение верхних и нижних резцов, развитие эрозии эмали зубов, кариеса, периодонтита у больных, страдающих ГЭРБ. По данным ряда авторов, у 32,5% из 293 пациентов с подтвержденной ГЭРБ отмечались поражения верхних или/и нижних резцов [13, 14]. При обследовании пациентов с гингивитами в 83% обнаружена ГЭРБ при рН-мониторинге.
Другие экстрапищеводные проявления включают халитоз (неприятный запах изо рта), икоту, боль в спине, имитирующую заболевания позвоночника, гипохромную анемию. По мнению ряда исследователей, имеется связь между развитием ГЭРБ и заболеваниями нервной системы - в виде нарушений сна (фрагментирование сна вследствие эпизодов рефлюкса в ночное время).
ДИАГНОСТИКА
Основным методом диагностики ГЭРБ является суточная рН-метрия [16, 22]. Исследование может проводиться как амбулаторно, так и в стационарных условиях. Для диагностики ГЭРБ результаты рН-метрии оценивают по общему времени, в течение которого рН в пищеводе принимает значения менее 4 единиц; общему числу рефлюксов за сутки; числу рефлюксов продолжительностью более 5 минут; по длительности наиболее продолжительного рефлюкса. ГЭРБ диагностируется лишь в том случае, если общее количество эпизодов ГЭР в течение суток - более 46 или общая продолжительность снижения рН в пищеводе до 4 и менее превышает час. Сопоставление результатов исследования с данными записей дневника пациента (регистрация периодов приема пищи, препаратов, времени появления болей, изжоги и т.д.) позволяет оценить роль наличия и выраженности патологического рефлюкса в возникновении клинической картины. Наличие нескольких датчиков (3-5) позволяет выявить длительность и высоту заброса, что информативно в случае исследования рефлюкс-индуцированной легочной и Лор-патологии.
"Золотым стандартом" диагностики рефлюкс-эзофагита на современном этапе является эзофагогастродуоденоскопия. Надо отметить, что во многих случаях ГЭРБ клиническая симптоматика не сопровождается наличием эзофагита (эндоскопически негативная ГЭРБ) [17, 18].
Рентгенологическое исследование пищевода может указать на наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода, диффузного эзофагоспазма.
В диагностике ГЭРБ могут быть использованы такие методы, как билиметрия, омепразоловый тест, сцинтиграфия и манометрия пищевода. Омепразоловый тест основан на купировании клинической симптоматики ГЭРБ на фоне приема омепразола. Билиметрия позволяет верифицировать щелочные (желчные) рефлюксы. Эзофаготонокимография (манометрия) используется для оценки тонуса нижнего пищеводного сфинктера и состояния моторной функции желудка. При сцинтиграфии пищевода задержка в пищеводе изотопа более чем на 10 минут указывает на замедление эзофагального клиренса. Кроме того, тест информативен для оценки эвакуации желудочного содержимого. В ряде случаев метод позволяет зафиксировать рефлюкс-индуцированную микроаспирацию [19].
С учетом характера атипических клинических проявлений ГЭРБ показано проведение дополнительных исследований: рентгенография легких, функция внешнего дыхания, осмотр Лор-органов, стоматологический осмотр и др.
ТЕРАПИЯ
Лечение ГЭРБ комплексное и осуществляется по принципу "степ-терапии". Европейским обществом гастроэнтерологов и специалистов по питанию (ESPGAN) предложено 4 способа лечения в зависимости от тяжести ГЭРБ [20].
ФАЗА 1. Разъяснительная работа с пациентом, рекомендации по питанию.
Учитывая, что развитию ГЭР способствует определенное положение тела, рекомендуется спать на кровати, головной край которой приподнят на 20 см. Это уменьшает степень рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого, что снижает риск возникновения эзофагита. Общие рекомендации по режиму и диете предусматривают частое и дробное питание (5-6 раз в день), прием механически и химически щадящей пищи. Необходимо подчеркнуть, что густая пища замедляет очищение пищевода от субстрата рефлюкса, и не может быть рекомендована больных с эзофагитами.
Последний прием пищи должен быть не позднее чем за 2-3 ч до сна. Необходимо избегать употребления продуктов, усиливающих ГЭР (жиры, кофе, шоколад и т.д.). При излишнем весе необходимо похудеть.
ФАЗА 2. Антисекреторная терапия.
Цель - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. Среди антисекреторных препаратов в настоящее время препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). В отличие от М-холиноблокаторов, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, ИПП действуют не на рецепторы, а ингибируют Н+, К+-АТФазу париетальных клеток -фермент, обеспечивающий перенос ионов водорода из париетальной клетки в просвет желудка. При пероральном введении ИПП должны быть защищены от воздействия кислоты желудка, так как они неустойчивы в кислой среде. Поэтому капсулы, содержащие ИПП, покрыты оболочкой, растворяющейся в щелочной среде (в связи с этим нарушать целостность оболочки таблетки или капсулы противопоказано). Все ИПП более чем на 95% связываются с белками плазмы. Метаболизм ИПП происходит главным образом в печени при участии CYP 2C19 и CYP 3A4, изоферментов цитохрома Р450. Образующиеся метаболиты неактивны и выводятся из организма. Исключение составляет рабепразол, метаболизм которого проходит без участия изоферментов CYP 2C19 и CYP 3A4, с чем связана, по-видимому, постоянная величина его биодоступности после первого применения. Полиморфизм гена, кодирующего изоформу 2С19, определяет различную скорость метаболизма ингибиторов протонного насоса у пациентов [21]. В связи с этим дозу препарата целесообразно подбирать под контролем суточного мониторирования рН в пищеводе. Абсолютным показанием к такому исследованию является неэффективность стандартных доз препарата.
Лечение ИПП длительное, начальный курс составляет 4 недели, далее решается вопрос о поддерживающей терапии. Необходимость назначения высоких доз препаратов обусловлена правилом Белла: заживление эрозий пищевода происходит в 80-90% случаев, при поддержании показателей pH > 4 в пищеводе в течение суток не менее 16-22 часов [1].
ФАЗА 3. Назначение прокинетиков.
Среди прокинетиков наиболее эффективными антирефлюксными лекарственными препаратами, используемыми в настоящее время, являются блокаторы дофаминовых рецепторов, как центральных (на уровне хеморецепторной зоны мозга), так и периферических. К ним относятся метоклопрамид и домперидон. Фармакологическое действие этих препаратов заключается в усилении антропилорической моторики, что приводит к ускоренной эвакуации содержимого желудка и повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Однако при использовании метоклопрамида, особенно у детей раннего возраста, в дозе 0,1 мг/кг 3-4 раза в сутки бывают экстапирамидные реакции. Также была описана аллергическая реакция в виде отека языка и случай агранулоцитоза [1]. При применении домперидона практически не отмечены экстрапирамидные реакции. Данный препарат имеет выраженный антирефлюксный эффект. Домперидон назначается в дозе от 0,25 мг/кг (в виде суспензии и таблеток) 3-4 раза в день за 30-60 минут до приема пищи и перед сном. Длительность приема препарата составляет более одного месяца. При наличии эзофагита прием увеличивается до 3 месяцев.
С целью симптоматической терапии у больных с ГЭРБ применяются следующие препараты - антациды, адсорбенты и пр.
Клинически обосновано применение у больных антацидов из-за их нейтрализующего эффекта. Обычно препараты принимают через 40-60 минут после еды, когда чаще всего возникают изжога, ретростернальный дискомфорт.
Применение такого адсорбента, как Смекта, обусловлено его цитопротективным действием, адсорбцией газов, нейтрализацией пепсина.
При халитозе возможно применение препарата Имудон. Также этот препарат показан при стоматологических и фарингеальных проявлениях ГЭРБ. Имудон активирует фагоцитоз, способствует увеличению количества иммунокомпетентных клеток, повышает содержание лизоцима и секреторного IgA в слюне [23].
Дискутируется роль H. pylori в патогенезе ГЭРБ, однако при выявлении H. pylori необходимо провести антихеликобактерную терапию, согласно требованиям Маастрихт-3 лечения данной инфекции.
ФАЗА 4. Хирургическое вмешательство.
Показанием к хирургическому лечению ГЭРБ служат:
