Флебопатический эффект комбинированных оральных контрацептивов и его медикаментозная коррекция
СтатьиЮ.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов, В.Н. Баженов
Phlebopathic effect of combined oral contraceptives and its drug correction
YU.T. Tsukanov, A.YU. Tsukanov, V.N. Bazhenov
Кафедра хирургических болезней с курсом урологии факультета последипломного образования Омской государственной медицинской академии
Ортостатическая нагрузка может считаться естественной для венозной системы нижних конечностей до тех пределов, пока объем их венозного ложа не меняется значительно. Критерии границ нормы такой нагрузки, хотя и носят индивидуальный, часто наследственно обусловленный характер, нуждаются в дальнейшей детализации. Вместе с тем выявление факторов, ослабляющих вязкоупругие и мышечно-тонические свойства венозной стенки и увеличивающих склонность к патологическому увеличению просвета сосудов, актуально [1,4].
Широкую распространенность в гинекологической практике получили комбинированные оральные контрацептивы (КОК), применяемые как с лечебной целью, так и с целью профилактики беременности. С учетом представлений о значимости гормонального фактора (прогестерона и эстрогенов) в развитии варикозного расширения вен и флебопатии, а также признания новой нозологической формы — гормоноиндуцированной флебопатии [5] был разработан дизайн настоящего исследования.
Цель исследования: определение флебопатического влияния КОК на вязкоупругие и мышечно-тонические свойства вен нижних конечностей у женщин с хронической венозной недостаточностью и его медикаментозная коррекция с помощью применения препарата, созданного на основе биофлавоноида диосмина.
Материал и методы исследования
Обследованы 214 женщин в возрасте от 17 до 42 лет (средний возраст 31,6±4,3 года), наблюдавшихся в клинике с 2006 по 2007 г. В соответствии с современной международной классификацией CEAP (Clinical, Etiological, Anatomical, Pathophysiological), предложенной в 1994 г. [1, 6], с хронической венозной недостаточностью (ХВН) нулевого клинического класса (СО) были обследованы 37 женщин, первого клинического класса (С1) — 76 женщин, второго клинического класса (С2) - 101.
Всем женщинам проведено ультразвуковое дуплексное сканирование в динамике на аппарате Sonosite 180 Plus (Dalco Int., США) датчиком с частотой 5—10 МГц. Исследование вен нижних конечностей проводили при положении датчика поперечно оси сосуда на протяжении от голени до сафенофеморального соустья. Предметом анализа являлся размер ширины сосуда с оценкой его динамики под воздействием дневной ортостатической нагрузки. Реакция большой подкожной вены (БПВ), общей бедренной вены (БВ) и задней большеберцовой вены (ЗБВ) на длительную (дневную) вертикальную нагрузку, характеризующая вязкоупругие и мышечно-тонические свойства венозной стенки, оценивалась сравнением результатов измерений, проведенных у женщин в вечерние и утренние часы. Для этого измерялись два показателя: диаметр венозного сосуда при утреннем измерении и прирост диаметра при вечернем измерении по сравнению с утренним — ортостатический градиент диаметра — при обычном для больной уровне физической активности.
Пациентки были разделены на 3 группы. 1-ю группу (68 человек) составили женщины с ХВН CI, С2, которым по рекомендации акушера-гинеколога впервые предполагалось назначение КОК, но ранее они не получали препараты диосмина. Ультразвуковые измерения у них были проведены до назначения и через 2 мес после начала приема КОК. Во 2-й группе (69 женщин) исследования при ХВН СО, CI, С2 проведены на фоне длительного (не менее 6 мес) регулярного приема КОК и через 2 мес после их отмены и назначения препарата диосмина. В 3-й группе (77 женщин) при ХВН СО, CI, С2 измерения показателей состояния венозных сосудов проведены при продолжающемся приеме КОК до и после параллельного проведения 2-месячного курса лечения препаратом диосмина. В группе КОК были такие препараты, как регулон, жанин, ярина, логест, микрогенон (монофазные: эстроген и гестаген) и три-регол (трехфазные: эстроген и гестаген).
В качестве лечебного воздействия применен флебодиа 600 — полусинтетический диосмин, полученный благодаря технологии коагрегации, которая освобождает его от примесей. Последняя обеспечивает высокую эффективность и хорошую переносимость препарата, воздействующего только на вены, избирательно повышая их тонус [2, 3]. Использован вариант монотерапии в дозировке по 1 таблетке флебодиа 600 в сутки в течение не менее 2 мес (при продолжающемся приеме КОК длительность назначения флебодиа 600 пролонгировалась).
Статистические данные представлены в виде М±т, где М — средняя арифметическая, т — средняя ошибка средней арифметической. Для оценки статистической значимости изменений показателей у тех же пациенток в динамике применяли метод Wilcoxson и Фишера с использованием компьютерной программы Statistica 6.0 for Windows.
Результаты исследования и обсуждение
В 1-й группе обследованы 68 пациенток, у которых дуплексное сканирование было проведено до начала приема КОК, назначенного гинекологом, и спустя 2 мес после начала приема. Установлено, что в группе с ХВН С1 и в группе с ХВН С2 при повторных измерениях отмечено достоверное увеличение диаметра венозных сосудов во всех выбранных точках ультразвукового лоцирования как во время утренних, так и вечерних измерений. Кроме того, оказался увеличенным и ортостатический градиент при обычных для пациенток дневных ортостатических нагрузках (табл. 1), что свидетельствовало об изменении мышечно-тонических свойств венозных сосудов.
О значимости влияния КОК на вязкоупругие и мышечно-тонические свойства вен свидетельствуют также результаты исследования, проведенного во 2-й группе, включающей 69 женщин. Все они принимали ранее КОК по разным показаниям в течение не менее 6 мес. По согласованию с гинекологом, препарат был отменен, и сразу же назначен флебодиа 600. Им выполнены ультразвуковые исследования на фоне приема КОК и через 2 мес после начала приема полусинтетического диосмина, назначенного после отмены КОК. В табл. 2 можно видеть статистически значимое уменьшение как величины просветов вен при вечернем измерении, так и ортостатического градиента диаметра всех измеряемых сосудов, что свидетельствует о возникающем повышении тонуса венозных сосудов в результате действия оригинального полусинтетического диосмина.
Таблица 1. Диаметры венозных сосудов у пациенток 1-й группы
| Степень ХВН | Венозный сосуд | До приема КОК | Через 2 мес приема КОК | ||
|---|---|---|---|---|---|
| диаметр, см | ортостатический градиент диаметра, см | диаметр, см | ортостатический градиент диаметра, см | ||
| С1 (n=29) | БВ | 1,32±0,024 | 0,17+0,007 | 1,40+0,025 | 0,19+0,008 |
| БПВ | 0,66+0,016 | 0,07+0,003 | 0,70+0,021 | 0,09+0,001 | |
| ЗБВ | 0,14+0,003 | 0,011+0,001 | 0,15+0,010 | 0,02+0,006 | |
| С2 (n=39) | БВ | 1,38+0,018 | 0,19+0,006 | 1,46±0,020 | 0,21±0,04 |
| БПВ | 0,68+0,010 | 0,08+0,003 | 0,72+0,012 | 0,099+0,004 | |
| ЗБВ | 0,14+0,002 | 0,013+0,001 | 0,15+0,002 | 0,03±0,005 | |
| Степень ХВН | Венозный сосуд | Во время приема КОК не менее 6 мес | Через 2 мес приема флебодиа 600 после отмены КОК | ||
|---|---|---|---|---|---|
| диаметр, см | ортостатический градиент диаметра, см | диаметр, см | ортостатический градиент диаметра, см | ||
| С0 (n=18) | БВ | 1,43+0,030 | 0,20+0,010 | 1,37+0,027 | 0,18+0,009 |
| БПВ | 0,75+0,019 | 0,10+0,010 | 0,71+0,016 | 0,08+0,010 | |
| ЗБВ | 0,14+0,003 | 0,02+0,002 | 0,13+0,003 | 0,008+0,001 | |
| С1 (n=21) | БВ | 1,51+0,021 | 0,22+0,010 | 1,47+0,016 | 0,18+0,009 |
| БПВ | 0,76+0,019 | 0,12+0,010 | 0,72+0,017 | 0,10+0,040 | |
| ЗБВ | 0,18+0,003 | 0,03+0,002 | 0,15+0,002 | 0,02+0,009 | |
| С2 (n=30) | БВ | 1,58+0,020 | 0,23+0,011 | 1,54+0,016 | 0,19+0,010 |
| БПВ | 0,70+0,018 | 0,13+0,005 | 0,66+0,018 | 0,12+0,004 | |
| ЗБВ | 0,18+0,004 | 0,03+0,002 | 0,16+0,002 | 0,02+0,008 | |
Назначение КОК, не имеющих альтернатив при решении частных лечебных задач, при лечении заболеваний гинекологической сферы, в ряде случаев делает нежелательной или невозможной отмену этих препаратов, несмотря на неблагоприятные флеботропные эффекты. В 3-й группе, насчитывающей 77 пациенток, нами изучена возможность препаратов полусинтетического диосмина оказывать защитное действие на венозную стенку при продолжающемся приеме препаратов КОК (табл. 3). Установлено, что в целом у пациенток был отмечен положительный, хотя и не во всех исследуемых участках венозной системы достоверный, эффект 2-месячного курса приема флебодиа 600. Зарегистрированный результат выражался в статистически значимом снижении растяжимости венозных сосудов на всех описываемых уровнях нижних конечностей. Изменения диаметра вен были менее выраженными и в ряде случаев не были статистически значимыми, что, очевидно, обусловлено персистирующим действием КОК на стенку вен. Однако и при этом исследовании регистрировались изменения ортостатического градиента венозных сосудов.
Таблииа 3. Диаметры венозных сосудов при продолжающемся приеме КОК до и после 2-месячного курса
| Степень ХВН | Венозный сосуд | Во время приема КОК не менее 6 мес | Через 2 мес после назначения флебодиа 600 на фоне приема КОК | ||
|---|---|---|---|---|---|
| диаметр, см | ортостатический градиент диаметра, см | диаметр, см | ортостатический градиент диаметра, см | ||
| С0 (n=19) | БВ | 1,52±0,020 | 0,23+0,017 | 1,50+0,020 | 0,17+0,015* |
| БПВ | 0,73±0,018 | 0,13+0,010 | 0,71+0,016 | 0,11+0,009* | |
| ЗБВ | 0,14+0,009 | 0,03+0,004 | 0,12+0,009* | 0,02+0,004* | |
| С1 (n=26) | БВ | 1,54+0,017 | 0,22+0,014 | 1,52+0,016 | 0,19+0,012* |
| БПВ | 0,78±0,016 | 0,14±0,009 | 0,75±0,013* | 0,12+0,009* | |
| ЗБВ | 0,16+0,012 | 0,04+0,008 | 0,14+0,010 | 0,02+0,009* | |
| С2 (n=32) | БВ | 1,60+0,021 | 0,26+0,015 | 1,55+0,018* | 0,15+0,012* |
| БПВ | 0,81+0,018 | 0,13+0,010 | 0,78+0,017 | 0,07+0,012* | |
| ЗБВ | 0,18±0,010 | 0,04±0,008 | 0,16+0,008* | 0,02+0,007* | |
Все 146 пациенток хорошо перенесли прием флебодиа 600, кроме 3 (2,1 %) женщин, у которых преимущественно в первую неделю приема была отмечена легкая тошнота, купировавшаяся самостоятельно уже на следующий день и не потребовавшая прекращения курса лечения. Наряду со стабильным и стабильно воспроизводимым лечебным эффектом и отсутствием побочных реакций все пациентки отметили преимущество препарата, выражающееся в его однократном приеме в течение суток.
Выводы
- Проведенное исследование показало наличие флебопатического эффекта у препаратов КОК.
- Продемонстрирована эффективность и безопасность флебодиа 600 у женщин фертильного возраста с хронической венозной недостаточностью 0-го, 1-го, 2-го клинических классов по международной классификации СЕАР при коррекции гормональной ортостазозависимой флебопатии. Полученные данные позволяют рекомендовать флебодиа 600 для широкого клинического применения в случаях аргументированного назначения гормональных контрацептивов.
Литература
- Богачев В.Ю. Гормоноиндуцированная флебопатия: Новая проблема современной флебологии. Ангиология и сосудистая хирургия 2002; 8: 3: 53-57.
- Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Голованова О.В. Полусинтетический диосмин (Флебодиа 600) в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия 2006; 12: 2: 73—75.
- Покровский А.В., Сапелкин С.В. Производные полусинтетического диосмина в лечении больных с XBH — результаты проспективного исследования с применением препарата «Флебодиа 600». Ангиология и сосудистая хирургия 2005; 11: 4: 73—79.
- Флебология. Руководство для врачей. Под ред. B.C. Савельева. М: Медицина 2001; 660.
- Цуканов Ю. Т., Цуканов А.Ю. Флебопатия как нарушение вязкоупругих свойств стенки вен и факторы, влияющие на ее клиническое течение при варикозной болезни. Флеболимфология 2003; 18: 8-13.
- Labropoulos N. Гемодинамические изменения и классификация СЕАР. Флеболимфология 2004; 23: 2—6.
