Консультирование по вопросам репродуктивного здоровья

Комментарии М.А.Тарасова
НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН, Санкт-Петербург
1. Информация, получаемая женщинами по вопросам репродукции и сексуальной жизни, в большинстве случаев не связана с профессиональными источниками, в результате чего формируются дефицит знаний в этой области и неверные представления. Поэтому большинство женщин и мужчин нуждаются в информации о репродуктивном здоровье, возможностях регуляции фертильности, профилактике инфекций, передающихся половым путем (ИППП).
Источники информации о репродукции и сексуальной жизни

  • Друзья - 26%
  • Родители -19%
  • Медицинские работники и психологи- 15%
  • Другие лица - 19%
  • Книга - 9%
  • Личный опыт - 7%
  • Школа - 3%
  • Средства массовой информации - 2%
    Pinter В, Тотоri М, 2000
  • 2. Консультирование - это предоставление подробной, ориентированной на индивидуальные потребности пациента информации, необходимой для свободного и осознанного выбора репродуктивного поведения, времени для планирования беременности или метода контрацепции. Основными темами консультирования по вопросам репродуктивного здоровья являются следующие:
  • консультирование по профилактике аборта и выбору метода контрацепции;
  • консультирование при планировании беременности;
  • консультирование по профилактике ИППП.

    Права пациента, охраняемые федеральным законом (введены в действие 16.01.1996 г.), включают доступность обслуживания независимо от пола, национальности, семейного положения, вероисповедания и места жительства; право на репродуктивный выбор, конфиденциальность, безопасность метода, право на собственное мнение и достоинство, право на полную информацию.

  • Основные задачи консультирования
  • Установление интерактивного общения
  • Создание атмосферы взаимного понимания, доверия и уважения
  • Соблюдение прав клиента
  • Предоставление полного объема достоверной информации по вопросам репродуктивного здоровья
  • Проявление индивидуального отношения к пациенту, персонализация предоставляемой информации
  • Оказание помощи в использовании полученной информации применительно к собственным репродуктивным планам
  • Содействие информированному выбору пациентом метода контрацепции
  • Оказание помощи в правильном использовании выбранного метода контрацепции
  • 3. Крайне важным для эффективного консультирования является выбор модели общения. В данном случае не подходит ни модель врач-хозяин, т.е. ситуация, когда врач доминирует и пациент вынужден выполнять все его назначения, ни модель пациент-хозяин, когда его мнение доминирует при принятии решения. Для консультирования подходит только модель партнерства, когда консультант и пациент общаются равноправно. Для двустороннего общения рекомендуется использовать некоторые навыки:
  • перефразирование (повторение того, что сказала пациентка, другими словами);
  • использование открытых вопросов, помогающих вести дискуссию (вопросов, на которые нельзя ответить "да" или "нет").
  • Качества эффективного консультанта
  • Компетентность, профессионализм
  • Проявление заботы и участия к нуждам пациента
  • Предоставление полной и правильной информации
  • Исправление неверных сведений
  • 4. В случае успешного проведения консультирования должны быть получены следующие результаты. При проведении первичного консультирования по выбору метода контрацепции предложен алгоритм консультирования, позволяющий не упустить важные моменты при информировании пациентов. Он включает следующие принципы, представленные в виде первых букв слова ПОМОГИ:
    П - приветливость, конфиденциальная обстановка
    О - опрос (узнать потребности и собрать анамнез)
    М - методы контрацепции (преимущества и недостатки)
    О - определение выбора метода
    Г - главная информация о выбранном методе
    И - информация на повторном визите.
    Результаты консультирования
  • Предоставление информации, необходимой для осознанного выбора решений в отношении репродуктивного и сексуального здоровья
  • Исправление неверной информации
  • Индивидуализация выбора метода
  • Улучшение приемлемости, правильности, эффективности и длительности использования метода контрацепции
  • 5. Очень важным вопросом является обследование перед началом приема КОК, что осложняется некоторым разночтением в рекомендациях и использованием разных рекомендаций. Очень часто рекомендации являются избыточными и отсутствует индивидуальная программа обследования. Объем обследования строго индивидуален и включает только некоторые обязательные методы (для метода внутриматочной контрацепции). В ходе опроса пациента мы должны установить, имеются ли дополнительные показания (лечебные, профилактические) для использования определенного метода
    Цели обследования перед началом применения ГК

    6. В настоящее время пользуются методическими рекомендациями Минздрава России 1998 г., которые определяют минимальный и максимальный объем обследований перед назначением низкодозированных КОК. Если минимальный объем можно четко определить, то максимальный объем обследований определяется каждым специалистом индивидуально в каждом конкретном случае.
    Обследование в связи с использованием низкодозированных КОК (Минздрав России, 1998 г.)
    Min обследование Мах обследование
  • Консультирование
  • Общее объективное обследование
  • Гинекологический осмотр (в зеркалах и бимануальный)
  • Копьпоскопия
  • Мазки на атипию
  • УЗИ внутренних органов
  • УЗИ малого таза
  • Маммография
  • Общий белок крови
  • Прямой билирубин крови
  • Печеночные трансаминаэы
  • Мочевина крови
  • Коагулограмма
  • Гормоны крови
  • 7. Рекомендации ВОЗ относительно стандарта обследования здоровых женщин перед началом применения методов контрацепции включают методы категорий А, В и С:
    А - обязательные методы, влияющие на безопасность и эффективность методов;
    В - существенно влияют на безопасность и эффективность методов;
    С - не влияют на безопасность и эффективность методов.
    Обследование здоровых женщин перед началом применения методов контрацепции, ВОЗ 2007 г.
    КОК Мини-пили Инъекции и имплантация ВМС
    Пальпация МЖ В С С С
    Вагинальное исследование С С С А
    Цитологическое исследование С С С С
    Рутинные лабораторные тесты С С С С
    Клинический анализ крови С С С В
    Лабораторные тесты на ИППП/ВИЧ С С С В
    Скрининг АД В С С С
    Консультирование А А А А
    8. Если выбор метода контрацепции осуществляется преимущественно пациенткой с учетом представленной ей информации о достоинствах и недостатках различных методов, то выбор самого препарата -это выбор врача.
    Состояния, требующие выбор прогестагена, включают:
  • гиперандрогенемия (СПЯ, акне, ВГН);
  • ПМС, предменструальное дистрофическое расстройсво;
  • эндометриоз;
  • прогестагенные побочные эффекты при предшествующем применении контроцептивов (например проявление акне);
  • экстрагенитальные заболевания. (АМК - антиминералокортикоидный эффект.)
  • Выбор ГК
  • Комбинированные Э-Г-контрацептивы, при противопоказаниях - гестагенные
  • Оптимальная доза ЭЭ (20, 30 миг)
  • Прогестаген с низкой андрогенностью и отсутствием влияния на метаболические показатели
  • Прогестаген с дополнительными антиандрогенным или АМК действиями
  • Монофазные - при эндометриозе, гиперполименорее, функциональных кистах яичников
  • Режим (21/7, 63/7 и др.)
  • При побочных эффектах - изменение дозы ЭЭ, гестагена, режима применения, способа введения
  • 9. Консультирование по побочным эффектам проводится при повторном визите пациентки, когда обсуждаются и анализируются переносимость выбранного метода контрацепции, соблюдение правил приема, побочные эффекты препарата и факторы, влияющие на отмену препаратов. В случае побочных эффектов в виде межменструальных кровянистых выделений в любом случае, независимо от типа выделений, проводится консультирование с выяснением возможной причины (нарушение режима приема, неадекватно подобранный препарат и/или генитальная инфекция). Возможно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, транексамовой кислоты. В ряде случаев следует перейти на другой КОК.
    Консультирование по побочным эффектам

    10. При наличии такого побочного эффекта, как отсутствие менструальной реакции, также необходимы консультирование и обследование, исключающее беременность. При отсутствии беременности в том случае, если пациентка не согласна иметь аменорею, можно перейти на другой препарат с большей дозой ЭЭ, другим прогестагеном или на трехфазный препарат, которые обычно вызывают более обильные менструации.
    Консультирование по побочным эффектам

    11. Если пациентка встречается с таким побочным эффектом, как увеличение массы тела, также необходимо консультирование; в ряде случаев требуется дообследование с оценкой углеводного обмена и функции щитовидной железы. Возможен переход на другой препарат с более низкой дозой ЭЭ, с низкоандрогенным прогестагеном или переход на КОК с дроспиреноном.
    Консультирование по побочным эффектам

    12. При жалобах пациентки на головную боль обязательно дообследование с измерением артериального давления; и при высоких цифрах АД можно решать вопрос о переходе на другой режим применения препарата, переходе на другой препарат, либо переходе на чисто гестагенные ОК или негормональные методы контрацепции.
    Консультирование по побочным эффектам

    13. При нагрубании молочных желез необходимо объяснить пациентке, что это возможный и не представляющий опасности побочный эффект. Возможно применение гомеопатических средств, в ряде случаев переход на КОК с дроспиреноном.
    Если на фоне приема препарата появляется угревая сыпь, то применяется местное лечение, и возможен переход на КОК с прогестагеном, обладающим выраженным антиандрогенным действием.
    Консультирование по побочным эффектам

    14. В серьезных ситуациях, связанных со снижением настроения и либидо, кроме стандартного консультирования и коррекции с помощью растительных антидепрессантов, требуется консультация психиатра. Возможен переход на другой режим или КОК с дроспиреноном, который обладает позитивным влиянием на уровень серотонина.

    Существует ряд ситуаций, при которых необходимо прекращение приема КОК. К ним относятся:

  • длительная иммобилизация;
  • тяжелые соматические заболевания (сердца, печени, почек, артериальная гипертензия, тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, рак молочной железы, диабетическая нефропатия, полинейропатия);
  • мигренозная головная боль;
  • применение противосудорожных препаратов;
  • подозрение на беременность.
  • Консультирование по побочным эффектам

    1 ноября 2010 г.
    Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
    Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь
    
    МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика