Эффективность бензодиазепинов и низкопотентных антипсихотиков в качестве адъювантной терапии соматоформных расстройств

Опубликовано в журнале:
« ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ » №5, 2016г. А.А. ПРИБЫТКОВ
ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России, Пенза, Россия

Цель исследования. Оценка эффективности монотерапии сертралином и комбинированной терапии этим препаратом с феназепамом и тиоридазином у больных с соматоформными расстройствами.
Материал и методы. В открытое исследование были включены 65 больных, которые в зависимости от особенностей терапии были разделены на три группы. Состояние больных оценивали по шкале CGI и шкале Гамильтона для тревоги, использовали также опросник «Скрининг соматоформных симптомов-7».
Результаты и заключение. Во всех исследованных группах в процессе терапии обнаружено значимое снижение выраженности соматоформных расстройств. Установлено более быстрое развитие терапевтического эффекта, в том числе редукция симптомов тревоги в группе больных, получавших сертралин в комбинации с феназепамом. Значимых различий между группами, находившимися на монотерапии сертралином и лечившихся сочетанием сертралина и тиоридазина, не обнаружено. Указанные различия отмечались только на протяжении трех недель, а на четвертой неделе достоверных различий между группами не было. С учетом этих особенностей продолжительность адъювантной терапии бензодиазепинами должна быть ограниченной во времени.

Ключевые слова: соматоформные расстройства, терапия, сертралин, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам), тиоридазин.

Несмотря на высокую распространенность соматоформных расстройств (СФР) [1, 2], возможности терапевтических вмешательств при данной патологии изучены недостаточно [3], хотя имеются данные об эффективности антидепрессантов и когнитивно-поведенческой психотерапии, есть также предварительные сведения о возможности использования антипсихотиков [4—6]. Имеющиеся рекомендации ограничиваются преимущественно принципами коррекции отдельных нарушений (функциональные болевые синдромы, синдром раздраженного толстого кишечника) [7, 8]. Кроме того, несмотря на сходство проявлений СФР, свидетельствующих о единых причинах возникновения этой патологии [8, 9], принципы терапии и соответствующие рекомендации могут существенно отличаться в материалах, адресованных врачам различных специальностей.

В психиатрических стационарах России и европейских стран при лечении СФР наиболее часто используют антидепрессанты. Помимо них достаточно широко назначают антипсихотики, бензодиазепины, антиконвульсанты, а в России еще ноотропы и витамины [10, 11]. Настоящее исследование было предпринято для уточнения возможностей использования бензодиазепинов и антипсихотиков в качестве адъювантной терапии СФР. Указанные препараты были выбраны по причине их широкого использования в клинической практике [10] и отсутствия исследований, определяющих их эффективность в терапии СФР.

Цель исследования — оценка эффективности и безопасности применения бромдигидрохлорфенилбензодиа-зепина (феназепам) и тиоридазина в качестве адьювант-ной терапии СФР с использованием в качестве базисного препарата (сертралин).

Материал и методы

Проведено открытое исследование длительностью 4 нед.
Выборка включала 65 пациентов с диагнозом СФР (рубрика F45 по МКБ-10).
Возраст пациентов был от 21 года до 62 лет (средний 37±8,1 года). В исследованной выборке было 44 (67,7%) женщины и 21 (32,3%) мужчина. По формам СФР больные распределялись следующим образом: соматизирован-ное расстройство (F45.0) — 19 (29,2%) человек, недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1) — 15 (23,1%), соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.3) — 24 (36,9%), устойчивое соматоформное болевое расстройство (F45.4) — 4 (6,2%), другие соматоформные расстройства (F45.8) — 3 (4,6%).

Для оценки состояния больных использовались следующие клинические шкалы: шкала общего клинического впечатления (CGI), шкала Гамильтона для оценки тревоги (HAM-A), опросник «Скрининг соматоформных симптомов-7» (SOMS-7) [12]. Оценка тяжести состояния и выраженности тревоги проводилась на момент включения пациентов в исследование и еженедельно на его протяжении. Наличие и тяжесть функциональных соматических симптомов (опросник SOMS-7) оценивались при включении в исследование и через 4 нед терапии.

Было сформировано 3 терапевтические группы больных: 1-я группа находилась на монотерапии сертралином (23 пациента), 2-я — на терапии сертралином в комбинации с феназепамом (21 пациент) и 3-я — на терапии сертралином в комбинации с тиоридазином (21 пациент). Сертралин назначался в дозах от 50 до 150 мг/сут однократно. Стартовая доза препарата составляла 50 мг/сут, в дальнейшем при недостаточной эффективности терапии доза могла повышаться на 50 мг в неделю. Феназапам назначался в дозе 2 мг/сут (по 1 мг 2 раза в день), тиоридазин — 30 мг/сут (по 10 мг 3 раза в день). В процессе лечения большое внимание уделяли регистрации нежелательных явлений.

С целью оценки статистической значимости динамики показателей внутри группы использовался критерий Уилкоксона. Оценка статистической значимости различий между группами сравнения проводилась с использованием критерия Краскела—Уоллиса. В случае выявления статистически значимых различий проводилось парное сравнение групп с использованием критерия Манна— Уитни. При сравнении частоты побочных эффектов в группах применялся точный критерий Фишера. Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica 10.0.

Результаты

Полностью завершил курс терапии 61 (93,8%) больной. По причине побочных эффектов выбыли 4 пациента по одному в 1-й и 2-й группах, 2 — в 3-й группе.

Побочные эффекты выявлены у 21,7% пациентов в 1-й группе (монотерапия сертралином), у 19% во 2-й (комбинация сертралина и феназепама) и у 28,6% — в 3-й (комбинация сертралина и тиоридазина). В 1-й группе отмечались следующие побочные эффекты: нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты и дискомфорта в эпигастральной области — у 4 (17,4%) пациентов, усиление тревоги — у 3 (13%), нарушение сна — у 3 (13%), сексуальная дисфункция — у 2 (8,7%). Во 2-й группе выявлены диспепсические расстройства — у 3 (14,3%) пациентов, сонливость — у 3 (14,3%), сексуальная дисфункция — у 2 (9,5%). В 3-й группе имели место сонливость — у 4 (19%) пациентов, диспептические расстройства — у 3 (14,3%), нарушение сна — у 2 (9,5%), гипосаливация — у 2 (9,5%), сексуальная дисфункция — у 2 (9,5%). Различия в частоте нежелательных явлений в группах сравнения и числе пациентов, выбывших по причине побочных эффектов, не достигали статистической значимости.
На рис. 1 отражена динамика тяжести состояния пациентов в процессе терапии (при оценке по шкале CGI).

Рис. 1. Динамика тяжести состояния (по шкале CGI, баллы) в процессе терапии.
По оси ординат — балл по шкале CGI.
* — p

Из рисунка видно, что во всех группах прослеживалось снижение тяжести расстройств. Статистически значимое снижение тяжести состояния в 1-й и 3-й группах по сравнению с показателями до начала терапии выявлено на второй неделе лечения (критерий Уилкоксона, p0,05). При попарном сравнении групп обнаружено статистически значимое различие в пользу 2-й группы (комбинации сертралина с феназепамом) по сравнению с 1-й (критерий Манна—Уитни, p=0,028) и 3-й (критерий Манна—Уитни, p=0,016) группами. Не выявлено различий между 1-й и 3-й группами (критерий Манна—Уитни, p=0,747).

Динамика выраженности сопутствующих тревожных расстройств при оценке по шкале HAM-A показана на рис. 2. В соответствии с полученными результатами более быстрое снижение выраженности тревоги наблюдалось во 2-й группе (терапия сертралином в комбинации с феназепамом), где статистически значимое снижение показателя шкалы HAM-A отмечено на первой неделе терапии (критерий Уилкоксона, p=0,01).

В 1-й группе (терапия сертралином) снижение симптомов тревоги в сравнении с исходными показателями достигло статистической значимости на второй неделе лечения (критерий Уилкоксона, p=0,022). В 3-й группе (терапия сертралином в комбинации с тиоридазином) значимое снижение симптомов тревоги выявлено на второй неделе терапии (критерий Уилкоксона, p=0,01).

Рис. 2. Динамика тревожных расстройств
(по шкале HAM-A, баллы) в процессе терапии.
* — p

Результаты оценки выраженности тревоги по шкале HAM-A и статистическая значимость различий между исследованными группами приведены в таблице.

На момент включения в исследование значимые различия между сравниваемыми группами отсутствовали. В процессе терапии снижение симптомов тревоги на первой и второй неделях терапии было более выраженным в группе, где проводилась комбинированная терапия сер-тралином и феназепамом по сравнению с двумя другими группами. На третьей неделе терапии выраженность тревоги во 2-й группе была значимо ниже, чем в 1-й, различия между 2-й и 3-й группами оказались недостоверными.

Различия между 1-й и 3-й группами по выраженности тревожных расстройств не достигали статистической значимости на протяжении всего исследования. На четвертой неделе лечения значимых различий между группами не отмечено.

Динамика функциональных соматических симптомов (оценка по опроснику SOMS-7) отражена на рис. 3.

Рис. 3. Динамика соматоформных симптомов по SOMS-7, баллы.

После проведенной терапии отмечена статистически значимая редукция выраженности соматических симптомов во всех группах по сравнению с исходными показателями (критерий Уилкоксона, p Оценка выраженности тревоги по HAM-A, баллы

Обсуждение

Из приведенных выше данных видно, что во всех группах было обнаружено достоверное снижение выраженности симптомов СФР. Это свидетельствует прежде всего об эффективности сертралина, что соответствует имеющимся в настоящее время данным литературы. Переносимость терапии во всех группах следует оценить как удовлетворительную (с тенденцией к увеличению числа побочных эффектов при адъювантной терапии тиоридазином).

Установлено более быстрое улучшение состояния пациентов (шкала CGI) и редукции выраженности симптомов тревоги (шкала HAM-A) во 2-й группе. В указанной группе статистически значимая положительная динамика отмечалась уже на первой неделе терапии. В 1-й и 3-й группах статистически значимая динамика по обеим упомянутым шкалам выявлялась позднее (после двух недель лечения). При сравнении групп между собой выявлено преимущество в пользу 2-й группы на первой неделе терапии по критерию улучшения состояния и на первой—второй неделях по критерию выраженности тревоги. На третьей неделе выраженность тревожных расстройств была значимо меньше во 2-й группе в сравнении с 1-й группой и не отличалась в группах комбинированной терапии. Быстрое уменьшение выраженности сопутствующих тревожных расстройств и тяжести состояния, а также статистически значимое уменьшение симптомов тревоги на протяжении трех недель терапии следует рассматривать как положительный эффект от адъювантной терапии феназепамом. Значимых различий между 1-й и 3-й группами не обнаружено (на всем протяжении исследования), что позволяет сделать заключение о нецелесообразности адъювант-ной терапии тиоридазином.

На четвертой неделе терапии значимая разница между группами по всем трем шкалам, использованным в исследовании, отсутствовала. С учетом данного факта, а также потенциала развития зависимости при длительном бесконтрольном приеме бензодиазепинов, продолжительность адъювантной терапии феназепамом следует ограничивать тремя—четырьмя неделями.

Таким образом, можно сделать следующие выводы: монотерапия сертралином эффективна в лечении соматоформных расстройств. Присоединение к лечению тиоридазина нецелесообразно, так как не дает дополнительных преимуществ в сравнении с монотерапией сертралином. Адъювантная терапия феназепамом обеспечивает более быстрое улучшение состояния пациентов и купирование симптомов тревоги с уменьшением их тяжести на протяжении трех недель. Длительность терапии бензодиазепинами целесообразно ограничивать тремя—четырьмя неделями.

ЛИТЕРАТУРА

1. Андрющенко А.В. Распространенность и структура психических расстройств в общей медицине. Психические расстройства в общей медицине. 2011;1:14-27.
2. Wittchen HU, Jacobi F, Rehm J, Gustavsson A, Swensson M, Jönsson B, Olesen J, Allgulander C, Alonso J, Faravelli C, Fratiglioni L, Jennum P, Lieb R, Maercker A, van Os J, Preisig M, Salvador-Carulla L, Simon R, Steinhausen H-C. The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. Eur Neuropsychopharmacol. 2011;21:655-679. doi: 10.1016/j.euroneuro.2011.07.018.
3. Kleinstäuber M, Witthöft M, Steffanowski A, van Marwijk H, Hiller W, Lambert MJ. Pharmacological interventions for somatoform disorders in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014;11:CD010628. doi: 10.1002/14651858.CD010628.pub2.
4. Decoutere L, van den Eede F, Moorkens G, Sabbe BG. Antipsychotic agents in the treatment of somatoform disorders; a review. Tijdschr Psychi-atr. 2011;53:163-173.
5. Kroenke K. Efficacy of treatment for somatoform disorders: a review of randomized controlled trials. Psychosom Med. 2007;69:881-888. doi: 10.1097/PSY.0b013e31815b00c4.
6. van Dessel N, den Boeft M, van der Wouden JC, Kleinstäuber M, Leone SS, Terluin B, Numans ME, van der Horst HE, van Marwijk H. Non-phar macological interventions for somatoform disorders and medically unex plained physical symptoms (MUPS) in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014;11:CD011142. doi: 10.1002/14651858.CD011142.pub2.
7. Fink P, Burton C, de Bie J, Söllner W, Fritzsche K. Current state of man agement and organization of care. Eds. Creed F., Henningsen P., Fink P. In: Medically unexplained symptoms, somatisation and bodily distress: developing better clinical services. Cambridge: Cambridge University Press. 2011;97- 123 . doi: 10.1002/14651858. CD011142.pub2.
8. Henningsen P, Zipfel S, Herzog W. Management of functional somatic syn dromes. Lancet. 2007;369:946-955. doi: 10.1016/S0140-6736(07)60159-7.
9. Hartman TC, Lucassen PL, van de Lisdonk EH, Bor HHJ, van Weel C. Chronic functional somatic symptoms: a single syndrome? Br J Gen Pract. 2004;54:509:922-927.
10. Прибытков А.А., Барыльник Ю.Б., Антохин Е.Ю., Юркова И.О., Ем-цов К.Г., Деева М.А., Якушина А.М. Терапия соматоформных расстройств: данные исследований и повседневная практика. Психиатрия и психофармакотерапия. 2015;3:34-38.
11. Mundt A, Ströhle A, Heimann H, Grohmann. Pharmacoepidemiology of patients hospitalized for somatoform disorders in psychiatric hospitals and departments. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2010;19(7):687-693. doi: 10.1002/pds.1976.
12. Rief W, Hiller W. A new approach to the assessment of the treatment effects of somatoform disorders. Psychosomatics. 2003;44:492-498. doi: 10.1176/appi.psy.44.6.492.

Комментарии