Сравнительная допплерометрическая оценка эффективности терапии беременных с фетоплацентарной недостаточностью

Комментарии Опубликовано в журнале:
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА »» № 2, 2011

Асс. Е.В. Проданова1, к.м.н., доц. И.Е. Рогожина1, д.м.н. М.Л. Чехонацкая2, асп. Л.А. Гришаева2

Comparative Doppler evaluation of the efficiency of therapy in pregnant women with fetoplacental insufficiency

E.V. Prodanova, I.E. Rogozhina, M.L. Chekhonatskaya, L.A. Grishayeva

1Кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов (зав. - доц. И.Е. Рогожина);
2Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии (зав. - д.м.н. М.Л. Чехонацкая) Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского


С помощью допплерометрии изучено состояние маточно-плацентарного кровотока у 39 беременных с фетоплацентарной недостаточностью, которым проводилось лечение флебодиа 600, венотоником системного действия, и у 37 беременных с аналогичным осложнением беременности, которые получали общепринятую стандартную терапию фетоплацентарной недостаточности. Контрольную группу составили 29 женщин с неосложненным течением беременности. Установлена эффективность применения флебодиа 600 при нарушении маточно-плацентарного кровотока - его нормализация у большего числа беременных, положительное влияние этого препарата на состояние плода и новорожденного.

Ключевые слова: беременность, фетоплацентарная недостаточность, допплерометрия, флебодиа 600.

Doppler study was used to examine the uterine and placental circulation in 39 pregnant women with fetoplacental insufficiency, who were treated with phlebodia 600, a systemic venotonic agent, and in 37 pregnant women with the similar pregnancy complication, who received the generally accepted standard therapy for fetoplacental insufficiency. A control group comprised 29 women with uncomplicated pregnancy. Phlebodia 600 was found to be effective in treating impaired uterine and placental circulation - its normalization in the bulk of pregnant women and to have a positive fetal and neonatal effect.

Key words: pregnancy, fetoplacental insufficiency, Doppler study, phlebodia 600.


В настоящее время в Российской Федерации в целом и в Саратовской области, в частности, сложилась весьма неблагоприятная демографическая ситуация. При этом имеет место неуклонный рост материнской заболеваемости и снижение индекса здоровья женщин репродуктивного возраста. По нашим данным [8], только 32,04% беременных женщин соматически здоровы. Еще более удручающая ситуация складывается с репродуктивным здоровьем. Отмечается неуклонный рост числа абортов, хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, эндометриоза, эндокринных заболеваний и бесплодия.
Современные социально-экономические и экологические условия также негативно сказываются на фертильности и способности выносить и родить здоровое потомство. В результате происходит не только снижение рождаемости, но и наблюдается рост перинатальной заболеваемости и смертности. Решить эти проблемы невозможно, не изучив эмбриогенез и ранний фетогенез, так как именно эти стадии во многом определяют развитие плода и новорожденного. Таким образом, очевидно, что оптимизация профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности (ФПН) и синдрома задержки роста плода(СЗРП) является приоритетным вопросом современного акушерства. Фетоплацентарная недостаточность - синдром, имеющий мультифакториальную этиологию, который обусловлен морфофункциональными изменениями и адаптационно-гомеостатическими реакциями плаценты и плода, приводящими к нарушению темпов роста и развития плода. Частота данной патологии неуклонно растет и не имеет тенденции к снижению. По данным Г.М. Савельевой и соавт. [9], В.Н. Серова [10], число случаев ФПН колеблется от 3-4 до 45%, перинатальная заболеваемость достигает 700‰, а смертность 24,2-177,4‰. Ведущая роль в патогенезе плацентарной недостаточности отводится снижению маточно-плацентарной перфузии, следствием которого является нарушение транспортной и трофической функций плаценты. Развитие структур и функций плаценты происходит поэтапно, следовательно, и патологические изменения, происходящие в плаценте, определяются как характером, так и временем воздействия повреждающего фактора [5, 6]. Основные звенья патогенеза фетоплацентарной недостаточности можно представить следующим образом. Первоначально развивается эндотелиальная болезнь, приводящая к нарушению процесса инвазии трофобласта, отсутствию или недостаточной гестационной перестройке спиральных артерий. Далее возникают гемодинамические нарушения в маточно-плацентарных сосудах и нарушения в системе гемостаза, морфологические изменения в плаценте (гипоплазия плаценты, дистрофические изменения, спазм и облитерация сосудов, микротромбоз, кальциноз и инфаркты). Наряду с артериальным значительно страдает и венозный кровоток [2, 4]. Гистологическое исследование плацент пациенток с явлениями фетоплацентарной недостаточности показало, что изменения в венозном русле аналогичны классическим проявлениям хронической венозной недостаточности. Были выявлены следующие морфологические изменения: стаз крови, снижение тонуса вен, повышение проницаемости капилляров, отек стромы, тромбозы [11]. Результатом данных нарушений является формирование клинических проявлений ФПН (гипоксии плода и/или синдрома задержки его роста).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является ведущим методом в диагностике плацентарной недостаточности и синдрома задержки внутриутробного роста плода. Данная методика является доступной, неинвазивной, объективно отражающей характер маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, позволяющей выявить косвенные признаки фетоплацентарной недостаточности, оценить функциональное состояние плода, а также диагностировать врожденные пороки развития плода. Наибольшую диагностическую ценность при проведении ультразвукового исследования имеет допплерометрическое исследование кровотока в артериях и венах системы мать-плацента-плод. Высокая информативность, неинвазивность, относительная простота, безопасность и возможность использования на протяжении всей беременности делают этот метод исследования кровообращения незаменимым в акушерстве [7].

Цель настоящего исследования - оптимизация патогенетической терапии беременных с фетоплацентарной недостаточностью. Поскольку нарушения венозного кровотока играют немаловажную роль в прогрессировании вторичной плацентарной недостаточности, нами было проведено исследование эффективности венотоника системного действия флебодиа 600 в комплексной терапии фетоплацентарной недостаточности.

Материал и методы

В настоящей работе представлены результаты исследования течения беременности и родов у 105 женщин (с хронической фетоплацентарной недостаточностью и с неосложненным течением беременности). Работа проводилась на базе Перинатального центра Саратова в период с 2007 по 2010 г.
Критерии включения:
- согласие пациенток на участие в исследовании;
- возраст пациенток от 16 до 37 лет;
- срок гестации на момент начала исследования - 28-38 нед;
- осложнение беременности хронической фетоплацентарной недостаточностью, подтвержденной данными допплерометрии, и хронической внутриутробной гипоксией плода.

После обследования в стационаре и установления диагноза фетоплацентарной недостаточности пациентки были разделены на 3 группы. Контрольную группу составили 29 женщин с неосложненным течением беременности, поступивших для родоразрешения. Распределение беременных с фетоплацентарной недостаточностью по группам осуществлялось методом случайной выборки. Пациентки группы сравнения (n=37) получали стандартную терапию фетоплацентарной недостаточности: актовегин по 200 мг 2 раза в сутки в течение 15 дней, курантил по 25 мг 3 раза в сутки в течение 15 дней и поливитамины, адаптированные для беременных (компливит-мама, витрум-пренатал) по 1 драже в сутки. Беременным основной группы (n=39) назначался венотоник флебодиа 600 по 1 таблетке (600 мг полусинтетического гранулированного диосмина) 2 раза в сутки. Терапия проводилась в течение 15 дней. Наряду с лечением у пациенток фетоплацентарной недостаточности проводилась стандартизированная терапия осложнений беременности. Пациентки исследуемых групп были сопоставимы по возрасту, акушерскогинекологическому и соматическому анамнезу, клиническому течению данной беременности. Средний возраст беременных контрольной группы составил 25,14±4,9 года, в группе сравнения средний возраст беременных - 26,32±4,1 года, а в основной группе - 25,4±8,9 года.

Критериями постановки диагноза фетоплацентарной недостаточности явились гемодинамические нарушения в системе правой и левой маточных артерий и артерии пуповины, выявленные по данным допплерометрии [1], а также случаи задержки развития плода, подтвержденные данными ультразвукового исследования. Качественная оценка кривых скоростей кровотока осуществлялась посредством расчета индекса резистентности (ИР) [3]. Индекс резистентности представляет собой отношение разности значений максимальной систолической и конечной диастолической скоростей кровотока к значению максимальной систолической скорости кровотока. Данный показатель является уголнезависимым;

ИР=(А—В)/А,

где А - максимальная систолическая скорость кровотока, В - конечная диастолическая скорость кровотока, ИР - индекс резистентности.

Оценка состояния плода проводилась с помощью диагностической ультразвуковой системы TOSHIBA Aplio XG SSA-790A с применением трансабдоминального конвексного датчика PVT-375 Wt с частотой 3,5 МГц. Исследования проводились при поступлении пациенток в стационар и по завершении курса терапии — через 15 дней. Статистическая обработка фактического материала выполнена при помощи пакета прикладных программ Stat Soft Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение

При поступлении пациенток в стационар у 100% пациенток группы сравнения и основной группы обнаружены гемодинамические нарушения. В 12 (32,43%) случаях в группе сравнения и в 11 (28,21%) в основной группе диагностирован СЗРП. У 25 (67,57%) пациенток группы сравнения выявлена фетоплацентарная недостаточность, соответствующая нарушению гемодинамики IА степени, у 7 (18,92%) этой же группы - фетоплацентарная недостаточность, соответствующая нарушению гемодинамики IБ степени, и у 5 (13,51%) беременных - фетоплацентарная недостаточность, наблюдающаяся при нарушении гемодинамики II степени. В основной группе до начала лечения у 26 (66,67%) пациенток выявлено нарушение гемодинамики IА степени, у 10 (25,64%) беременных - нарушение гемодинамики IБ степени и у 3 (7,69%) - нарушение гемодинамики II степени. Декомпенсированной фетоплацентарной недостаточности, наблюдающейся при выраженных гемодинамических нарушениях, у беременных группы сравнения и основной группы зафиксировано не было. Как следует из предоставленных данных, обследуемые группы были сопоставимы по степени тяжести фетоплацентарной недостаточности. У беременных контрольной группы гемодинамических нарушений на момент поступления в стационар выявлено не было. У 17 (58,62%) пациенток данной группы диагностирована хроническая гипоксия плода.

В результате проведенного лечения отмечено улучшение течения беременности в обеих группах. В группе сравнения число пациенток с гемодинамическими нарушениями сократилось до 22 (59,45%). Нарушения гемодинамики IА степени диагностированы у 11 (29,73%) женщин. У 16 (43,24%) беременных отмечена нормализация гемодинамики, у 9 (24,32%) — сохранились патологические изменения в бассейне aa. uterinae dextra et sinistra. У 2 (5,4%) беременных имела место положительная динамика: до начала терапии наблюдалась фетоплацентарная недостаточность, соответствующая нарушению гемодинамики II степени, а по ее завершении — IА степени. Фетоплацентарная недостаточность при нарушении кровотока IБ степени после проведенной терапии была выявлена у 3 (8,11%) пациенток, причем у 6 (16,22%) на фоне проводимой терапии гемодинамика нормализовалась полностью, у 1 (2,7%) сохранились нарушения гемодинамики IБ степени, у 2 (2,54%) отмечено улучшение кровотока (со II до IБ степени). Таким образом, число пациенток с фетоплацентарной недостаточностью при нарушении гемодинамики II степени сократилось до 1 (2,7%). Уменьшилось число пациенток с синдромом задержки развития плода до 10 (27,02%).

В основной группе общее число пациенток с фетоплацентарной недостаточностью сократилось до 10 (25,64%).
Нормализация гемодинамики имела место у 21 (53,85%) женщины с фетоплацентарной недостаточностью, соответствующей нарушению гемодинамики IА степени, и у 8 (20,51%) беременных с нарушениями гемодинамики IБ степени. Число пациенток с фетоплацентарной недостаточностью при нарушении кровотока IА степени сократилось до 6 (15,38%), причем у 5 (12,82%) из них гемодинамические изменения не претерпели каких-либо изменений, а у 1 (2,56%) женщины отмечена положительная динамика: изменение нарушения маточно-плацентарного кровотока со II до IА степени. Фетоплацентарная недостаточность при нарушениях гемодинамики IБ и II степени выявлена у 2 (5,13%) пациенток и у 2 (5,15%) соответственно. Число беременных с СЗРП сократилось до 9 человек (23,08%). В табл. 1 отражена динамика изменения степени гемодинамических нарушений до проведенного лечения и после него.

Анализируя вышеизложенное, отметим, что в основной группе удалось добиться нормализации гемодинамики у большего числа беременных. Но наибольший эффект от назначения флебодиа 600 был достигнут у пациенток с гемодинамическими нарушениями в системе маточных артерий.

В качестве основного критерия градации гемодинамических нарушений использовался ИР (табл. 2). В контрольной группе ИР правой маточной артерии был равен 0,44±0,09; ИР левой маточной артерии - 0,46±0,11; ИР артерии пуповины - 0,57±0,1. До лечения в группе сравнения ИР правой маточной артерии составил: 0,53±0,1; левой маточной артерии - 0,54±0,12; артерии пуповины - 0,62±0,12. В основной группе ИР правой маточной артерии составил 0,51±0,08; левой маточной артерии - 0,57±0,13; артерии пуповины - 0,63±0,12. После проведенного лечения анализ индекса резистентности в сосудах маточно-плацентарного и фетоплацентарного комплекса позволил выявить следующую динамику. В группе сравнения значения индекса резистентности были равны: ИР правой маточной артерии - 0,5±0,07; ИР левой маточной артерии - 0,49±0,08; ИР артерии пуповины - 0,59±0,1. В основной группе ИР правой маточной артерии составил 0,44±0,11; ИР левой маточной артерии - 0,47±0,09 и ИР артерии пуповины - 0,56±0,12.

Таблица 1. Динамика восстановления гемодинамических нарушений у пациенток обследованных групп

Степень гемодинамических нарушений Группа сравнения Основная группа
до лечения после лечения до лечения после лечения
абс. % абс. % абс. % абс. %
25 67,57 11 29,73 26 66,67 6 15,38
7 18,92 3 8,11 10 25,64 2 5,13
II 5 13,51 1 2,7 3 7,69 2 5,13
СЗРП 12 32,43 10 27,02 11 28,21 9 23,08

Таблица 2. Значение индекса резистентности (ИР) в сосудах маточно-плацентарного и фетоплацентарного комплекса до лечения и после него

Период Контрольная группа (n=29) Группа сравнения (n=37) Основная группа (n=39)
ИР правой маточной артерии ИР левой маточной артерии ИР артерии пуповины ИР правой маточной артерии ИР левой маточной артерии ИР артерии пуповины ИР правой маточной артерии ИР левой маточной артерии ИР артерии пуповины
До лечения 0,44±0,09 0,46±0,11 0,57±0,1 0,53±0,1 0,54±0,12 0,62±0,12 0,51±0,08 0,57±0,13 0,63±0,12
После лечения - - - 0,5±0,07 0,49±0,08 0,59±0,1 0,44±0,11 0,47±0,09 0,56±0,12

Таблица 3. Характеристика новорожденных обследованных групп

Критерий Контрольная группа (n=29) Группа сравнения (n=37) Основная группа (n=39)
Масса тела новорожденного, г 3415±320,25 3162,43±391,57 3286,03±300,23
Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 7,53±0,52 7,11±0,34 7,49±0,6*
Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте 8,29±0,35 7,86±0,42 8,21±0,45
Примечание. * — различие показателя в основной группе и группе сравнения достоверно (p<0,05).

Как следует из табл. 2, терапия фетоплацентарной недостаточности имела положительное воздействие как в основной группе, так и в группе сравнения, однако в основной группе под воздействием флебодиа 600 наблюдали более выраженное изменение ИР маточных артерий и артерии пуповины. Значения индекса резистентности маточных артерий и артерии пуповины в основной группе после проведенного лечения были сопоставимы с таковыми в контрольной группе, что также свидетельствовало об эффективности проведенной терапии.

Основополагающим критерием любой терапии фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода является состояние новорожденного: его масса тела при рождении и оценка по шкале Апгар (табл. 3). Усредненные оценки по шкале Апгар на 1-й минуте в контрольной группе, группе сравнения и в основной составили 7,53±0,52, 7,11±0,34 и 7,49±0,6 соответственно.

Как видно из полученных данных, применение флебодиа 600 достоверно не влияет на массу тела плода (p>0,1). Однако нами установлено, что новорожденные пациенток основной группы имели достоверно более высокие оценки по шкале Апгар на 1-й минуте (p<0,05); оценки по шкале Апгар новорожденных основной и контрольной групп не различались. Это свидетельствует о более адекватной коррекции гемодинамических нарушений, нормализации дыхательной, трофической функций плаценты и создании более благоприятных условий существования плода у беременных основной группы.

Таким образом, результатами настоящего исследования доказано, что коррекция венозного кровотока маточно-плацентарного комплекса приводит к оптимизации условий существования плода и состояния новорожденного.

Выводы
1. Применение флебодиа 600 (полусинтетического гранулированного диосмина) у пациенток с нарушением маточно-плацентарной гемодинамики позволяет добиться ее нормализации в большем проценте случаев.
2. Результаты исследования показали положительное влияние флебодиа 600 на состояние плода и новорожденного.
3. Предложенная в настоящем исследовании монотерапия фетоплацентарной недостаточности с применением флебодиа 600 позволяет значительно снизить лекарственную нагрузку и избежать полипрагмазии.

Литература

  1. Акушерство: Учебник. Г.М. Савельева, В.И. Кулаков, А.Н. Стрижаков и др. М: Медицина 2000;816.
  2. Аржанова О.Н., Кузнецова А.В. Лечение плацентарной недостаточности у беременных с антифосфолипидным синдромом и варикозной болезнью [Электронный ресурс]. Consilium medicum 2006; 8: 6: URL:consilium-medicum.com/medicum/article/13126
  3. Избранные лекции по акушерству и гинекологии. Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. Ростов-на-Дону: Феникс 2000;512.
  4. Каткова Н.Ю., Панова Т.В., Ильина Л.Н. Опыт использования препарата «Флебодиа 600» в лечении фетоплацентарной недостаточности у пациенток группы риска по внутриутробному инфицированию плода [Электронный ресурс]. Гинекология 2006;8:2: URL:consilium-medicum.com/magazines/special/gynaecolog…
  5. Олферт В.В. Особенности плацентарного ложа и плаценты при доношенной беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания в первом триместре: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2004;24.
  6. Павлова Н.Г., Аржанова О.Н., Зайнулина М.С. и др. Плацентарная недостаточность: Учебно-методическое пособие. Под ред. Э.К. Айламазяна. Ст-Петербург: Изд-во Н-Л 2007;32.
  7. Рогожина И.Е., Махова Г.Е., Проданова Е.В. Перспективы применения нормобарической интервальной гипоксической тренировки в лечении фетоплацентарной недостаточности. Саратов: Саратовский научно-медицинский журнал 2010;6:3:543-549.
  8. Рогожина И.Е., Проданова Е.В. Перспективы профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности: информационное письмо. Саратов 2010;14.
  9. Савельева Г.М., Курцер М.А., Клименко П.А. и др. Интранатальная охрана здоровья плода. Достижения и перспективы. Акуш и гин 2005;3:3-7.
  10. Серов В.Н. Плацентарная недостаточность. Трудный пациент 2005;3:2:17-20.
  11. Sebire N.J., Talbert D. «Cor placentale» placental intervillus/intravillus blood flow mismatch is the pathophysiologycal mechanisme in severe intrauterine growth restriction due to uteroplacental desease. Med Hypotheses 2001;57:3:354-357.

1 мая 2011 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь
Связанные темы:

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика