Сравнительная допплерометрическая оценка эффективности терапии беременных с фетоплацентарной недостаточностью

Асс. Е.В. Проданова¹, к.м.н., доц. И.Е. Рогожина¹, д.м.н. М.Л. Чехонацкая², асп. Л.А. Гришаева²

Comparative Doppler evaluation of the efficiency of therapy in pregnant women with fetoplacental insufficiency

E.V. Prodanova, I.E. Rogozhina, M.L. Chekhonatskaya, L.A. Grishayeva

¹Кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов (зав. - доц. И.Е. Рогожина);
²Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии (зав. - д.м.н. М.Л. Чехонацкая) Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского

В настоящее время в Российской Федерации в целом и в Саратовской области, в частности, сложилась весьма неблагоприятная демографическая ситуация. При этом имеет место неуклонный рост материнской заболеваемости и снижение индекса здоровья женщин репродуктивного возраста. По нашим данным [8], только 32,04% беременных женщин соматически здоровы. Еще более удручающая ситуация складывается с репродуктивным здоровьем. Отмечается неуклонный рост числа абортов, хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, эндометриоза, эндокринных заболеваний и бесплодия.
Современные социально-экономические и экологические условия также негативно сказываются на фертильности и способности выносить и родить здоровое потомство. В результате происходит не только снижение рождаемости, но и наблюдается рост перинатальной заболеваемости и смертности. Решить эти проблемы невозможно, не изучив эмбриогенез и ранний фетогенез, так как именно эти стадии во многом определяют развитие плода и новорожденного. Таким образом, очевидно, что оптимизация профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности (ФПН) и синдрома задержки роста плода(СЗРП) является приоритетным вопросом современного акушерства. Фетоплацентарная недостаточность - синдром, имеющий мультифакториальную этиологию, который обусловлен морфофункциональными изменениями и адаптационно-гомеостатическими реакциями плаценты и плода, приводящими к нарушению темпов роста и развития плода. Частота данной патологии неуклонно растет и не имеет тенденции к снижению. По данным Г.М. Савельевой и соавт. [9], В.Н. Серова [10], число случаев ФПН колеблется от 3-4 до 45%, перинатальная заболеваемость достигает 700‰, а смертность 24,2-177,4‰. Ведущая роль в патогенезе плацентарной недостаточности отводится снижению маточно-плацентарной перфузии, следствием которого является нарушение транспортной и трофической функций плаценты. Развитие структур и функций плаценты происходит поэтапно, следовательно, и патологические изменения, происходящие в плаценте, определяются как характером, так и временем воздействия повреждающего фактора [5, 6]. Основные звенья патогенеза фетоплацентарной недостаточности можно представить следующим образом. Первоначально развивается эндотелиальная болезнь, приводящая к нарушению процесса инвазии трофобласта, отсутствию или недостаточной гестационной перестройке спиральных артерий. Далее возникают гемодинамические нарушения в маточно-плацентарных сосудах и нарушения в системе гемостаза, морфологические изменения в плаценте (гипоплазия плаценты, дистрофические изменения, спазм и облитерация сосудов, микротромбоз, кальциноз и инфаркты). Наряду с артериальным значительно страдает и венозный кровоток [2, 4]. Гистологическое исследование плацент пациенток с явлениями фетоплацентарной недостаточности показало, что изменения в венозном русле аналогичны классическим проявлениям хронической венозной недостаточности. Были выявлены следующие морфологические изменения: стаз крови, снижение тонуса вен, повышение проницаемости капилляров, отек стромы, тромбозы [11]. Результатом данных нарушений является формирование клинических проявлений ФПН (гипоксии плода и/или синдрома задержки его роста).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является ведущим методом в диагностике плацентарной недостаточности и синдрома задержки внутриутробного роста плода. Данная методика является доступной, неинвазивной, объективно отражающей характер маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, позволяющей выявить косвенные признаки фетоплацентарной недостаточности, оценить функциональное состояние плода, а также диагностировать врожденные пороки развития плода. Наибольшую диагностическую ценность при проведении ультразвукового исследования имеет допплерометрическое исследование кровотока в артериях и венах системы мать-плацента-плод. Высокая информативность, неинвазивность, относительная простота, безопасность и возможность использования на протяжении всей беременности делают этот метод исследования кровообращения незаменимым в акушерстве [7].

Цель настоящего исследования - оптимизация патогенетической терапии беременных с фетоплацентарной недостаточностью. Поскольку нарушения венозного кровотока играют немаловажную роль в прогрессировании вторичной плацентарной недостаточности, нами было проведено исследование эффективности венотоника системного действия флебодиа 600 в комплексной терапии фетоплацентарной недостаточности.

Материал и методы

В настоящей работе представлены результаты исследования течения беременности и родов у 105 женщин (с хронической фетоплацентарной недостаточностью и с неосложненным течением беременности). Работа проводилась на базе Перинатального центра Саратова в период с 2007 по 2010 г.
Критерии включения:
- согласие пациенток на участие в исследовании;
- возраст пациенток от 16 до 37 лет;
- срок гестации на момент начала исследования - 28-38 нед;
- осложнение беременности хронической фетоплацентарной недостаточностью, подтвержденной данными допплерометрии, и хронической внутриутробной гипоксией плода.

После обследования в стационаре и установления диагноза фетоплацентарной недостаточности пациентки были разделены на 3 группы. Контрольную группу составили 29 женщин с неосложненным течением беременности, поступивших для родоразрешения. Распределение беременных с фетоплацентарной недостаточностью по группам осуществлялось методом случайной выборки. Пациентки группы сравнения (n=37) получали стандартную терапию фетоплацентарной недостаточности: актовегин по 200 мг 2 раза в сутки в течение 15 дней, курантил по 25 мг 3 раза в сутки в течение 15 дней и поливитамины, адаптированные для беременных (компливит-мама, витрум-пренатал) по 1 драже в сутки. Беременным основной группы (n=39) назначался венотоник флебодиа 600 по 1 таблетке (600 мг полусинтетического гранулированного диосмина) 2 раза в сутки. Терапия проводилась в течение 15 дней. Наряду с лечением у пациенток фетоплацентарной недостаточности проводилась стандартизированная терапия осложнений беременности. Пациентки исследуемых групп были сопоставимы по возрасту, акушерскогинекологическому и соматическому анамнезу, клиническому течению данной беременности. Средний возраст беременных контрольной группы составил 25,14±4,9 года, в группе сравнения средний возраст беременных - 26,32±4,1 года, а в основной группе - 25,4±8,9 года.

Критериями постановки диагноза фетоплацентарной недостаточности явились гемодинамические нарушения в системе правой и левой маточных артерий и артерии пуповины, выявленные по данным допплерометрии [1], а также случаи задержки развития плода, подтвержденные данными ультразвукового исследования. Качественная оценка кривых скоростей кровотока осуществлялась посредством расчета индекса резистентности (ИР) [3]. Индекс резистентности представляет собой отношение разности значений максимальной систолической и конечной диастолической скоростей кровотока к значению максимальной систолической скорости кровотока. Данный показатель является уголнезависимым;

ИР=(А—В)/А,

Оценка состояния плода проводилась с помощью диагностической ультразвуковой системы TOSHIBA Aplio XG SSA-790A с применением трансабдоминального конвексного датчика PVT-375 Wt с частотой 3,5 МГц. Исследования проводились при поступлении пациенток в стационар и по завершении курса терапии — через 15 дней. Статистическая обработка фактического материала выполнена при помощи пакета прикладных программ Stat Soft Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение

При поступлении пациенток в стационар у 100% пациенток группы сравнения и основной группы обнаружены гемодинамические нарушения. В 12 (32,43%) случаях в группе сравнения и в 11 (28,21%) в основной группе диагностирован СЗРП. У 25 (67,57%) пациенток группы сравнения выявлена фетоплацентарная недостаточность, соответствующая нарушению гемодинамики IА степени, у 7 (18,92%) этой же группы - фетоплацентарная недостаточность, соответствующая нарушению гемодинамики IБ степени, и у 5 (13,51%) беременных - фетоплацентарная недостаточность, наблюдающаяся при нарушении гемодинамики II степени. В основной группе до начала лечения у 26 (66,67%) пациенток выявлено нарушение гемодинамики IА степени, у 10 (25,64%) беременных - нарушение гемодинамики IБ степени и у 3 (7,69%) - нарушение гемодинамики II степени. Декомпенсированной фетоплацентарной недостаточности, наблюдающейся при выраженных гемодинамических нарушениях, у беременных группы сравнения и основной группы зафиксировано не было. Как следует из предоставленных данных, обследуемые группы были сопоставимы по степени тяжести фетоплацентарной недостаточности. У беременных контрольной группы гемодинамических нарушений на момент поступления в стационар выявлено не было. У 17 (58,62%) пациенток данной группы диагностирована хроническая гипоксия плода.

В результате проведенного лечения отмечено улучшение течения беременности в обеих группах. В группе сравнения число пациенток с гемодинамическими нарушениями сократилось до 22 (59,45%). Нарушения гемодинамики IА степени диагностированы у 11 (29,73%) женщин. У 16 (43,24%) беременных отмечена нормализация гемодинамики, у 9 (24,32%) — сохранились патологические изменения в бассейне aa. uterinae dextra et sinistra. У 2 (5,4%) беременных имела место положительная динамика: до начала терапии наблюдалась фетоплацентарная недостаточность, соответствующая нарушению гемодинамики II степени, а по ее завершении — IА степени. Фетоплацентарная недостаточность при нарушении кровотока IБ степени после проведенной терапии была выявлена у 3 (8,11%) пациенток, причем у 6 (16,22%) на фоне проводимой терапии гемодинамика нормализовалась полностью, у 1 (2,7%) сохранились нарушения гемодинамики IБ степени, у 2 (2,54%) отмечено улучшение кровотока (со II до IБ степени). Таким образом, число пациенток с фетоплацентарной недостаточностью при нарушении гемодинамики II степени сократилось до 1 (2,7%). Уменьшилось число пациенток с синдромом задержки развития плода до 10 (27,02%).

В основной группе общее число пациенток с фетоплацентарной недостаточностью сократилось до 10 (25,64%).
Нормализация гемодинамики имела место у 21 (53,85%) женщины с фетоплацентарной недостаточностью, соответствующей нарушению гемодинамики IА степени, и у 8 (20,51%) беременных с нарушениями гемодинамики IБ степени. Число пациенток с фетоплацентарной недостаточностью при нарушении кровотока IА степени сократилось до 6 (15,38%), причем у 5 (12,82%) из них гемодинамические изменения не претерпели каких-либо изменений, а у 1 (2,56%) женщины отмечена положительная динамика: изменение нарушения маточно-плацентарного кровотока со II до IА степени. Фетоплацентарная недостаточность при нарушениях гемодинамики IБ и II степени выявлена у 2 (5,13%) пациенток и у 2 (5,15%) соответственно. Число беременных с СЗРП сократилось до 9 человек (23,08%). В табл. 1 отражена динамика изменения степени гемодинамических нарушений до проведенного лечения и после него.

Анализируя вышеизложенное, отметим, что в основной группе удалось добиться нормализации гемодинамики у большего числа беременных. Но наибольший эффект от назначения флебодиа 600 был достигнут у пациенток с гемодинамическими нарушениями в системе маточных артерий.

В качестве основного критерия градации гемодинамических нарушений использовался ИР (табл. 2). В контрольной группе ИР правой маточной артерии был равен 0,44±0,09; ИР левой маточной артерии - 0,46±0,11; ИР артерии пуповины - 0,57±0,1. До лечения в группе сравнения ИР правой маточной артерии составил: 0,53±0,1; левой маточной артерии - 0,54±0,12; артерии пуповины - 0,62±0,12. В основной группе ИР правой маточной артерии составил 0,51±0,08; левой маточной артерии - 0,57±0,13; артерии пуповины - 0,63±0,12. После проведенного лечения анализ индекса резистентности в сосудах маточно-плацентарного и фетоплацентарного комплекса позволил выявить следующую динамику. В группе сравнения значения индекса резистентности были равны: ИР правой маточной артерии - 0,5±0,07; ИР левой маточной артерии - 0,49±0,08; ИР артерии пуповины - 0,59±0,1. В основной группе ИР правой маточной артерии составил 0,44±0,11; ИР левой маточной артерии - 0,47±0,09 и ИР артерии пуповины - 0,56±0,12.

Таблица 1. Динамика восстановления гемодинамических нарушений у пациенток обследованных групп

Таблица 2. Значение индекса резистентности (ИР) в сосудах маточно-плацентарного и фетоплацентарного комплекса до лечения и после него

Таблица 3. Характеристика новорожденных обследованных групп

Как следует из табл. 2, терапия фетоплацентарной недостаточности имела положительное воздействие как в основной группе, так и в группе сравнения, однако в основной группе под воздействием флебодиа 600 наблюдали более выраженное изменение ИР маточных артерий и артерии пуповины. Значения индекса резистентности маточных артерий и артерии пуповины в основной группе после проведенного лечения были сопоставимы с таковыми в контрольной группе, что также свидетельствовало об эффективности проведенной терапии.

Основополагающим критерием любой терапии фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода является состояние новорожденного: его масса тела при рождении и оценка по шкале Апгар (табл. 3). Усредненные оценки по шкале Апгар на 1-й минуте в контрольной группе, группе сравнения и в основной составили 7,53±0,52, 7,11±0,34 и 7,49±0,6 соответственно.

Как видно из полученных данных, применение флебодиа 600 достоверно не влияет на массу тела плода (p>0,1). Однако нами установлено, что новорожденные пациенток основной группы имели достоверно более высокие оценки по шкале Апгар на 1-й минуте (p<0,05); оценки по шкале Апгар новорожденных основной и контрольной групп не различались. Это свидетельствует о более адекватной коррекции гемодинамических нарушений, нормализации дыхательной, трофической функций плаценты и создании более благоприятных условий существования плода у беременных основной группы.

Таким образом, результатами настоящего исследования доказано, что коррекция венозного кровотока маточно-плацентарного комплекса приводит к оптимизации условий существования плода и состояния новорожденного.

Выводы
1. Применение флебодиа 600 (полусинтетического гранулированного диосмина) у пациенток с нарушением маточно-плацентарной гемодинамики позволяет добиться ее нормализации в большем проценте случаев.
2. Результаты исследования показали положительное влияние флебодиа 600 на состояние плода и новорожденного.
3. Предложенная в настоящем исследовании монотерапия фетоплацентарной недостаточности с применением флебодиа 600 позволяет значительно снизить лекарственную нагрузку и избежать полипрагмазии.

Литература

1. Акушерство: Учебник. Г.М. Савельева, В.И. Кулаков, А.Н. Стрижаков и др. М: Медицина 2000;816.
2. Аржанова О.Н., Кузнецова А.В. Лечение плацентарной недостаточности у беременных с антифосфолипидным синдромом и варикозной болезнью [Электронный ресурс]. Consilium medicum 2006; 8: 6: URL:consilium-medicum.com/medicum/article/13126
3. Избранные лекции по акушерству и гинекологии. Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. Ростов-на-Дону: Феникс 2000;512.
4. Каткова Н.Ю., Панова Т.В., Ильина Л.Н. Опыт использования препарата «Флебодиа 600» в лечении фетоплацентарной недостаточности у пациенток группы риска по внутриутробному инфицированию плода [Электронный ресурс]. Гинекология 2006;8:2: URL:consilium-medicum.com/magazines/special/gynaecolog…
5. Олферт В.В. Особенности плацентарного ложа и плаценты при доношенной беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания в первом триместре: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2004;24.
6. Павлова Н.Г., Аржанова О.Н., Зайнулина М.С. и др. Плацентарная недостаточность: Учебно-методическое пособие. Под ред. Э.К. Айламазяна. Ст-Петербург: Изд-во Н-Л 2007;32.
7. Рогожина И.Е., Махова Г.Е., Проданова Е.В. Перспективы применения нормобарической интервальной гипоксической тренировки в лечении фетоплацентарной недостаточности. Саратов: Саратовский научно-медицинский журнал 2010;6:3:543-549.
8. Рогожина И.Е., Проданова Е.В. Перспективы профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности: информационное письмо. Саратов 2010;14.
9. Савельева Г.М., Курцер М.А., Клименко П.А. и др. Интранатальная охрана здоровья плода. Достижения и перспективы. Акуш и гин 2005;3:3-7.
10. Серов В.Н. Плацентарная недостаточность. Трудный пациент 2005;3:2:17-20.
11. Sebire N.J., Talbert D. «Cor placentale» placental intervillus/intravillus blood flow mismatch is the pathophysiologycal mechanisme in severe intrauterine growth restriction due to uteroplacental desease. Med Hypotheses 2001;57:3:354-357.