Эффективность иммуномодулирующей терапии в лечении воспалительных заболеваний органов малого таза
СтатьиПрофессор Прилепская В.Н., к.м.н. Т.Н. Бебнева
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин представляют собой сложную и недостаточно изученную проблему, с серьезными медицинскими и социально-экономическими последствиями во всем мире (1). В России пациентки с ВЗОМТ составляют 60-65% среди амбулаторных и до 30% среди стационарных гинекологических больных (2,3). Данные заболевания возникают преимущественно в молодом репродуктивном возрасте, характеризуются длительным затяжным течением, приводят к развитию стойкого болевого синдрома, расстройствам менструального цикла, нарушениям репродуктивной и сексуальной функций. Исходом ВЗОМТ нередко являются бесплодие, различная патология беременности, а также развитие инвалидности больных (1,3).
В настоящее время ВЗОМТ носят смешанный, полимикробный характер. Главенствующую роль в формировании ВЗОМТ играют инфекции передаваемые половым путем (ИППП). Как правило, эти инфекции многообразны по этиологии, но абсолютными патогенами являются хламидии и другие атипичные внутриклеточные возбудители (микоплазмы, уреаплазмы), которые зачастую ассоциированы с условно-патогенными возбудителями (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка), а также с вирусами (1,3,4).
Важную роль в патогенезе воспалительных процессов в гениталиях играет иммунная система. Она неизбежно вовлекается в ответ на патогенный агент, а при хронических рецидивирующих воспалительных заболеваниях возникает состояние вторичного иммунодефицита. У пациенток с хроническими ВЗОМТ значительные изменения претерпевает состояние гуморального и клеточного иммунитета: угнетение Т-зависимых иммунных реакций, селективная недостаточность количества В-клеток, дисбаланс иммуноглобулинов, торможение поглотительной и метаболической активности фагоцитов (5,6). При истощении резервных возможностей иммунной системы возникает ее тотальная недостаточность, что во многом определяет течение и исход заболевания. В результате иммунных нарушений снижается эффективность этиотропной терапии, происходит трансформация известных этиопатогенов.
Учитывая современные тенденции и рост числа больных, страдающих ВЗМОТ, необходима систематизация знаний по вопросам иммунной реабилитации в комплексной терапии (6,7). В схемы современной комбинированной терапии ВЗОМТ, особенно при хроническом течении, включается иммуномодулирующая терапия. Иммуномодуляторы -это лекарственные средства, обладающие иммунотропной активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы. Основными требованиями для иммуномодулирующих препаратов являются наличие иммуномодулирующего действия, клинически доказанная высокая эффективность, безопасность, отсутствие побочных и канцерогенных эффектов (3).
Иммуномодуляторы представляют собой наиболее многочисленную группу лекарственных препаратов, различного происхождения и химической природы (8). К таким лекарственным средствам относится препарат Галавит (ЗАО «Медикор», Россия) - синтетический иммуномодулятор с дополнительным противовоспалительным действием, который применяется в клинической практике с 1997 г. Механизм действия препарата связан с его способностью воздействовать на функционально-метаболическую активность фагоцитарных клеток (моноцитов/макрофагов, нейтрофилов, натуральных киллеров). Кроме этого, Галавит® нормализует антителообразование, опосредованно стимулирует выработку эндогенных интерферонов (ИФН-а и ИФН-у). При воспалительных заболеваниях препарат обратимо на 6-8 часов ингибирует избыточный синтез гиперактивированными макрофагами фактора некроза опухолей-а (ТНФ-а), интерлейкинов (ИЛ-1,6), активных форм кислорода, уровень которых определяет степень воспалительных реакций, уровень оксидантного стресса и выраженность интоксикации. Галавит® стимулирует активность нейтрофильных гранулоцитов, усиливая фагоцитоз и повышая неспецифическую резистентность организма к инфекционным заболеваниям. Галавит® доказал свою эффективность в лечении и профилактике различных инфекций бактериальной и вирусной этиологии.
Эффективность Галавита® в лечении ВЗМОТ хламидийной этиологии.
Лидирующее место среди ИППП занимает хламидийная инфекция репродуктивной системы. Иммунный ответ при хламидийной инфекции носит преимущественно Т1-хелперный характер. Продуктами активации данного звена являются провоспалительные цитокины, главным образом ИЛ-1, вырабатываемый активированными макрофагами (истинный Т-клеточный индуктор) и ТНФ-а. Наряду с активацией Т1-хелперного звена и выработкой большого количества цитокинов в макрофагах, выбрасываемые при этом свободные радикалы не повреждают устойчивую стенку хламидийной клетки и не обеспечивают бактерицидного действия, при этом активные формы кислорода приводят к активации перекисного окисления липидов и повреждению мембран клеток, формируя порочный круг хламидийного инфицирования, постоянное поддержание воспалительного процесса и стимуляцию аутоиммунных реакций (4).
Для изучения характера иммунологических нарушений хламидийной инфекции было обследовано 237 пациенток репродуктивного возраста с хроническими ВЗОМТ длительностью более 1-го года (9). У 97 (40,9%) больных превалировали синдромы тазовых и суставных болей, у 54 (22,8%) - дизурические расстройства и у 78 (32,9%) - нарушения менструальной функции. С помощью ПЦР исследования влагалищного содержимого хламидиоз был диагностирован лишь у 56 (28,3%) пациенток; а у 181 (72,7%) выявлен позитивный серостатус (антитела к Ch.trachomatis); кроме того у 119 (59,2%) больных Ch. Trachomatis сочеталась Tr. vaginalis. Всем женщинам проводили этиотропную антибактериальную терапию, исходя из результатов идентификации ассоциаций возбудителей (в большинстве случаев левофлоксацин), а также включались нестероидные противовоспалительные препараты (месулид, нимесулид).
До начала лечения всем больным были проведены исследования иммунного статуса, по результатам которого выделены 2 группы: с наличием значимых (достоверных) нарушений цитокиновой системы (1-ая группа, 169 больных) и без изменений (2-ая группа, 68 больных). В 1-й группе для коррекции иммунного статуса в комплексную терапию был добавлен иммуномодулятор Галавит® по схеме: в течение 5 дней по 100 мг внутримышечно 1 раз в день, затем по 100 мг через каждые 72 ч (курс составил 20 инъекций). Во 2-й группе (группе сравнения) проводилась только антибактериальная терапия.
Через 1,5 мес после окончания курса лечения на фоне клинического улучшения и контроля эрадикации возбудителя проводился мониторинг содержания исследуемых провоспалительных цитокинов в обследуемых группах (табл. 1) (9). У пациенток 1-й группы наблюдалось достоверное снижение содержания цитокинов ИЛ-1, ТНФ-а, ИЛ-6 и ИНФ -у, тогда как во 2-й группе пациенток уровни ИЛ-1 и ТНФ-а достоверно не изменились и имели только тенденцию к снижению, а содержание ИНФ-у достоверно увеличилось. Исследование изменений показателей клеточного иммунитета у пациенток 1-й группы выявило достоверное повышение общего числа Т-лимфоцитов (CD3+) и снижение количества Т-супрессоров (CD8+); содержание Т-хелперов (CD4+) имело тенденцию к повышению и незначительно снизился уровень натуральных киллеров (CD16+). В то же время во 2-й группе иммунные показатели не изменились.
Таблица 1
Динамика иммунограмм у пациенток с хламидиозом на фоне лечения
|
Показатели | 1-ая группа | 2-ая группа | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| CD3+ (%) | 61,2±1,1 | 64,8±1,1* | 69,8±2,4 | 70,9±1,9 |
| CD4+ (%) | 36,9±1,9 | 39,1±2,1 | 30,6±1,4 | 32,1±2,1 |
| CD8+ (%) | 31,59±3,7 | 21,13±2,3* | 29,13±2,3 | 27,13±2,3 |
| NK-клетки (%) | 12,24±2,2 | 10,94±0,9 | 11,19±1,2 | 12,94±1,2 |
| ИЛ-1 (пг/мл) | 800,4±3,1 | 270,8±4,1** | 768,82±3,1 | 711,8±4,1 |
| ТНФ-а (пг/мл) | 496,9±4,7 | 150,0±4,9* | 596,88±4,9 | 525,0±4,3 |
| ИЛ-6 (пг/мл) | 667,5±21,2 | 190,8±15,7** | 390,0±25,7 | 240,0±18,9* |
| а-ИФН (пг/мл) | 464±175 | 420±195 | 511±218 | 494±75 |
| у-ИФН (пг/мл) | 122,37±4,9 | 105,2±3,1* | 60,49±4,8 | 91,0±3,1* |
При исследовании показателей овариальной функции сывороточного содержания фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), предовуляторного подъема эстрадиола (Е2), уровня ингибина В (ИВ) у пациенток обеих после проведения комплексной противовоспалительной терапии отмечалось повышение содержания Е2, ИВ (табл. 2) (9). Вместе с тем, для оценки степень риска развития воспалительного поражения яичников Серов и соват. предложили использовать расчетный коэффициент, основанный на степени повышения провоспалительных цитокинов: ИЛ-1+ТНФ-а/Е2 (табл.2). Путем эмпирических наблюдений, проведенных у женщин с хламидиозом разной длительности заболевания, авторы установили, что степень риска заболевания яичников коррелирует с возрастанием указанного коэффициента: для женщин с низким риском развития воспалительного поражения яичников его величина не превышала 10, у женщин со средней степенью риска -составляла более 15-20.
Таблица 2
Динамика показателей овариальной функции у пациенток с хламидиозом на фоне лечения
|
Группы | ФСГ (мкМЕ/мл) | Е2 (пг/л) | ИВ (пг/мл) | ИЛ-1+ТНФ-а/ Е2 | |
|
1 группа | до лечения | 11,4±0,4 | 85,7±2,4 | 96,8±2,3 | 19,2±3,3 |
| после лечения | 10,3±0,4 | 190,7±2,4* | 128,11±1,79* | 9,5±0,1* | |
| 2 группа | до лечения | 9,84±0,9 | 90,7±3,7 | 102,1±1,7 | 7,8±0,1 |
| после лечения | 11,1±0,3 | 114,1±1,7* | 220,1±2,3* | 6,1±0,3* | |
Выявленные эффекты Галавита® при лечении хламидийной инфекции репродуктивной системы у женщин связаны с его способностью воздействовать на функциональнометаболическую активность макрофагов, ингибируя избыточный синтез ТНФ-а, ИЛ-1 и других провоспалительных цитокинов, определяющих степень воспалительных реакций, их цикличность, а также выраженность интоксикации и уровень аутоагрессии. Стабилизация данных иммунологических показателей определяла благоприятный клинический эффект у 119 (74,9%) пациенток: снижение интенсивности тазовых болей, дизурических расстройств, восстановление овулярного менструального цикла.
В другом исследовании изучалась эффективность комбинированной терапии с применением иммуномодулятора Галавит® у 45 больных репродуктивного возраста (от 17 до 38 лет) с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки на фоне ИППП (10). При обследовании у них была выявлена следующая частота возбудителей трансмиссивных инфекций в различных комбинациях: Ch. trachomatis - 9%, Candida albicans - 23%, Ureaplasma urealiticum - 15%, Hepres simplex virus - 66%, Cytomegalia virus hominis - 9%, Human papillomavirus - 5%, Toxoplasma Gondii -3%.
В острой фазе воспаления придатков матки у 18 (40%) больных обнаружено снижение активности клеточного звена иммунитета в виде повышения иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+=2,63±0,53) у 10 (22,2%) женщин за счет снижения количества цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) и его снижения у 8 (17,7%) женщин (1,43±0,16) за счет снижения популяций Т-клеток (CD4+ и CD8+). У пациенток со сниженным количеством цитотоксических лимфоцитов (CD8+) наблюдалось снижение уровня NK-клеток (CD16+) (6,35±2,4%) и угнетение фагоцитоза (55,5±9,3) (в норме - 10-17% NK-клеток и 70-80% клеток, способных образовывать фагосому). Выявленное снижение иммунорегуляторного и фагоцитарного индекса, а также общего количества и процентного соотношения цитотоксических клеток в острой фазе воспаления у всех обследуемых независимо от фазы менструального цикла указывало на ослабление противовирусного иммунитета и персистирующую вирусную инфекцию. Высокие показатели циркулирующих иммунных комплексов, снижение бактерицидности нейтрофилов явилось обоснованием для проведения иммунокоррекции. Исследование цитокинового статуса показало повышенное содержание провоспалительных цитокинов (ИЛ-1,6,8, ТНФ-а) как в сыворотке крови, так и в эндометрии и аспирате из полости матки, что свидетельствовало о развитии воспалительного процесса; а также стойкое снижение продукции клетками крови ИФН-а и ИФН-у. У женщин выявлялись также нарушения гуморального иммунитета, проявляющиеся увеличением уровня сывороточного IgA и повышением титров IgG. Все выявленные нарушения свидетельствуют о наличии иммунодефицита.
Всем пациенткам проводилась комплексная терапия, включающая антимикробные препараты, нестероидные противовоспалительные средства; у 29 женщин (основная группа) был добавлен имуномодулятор Галавит® по 100 мг внутримышечно в течение 10-15 суток; остальные больные составили группу контроля.
Через 1 месяц после терапии Галавитом® у 22 (75,8%) больных уровень лейкоцитарного ИФН-а достиг нижней границы нормы, а показатель ИФН-у стабилизировался в 65%, восстановилось общее количество цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+), отмечены активация нейтрофилов, усиление фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа микробных тел, а также уровня активированных Т-лимфоцитов. Дисбаланс иммунорегуляторного индекса нормализовался в 14 (48,3%) случаях. Восстановление абсолютных и относительных показателей В-лимфоцитов было выявлено у 11 (37,9%) женщин. В цитокиновом статусе отмечалось преобладание уровней противовоспалительных цитокинов крови (ИЛ-4,10) и снижение продукции провоспалительных цитокинов, что коррелировало со снижением титров IgG и исчезновением клинических проявлений воспалительного процесса.
В контрольной группе женщин, которым не проводилась иммунокоррегирующая терапия, динамика иммунных нарушений была слабо выражена: оставался без динамики абсолютный показатель фагоцитоза (фагоцитарный индекс микробных тел), не наблюдалось снижениия уровня сывороточных иммуноглобулинов, а интерфероновый статус оставался на прежнем уровне.
Таким образом, изучение всех звеньев иммунной системы на фоне хламидийной инфекции позволяет определить степень противовоспалительной, противовирусной, антипролиферативной активности эндогенных цитокинов, процессы их взаимодействия с другими иммунокомпетентными клетками, а также прогнозировать течение и исход острых и хронических ВЗОМТ. В ходе исследований доказана высокая клиническая эффективность препарата Галавит®, обладающего противовоспалительным, иммуномодулирующим действием, направленным на восстановление основных звеньев иммунитета и ускорение купирования воспаления.
Эффективность Галавита® в лечении урогенитального трихомониаза у женщин.
Еще одной частой причиной ВЗОМТ является урогенитальный трихомониаз, который встречается в 2-4 раза чаще чем хламидиоз. Исследования последних 20 лет показали, что трихомонадная инвазия у женщин предрасполагает к развитию опухолей шейки матки, воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин и, следовательно, быть причиной вторичного бесплодия. Трихомониаз является причиной развития осложнений во время беременности - нарушения в формировании плаценты, предрасположенность к повреждениям околоплодных оболочек, преждевременным родам и невынашиванию. Более того, трихомониаз увеличивает риск заражения ВИЧ в связи с тем, что в очаге воспаления наблюдается скопление ВИЧ чувствительных Т-лимфоцитов (11); трихомонады могут быть переносчиками вирусов (вируса простого герпеса, вируса паппиломы человека, цитомегаловируса). Исследования последних лет позволили установить у влагалищных трихомонад уникальную систему обороны от защитных факторов организма хозяина: выделение комплекса ферментов (нейраминидаза, гиалуронидаза и др.), которые представляют факторы агрессии к тканевым структурам хозяина и средства защиты от иммунных реакций (например, подавление активности системы комплемента, разрушение иммуноглобулинов сыворотки, снижение титра лизоцима), секреция высоко иммуногенных растворимых антигенов, способных нейтрализовать антитела и цитотоксические лимфоциты, феномен «антигенной мимикрии», обусловленной тем, что сорбированные на поверхности возбудителя белки плазмы препятствуют специфическому фагоцитарному киллингу простейших (12). Данные иммунологического обследования больных свидетельствуют о негативном влиянии T.vaginalis и на состояние местной иммунологической реактивности мочеполовых органов. Длительное течение урогенитального трихомониаза сопровождается угнетением Т-клеточного звена, дисглобулинемией, дисбалансом иммунорегуляторного индекса, угнетением фагоцитарной активности лейкоцитов (12).
Сложность и неоднозначность патогенеза трихомонадной инфекции показывают необходимость введения в лечебные схемы, наряду с этиотропными антибактериальными средствами, препаратов, оптимизирующих иммунный ответ больного. Тем более что в настоящее время по данным различных авторов при использовании в терапии этой инфекции производных нитроимидазола рецидивы составляют 20-40%.
Изучение эффективности препарата Галавит® в комплексной терапии хронического трихомониаза было проведено у 60 женщин в возрасте от 22 до 35 лет с длительностью течения заболевания от 8 мес. до 4 лет (13). Диагностика трихомониаза проводилась на основании микроскопического, культурального исследования, а также в сложных диагностических случаях - методом ПЦР. У всех больных перед началом лечения определялась чувствительность влагалищных трихомонад к антипротозойным средствам. Контрольные исследования осуществлялись не ранее чем через 14 дней после окончания основного курса этиотропной терапии, затем в течение двух менструальных циклов. Основное лечение включало: назначение антипротозойных препаратов (с учетом чувствительности к ним), протеолитические ферменты, местное лечение. У 30 человек (1-я группа) дополнительно за 5 дней до начала антибактериальной терапии применяли Галавит® в форме ректальных свечей по следующей схеме: в 1-й день по 1 свече дважды с интервалом в 12 ч, затем - однократно на ночь по 1 свече через день до окончания основного курса лечения. 2-ю группу составили 30 человек, которым назначали Тималин по 10 мг внутримышечно ежедневно в течение 10 дней. Критерием эффективности лечения служило стойкое исчезновение влагалищных трихомонад из половых путей пациента, которое подтверждается при микроскопии, культуральным методом и ПЦР.
Показано, что в 1-й группе при первом контрольном исследовании через 14 дней после окончания курса лечения эрадикация возбудителя составила 100%. При втором контрольном микроскопическом исследовании у 3 больных (10%) был отмечен рецидив заболевания; однако при третьем контрольном исследовании ни в одном случае трихомонады не выделялись. Во 2-й группе при первом контрольном исследовании микроорганизм был снова выделен у 2 (6,7%) пациенток, при втором - у 5 (16,6%), при третьем - у 3 (10%). Таким образом, в этой группе у 10 больных (33,3%) отмечено рецидивирование инфекции, несмотря на тщательно подобранные средства этиотропной терапии.
Полученные результаты показывают, что применение иммуномодулятора Галавита® в комплексном лечении хронического урогенитального трихомониаза способствует повышению эффективности проводимой терапии вследствие стимуляции защитных иммунных реакций организма больного, усиления действия антипротозойных средств в достижении эрадикации.
Эффективность Галавита® в лечении и реабилитации женщин с хроническим эндометритом.
Среди всего спектра внутриматочной патологии важное место занимает хронический эндометрит (ХЭ). Тенденция к увеличению частоты ХЭ в последнее десятилетие связана с широким применением инвазивных вмешательств в полость матки, воспалительными осложнениями после родов и абортов, длительным использованием ВМС, инфекциями влагалища и шейки матки, снижением иммунитета. Клиническая картина заболевания, как правило, стерта, в основном характеризуется нарушениями менструального цикла, болевым синдромом, а также осложнениями в виде бесплодия и невынашивания беременности. В этиологии ХЭ происходит эволюция микробного фактора с преобладанием ассоциаций облигатно-анаэробных микроорганизмов, микроаэрофилов и вирусов, тропных к эндометрию, что приводит к развитию стертых форм ХЭ, значительно усложняет диагностику и снижает эффективность традиционных схем лечения (14).
Хроническое течение воспаления с персистированием инфекции в тканях эндометрия, является источником постоянного антигенного раздражения и поддерживает воспалительную реакцию, а развивающиеся иммунные нарушения в организме усугубляют течение инфекционного процесса. При этом не происходит завершения заключительной фазы воспаления - регенерации, нарушается тканевый гомеостаз и формируется целый каскад вторичных повреждений в эндометрии: выраженные изменения в структуре ткани, ее рецепторном аппарате, нарушение продукции эндометриальных белков и развитие дисбаланса цитокинов, что в свою очередь нарушает синтез стероидной сульфатазы и биологическую активность эстрогенов в эндометрии. В результате в эндометрии нарушаются процессы пролиферации и циклической трансформации (14).
Исследования последних лет выявили характер изменений параметров иммунитета у пациенток с ХЭ в виде активации клеточных и гуморальных провоспалительных реакций, лимфоцитарной инфильтрации эндометрия, локального увеличения количества Т-лимфоцитов, NK-клеток, макрофагов, изменения титров IgM, IgA, IgG. Наряду с морфологическими изменениями эндометрия выявляются нарушения иммунных реакций на локальном уровне, которые могут явиться пусковыми механизмами отторжения и гибели плодного яйца. В ряде случаев иммунологические изменения в эндометрии (лимфоцитарная инфильтрация, повышенное содержание плазматических клеток и иммуноглобулинов, изменение соотношения цитокинов Th1 и Th2 типов и др.) могут быть самостоятельной причиной бесплодия и невынашивания беременности (15,16). В связи с этим спектр нарушений репродуктивной функции у пациенток с ХЭ варьирует от невынашивания беременности в различные сроки до бесплодия, и является одной из важных причин неудачных попыток ЭКО и репродуктивных потерь при проведении программ вспомогательных репродуктивных технологий (17,18).
Алгоритм лечения ХЭ должен учитывать все звенья патогенеза заболевания, включая применение этиотропных препаратов с одновременной коррекцией иммунных нарушений (9). Введение в комплекс лечения препаратов с иммуномодулирующей активностью значительно ускоряет процессы регенерации ткани, способствует устранению симптомов интоксикации, восстановлению менструальной функции.
Возможность применения препарата Галавит® в качестве иммуномодулирующей терапии при комплексном лечении ХЭ была изучена у 60 женщин репродуктивного возраста (средний возраст 27,2±2,5 года) с различными нарушениями репродуктивной функции (первичным и вторичным бесплодием, невынашиванием беременности) (19). Все пациентки в момент обследования предъявляли жалобы на нарушения менструального цикла (предменструальные, межменструальные кровяные выделения, менометрорагии), бели, периодические тянущие боли внизу живота, дисменорею и/или диспареунию. Верификацию диагноза проводили по результатам гистероскопии и диагностического выскабливания полости матки на 7-9 день менструального цикла с последующим гистологическим, бактериологическим и вирусологическим исследованием биоптатов эндометрия. Лечение пациенток начинали сразу после подтверждения диагноза. Все пациентки методом произвольной выборки были разделены на две группы: 1 группу (основную) составили 30 женщин, которым одновременно с этиотропной антибактеральной терапией (офлоксацин, орнидазол, вильпрафен) проводилась коррекция иммунных нарушений препаратом Галавит® по 100 мг внутримышечно через день (курс 15-20 инъекций). 2 группу (сравнения) составили 30 пациенток, которые применяли только антибактериальные и противовоспалительные препараты. Обследование пациенток осуществляли до начала лечения и спустя 2 мес. после окончания лечения: трансвангинальное ЭХО-сканирование эндометрия в I и II фазах менструального цикла, иммунологическое обследование (определение субпопуляций лимфоцитов в периферической крови, уровня иммуноглобулинов).
Проведение комплексной терапии способствовало купированию клинических симптомов заболевания у всех пациенток в 1-ой группе. Через 2 мес после окончания терапии ни одна из женщин не предъявляла жалоб на нарушения менструального цикла, боли внизу живота, дисменорею или диспареунию; объем кровопотери во время менструации у всех пациенток значительно уменьшился. При контрольном ультразвуковом исследовании только у 2 женщин (6,6%) были выявлены единичные гиперэхогенные включения в базальном слое эндометрия, в остальных случаях (93,4%) эхографическая картина эндометрия соответствовал параметрам нормы. У пациенток 2-ой группы клинический эффект был выражен в меньшей степени: у 8 женщин (26,6%) сохранялись симптомы интоксикации, болевой синдром и дисменорея, что потребовало проведения повторного курса этиотропной терапии; при контрольном ультразвуковом исследовании у 7 (23%) из них определялись неоднородность эхоструктуры и единичные гиперэхогенные включения в базальном слое эндометрия.
Динамика показателей иммунитета на фоне комплексной терапии представлена в таблице 3. У пациенток 1-ой группы применение Галавита® сопровождалось достоверным увеличением абсолютного числа лимфоцитов с 1,3±0,18 до 1,7±0,17 (p<0,05), уменьшением относительного содержания CD8+ и NK-клеток (CD16+) по отношению к показателям до лечения (табл.3). Изучение состояния гуморального иммунитета показало, что на фоне комплексной терапии с применением Галавита® в 1-ой группе уровень IgG достоверно снижался, что свидетельствует об уменьшении напряжения гуморальных звеньев иммунного ответа; сывороточные уровни IgМ и IgA значимо не изменялись. После терапии во 2ой группе существенных изменений параметров общего иммунитета зарегистрировано не было: сохранялось сниженное абсолютное содержание лимфоцитов (1,54±0,09 и 1,26±0,07, соответственно), показатели гуморального иммунитета значимо не изменялись (19).
Таблица 3
Динамика иммунограмм у пациенток с ХЭ на фоне лечения
| Показатели |
1-ая группа | 2-ая группа | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| CD4+ (%) | 37,4±3,3 | 33,2±3,1 | 32,7±1,4 | 43,7±2,5 |
| CD8+ (%) | 22,7±2,6 | 17,5±1,2* | 24,2±1,4 | 25,6±3,1 |
| NK-клетки (%) | 19,8±2,4 | 13,2±2,5* | 17,0±2,01 | 19,4±1,5 |
| Ig G (мг/л) | 1448±21,2 | 1298±27,2* | 1418±32,4 | 1385±14,3 |
| Ig М (мг/л) | 159±16,7 | 169±15,4 | 177±9,5 | 176±14,6 |
| Ig А (мг/л) | 208±21,3 | 219±11,8 | 198±12,1 | 213±21,8 |
В проведенном исследовании у всех пациенток основной группы, получавших в комплексе терапии препарат Галавит®, отмечено купирование клинических симптомов заболевания и восстановление структуры эндометрия по данным эхографии, что сопровождалось нормализацией клеточных и гуморальных звеньев иммунитета. В группе сравнения у пациенток, использующих только этиотропную терапию (антибактериальные и противовоспалительные препараты), полный клинический эффект терапии отмечен у 73,4% пациенток, у 26,6% женщин симптомы сохранялись, что потребовало проведения повторных курсов терапии. При динамическом ультразвуковом контроле после проведения курса терапии у этих женщин сохранялись признаки воспалительного процесса в эндометрии.
Таким образом, результаты проведенного клинико-лабораторного исследования показали, что включение иммуномодулятора Галавита® в комплекс терапии пациенток с ХЭ существенно улучшает результаты лечения и является патогенетически обоснованным.
Лечение ХЭ представляет проблему не только с позиции эрадикации микробного агента, являющегося причиной хронического воспаления, но и восстановления функциональной активности эндометрия, что особенно актуально в репродуктивном возрасте женщин, проходящих лечение по программе ЭКО. В настоящее время известно более 30 эндометриальных белков, влияющих на имплантацию и раннее развитие эмбриона/плода. Из них наиболее информативным и доступным для определения является альфа-2-микроглобулин фертильности (АМГФ), который рассматривают как показатель функциональной активности маточных желез. Установлена связь между уровнем АМГФ и продукцией ИЛ-6 эпителием эндометрия, это дает возможность предполагать участие данного белка в сети иммуномодулирующих пептидов, а также известно его свойство подавлять активность NK- клеток, что может влиять на формирование системы «мать-плацента-плод» (20,21).
Для уточнения роли коррекции иммунных нарушений в подготовке женщин с ХЭ к процедурам ЭКО было проведено исследование у 130 пациенток репродуктивного возраста с несостоявшейся беременностью после ЭКО (22). Из наблюдаемых пациенток 56 (43%) страдали первичным бесплодием и 74 (57%) - вторичным; у 76 (58,4%) пациенток была одна неэффективная попытка ЭКО, у 50 (38,4%) - две попытки и у 4 (3,2%) - три попытки. Всем женщинам проводилось морфологическое исследование пайпельбиоптатов или соскобов эндометрия, иммуноферментное определение АМГФ в менструальных выделениях, иммуногистохимическое определение экспрессии рецепторов к прогестерону и эстрадиолу в эндометрии.
Морфологическое исследование пайпель-биоптатов эндометрия показало, что у 74 (56,9%) пациенток наблюдались морфологические признаки ХЭ: уплотнение стромы за счет скопления в ней мелких лимфоцитов, сегментоядерных лейкоцитов, больших гландулярных лимфоцитов, наличие участков отека эндометрия, васкулиты, наличие сегментоядерных лейкоцитов в просвете эндометриальных желез, а также отставание в развитии маточных желез. Столь выраженные изменения эндометрия, безусловно, препятствуют имплантации эмбриона. Угнетение функциональной активности маточных желез подтверждалось достоверным снижением уровня АМГФ в менструальных выделениях до 1205,4±360,5 нг/мл (норма 39287,2±1480,6 нг/мл) (р<0,001). При проведении иммуногистохимического исследования было обнаружено значительное ослабление экспрессии эстрогеновых рецепторов, особенно в зоне лимфолейкоцитарной инфильтрации, а также ослабление экспрессии прогестероновых рецепторов в клетках стромы. Бактериологическое и ПЦР исследование материала соскоба из полости матки показало, что у 38 (29,2%) женщин выявлены различные инфекции (уреаплазмы, микоплазмы, вирус простого герпеса), несмотря на то, что в цервикальном канале они не определялись.
Для лечения пациенток с ХЭ применялись антимикробные препараты (макролиды, препараты нитроимидазола, противовирусные химиопрепараты), местно назначался комбинированный антибактериальный препарат тержинан. Для повышения эффективности лечения у 37 женщин, составивших основную группу, дополнительно применяли иммуномодулятор Галавит®; еще 37 пациенток (группа сравнения) получали только вышеописанную терапию. Галавит® назначали в виде ректальных свечей в дозе 100 мг ежедневно в течение 5 дней, затем по 100 мг через день в течение 10 дней (22). Критериями эффективности проведенной терапии считали: отсутствие инфекции в эндометрии, нормализацию морфологической структуры эндометрия (адекватная дню цикла гистологическая картина и отсутствие воспалительных изменений) и содержания АМГФ в смывах из полости матки на 22-24 дни цикла. Контрольное обследование пациенток, проводимое в лютеиновую фазу следующего после лечения менструального цикла показало, что при отсутствии инфекционных агентов в эндометрии у всех пациенток очаговая лимфо- и лейкоцитарная инфильтрация с вовлечением желез сохранялась у 3 (8,1%) женщин группы сравнения, отставание секреторных преобразований эндометрия на 2-4 дня - у 5 (13,5%) группы сравнения и только у 1 (2,7%) пациентки основной группы. Средние значения АМГФ в основной группе нормализовались и составили 38198±1115,4 нг/мл, тогда как в группе сравнения оставались снижены - 30256±1437,2 нг/мл. Это свидетельствовало о более полном восстановлении структуры и функции эндометрия у пациенток основной группы.
Таким образом, одной из наиболее частых причин неудач ЭКО является ХЭ, приводящий к морфофункциональной неполноценности эндометрия, восстановлению которой способствует применение в комплексной терапии иммуномодулирующего препарата Галавит®.
Эффективность Галавита® в лечении ВЗМОТ вирусной этиологии.
Хорошо известно, что 90% населения имеют антитела к ВПГ, при этом согласно данным исследователей только 20% инфицированных ВПГ имеют диагностированный генитальный герпес, 60% - нераспознанный симптоматический генитальный герпес (атипичную форму) и 20% - бессимптомный герпес. Бессимптомная форма представляет наибольшую эпидемиологическую угрозу, т. к. больные чаще всего становятся источниками инфицирования, а беременные женщины - источником инфицирования ребенка. Герпетическая инфекция, наряду с цитомегаловирусной, является одним из главных повреждающих факторов плода и новорожденного, вызывая увеличение самопроизвольных абортов, преждевременных родов, рождение детей с патологией ЦНС и внутренних органов. Кроме того, многочисленные исследования свидетельствуют о наличии связи между рецидивирующей герпесвирусной инфекцией и развитием онкологической патологии у женщин.
Длительная персистенция ВПГ в организме человека и специфический иммунодефицит, сформированный у больных рецидивирующим генитальным герпесом, способствуют присоединению других инфекций урогенитального тракта. Характерной особенностью ВПГ является способность пожизненно персистировать в организме хозяина и вызывать многообразные формы заболеваний на фоне иммунных нарушений, воздействующих на формирование противовирусной иммунной защиты и приводящих к уклонению патогенов от иммунологического надзора.
«Золотым стандартом» противогерпетической химиотерапии является первый синтетический нуклеозид - ацикловир. Вместе с тем, за последние 10 лет увеличилось число сообщений о резистентности изолятов ВПГ 2 к ацикловиру на фоне длительной супрессивной терапии (более 4 мес.). Кроме того, ни один из существующих противовирусных препаратов не способен элиминировать вирус из организма. Поэтому наиболее перспективными представляется сочетанное применение химиопрепаратов и иммунотерапии с целью стимуляции звеньев иммунной системы больных генитальным герпесом, способствуя блокаде репродукции вируса и достижения ремиссии.
Изучение эффективности применения препарата Галавит® в комплексной терапии хронической рецидивирующей генитальной герпесвирусной инфекции было проведено у 30 пациенток в возрасте от 16 до 65 лет (23). Средняя продолжительность заболевания составила 3 года, средняя частота рецидивов - 8 раз в год. Пациенты включались в периоде продромы или обострения; проводилась базисная терапия Валтрексом по 500 мг 2 раза, у 20 человек (основная группа) дополнительно назначался препарат Галавит® - по 100 мг в/м ежедневно 5 инъекций, далее по 100 мг через день еще 15 инъекций. Контрольную группу составили 10 человек, которые получали только базисную терапию Валтрексом. Всем пациенткам проводилось общеклиническое и лабораторное исследование, включающее ПЦР-диагностику и исследование иммунного статуса до и после лечения. Критерии оценки эффективность включали скорость купирования обострения и длительность ремиссии в днях.
В основной группе исчезновение везикул и образование корочек на фоне комплексного лечения с препаратом Галавит® отмечалось уже на третий день от начала лечения, в то время как в контрольной группе острая фаза местного воспаления купировалась лишь к пятому дню; полная реэпителизация в обеих группах наступила к началу седьмого дня лечения. При этом возбудитель ВПГ 2 в мазках методом ПЦР не выявлялся у 97% больных основной группы и у 95% больных группы контроля. В отдаленном периоде наблюдения отмечено увеличение длительности клинической ремиссии в основной группе до 4 месяцев (в среднем до 68 дней), в контрольной группе она осталась практически без изменений - 35 дней.
В иммунном статусе пациентов с генитальным герпесом наиболее значимые изменения касались показателей CD4+ лимфоцитов, NK-клеток, уровня выработки ИФН-а и у. Исходно в основной и контрольной группе было снижено содержание CD4+ лимфоцитов (28% и 27% соответственно) и NK-клеток (7% и 8% соответственно) (табл.4). Эти изменения отражают способность вирусов герпеса угнетать ответ Т-лимфоцитов и NK-клеток. Кроме того, отмечалось одинаковое для обеих групп снижение уровней выработки ИФН-а и у. Снижение продукции ИФН-а, играющего важнейшую роль в осуществлении противовирусной защиты, может способствовать развитию вирусной инфекции. Недостаточность продукции иммуннорегуляторного ИФН-у отражает нарушение функциональной активности CD4+ клеток у больных с рецидивирующим генитальным герпесом, которая также вносит заметный вклад в формирование у больных иммунной дисфункции.
Таблица 4
Динамика иммунограмм у пациентов с генитальным герпесом на фоне лечения
| Показатели | Норма |
Основная группа |
Контрольная группа | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | ||
| CD4+ (%) | 31-49 | 28,3±2,6 | 45,4±3,5* | 27,4±2,8 | 30,7±2,6 |
| NK-клетки (%) | 10-20 | 7,2±1,4 | 14,4±1,2* | 8,6±1,3 | 9,3±1,3 |
| ИФН-а (пг/мл) | 0-50 | 5,4±1,2 | 13,4±2,1** | 4,2±1,4 | 8,2±2,8 |
| ИФН-у (пг/мл) | 5-10 | 2,0±0,7 | 20,6±4,5** | 2,0±0,8 | 12,4±4,8 |
На фоне терапии Галавитом® в основной группе отмечалось достоверное увеличение количества CD4+ лимфоцитов и NK-клеток до нормальных величин, повышение уровней ИФН-а и у. Повышение выработки ИФН-а способствует подавлению репликации вируса, увеличивая экспрессию антигенов МНС I класса, вследствие чего повышается чувствительность вирус-инфицированных клеток к цитотоксическому действию Т-лимфоцитов. Кроме того, под действием ИФН-а активируются NK-клетки, в результате чего усиливается синтез ИФН-у являющегося важнейшим фактором в дифференцировке Т-хелперов и развитии противовирусной защиты. В контрольной группе таких изменений не наблюдалось; после проведения курса базисной терапии отмечалась тенденция в сторону повышения только уровня интерферонов.
Применение Галавита® в комплексной терапии пациентов с генитальной формой хронической рецидивирующей герпесвирусной инфекции ускоряет заживление и заметно уменьшает частоту рецидивов в отдаленном периоде.
Особую актуальность имеет папилломавирусная инфекция (ПВИ) в связи с ее широким распространением. В настоящий момент инфицированность ВПЧ лиц молодого и среднего возраста составляет 20-60%. Среди более 100 типов ВПЧ тропностью к урогенитальному тракту имеют ВПЧ-6,11,16,18,31,35. ВПЧ - единственная группа вирусов, для которых доказано, что они индуцируют образование опухолей у человека в естественных условиях, в частности показана связь ВПЧ с дисплазией и плоскоклеточным раком шейки матки. На основании способности ВПЧ индуцировать неопластические процессы их принято подразделять по степени онкологического риска, наиболее часто при раке шейки матки выявляются ВПЧ-16 и ВПЧ-18 (24).
При ПВИ, как и при других хронических заболеваниях с длительной персистенцией вируса, развиваются иммунодефицитные состояния, обусловленные недостаточностью различных звеньев иммунной системы, поэтому для повышения эффективности лечения в схемы терапии необходимо включать иммуномодуляторы. Лечение ПВИ остается довольно трудной задачей; поскольку полного излечения достичь невозможно, основной целью является достижение устойчивой ремиссии (клинического выздоровления).
В сравнительном исследовании у 150 больных с ПВИ аногенитальной области в возрасте от 19 до 50 лет проводилась оценка эффективности разных иммуномодуляторов после проведения деструкции кондилом (25). В 1-й группе больных (n=50) назначали препарат Галавит® внутримышечно курсом 10-15 инъекций, местно наносили 1%-ную мазь Галавит®. Во 2-й группе больных (n=50) применяли ликопид по 10 мг 1 раз в день; в 3-й группе (n=50) были назначены ректальные свечи виферон-3 по стандартной схеме.
Анализ иммунограммы пациентов до лечения показал уменьшение числа клеток CD4+ и NK-клеток, снижение уровня трансферрина (ТФ), повышение уровня церулоплазмина (ЦП). Для оценки неферментативной антиоксидантной активности определяли соотношение ТФ/ЦП. Выявлено снижение синтеза интерферонов (табл.5) (25).
Таблица 5
Динамика иммунограмм у пациентов с ПВИ на фоне лечения
|
Показатели |
Норма |
Основная группа | |
| до лечения | после лечения | ||
| CD4+ (%) | 5-48 | 29,5±2,8 | 46,2±3,0* |
| NК-клетки (%) | 9-16 | 5,2±0,38 | 13,4±2,3* |
| Трансферрин (г/л) | 2,344±0,048 | 1,731±0,032 | 2,311±0,035* |
| Церулоплазмин (г/л) | 0,398±0,015 | 0,473±0,008 | 0,395±0,022* |
| Индекс ТФ/ЦП | 6,0 | 3,68 | 5,9* |
| Продукция ИФН-а/р (МЕ) | 85-250 | 76,0±6,2 | 215,8±7,4* |
| Продукция ИФН-у (МЕ) | 45-110 | 35,1±4,1 | 72,2±2,2* |
После лечения Галавитом® проявления ПВИ разрешались в среднем в течение 8,8±0,6 дня. Эпителизация у больных 2-й и 3-й групп наступала позднее - в течение 11,1±0,8 и 12,4±0,7 дня соответственно. Проведенные через 30-35 дней после окончания курса лечения методом ПЦР выявляли ВПЧ достоверно реже на фоне применения Галавита® - у 6 (12%) больных, тогда как в 2-й и 3-й группах - у 14 (28%) и 27 (54%) больных. После курса лечения Галавитом достоверно возросло число клеток CD4+ и NK-клеток, нормализовались показатели ТФ и ЦП и соотношение ТФ/ЦП, которые являются важными факторами неспецифической резистентности организма. Восстанавливалась способность лейкоцитов синтезировать эндогенные ИФН, что говорит о повышении функциональной активности иммунокомпетентных клеток.
Таким образом, использование Галавита® в комплексной терапии ПВИ у больных с рецидивирующим течением заболевания позволяет снизить частоту рецидивирования с 50% до 12% в результате иммунокорригирующего действия и повышения неспецифической резистентности организма.
ЛИТЕРАТУРА
1. Sweet R.L. Pelvic Inflammatory Disease: Current Concepts of Diagnosis and Management // Curr. Infect. Dis. Rep. 2012; 14: 194-203.
2. Савельева Г.М., Антонова Л.В., Евсеев А.А. и др. //Вестн РАМН 1997; 2: 12-16.
3. Серов В.Н., Дубницкая Л.В., Тютюнник В.Л. Воспалительные заболевания органов малого таза: диагностические критерии и принципы лечения. //Русский медицинский журнал. 2011; 19: 46-50.
4. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. //М: Триада-X 2003; 439 с.
5. Серов В.Н. Акушерская патология и синдром системного воспалительного ответа. //Русский медицинский журнал 2004; 13: 741-742.
6. Серов В.Н., Твердикова М.А., Вересова А.А. Иммуномодуляторы в комплексной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза. //Русский медицинский журнал 2011;20:1218-1223.
7. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. и соавт. Реабилитация больных с гнойными воспалительными заболеваниями внутренних половых органов (диагностика и коррекция аутоиммунных нарушений). //Российский вестник акушера-гинеколога 2005; 2: 77-82.
8. Иммуномодуляторы с противовирусной активностью (учебное пособие). //Под ред. М.Г. Романцова. М., 2005, 74 с.
9. Серов В.Н., Царегородцева М.В., Королева А.В. Роль иммунокорригирующего влияния Галавита в лечении больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза хламидийного генеза. //Российский вестник акушера-гинеколога 2011; 3: 17-20.
10. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Каграманова Ж.А. Патогенетическое обоснование иммунокорригирующей терапии больных острым воспалением придатков матки. //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатоло гии, 2005; 2: 34-37.
11. Кисина В. И., Забиров К. И. Урогенитальные инфекции у женщин: клиника, диагностика, лечение. //М., Медицинское информационное агентство, 2005., 45с.
12. Ермоленко Д.К., Исаков В.А., Рыбалкин С.Б. и др. Урогенитальный трихомониаз. Диагностика и лечение урогенитального трихомониаза. //Руководство для врачей. СПб., 2006.
13. Исаков Д.А., Ермоленко Е.И., Березина Л.А. и др. Иммунопатогенез и терапия Галавитом® хронического урогенитального трихомониаза. // «TERRA MEDICA NOVA» 2006; 3:1-3.
14. Краснопольский В.И. и др. Лечение хронического эндометрита в прегравидарной подготовке женщин с невынашиванием беременности. // Пособие для врачей. М., 2006.
15. Кузнецова А.В. Иммуноморфология хронического эндометрита. Автореф. дисс.. .к.м.н. М., 2001.
16. Kar M., Sengupta J., Bhargava V.L. Immunohistochemical localization of macrophage CD68+, HLA-DR+, L1+ and CD44+ subsets in uterine endometrium during different phases of menstrual cycle. // J Physiol Pharmacol. 2004; 48(3): 293-303.
17. Корсак В.С., Забелкина О.А., Исакова А.А. и соавт. Исследование эндометрия у пациенток с трубноперитонеальным бесплодием на этапе подготовки к ЭКО. //Проблемы репродукции, 2005; 2: 39-42.
18. Sharkey A.M., Smith S.K. The endometritis as a cause of implantation failure. //Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynecology, 2003; 17(2): 289-307.
19. Шуршалина А. В., Дубницкая Л. В. Иммуномодулирующая терапия в программе реабилитации пациенток с хроническим эндометритом. Российский вестник акушера-гинеколога 2006; 1: 36-8.
20. Болтовская М.Н. Роль эндометриальных белков и клеток-продуцентов в репродукции человека. //Дисс. д.б.н., М., 2002.
21 Dalton C.F., Laird S.M., Estadale S.E. et al. Endometrial protein PP14 and CA-125 in recurrent miscarriage patients: correlation with pregnancy outcome. //Hum.Reprod. 1998;13(11): 3197-3202.
22. Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Капустина М.В. Лечение хронического эндометрита у пациенток перед проведением экстракорпорального оплодотворения. //Ремедиум Приволжье 2008; 2: 25-27.
23.Шульженко А. Е., Зуйкова И. Н. Галавит® в терапии хронической рецидивирующей герпесвирусной инфекции. //Новые лекарства 2003; 3: 23-27.
24. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. //М. Триада-X 2003; 439 с.
25. Исаков В.А., Архипова В.И., Ермоленко Д.К. Применение иммуномодулятора Галавита® в терапии папилломавирусной инфекции. // TERRA MEDICA NOVA 2005; 1: 2-4.
