Вакцинопрофилактика хронических болезней
В.К. Таточенко
НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, г. Москва
В какой степени иммунизацию можно считать методом первичной профилактики хронических болезней?
Вакцины первоначально создавались как средство предэкспозиционной профилактики острых инфекций - оспы, дифтерии, столбняка, кори и т.д. - в больших группах населения, а также для постэкспозиционной профилактики бешенства и, в меньшей степени, некоторых из указанных выше инфекций (корь, столбняк, паротит). Хотя единственной управляемой хронической инфекцией стал туберкулез, использование многих вакцин явилось и методом первичной профилактики хронических состояний, к которым закономерно приводили некоторые управляемые инфекции. Это, в первую очередь, хронические нагноительные процессы в легком (хроническая пневмония, бронхоэктазия), развивающиеся как исход коклюшных и коревых пневмоний и ателектазов, которые перестали наблюдаться в России с начала 70-х годов, а в странах Запада еще раньше. Стойкие вялые параличи и связанная с ними инвалидизация ликвидированы с помощью прививок против полиомиелита. Вакцинация против гепатита В стала основным методом предупреждения хронического гепатита этой этиологии и первичной карциномы печени.
Ограничивается ли роль иммунопрофилактики предупреждением хронических состояний, сопровождающих некоторые управляемые инфекции?
Нет, с помощью вакцин возможно предотвратить прогрессирование ряда хронических заболеваний, которое обычно сопровождает многие управляемые инфекции. К ним особо восприимчивы эти больные, они тяжело их переносят, что выдвигает вакцинопрофилактику в число первоочередных мер. Так массовая вакцинация против кори в зонах распространения выраженных нарушений питания стала одной из ведущих мер снижения детской смертности. Корь протекает особенно тяжело у детей, инфицированных ВИЧ, так что их вакцинация стала важной мерой в большинстве стран мира; к сожалению, в России все еще действует запрет на вакцинацию БЦЖ у этих детей, хотя ВИЧ-инфекция - фактор высокого риска заболевания туберкулезом. Заболеваемость гепатитом В особенно высока у лиц с нарушениями свертываемости крови и находящихся на гемодиализе; высок уровень выявления HBsAg у детей с диабетом. Именно поэтому эти больные формируют группу риска и подлежат приоритетной вакцинации. То же относится и к больным лейкозом - у них вакцинация на фоне иммуносупрессивной терапии менее эффективна, что требует введения дополнительных доз вакцины и специфического иммуноглобулина.
Все сказанное верно в отношении календарных прививок. А какая из внекалендарных прививок особо важна для больных с хронической патологией?
Это прежде всего прививки против гриппа, поскольку трудно найти хроническое заболевание, на течение которого он не оказал бы неблагоприятного влияния. У больных астмой, хроническими легочными заболеваниями, коклюшем и туберкулезом он закономерно осложняется пневмонией, грипп у детей с неврологической патологией сопровождается тяжелыми расстройствами дыхания, нередко являющимися причиной летального исхода, у больных с поражением сердца он часто вызывает декомпенсацию. Грипп часто вызывает гипогликемическую кому у больных диабетом, у реципиентов трансплантата почки грипп вызывает его отторжение. Грипп опасен и для взрослых неврологических больных. Так обострение рассеянного склероза в течение 6 недель после перенесенного гриппа наблюдалось в 33% случаев. В большинстве стран помимо пожилых лиц вакцинации подлежат больные с сердечной, легочной и почечной патологией, диабетом и больные с иммуносупрессией (в т.ч. медикаментозной). В США к этому списку добавляют больных с гемоглобинопатиями, а также детей, получающих длительно салицилаты (из-за риска синдрома Рея при заболевании гриппом).
На протяжении многих лет лица с хроническими заболеваниями не могли воспользоваться всеми благами иммунопрофилактики из-за опасения обострений и поствакцинальных осложнений. Что сдвинуло этот вопрос с мертвой точки?
Действительно, хроническая патология до начала 90-х годов рассматривалась как противопоказание к профилактическим прививкам, в основном, из-за теоретических соображений о подавлении вакцинами "реактивности" организма прививаемого, а также отдельных наблюдений ухудшения основного заболевания после прививки. Данные о безопасности прививок у хронически больных в развитых странах накапливались, по понятным причинам, медленно, и лишь в РПИ ВОЗ в развивающихся странах было доказано, что вакцинация детей с тяжелыми расстройствами питания, анемией, хроническими инфекциями эффективна и не сопровождалась повышенным риском осложнений. В настоящее время практически все хронические болезни изъяты из списка противопоказаний, а многие их них фигурируют в качестве приоритетного показания для вакцинации.
Созданы ли другие вакцины для подобной вторичной профилактики хронических заболеваний?
Вакцинация против гепатита А рекомендуется лицам с хроническим гепатитом В или С, особенно в активной форме, или с циррозом. Рекомендация основывается на информации о том, что гепатит А у этих больных способен вызвать фульминантные формы, в том числе с летальным исходом.
Другой пример - ветряная оспа. Эта инфекция протекает крайне тяжело у лиц с иммуносупрессией, особенно на фоне онкогематологических заболеваний; вакцинация позволяет защитить больных от этого потенциально летального заболевания. Более того, у перенесших эту инфекцию в прошлом она способна сократить частоту опоясывающего лишая, возникающего при активации вируса.
Больные с анатомической или функциональной аспленией, с дефицитом комплемента, а также страдающие хронической ликвореей особо восприимчивы к пневмококковой инфекции (как и к другим инфекциям, вызываемым капсульными микроорганизмами - менингококками и Haemohilus influenzae тип b). Так риск тяжелой пневмонии у больных лимфогранулематозом с удаленной селезенкой в 20,5 раз выше, чем у населения в целом (заболеваемость 226 на 100 тыс. больных с аспленией); инфекция у таких больных протекает особенно тяжело, сопровождается бактериемией, нередко с летальным исходом, причем эта особенность сохраняется десятилетиями после удаления селезенки. Именно поэтому такие больные в обязательном порядке должны вакцинироваться против капсульных инфекций (в России лицензированы вакцины Пневмо 23, Акт-ХИБ и Менинго А+С компании Авентис Пастер и отечественные менингококковые вакцины).
