Лечение плацентарной недостаточности у беременных с антифосфолипидным синдромом и варикозной болезнью
СтатьиО.Н.Аржанова, А.В.Кузнецова
Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН, Санкт-Петербург
В последние годы наблюдается рост частоты плацентарной недостаточности (ПН) у беременных с акушерской и соматической патологией, в том числе и у больных варикозной болезнью, особенно при наличии аутоиммунных антител различной этиологии. Все большее внимание ученых привлекает антифосфолипидный синдром (АФС), который в значительной степени увеличивает как материнскую, так и перинатальную смертность [8, 9]. Большая часть неблагоприятных исходов при АФС связана с ПН. Одной из причин развития ПН являются нарушения системы гемостаза у беременных с наличием циркуляции антифосфолипидных антител (АФА). Циркулирующие в плазме крови АФА способствуют активации тромбоцитарного звена гемостаза, нарушению гемостатического потенциала, потенцированию повреждения эндотелия. Подобные изменения приводят к локальной ишемии ворсинчатого хориона, нарушению плацентарного кровотока. Последствия патологических изменений при ПН в фетоплацентарной системе приводят к гипоксии, гипотрофии плода, повышают перинатальную смертность, а также имеют неблагоприятные последствия для развития ребенка [2,8,9]. Факторы риска по развитию гипотрофии плода многочисленны. К ним относятся различные соматические заболевания, нарушения в репродуктивной системе, осложнения беременности, социальные факторы и многое другое. Согласно данным литературы, у женщин при аутоиммунной причине невынашивания без лечения до 90% беременностей прерываются, а эффективность лечения при наиболее современных подходах достигает 80% и более [5, 10].
Беременность является благоприятным условием для реализации патогенного действия АФА. Проявление патологических процессов может наступать на различных сроках, начиная с момента зачатия: нарушаются процесс имплантации и ранний эмбриогенез. Согласно данным литературы, АФА способны нарушать несколько аспектов в процессе дифференциации трофобласта, что выражается в изменении адгезивности эмбриона, нарушении слияния синцития, снижении глубины инвазии трофобласта; снижении продукции ХГ, усилении тромботических тенденций. В результате перечисленные изменения приводят к снижению белково-синтезирующей и гормональной функции плаценты. В отсутствие адекватной терапии возникают тромбозы в микроциркуляторном русле, которые становятся причиной ПН, хронической гипоксии и нередко гибели плода вследствие острого нарушения кровообращения в сосудах плаценты [5, 6, 10].
Среди пациенток с ПН у 16-25% женщин отмечаются проявления варикозной болезни, хронической венозной недостаточности и варикозное расширение вен таза. Некоторые авторы придают существенное значение в возникновении варикозной болезни у беременных иммунологическим механизмам, которые приводят не только к функциональным, но и к структурным изменениям в сосудах. В результате возникает каскад патологических изменений, инициированный венозным стазом и гемокоагуляционными отклонениями, которые приводят к ПН. Лечение этой категории больных представляет значительные трудности, так как может привести к наиболее тяжелым осложнениям в акушерстве, тромбозам и тромбоэмболиям легочной артерии [1, 3].
В литературе приводятся данные о применении ангиопротектора "Флебодиа 600" на основе чистого полусинтетического диосмина при лечении варикозной болезни и ПН у беременных. Отмечена высокая активность диосмина для лечения отеков у беременных с венозной недостаточностью [3].
При известных сложностях медикаментозной терапии данного аутоиммунного состояния, сопровождающегося патологическим антителообразованием, общепринятым является широкое применение антикоагулянтов и антиагрегантов. В этой связи из числа препаратов антиагрегантного действия перспективным является курантил в связи с возможностью применения с ранних сроков беременности в качестве модулятора ангиогенеза и кровотока в плаценте, управляемостью антиагрегантного и антикоагулянтного эффектов, минимальными побочными реакциями, а также использованием с профилактической целью [2, 6].
Целью работы явилось изучение влияния венотоника и ангиопротектора «Флебодиа 600» на исход беременности и родов у пациенток с ПН и варикозной болезнью.
Материалы и методы
Проведен анализ течения беременности и родов у 76 женщин с ПН: 46 беременных с наличием АФА (1-я группа), 30 беременных с варикозной болезнью (2-я группа). Контрольную группу составили 22 здоровые беременные женщины, сопоставимые по возрасту, паритету родов и срокам гестации.
Исследовано состояние сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза у пациентов с циркуляцией волчаночных (ВА) и антикардиолипиновых (аКЛ) антител. аКЛ выявляли с помощью иммуноферментного анализа с включением В2-гликопротеина как кофактора. Волчаночный антикоагулянт выявляли с помощью скрининговых коагуляционных тестов и дополнительных тестов на основе специфической ингибиции волчаночным антикоагулянтом тромбоцитарных фосфолипидов крови больного. Лабораторное исследование тромбоцитарного звена гемостаза состояло из определения числа тромбоцитов в венозной крови; морфофункциональной оценки внутрисосудистой активации тромбоцитов; определения агрегационной активности кровяных клеток и ретракции кровяного сгустка. Плазменно-коагуляционное звено гемостаза исследовали с помощью скрининговой коагулограммы.
Результаты
Беременные с ПН получали комплексную терапию: β-адреномиметики, блокаторы кальциевых каналов, препараты магния в различных модификациях, витамины, антиоксиданты, дополненную приемом дипиридамола в дозе 25 мг (1 таблетка) 3 раза в день. Пациентки 2-й группы дополнительно получали 1 таблетку диосмина (600 мг) 1 раз в сутки утром натощак в течение 1 мес.
Возраст беременных был сопоставим во всех группах (в среднем 26 лет). При обследовании выявлена высокая частота урогенитальных инфекций в прошлом (пиелонефрит - 18%, хламидиоз - 27%, микоплазмоз - 9%, уреаплазмоз - 27%, генитальный герпес - 9%, хронический аднексит - 9%), самопроизвольные выкидыши в анамнезе (36%). У женщин 1-й группы с наличием АФА частота соматических, эндокринных и аллергических заболеваний в 2-4 раза выше, чем у пациенток без АФА. Диагноз ПН был установлен в сроки 28-30 нед и подтвержден данными УЗИ, допплерометрического исследования, повышенными значениями ОЩФ, ПЩФ. У всех женщин имело место отставание размеров плода от срока гестации на 2-4 нед. У 47,8% женщин 1-й группы выявлялась угроза прерывания беременности, у 18,2% - пиелонефрит беременных, у 18,2% - уреаплазмоз. У 32% беременных 1-й группы развился гестоз, у 12% - анемия.
У 46,6% женщин 2-й группы беременность осложнилась нефропатией, у остальных имелись отеки; 30% пациенток были госпитализированы с угрозой прерывания беременности во II и III триместрах. При обследовании выявлена высокая частота урогенитальной инфекции (63,3%).
Особенностью течения беременности у женщин с варикозной болезнью было раннее присоединение отеков голени с 28-30-й недели, несмотря на нормальную прибавку массы тела, появление жалоб на боли в ногах, у каждой второй пациентки - судороги в икроножных мышцах. После проведенного курса лечения отмечено улучшение общего состояния, исчезновение болей и тяжести в нижних конечностях у 21 (70%) пациентки, уменьшение отеков по окружности икры у 19 (63,3%) беременных.
У 37 (80,4%) пациенток 1-й группы роды произошли в срок 37-39 нед, в 9 (19,6%) случаях роды были преждевременными. У 35 детей средняя оценка по шкале Апгар составила 7-8 баллов, средняя масса 3300±500 г, у 2 отмечена гипотрофия I степени, масса 2600-2670 г. Преждевременные роды произошли в сроке 34-36 нед беременности, средняя масса тела детей составила 2370+350 г. В родах у 13 женщин отмечено преждевременное отхождение околоплодных вод. Все родильницы выписаны с детьми. У 3 имелись инфекционные осложнения послеродового периода.
Все женщины 2-й группы с ПН родоразрешены в 38 нед. С оценкой по шкале Апгар 6 баллов родился 1 ребенок, остальные - 7—8 баллов. Средняя масса новорожденных составила 3388,5±609,7 г. Преждевременных родов не было. Все родильницы выписаны с детьми. У 2 отмечена послеродовая анемия.
Исследование внутрисосудистой активации тромбоцитов по триместрам у 46 АФА(+)-беременных женщин (1-я группа) показало, что у них по сравнению с нормой повышается содержание активированных форм тромбоцитов: дискоэхиноцитов, сфероцитов и сфероэхиноцитов, а также количества кровяных пластинок, вовлеченных в агрегацию, и числа малых агрегантов на 100 свободных тромбоцитов. По мере прогрессирования беременности отмечено повышение активации сосудисто-тромбоцитарного звена. Наиболее выраженные изменения показателей внутрисосудистой активации тромбоцитов были в группе АФА(+)-беременных женщин с неблагоприятным исходом беременности. Так, сумма активных форм тромбоцитов у пациенток с синдромом потери плода в 2,5-3 раза превышала аналогичные показатели у здоровых беременных, в то время как у женщин с АФА (+), получивших 3 курса лечения антикоагулянтами (курантил), повышение составило всего 36%. Процент тромбоцитов, вовлеченных в агреганты у женщин основной группы, доносивших беременность до срока, практически не отличался от показателя у здоровых беременных (6,8 и 7,9% соответственно). В предыдущем исследовании было показано, что у женщин с преждевременным прерыванием беременности и антенатальной гибелью плода процент тромбоцитарных агрегантов был в 2 раза выше, чем в контроле.
При изучении гемостазиологических показателей у беременных 2-й группы до лечения диосмином выявлены характерные изменения, которые демонстрируют активацию свертывающей системы у беременных с ПН. Под влиянием проводимой терапии отмечено улучшение показателей коагулограммы. До лечения протромбиновое время составляло 10,57±0,58 с; протромбиновый индекс - 103+8,14; АПТВ-индекс 0,87±0,08; тромбиновое время 12,97±0,81 с; фибриноген 4,13±0,63 г/л. После проведения комплексной терапии, включающей прием диосмина, данные показатели соответственно составили: 10,38+0,41 С; 98+7,07; 0,94+0,07; 12,48+1,11 с; 3,66+0,40 г/л (p<0,05).
Изученные нами допплерометрические характеристики кровотока в маточно-плацентарном комплексе у пациенток 2-й группы (систолодиастолическое отношение - СДО, индекс резистентности - IR) также имели положительную динамику. Так, IR в артерии пуповины до лечения составил 0,63±0,03, после 0,53±0,04 (р<0,05); IR маточных артерий - 0,51±0,10 и 0,43±0,08 соответственно (p<0,05); СДО в артерии пуповины - 2,84±0,37 до и 2,52+0,26 после курса терапии (р<0,05); СДО в маточных артериях 2,30+1,22 и 1,9±0,29 соответственно (р<0,05). Необходимо отметить, что в данное исследование включали только беременных с исходно нормальными или незначительно повышенными показателями гемодинамики в плодово-плацентарном или маточноплацентарном кровотоке. Тем не менее получены достоверные данные, свидетельствующие об улучшении показателей маточноплацентарного кровотока и реологических свойств крови в результате лечения.
Выводы
Исследование показало, что в группе АФА(+)-беременных женщин с ПН имеется гиперактивация сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. Наибольшая гиперактивация наблюдалась в группе женщин с неблагоприятными исходами беременности (р<0,001). Комплексное лечение ПН, направленное на улучшение маточно-плацентарного кровообращения, позволило улучшить течение беременности у женщин с хронической ПН и АФА, увеличить среднюю массу тела новорожденных, избежать тяжелых степеней гипотрофии. Проведенное профилактическое комплексное лечение ПН у женщин с АФС позволило в 80,4% случаев доносить беременность до доношенного срока.
Назначение венотоника и ангиопротектора «Флебодиа 600» в составе комплексной терапии является эффективным методом лечения беременных с ПН, развившейся на фоне варикозной болезни. Уменьшение клинических признаков венозной недостаточности, исчезновение болевого синдрома, уменьшение отеков, хорошая переносимость препарата и отсутствие побочного влияния на плод позволяют рекомендовать применение диосмина у беременных с варикозной болезнью и ПН.
Литература
