Проблемы и достижения отечественной тиреоидологии
Статьи Опубликовано в журнале:
« Ремедиум » март, 2015г.
Патология щитовидной железы встречается очень часто. О современных методах диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы, о повседневных трудностях, стоящих перед практикующими врачами-эндокринологами, и мерах их преодоления мы беседуем с профессором Валентином Викторовичем Фадеевым, заведующим кафедрой эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, председателем Московской ассоциации эндокринологов, председателем секции по заболеваниям щитовидной железы Российской ассоциации эндокринологов.
—Валентин Викторович, какова распространенность заболеваний щитовидной железы в России?
— Патология щитовидной железы (ЩЖ) весьма распространена, но еще более распространены различные феномены со стороны ЩЖ, которые выявляются современными методами, но не несут особой угрозы для здоровья, хотя и требуют интерпретации эндокринологом. Если говорить о нарушениях функции ЩЖ, то. по данным наших исследований, гипотиреоз выявляется у 2% людей, а если речь идет о лицах старше 65 лет — то у 8%. Тиреотоксикоз — избыток гормонов ЩЖ выявляется примерно у 1% людей.
Около 20-30% в популяции имеют узловой зоб, а среди тех, кому за 60, он встречается у каждого второго. При этом следует заметить, что объемные образования ЩЖ чаще всего безобидны и не нуждаются в лечении. Однако в целом ситуации, требующие вмешательства эндокринолога, нередки. Патология ЩЖ лидирует среди всех обращений к эндокринологам.
— Во многих странах мира принимают серьезные меры по предупреждению и устранению дефицита йода, приводящего к возникновению гипотиреоза. Как решается эта проблема в России?
- В мире осталось чуть больше 30 стран, которые не ликвидировали йод¬ный дефицит, и Россия — одна из них. У нас до сих пор отсутствуют необхо¬димые для решения этого вопроса зако¬нодательные меры, в частности, нет за¬кона о всеобщем йодировании соли. А дефицит йода, обуславливая дефицит тироксина на ранних сроках беременности в период закладки центральной нервной системы, приводит к снижению интеллектуального потенциала нации, отставанию детей в умственном и физическом развитии.
— Какие симптомы являются настораживающими в отношении патологии ЩЖ и должны заставить человека обратиться к эндокринологу?
— Среди нарушений ЩЖ наиболее яркую симптоматику имеет тиреотоксикоз — состояние, связанное с избытком гормонов ЩЖ в организме. Оно проявляется сердцебиениями, немотивированным снижением веса, выраженной мышечной слабостью. Эти (симптомы достаточно яркие и быстро заставляют пациента обратиться к врачу. Хуже обстоит ситуация с гипотиреозом, который не имеет специфических симптомов. Снижению функции ЩЖ сопутствуют вялость, утомляемость, снижение эмоционального фона, анемия, повышение уровня холестерина, нарушения менструального цикла, т. е. общие симптомы, которые присущи самым разным заболеваниям. Поэтому выявление гипотиреоза представляется трудной задачей. На сегодняшний день объективно это можно сделать только с помощью исследования гормонов ЩЖ. Повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) свидетельствует о снижении функции ЩЖ даже на доклиническом этапе. Определение ТТГ в крови — это самое частое гормональное исследование в мире, единственное, которое можно рекомендовать в случае какого-то общего нездоровья, что называется, на всякий случай. Исследование также имеет смысл при планировании или наступлении беременности. Что касается других гормональных исследований, то проводить их без назначения врача не рекомендуется.
— В какой степени подходы к лечению заболеваний ЩЖ в России согласуются с международными стандартами?
— Мы работаем в одном информационном пространстве с европейскими и американскими специалистами в области патологии ЩЖ, и рекомендации и алгоритмы их лечения, разработанные и предложенные Российской ассоциацией эндокринологов в полной мере отражают мировой опыт и аналогичные зарубежные рекомендации. Более того, мы сами участвовали в со здании ряда международных протоколов, в частности по лечению гипотиреоза и по узловому зобу. Другой вопрос, как это происходит на практике.
В реальности подходы к лечению за болеваний ЩЖ очень варьируют.
— В связи с общим развитием медицинских технологий изменились ли за последние годы методы лечения заболеваний ЩЖ?
— Если говорить о методах, которые используются для лечения заболеваний ЩЖ, то изменения незначительны. Для лечения гипотиреоза, как и раньше, назначают препараты левотироксина, а для лечения заболеваний, проявляющихся тиреотоксикозом, — тиреостатики — препараты, блокирующие функцию ЩЖ, а также хирургическое удаление ЩЖ и терапию радиоактивным йодом. Однако эти методы достаточно старые. Но тактика их использования на протяжении последних нескольких десятилетий изменилась.
Сегодня в России, к сожалению, число хирургических вмешательств при патологии ЩЖ в несколько раз превышает необходимые. Приоритет тактики оперативного лечения ЩЖ был определен еще в 1950-е гг. и до сих пор сохраняется. В соответствии с современными критериями операций должно быть меньше в 20—30 раз. Преимущественное и практически единственное абсолютное показание к хирургическому вмешательству представляют собой злокачественные опухоли ЩЖ. В некоторых случаях оно может быть оптимальным выбором и при неопухолевых заболеваниях. Но, как правило, неопухолевые заболевания имеют альтернативу. Терапия радиоактивным йодом — прекрасный метод для лечения заболеваний ЩЖ, протекающих с тиреотоксикозом, и некоторых других.
—Доступна ли российским пациентам современная лекарственная терапия заболеваний ЩЖ?
— Проблема заключается не в доступности препаратов, которые достаточно дешевы, а в том, кто и как их будет назначать. Эндокринологов не хватает: их меньше 3 тыс. на всю страну. Даже в Москве они есть не в каждой поликлинике, при этом другие специалисты заменить эндокринологов могут далеко не всегда.
— Каковы причины такой ситуации?
— Боюсь, это проблема здравоохранения в целом, а не одной только эндокринологической службы. Чтобы стать эндокринологом, нужно закончить ординатуру по эндокринологии, при этом число кафедр, где это можно сделать, достаточно ограниченно. Кроме того, современными ориентирами развития здравоохранения являются не т. н. узкие специалисты, к которым относятся эндокринологи, а врачи об щей практики. Наверное, в нынешней ситуации это рационально, но, так или иначе, мы сейчас не получаем желаемого по объему притока молодых кадров. Работа поликлинического эндокринолога очень тяжела, исполнена постоянной бумажной работы по вы писке льготных рецептов, что порой не позволяет заниматься реальной медициной, и плохо оплачивается. И это все на фоне эпидемического роста заболеваемости сахарным диабетом и выявляемости патологии ЩЖ.
—Как Вы считаете, расширился ли в последние годы ассортимент лекарственных препаратов для лечения больных с нарушениями функций ЩЖ?
Скорее нет, больше их, к сожалению, не стало. Единственное, увеличилось число дозировок препаратов левотироксина, что облегчает подбор заместительной терапии при гипотиреозе. Так, Эутирокс в настоящее время выпускается в 9 дозировках. Это препарат с узким терапевтическим диапазоном, поэтому такое разнообразие — это скорее необходимость.
— Насколько заметен прогресс в диагностике заболеваний ЩЖ?
— В области лабораторной диагностики заболеваний ЩЖ произошел существенный прогресс. Это касается как методов гормонального анализа, так и диагностики аутоиммунных заболеваний. В частности, на протяжении последних 10 лет в практику было внедрено определение антител к рецептору ТТГ — маркера болезни Грейвса. Оценка функции ЩЖ стала рутинной процедурой, занимающей несколько часов, хотя еще 30 лет назад этот процесс очень сильно лимитировал врача и из-за этого сами подходы к лечению заболеваний ЩЖ существенно отличались от нынешних.
—Проводятся ли клинические исследования препаратов для лечения ЩЖ? Участвуют ли в них российские специалисты?
— Такие исследования проводятся, и мы в них участвуем. Конечно, они вряд ли могут сравниться по масштабности с изучением сахароснижающих препаратов, тем не менее определенный оптимизм и перспективы обновления нашего арсенала все-таки есть.
— Как быстро внедряются в практическое здравоохранение инновационные разработки в данной области?
— В области патологии ЩЖ в настоящее время проблема не в инновациях, а в рационализации уже наработанных методик. С одной стороны, нам хотелось бы шире использовать оценку функции ЩЖ, а с другой — ограничить число ультразвуковых исследований, которые день за днем «куют» армию пациентов с узловым зобом, что никак не отражается на смертности от рака ЩЖ, которая и так ничтожно мала. Когда же речь идет о пункционной биопсии узлового зоба, проблема неотвратимо упирается в цитологическое заключение, которое грамотным образом строится далеко не всегда, Другими словами, перефразируя героя Булгакова, проблема не в технологиях (не в железе), а в головах! (В оригинале было «разруха в головах».)
— Валентин Викторович, Вы возглавляете Московскую ассоциацию эндокринологов, каковы ее основные задачи?
— В основном перед нами стоят образовательные задачи. Мы организуем ежемесячные семинары для эндокринологов Москвы с участием ведущих специалистов, где обсуждаются актуальные проблемы лечения, проводятся разборы клинических случаев. Кроме того, участвуем в работе съездов эндокринологов в Москве, которые организует главный эндокринолог Москвы профессор Михаил Борисович Анциферов. Стараемся держать врачей в курсе последних тенденций в эндокринологии.
Беседовала Ирина ШИРОКОВА.
