Пумпан в лечении больных с умеренной хронической сердечной недостаточностью и стенокардией напряжения
СтатьиОпубликовано в журнале:
«Атмосфера. Кардиология», 2002, № 3, с.35-38
Ю.Н. Беленков, О.Ю. Нарусов
Данные американских и европейских эпидемиологических исследований свидетельствуют, что хроническая сердечная недостаточность (ХСН) до сих пор остается одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Доказано, что в наши дни самой распространенной этиологической причиной ХСН является ишемическая болезнь сердца (в сочетании с артериальной гипертонией или без нее). При этом нередко имеет место сочетание сердечной недостаточности и стенокардии напряжения. Подбор терапии в таких случаях, особенно при декомпенсации ХСН, достаточно сложная задача. Основные препараты для лечения ХСН, которые имеются на вооружении современного врача, - это ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), диуретики, сердечные гликозиды и b-блокаторы.
Однако клиницистам хорошо известно, что на фоне проявлений сердечной недостаточности усиление антиангинальной терапии возможно отнюдь не всегда, так как назначение или увеличение доз нитратов и блокаторов кальциевых каналов может усугублять уже имеющуюся гипотонию. Все это существенно затрудняет подбор адекватных доз ИАПФ и снижает эффективность диуретиков.
В ряде зарубежных исследований было показано, что препарат Пумпан в определенной степени обладает антиангинальной активностью и практически не имеет побочных эффектов.
Целью настоящего исследования явилось определение эффективности и безопасности терапии препаратом Пумпан компании "Рихард Биттнер ГмбХ" у больных ишемической болезнью сердца и стенокардией напряжения с явлениями умеренной хронической сердечной недостаточности.
Материал и методы
В рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование было включено 40 пациентов (87,5% мужчин и 12,5% женщин) в возрасте от 41 до 71 года. Основными критериями включения были:
- наличие ХСН II и III функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) и стабильной стенокардии
- напряжения II-III ФК;
- фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) рентгенологические признаки застоя по малому кругу кровообращения в анамнезе.
В исследование не включались больные с нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда или нарушением мозгового кровообращения в течение последнего полугода; клинически выраженными нарушениями почечной, печеночной функций, эндокринной патологией, гемодинамически значимыми клапанными стенозами.
Все больные получали базовую терапию. В нее входили ингибиторы АПФ, диуретики, b-блокаторы, сердечные гликозиды и при необходимости пролонгированные нитраты.
После достижения компенсации ХСН больные были рандомизированы по двум группам (20 человек в каждой). Первая группа находилась на активной терапии препаратом Пумпан. Больные, вошедшие во вторую группу, принимали плацебо. Препарат назначался перорально по 10 капель 3 раза в день за 30 мин до еды. Длительность наблюдения составила 2 мес.
Анализ проводился только в тех случаях, когда пациенты полностью завершили исследование.
Основными методами контроля эффективности и безопасности применения Пумпана были:
- общеклиническое обследование;
- ЭхоКГ с определением объемов полостей сердца и вычислением ФВЛЖ;
- рентгенологическое исследование органов грудной клетки с измерением кардиоторакального индекса (КТИ) и оценкой признаков застоя в малом круге кровообращения;
- измерение дистанции, пройденной пациентом за 6 мин;
- заполнение пациентом дневника с учетом количества приступов стенокардии и потребления нитроглицерина за неделю;
- оценка психометрических параметров качества жизни и субъективных симптомов;
- оценка ФК сердечной недостаточности пациента;
- контроль лабораторных параметров в анализах крови и мочи.
Все исследования у пациентов проводились в Институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова в стандартных условиях: в утренние часы, натощак, через 12 ± 3 ч после приема исследуемого препарата (Пумпан) до рандомизации и через 2 мес наблюдения.
Результаты исследования
Влияние терапии Пумпаном на течение ХСН. Основные результаты представлены в табл. 1 . В I группе (терапия Пумпаном) улучшение ФК ХСН зарегистрировано в 5 случаях (26,3%), ухудшения не было. В группе плацебо улучшение ФК ХСН было отмечено у 5 пациентов (27,8%), ухудшение - у 1 (5,6%).
Таблица 1. Влияние терапии Пумпаном на течение ХСН
| Показатель | Группа | |||
| Пумпан (n= 19) | плацебо (n = 18) | |||
| исходно | 2мес терапии | исходно | 2мес терапии | |
| Рентгенологические признаки застоя в малом круге кровообращения (нет/есть) | 13/6 | 8/11 | 10/8 | 9/9 |
| Увеличение печени (нед/есть) | 14/5 | 16/3 | 12/6 | 14/4 |
| Отеки (нет/есть) | 17/2 | 17/2 | 17/1 | 14/4 |
| КДО ЛЖ, мл (М±SD) | 236 ± 80,3 | 234,7 ± 85,8 | 254,8 ± 58,1 | 243 ± 23,7* |
| KCO ЛЖ, мл (M±SD) | 151,9 ± 58,4 | 146,1 ± 61 | 168,8 ± 51,7 | 156 ± 48,2* |
| ФВ ЛЖ, % (M±SD) | 36,7 ± 4,5 | 38,4 ± 5* | 34,8 ± 5,7 | 35,9 ± 6,65* |
| 6-минутный тест ходьбы (м) (М ± SD) | 367,2 ± 53,1 | 396,4 ± 656* | 305,6 ± 58,7 | 332,2 ± 80,9* |
| КТИ,%(M±SD) | 53,7 ± 3,9 | 54,2 ± 5,2 | 57,5 ± 6,1 | 57,4 ± 6,4 |
| ФКХСН | ||||
| I ФК | 0 | 4 (21,1%) | 0 | 2 (11,2%) |
| II ФК | 16 (84,2%) | 13 (68,4%) | 8 (44,4%) | 8 (44,4%) |
| III ФК | 3 (15,8%) | 2 (10,5%) | 10 (55,6%) | 8 (44,4%) |
| АД сист., мм рт. ст. (М±SD) | 127,1 ± 16,7 | 128,9 ± 17 | 118,6 ± 16,3 | 120 ± 15,7 |
| АД диаст., мм рт. ст. (M±SD) | 81,1 ± 11 | 81,3 | 74,7 + 8,3 | 78,6 ± 8* |
| ЧСС, уд/мин (M±SD) | 73,7 ± 9,4 | 72,9 ± 7,8 | 70,2 ± 10,9 | 70,8 ± 11,4 |
| Психометрические показатели, баллы | 51,8 ± 2,7 | 52,8 ± 3,1* | 50,7 ± 2,9 | 51,7 ± 2 |
* р
Уменьшение интенсивности одышки при физической нагрузке отмечали 8 пациентов (42,1%), принимавших Пумпан, увеличение - 1 (5,26%), в группе плацебо - 7 (38,9%) и 1 (5,56%) соответственно.
В обеих группах выявлено уменьшение количества пациентов, имеющих увеличение размеров печени. Исходно гепатомегалия была диагностирована в группе Пумпана в 5 случаях (26,3%), а в группе плацебо у 6 больных (33,3%). Через 2 мес лечения этот симптом сохранялся у 3 (15,8%) и 4 человек (22,2%) соответственно.
В группе плацебо отмечалось увеличение количества больных, имеющих отеки нижних конечностей - с 1 (5,26%) до 4 (22,2%). В группе Пумпана данные показатели не изменялись.
Все перечисленные изменения не были статистически достоверными.
Как следует из представленных в табл. 1 данных, в обеих группах за период наблюдения было отмечено достоверное увеличение дистанции, проходимой пациентом за 6 мин. В группе Пумпана прирост составил в среднем 7,9%, в группе плацебо - 8,3%. Помимо этого возросла ФВ ЛЖ (на 1,7 и 1,13% в абсолютных цифрах соответственно).
Однако достоверной разницы по степени изменения данных параметров между группами не было.
Также в группе плацебо было выявлено достоверное уменьшение конечного диастолического и систолического объема левого желудочка (КДО и КСО ЛЖ) в среднем на 4,4 и 6,9% соответственно. В группе Пумпана также отмечалась тенденция к уменьшению КСО ЛЖ.
Несмотря на улучшение таких показателей, как ФВ ЛЖ, толерантность к физическим нагрузкам, уменьшение одышки, при контрольном рентгенологическом исследовании через 2 мес в обеих группах отмечалось увеличение, хотя и недостоверное, количества пациентов, имеющих признаки застоя в малом круге кровообращения. В группе Пумпана произошло увеличение числа таких пациентов с 6 (31,6%) до 11 человек (57,9%), в группе плацебо - с 8 (44,4%) до 9 (50%). При этом КТИ практически не изменялся.
При оценке влияния терапии Пумпаном на течение ХСН необходимо учитывать ряд обстоятельств, которые могли повлиять на результаты исследования: короткий срок наблюдения (2 мес) и достаточно тяжелый контингент больных, которым была назначена максимально возможная терапия.
Влияние терапии Пумпаном на стенокардию напряжения.
При оценке антиангинального эффекта терапии было выявлено достоверное снижение количества приступов стенокардии и потребления нитроглицерина в неделю в обеих группах. Значительно уменьшилось количество пациентов с приступами стенокардии покоя. В то же время необходимо отметить, что в группе активной терапии препаратом данные изменения были более значимыми, а в отношении количества нитроглицерина разница между группами достигала статистической достоверности (табл. 2, рис. 1 и 2).
Таблица 2. Влияние терапии Пумпаном на течение стенокардии напряжения
| Показатель | Группа | |||
| Пумпан (n= 19) | плацебо (n = 18) | |||
| исходно | 2мес терапии | исходно | 2мес терапии | |
| Количество приступов стенокардии в неделю (медиана (25‰ 75‰)) | 7(4; 10) | 2(0; 3)* | 4,5(3; 8) | 3(1;5)* |
| Наличие стенокардии покоя (нет/есть) | 11/8 | 17/2 | 9/9 | 13/5 |
| Потребление нитроглицерина в неделю, таблетки, нед. (медиана (25‰ 75‰)) | 6 (4; 9) | 2(0; 3)* | 4(3; 6) | 2,5(1; 4)* |
| ФК стенокардии | ||||
| I ФК | 0 | 0 | 0 | 1 (5,6%) |
| II ФК | 8(42,1%) | 13(68,4%) | 11 (61%) | 13(72,2%) |
| III ФК | 11 (57,9%) | 6(31,6%) | 7(39%) | 3(16,6%) |
| IV ФК | 0 | 0 | 0 | 1 (5,6%) |
* р
Рис. 1. Количество приступов стенокардии в неделю у пациентов, включенных в исследование (р
Рис. 2. Потребность в нитроглицерине в неделю у пациентов, включенных в исследование (р
ФК стенокардии в группе Пумпана уменьшился у 5 больных (26,32%) при отсутствии случаев ухудшения. В группе плацебо улучшение ФК стенокардии отмечалось у 4 пациентов (22,2%), ухудшение - у 1 (5,56%).
Таким образом, присоединение Пумпана к терапии больных ХСН и стенокардией напряжения сопровождается достаточно выраженным благоприятным эффектом. При этом следует отметить, что за все время наблюдения значимого изменения основных гемодинамических показателей (ЧСС, артериальное давление) в группе Пумпана зарегистрировано не было (см. табл. 1). При мониторировании биохимических параметров крови, общего анализа крови и мочи также не выявлено никаких изменений. Кроме того, терапия Пумпаном субъективно хорошо воспринималась пациентами, что отражалось и в увеличении среднего балла психометрических параметров качества жизни с 51,8 до 52,8 при отсутствии аналогичной динамики в группе плацебо (см. табл. 1).
Выводы
- Присоединение Пумпана к терапии больных с умеренной ХСН в сочетании с ИБС и стенокардией напряжения приводит к достоверному уменьшению количества приступов стенокардии и потребности в приеме нитроглицерина.
- Использование Пумпана в комбинации с ингибиторами АПФ, сердечными гликозидами, диуретиками и (3-блокаторами для лечения больных сердечной недостаточностью (ФК II-III NУНА) в сочетании с ИБС и стенокардией напряжения умеренно улучшает качество жизни пациентов.
- Применение Пумпана в комплексной терапии для лечения больных с умеренной ХСН и стенокардией напряжения практически не вызывает побочных эффектов и хорошо переносится больными.
Юрий Никитич Беленков - академик РАМН, член-корреспондент РАН, профессор, докт. мед.наук, директор Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ.
Олег Юрьевич Нарусов - канд. мед.наук, мл. научный сотрудник отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ.
