Диагностика и тактика ведения детей с кишечными коликами
Статьи
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», октябрь 2012, с. 11-14
С.А. Мальцева, врач-неонатолог, клиника «Мать и дитя Юго-Запад»
Кишечные колики у детей являются одной из основных жалоб, с которой обращаются родители к врачу-педиатру в первые месяцы жизни.
В настоящее время под термином «колики» подразумевают внезапные громкие приступы плача у хорошо питающегося ребенка на фоне полного здоровья. Обычно приступы появляются на 3–4-й неделе жизни, происходят в одно и то же время, преимущественно во второй половине дня, часто во время или сразу после кормления, сопровождаются повышенным газообразованием, ребенок поджимает ножки к животу, возможно покраснение лица, отказ от груди, ручки сжаты в кулачки. Колики могут быть достаточно продолжительным, начиная от нескольких минут и до 5–6 часов с небольшими перерывами, полностью изматывая малыша и его родителей, что существенно нарушает психологический климат в семье. Простые успокоительные мероприятия, как правило, не помогают. Иногда отхождение газов или стула уменьшает проявления болевого синдрома. Несмотря на то, что приступы колик повторяются достаточно часто, общее состояние ребенка не страдает, в период между приступами он спокоен, у него хороший аппетит и нормальная прибавка в весе. У 50% детей колики проходят к концу 3-го месяца жизни, примерно у 90% детей – к концу 4-го месяца жизни.
Причин для возникновения кишечных колик у младенцев достаточно много. Одна из них, наиболее распространенная, характерна для практически здоровых детей, обусловлена различными нарушениями режима и техники вскармливания малыша со стороны родителей. При этом развитие колик не зависит от вида вскармливания. Часто это дети-первенцы, преимущественно мальчики, родившиеся у матерей с повышенным уровнем тревожности [8, 11]. При грудном вскармливании важно обращать внимание, полностью ли захватывает ребенок ареолу, насколько жадно сосет, на слишком высокую интенсивность потока материнского молока (что связано с физиологическими особенностями отдельных женщин). При искусственном вскармливании – неправильное приготовление смеси, использование сосок, не подходящих для данного возраста, неправильное положение бутылочки во время кормления. Все это приводит к тому, что ребенок во время сосания может наглотаться воздуха, что приводит к скоплению газов в кишечнике и вызывает болевой синдром. Помимо этого, переход с грудного на искусственное вскармливание, частая смена смеси, а также недоедание и перекорм могут приводить к развитию кишечных колик. Сюда же можно отнести неправильное и неполноценное питание матери при грудном вскармливании: употребление большого количества молочных и кисломолочных продуктов, сладостей, свежих фруктов и овощей, содержащих большое количество клетчатки и приводящих к повышенному газообразованию (виноград, черный хлеб и т. п.) [4].
Доказано, что при эмоциональных расстройствах и стрессах, которые переживает женщина (в том числе и как результат послеродовой депрессии), состав ее молока меняется под воздействием гормонов. Возможно, что именно эти гормоны провоцируют приступы колик у младенцев.
Второй традиционной причиной кишечных колик у детей раннего возраста является морфофункциональная незрелость организма (в том числе незрелость нервной регуляции деятельности кишечника, незрелость ферментативных систем, приводящих к усилению бродильных процессов) [1, 6]. Более ярко это выражено у недоношенных детей, у которых четко прослеживается связь гестационного возраста с риском развития колик: чем меньше гестационный возраст, тем выше риск [13, 14]. Колики у недоношенных детей более выражены, имеют затяжной характер, продолжительность их увеличивается соответственно уменьшению срока гестации и массы тела, и они могут проходить лишь к концу первого полугодия жизни. У доношенных детей морфофункциональная незрелость может быть связана с неблагополучным течением беременности и родов, курением и употреблением алкоголя матерью как во время беременности, так и на фоне грудного вскармливания [14]. Также незрелость высших психических функций у детей раннего возраста может приводить к соматическим проявлениям, таким как кишечные колики, как реакция на эмоциональное неблагополучие.
Отмечено, что зачастую у кормящих грудью мам, в первые дни после родов принимавших антибиотики или некоторые другие лекарства, дети страдают от колик сильнее других малышей (антибиотики могут повлиять на состав грудного молока и стать причиной нарушения кишечной микрофлоры ребенка) [2].
Следующей распространенной причиной возникновения кишечных колик является лактазная недостаточность, сюда же можно отнести различные аллергические и псевдоаллергичекие реакции, в том числе и на белок коровьего молока [3]. При этом часто у ребенка имеются проявления атопического дерматита на коже. Если вовремя не скорригировать данную ситуацию, то проявления кишечных колик будут усиливаться и осложняться присоединением дисбиотических расстройств. Патогномоничным признаком лактазной недостаточности будут являться характерные изменения в стуле. Диагноз можно подтвердить повышенным содержанием углеводов при исследовании кала [4]. Степень выраженности колик будет уменьшаться при правильной заместительной терапии.
Существует версия возникновения колик у младенцев – как проявление повышенной чувствительности некоторых из них к раздражающим факторам окружающей среды (слишком холодно или жарко, мокрый подгузник, яркий свет, смена погоды и т. д.). Эта чувствительность усугубляется у ребенка эмоционально травматичным для него ощущением утраты материнского чрева. Таким образом, с точки зрения сторонников этой версии, колики – феномен, имеющий не только физиологическую, но и психологическую природу. Косвенным подтверждением этого служит тот факт, что колики у некоторых младенцев можно облегчить методами, никак не связанными с воздействием на желудочно-кишечный тракт: укачиванием в слинге или в специальной виброколыбели, ношением на руках, определенными звуковыми воздействиями.
Ряд исследователей считают, что колика является своего рода индикатором индивидуальности ребенка, который дает представление о том, будет ли ребенок «трудным» или «легким» [8].
При постановке диагноза необходимо учитывать анамнестические данные с описанием характера и типа плача, время его возникновения, связь с приемом пищи (можно рекомендовать родителям вести так называемый дневник плача), специфические жалобы со стороны родителей и условия окружающей обстановки. Основная задача врача-педиатра – исключить различные органические поражения органов желудочно-кишечного тракта, нервной и эндокринной систем [15]. Также различные инфекционные заболевания, например инфекция мочевыводящих путей, катаральный средний отит, могут расцениваться родителями как приступ кишечной колики. При физикальном осмотре важно помнить, что для колик не характерны болезненность при пальпации живота, напряжение мышц брюшной стенки и затруднение при глубокой пальпации. Дополнительные обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на углеводы, копрология, УЗИ брюшной полости, консультация невропатолога) помогут выявить истинную причину беспокойства ребенка.
Лечение младенческих колик имеет несколько этапов. Основой терапии колик у детей раннего возраста является психологическая беседа с мамой и ее окружением. Следует обязательно провести беседу с родственниками, окружающими маму и ребенка, объясняя, как важен психологический климат в семье для правильного развития ребенка. Со стороны врача некорректно было бы успокаивать мать заверениями о том, что «колики бывают у всех и они непременно пройдут».
Мамам необходимо подробно разъяснять правила вскармливания новорожденных детей и убеждать в ценности грудного вскармливания для роста и развития ребенка. Техника прикладывания к груди: ребенок должен полностью захватывать ореолу, мама и малыш должны находиться в удобном положении и спокойной обстановке. Кормление по требованию не всегда воспринимается правильно, при этом все же должны соблюдаться минимальные интервалы между кормлениями не менее 2–3 часов для новорожденных детей, чтобы желудочно-кишечный тракт ребенка «отдыхал». Диета кормящей мамы должна быть разнообразной, но умеренной. Важно исключать продукты, являющиеся облигатными аллергенами (цитрусовые, шоколад, клубника и т. п.), продукты с высоким содержанием клетчатки (капуста, виноград, черный хлеб и т. п. [4]), цельное молоко. Можно рекомендовать ограничить в рационе жирные продукты и экстрактивные вещества (бульоны, приправы), сахар и сладости.
При искусственном вскармливании рекомендуются смеси, содержащие в качестве жирового компонента короткоцепочечные триглицериды; целесообразно использование специальных лечебных смесей-загустителей, способствующих облегчению опорожнения кишечника. В некоторых ситуациях имеет смысл использовать смеси с включением олигосахаров или низколактозные смеси, при выраженных коликах возможно применение смеси с частично гидролизованным белком [7]. Необходимо внести коррективы в режим кормления ребенка: интервалы между кормлениями сократить и, соответственно, уменьшить объем разового кормления (особенно при искусственном вскармливании).
Постуральная терапия помогает уменьшить частоту и интенсивность кишечных колик. После кормления необходимо подержать ребенка в наклонном положении (под углом 45°, животиком вниз) в течение 10–15 минут для отхождения воздуха, заглоченного во время кормления. Между кормлениями и во время приступа колик малыша выкладывают на живот на теплую грелку или прикладывают теплую пеленку. Для облегчения болевого синдрома проводят массаж животика по часовой стрелке. Рекомендуется тактильный контакт кожи живота ребенка и живота матери [5, 7]. Применение механических средств (газоотводная трубка, клизма) также уменьшают колики.
При неэффективности данных мероприятий назначают медикаментозную терапию препаратами, обладающими ветрогонным эффектом. Среди них средства на основе симетикона или растительного происхождения. Боботик является новым препаратом на основе симетикона. Применяется у детей с 28-го дня жизни (наиболее часто именно в этот возрастной период у малышей развиваются колики). Высокая концентрация симетикона 66,66 мг/мл позволяет уменьшить объем применяемого препарата, что особенно важно для недоношенных детей. Достаточно всего 8 капель на прием, что является минимальным количеством для препаратов данной группы, поэтому Боботик не нарушает аппетит малыша и не уменьшает потребление грудного молока или искусственного питания. Боботик можно разводить небольшим количеством питьевой воды, смеси или наносить на сосок матери во время грудного кормления.
Боботик приводит к затруднению образования и способствует разрушению газовых пузырьков в содержимом кишечника или слизи желудочно-кишечного тракта. Высвобождаемые при этом газы могут поглощаться стенками кишечника или выводиться благодаря перистальтике. Это предупреждает образование больших газо-слизистых конгломератов, вызывающих болезненное вздутие живота. Препарат вследствие химической инертности не влияет на микроорганизмы и ферменты, присутствующие в желудочно-кишечном тракте. Также не влияет на всасывание пищи и не изменяет реакцию и объем желудочного сока. При приеме внутрь Боботик не всасывается и после прохождения через ЖКТ выводится из организма. Привыкания к нему не развивается. Боботик применяется во время возникновения болей, и, как правило, болевой синдром купируется в течение нескольких минут. Необходимо иметь в виду, что максимальный эффект достигается, если в генезе колики преимущественную роль играет метеоризм.
При неэффективности вышеуказанных мероприятий назначают миотропные спазмолитики и прокинетики в возрастных дозировках.
Обращаем внимание на то, что Боботик также можно использовать при подготовке к диагностическим процедурам (рентгенография, сонография ЖКТ, гастроскопия и дуоденоскопия, перед проведением УЗИ брюшной полости для уменьшения газообразования в кишечнике); за 1 день до исследования препарат назначают 2 раза/сут. (утром и вечером): детям от 28-го дня жизни до 2 лет – 10 капель (25 мг), детям от 2 до 6 лет – 16 капель (40 мг), детям старше 6 лет и взрослым – 20 капель (50 мг).
Список литературы:
Сведение об авторе:
Мальцева Светлана Александровна – врач-неонатолог, клиника «Мать и дитя Юго-Запад», стаж работы – более 12 лет в родильном доме № 8, специализирующемся на преждевременных родах.
