Опыт применения анксиолитического средства в терапии больных с экстрасистолией и пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями

Опубликовано в журнале:
Лечащий врач, февраль 2009, № 2, www.lvrach.ru

Г. В. Матюшин *, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Юрин **
С. Е. Головенкин *
Е. А. Савченко *
А. П. Кускаев *
* Красноярский ГМУ, ** ГКБ № 20 им. И. С. Берзона, Красноярск

Расстройства тревожно-фобического спектра выявляются почти у половины пациентов кардиологических отделений в стационаре [4, 9]. Особую клиническую важность они имеют у пациентов с аритмиями, так как в этих случаях всегда наблюдается тревога разной степени выраженности — от психологически понятной до панической. Поэтому пациентам с аритмиями обосновано назначение анксиолитической или седативной терапии. В большинстве таких клинических ситуаций используются бензодиазепиновые транквилизаторы. Однако ряд пациентов избегают приема бензодиазепинов, опасаясь развития симптомов привыкания, «поведенческой токсичности». У пациентов пожилого возраста нередко наблюдается не очень хорошая переносимость транквилизаторов бензодиазепинового ряда из-за быстрого развития побочных действий в виде вялости, мышечной слабости, нарушения внимания, координации, появления неустойчивости и страха падения [6].

В связи с вышеперечисленными недостатками бензодиазепиновых транквилизаторов в последние годы все чаще возникает потребность в использовании препаратов с транквилизирующим действием небензодиазепинового строения [2, 3]. К таким препаратам относится Тенотен. Препарат Тенотен представляет собой сверхмалые дозы аффинно-очищенных антител к белку S-100. Вероятные механизмы действия Тенотена при тревожных состояниях связаны с модификацией функциональной активности эндогенного белка S-100 и его лигандов. В ранее проведенных исследованиях по терапии невротических и неврозоподобных расстройств Тенотен не уступал по противотревожному эффекту традиционным бензодиазепинам — диазепаму и феназепаму. При этом была отмечена высокая безопасность препарата Тенотен и отсутствие побочных эффектов [1].

Среди всех аритмий наиболее частыми в клинической практике являются нарушения сердечного ритма в виде экстрасистолии и пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий. В связи с этим целью настоящего исследования была оценка эффективности и переносимости комбинированной терапии антиаритмическими препаратами и противотревожным препаратом Тенотен у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) с экстрасистолией и пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями.

Критерии включения в исследование:

• пациенты с ИБС, стенокардией I–III функционального класса мужского и женского пола в возрасте от 20 до 80 лет;
• стабильное течение ИБС в течение последних 7 дней до рандомизации;
• наличие нарушений ритма сердца (экстрасистолия, пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии) по данным ЭКГ или анамнеза;
• наличие письменного информированного согласия.

Критерии исключения, определенные исследованием и препаратом исследования:

• неконтролируемая артериальная гипертония: систолическое артериальное давление (САД ≥ 180 мм Hg) диастолическое АД (ДАД ≥ 110 мм Hg);
• острый коронарный синдром (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) в течение 3 месяцев до рандомизации;
• атриовентрикулярная блокада 2–3 степени;
• баллонная ангиопластика или шунтирование, выполненные в течение 3 месяцев до рандомизации;
• гипертрофическая или рестриктивная кардиомиопатия;
• гемодинамически значимое органическое заболевание клапанов сердца, требующее хирургического вмешательства;
• инсульт в течение 1 месяца до рандомизации или инсульт с постоянными неврологическими остаточными явлениями в течение 6 месяцев до рандомизации;
• значимое заболевание, которое, по мнению исследователя, исключит пациента из исследования;
• известная гиперчувствительность к лечению, проводимому в исследовании;
• психическое заболевание или недееспособность;
• выраженная гипотония (САД известный стеноз обеих почечных артерий;
• гипер- или гипотиреоидизм, не контролируемый лечением;
• феохромоцитома;
• значимое нарушение функции печени;
• ангионевротический отек в анамнезе.

В исследование было включено 60 больных с ИБС, стенокардией I–III функционального класса и нарушениями ритма сердца (экстрасистолия, пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии) в возрасте от 42 до 79 лет. Во время первого визита пациенты случайным образом были разделены на две группы (I — основную и II — контрольную) по 30 человек. В основной группе было 19 мужчин и 11 женщин в возрасте от 42 до 76 лет (средний возраст 64,4 ± 8,6 года), в контрольной группе — 15 мужчин и 15 женщин в возрасте от 42 до 79 лет (средний возраст 63,1 ± 8,5 года). Характеристика пациентов по группам представлена в табл. 1.

Таблица 1
Характеристика пациентов I и II групп

Пациенты I группы получали комбинированную антиаритмическую терапию (ААТ) и Тенотен, пациенты II группы — только ААТ. При необходимости пациентам I и II групп назначалась стандартная гипотензивная и/или антиангинальная терапия. Характер ААТ, которую получали пациенты I и II групп, представлен в табл. 2.

Таблица 2
ААТ у пациентов I и II групп

Пациентам I группы Тенотен назначался в дозе 2 таблетки 3 раза в день (1 визит), через неделю (2 визит) доза Тенотена уменьшалась до 3 таблеток в день, оценка эффективности и переносимости терапии проводилась через 4 недели и через 8 недель от начала терапии. У пациентов II группы также проводилась оценка эффективности и переносимости терапии (1 визит — начало терапии, 2 визит через неделю лечения, 3 визит — через 4 недели и 4 визит — через 8 недель терапии). На всех визитах проводилось физикальное исследование, измерение артериального давления и регистрация ЭКГ. Регистрация холтеровского мониторирования ЭКГ проводилась перед 1 визитом (начало терапии) и на 4 визите, на 1 и 4 визитах также оценивалась выраженность тревоги по опроснику Гамильтона. Критерием хорошего антиаритмического эффекта считали уменьшение количества экстрасистол по данным повторного 24‑часового холтеровского мониторирования ЭКГ не менее чем на 75% от исходных данных (по данным первого холтеровского мониторирования ЭКГ) и/или исчезновение пароксизмальных предсердных тахиаритмий в клинической картине заболевания и по данным повторного холтеровского мониторирования ЭКГ.

Результаты и обсуждение

По данным опросника Гамильтона у больных I группы в сравнении с II группой наблюдалась статистически достоверная положительная динамика выраженности тревоги. Так, на 1 визите общая сумма баллов по шкале Гамильтона у больных I группы составляла 617 баллов, на 4 визите — 306 баллов, процент снижения составил 50,4; у больных II группы в начале наблюдения общая сумма баллов составляла 636 баллов, в конце наблюдения — 430 баллов, процент снижения составил 32,3, различие между обеими группами статистически достоверное, p По данным клиники и повторного холтеровского мониторирования ЭКГ в целом положительный антиаритмический эффект (исчезновение пароксизмальных предсердных тахиаритмий и уменьшение суточного количества экстрасистол не менее чем на 75%) наблюдался у 24 из 30 пациентов (80%) I группы и у 16 из 30 пациентов (53,3%) II группы, p
Рис. 1. Результаты ААТ в двух сравниваемых группах

Анализируя динамику различных видов нарушений ритма сердца, было выявлено, что положительная динамика экстрасистолии (уменьшение количества экстрасистол по данным повторного холтеровского мониторирования ЭКГ не менее чем на 75%) наблюдалась у 13 из 17 бльных (76,5%) I группы и у 8 из 17 пациентов (47,1%) II группы, p > 0,05. Исчезновение пароксизмов наджелудочковых аритмий в динамике по данным клиники и/или повторного холтеровского мониторирования ЭКГ было выявлено у 11 из 13 пациентов (84,6%) I группы и у 6 и 13 пациентов (46,2%) II группы, p При анализе клинической картины ИБС в процессе наблюдения положительная динамика функционального класса стенокардии и уменьшение количества и продожительности эпизодов ишемии миокарда не менее чем на 50% от исходных данных были выявлены у 18 из 30 пациентов (60%) I группы и у 10 из 30 пациентов (33,3%) II группы, p
Рис. 2. Оценка динамики данных холтеровского мониторирования у пациентов I и II группы

У 12 из 30 пациентов (40%) I группы и у 20 из 30 пациентов (66,7%) II группы функциональный класс стенокардии не изменился. Таким образом, добавление Тенотена к проводимой стандартной антиангинальной терапии приводило к уменьшению функционального класса стенокардии и выраженности ЭКГ-признаков ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования ЭКГ. В доступной нам литературе мы не выявили данных о влиянии Тенотена на динамику стенокардии, хотя имеется ряд наблюдений с положительным влиянием комплексной терапии Тенотеном и гипотензивными препаратами на САД и ДАД, а также на частоту сердечных сокращений [1, 5, 7].

За весь период исследования не было отмечено побочных действий препарата Тенотен. В частности, в отличие от других транквилизаторов, не наблюдалось «поведенческой токсичности» (заторможенности, вялости, сонливости), что является большим преимуществом при лечении пациентов с ИБС и нарушениями ритма сердца. Кроме того, не было выявлено отрицательного взаимодействия Тенотена с другими кардиотропными препаратами.

Выводы

1. Тенотен оказал значимое антитревожное действие у больных ИБС и нарушениями ритма сердца (экстрасистолия, пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии).
2. Применение Тенотена повышает эффективность ААТ у больных ИБС и нарушениями ритма сердца (экстрасистолия, пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии).
3. Комбинация Тенотена и стандартной антиангинальной терапии улучшает течение ИБС, что проявляется в уменьшении функционального класса стенокардии и/или ЭКГ-признаков ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования ЭКГ.
4. Препарат Тенотен хорошо переносился пациентами, не вызывал нежелательных эффектов и не обнаружил отрицательного взаимодействия с препаратами, используемыми для лечения сердечнососудистых заболеваний.

Комментарии