Консервативное лечение глубоких кожных ожоговых ран с использованием терапии поляризованным светом

Комментарии

Опубликовано в журнале:
Британский журнал пластической хирургии (2002) 55, 420-426

S. Monstrey. H. Hoeksema. H. Saelens. K. Depuydt. M. Hamdi. K. Van Landuyt and P. Blondeel
Департамент пластической хирургии, Больница Гентского университета, Бельгия

РЕЗЮМЕ. В данной статье представлены результаты клинического исследования по изучению роли терапии с использованием поляризованного света в консервативном лечении глубоких кожных ожогов. У 22 из 67 пациентов с глубокими кожными ожогами клиническая экспертиза показала перспективы спонтанного заживления, и, несмотря на то, что большинство хирургов (четыре из шести) рекомендовали хирургическое вмешательство, эти пациенты лечились консервативным методом терапии с использованием поляризованного света (480-3400 нм, 40 мВт/ см2; 2,4 Дж/см2) до полного выздоровления. Экспертиза консилиума из четырех хирургов, являющихся специалистами в области ожоговой хирургии, показала, что консервативное лечение глубоких кожных ран с использованием излучения поляризованного света приводит к существенному уменьшению срока лечения, практически полному отсутствию гипертрофированных рубцов, а также оптимальным эстетическим и функциональным результатам при долгосрочном наблюдении. Увеличение срока пребывания в больнице не требуется. Терапия с использованием поляризованного света может стать эффективным способом избежания хирургических операций для пациентов с глубокими кожными ожогами. © 2002 Британская ассоциация пластических хирургов.

Ключевые слова: глубокие кожные ожоги, терапия с использованием поляризованного света, спонтанное заживление, гипертрофированные рубцы.

В некоторых недавно опубликованных работах высказано предположение о том, что лечение с использованием низкоинтенсивных лазеров и поляризованного света может способствовать заживлению ран. Однако другие исследователи опубликовали противоречащие этим выводам результаты, и вопрос о преимуществе фототерапии в лечении ран остается спорным. Отсутствие консенсуса побудило нас дополнительно исследовать роль фототерапии в процессе клинического исследования глубоких кожных ран, методы лечения которых остаются спорными. Действительно, даже опытные хирурги часто считают невозможным прогнозировать, будут ли получены более высокие эстетические и функциональные результаты после раннего иссечения и пересадки кожи, или же следует рекомендовать консервативное лечение, позволяющее избежать хирургического вмешательства, но повышающее риск появления гипертрофированных рубцов и контрактур. В данной работе мы приводим результаты клинического исследования, изучающего роль фототерапии в консервативном лечении глубоких кожных ожоговых ран.

Поверхностные кожные ожоги всегда лечатся консервативно, а ожоги на всю толщу кожи всегда требуют хирургического вмешательства. Однако более 50% ожоговых ран представляют собой глубокие раны второй степени или глубокие кожные ожоги. Проблема выбора метода лечения таких ожогов "промежуточной толщины" все еще активно обсуждается и остается нерешенной. Основной вопрос заключается в том, можно ли получить лучшие эстетические и функциональные результаты за счет раннего иссечения и пересадки кожи или же следует рекомендовать консервативную терапию. Консервативное лечение позволяет избежать хирургического вмешательства, но может привести к увеличению срока заживления раны с высоким риском появления гипертрофированных рубцов и контрактур. Существует общее понимание того, что чем быстрее заживает ожог второй степени, тем меньше необходимость хирургического вмешательства.

С недавних пор низкоинтенсивным лазерам и поляризованному свету уделяется заметное внимание в лечении ран. После применения фототерапии наблюдаются разные биологические эффекты, включая стимуляцию размножения клеток (особенно фибробластов), формирование факторов роста и усиление синтеза коллагена. Результаты нескольких клинических исследований подтверждают ускоренное заживление раны с увеличением эпителизации раны и прочности рубцов на растяжение. Однако другие исследователи не обнаружили улучшения процесса заживления ран и не смогли добиться описанных выше положительных эффектов фототерапии.

За счет таких противоречивых и неопределенных результатов до настоящего времени отсутствует консенсус в отношении реального эффекта фототерапии на заживление ран, и многие практикующие врачи, особенно, хирурги, все еще скептически относятся к данному методу лечения.

В процессе проспективного рандомизированного исследования произвольно выбранного объекта, которое было проведено в нашем институте и результаты которого были опубликованы, 20 пар идентичных донорских участков перфорированных кожных трансплантатов подвергались лечению по одной схеме заживления раны. Один из участков лечили с применением поляризованного света, а другой - нет; уход за каждым пациентом осуществлялся под его собственным контролем. Процесс заживления ран оценивался ежедневно по стандартной процедуре двумя произвольно выбранными наблюдателями. Результаты этого исследования показали, что поляризованный свет оказывает существенный положительный эффект на заживления раны, обеспечивая более быструю эпителизацию раны и повышенное качество досрочно образованной рубцовой ткани. 19,23

Данное клиническое исследование ожоговых больных проведено с целью получения ответа на вопрос: способна ли терапия с использованием поляризованного света ускорять процесс заживления глубоких кожных ожоговых ран, уменьшая при этом потребность в хирургическом вмешательстве, без увеличения размеров гипертрофированных рубцов и контрактур.

Материалы и методы

С 1997 года большинство поверхностных и глубоких ожогов второй степени, а также остаточных дефектов после хирургических операций лечились в нашем департаменте с применением терапии поляризованным светом. Применялся источник линейно поляризованного света (система Bioptron, компания Bioptron AG, Швейцария) со следующими техническими характеристиками: длина волны - 480-3400 нм; степень поляризации - >95%; плотность энергии -40 мВт/кв. см; энергия излучения - 2,4 Дж/кв. см. Данное исследование было санкционировано Комиссией по этике Университетской больницы. Лечение всех ран проводилось по одной схеме: сеанс терапии поляризованного света проводился ежедневно в течение 6 минут с расстояния 10 см, после чего рана закрывалась вазелиновой марлевой повязкой в сочетании с сульфадиазином серебра (Фламазин). Каждый день снимались стандартные цветные фотографии. Фототерапия прекращалась после полного заживления раны. В период лечения всем пациентам по обычной схеме была предоставлена индивидуально сшитая эластичная одежда в сочетании, при необходимости, с силиконовыми прокладками, особенно на вогнутых и неровных поверхностях. Пациенты, как правило, обследовались в амбулаторных условиях через 2-6 недель.

В 1997 и 1998 годах в нашем ожоговом центре проходили лечение 67 пациентов с большими поверхностями глубоких кожных ожогов. Из этой группы мы выбрали 22 случая, в отношении которых большинство (по крайней мере, четыре из шести) хирургов нашего ожогового центра рекомендовали хирургическое вмешательство с тангенциальным иссечением и пересадкой кожи. Указанные пациенты не подвергались хирургическим операциям по разным причинам: необходимость предварительного лечения других обожженных участков; плохое общее состояние; нежелание пациента подвергаться хирургической операции; и, наконец, но не в последнюю очередь, обнадеживающие клинические результаты, а также результаты предыдущего проспективного рандомизированного исследования.

Указанная группа из 22 пациентов включала 12 мужчин и 10 женщин, средний возраст - 38,6 лет (от 1 года до 88 лет). Средняя площадь ожога от общей площади поверхности тела составила 14,4% (в диапазоне от 2% до 36%), а средняя площадь поверхности, обработанной поляризованным светом, составила 10,2% (в диапазоне от 2% до 30%). Средняя продолжительность пребывания в больнице составила 18,1 дней (в диапазоне от 1 дня до 53 дней). Все глубокие кожные ожоги лечились консервативно с использованием поляризованного света, как описано выше, до момента полного заживления ран. Средний период наблюдения после выписки составил 10,2 месяцев (в диапазоне от 7 до 25 месяцев).

Клиническая экспертиза ожоговых ран проводилась консилиумом в составе четырех хирургов, каждый из которых руководит ожоговым центром и обладает более чем 15-летним опытом в области ожоговой хирургии. Они не были информированы о причинах или мотивации данной экспертизы. Четырем хирургам было предложено провести экспертизу трех серий стандартизированных цветных слайдов и заполнить опросный лист. Первая серия из 30 цветных слайдов с изображением глубоких кожных ожоговых ран включала 22 исследуемых случая вместе с восемью контрольными случаями. Полная клиническая история пациента была представлена, но без подробностей метода лечения. Хирургам был задан вопрос: могут ли данные ожоги быть вылечены хирургически, а, в случае консервативного лечения, каков срок лечения и предполагается ли наличие гипертрофированных рубцов. Вторая серия слайдов описывала 22 случая исследования, причем первый слайд был снят до начала лечения, второй слайд - в середине срока заживления раны, а третий слайд - в момент полной эпителизации. Хирургам предложили оценить интервал времени между следующими друг за другом слайдами и высказать свои предположения в отношении ожидаемых гипертрофированных рубцов и контрактур. В третьей серии были представлены снимки окончательной стадии долгосрочного наблюдения по 22 случаям. Хирургам предложили оценить полученный результат по следующей шкале оценок: "гораздо хуже", "хуже", "сравнимо", "лучше" или "гораздо лучше" по сравнению с тем результатом, который они могли бы ожидать после хирургического вмешательства или традиционной консервативной терапии. Ответы были статистически проанализированы независимым экспертом.

Результаты

Консилиум хирургов работал в 18, 12, 11 и 10 из 22 случаев, соответственно (в среднем 12,8 случаев или 59%). В 16 случаях (73%) не менее двух экспертов были убеждены в необходимости хирургического вмешательства.

Среднее время заживления раны составило 3,2 недели (в диапазоне от 2,1 до 5,5 недель). Корреляция между расчетным сроком лечения и реальным временем полного заживления ран (с применением корреляционного теста Пирсона) отсутствует.

Реальное время заживления раны в сравнении с ожидаемым. Ожидаемое время значительно больше, чем реальное.

С помощью знаково-рангового критерия Уилкоксона (Wilcoxon) для парных наблюдений было обнаружено, что расчетное время лечения существенно превышает (P < 0,001) реальное время лечения в среднем на 41 день и 22 дня, соответственно.

Хирурги были весьма единодушны в ответах на вопросы: зарегистрирована сильная корреляция (P < 0,001, дисперсионный критерий Фишера) между показаниями к хирургической операции и ожиданием гипертрофированных рубцов после консервативного лечения. Фактически, мы наблюдали гипертрофию рубцов только у одного пациента, который не носил индивидуально сшитую эластичную одежду. Данный показатель гипертрофии рубцов был существенно ниже (P < 0,001), чем ожидалось экспертами: ожидаемая частота гипертрофии рубцов в 22 случаях составила 13, 17, 16 и 17 случаев, соответственно, т.е. в среднем - 15,8 случаев.

Эксперты оценили клинические результаты, по крайней мере, как сравнимые с ожидаемыми результатами после хирургического лечения, в 73,8% случаев (P < 0,001, знаково-ранговый критерий Уилкоксона для парных наблюдений). Для множества случаев, которые считались подлежащими хирургическому вмешательству, 65,3% результатов были признаны сравнимыми, лучше или гораздо лучше. По сравнению с традиционным консервативным лечением 97,6% случаев были признаны, по крайней мере, сравнимыми. Половина случаев получила оценку "лучше" или "гораздо лучше".

Отсутствовало существенное расхождение между средним сроком пребывания в больнице для данной группы из 22 пациентов и аналогичной группы больных, проходивших курс лечения тремя годами ранее (среднее: 18,1 дней по сравнению с 19,6 днями).

Все наблюдатели выразили свое удивление по поводу хорошего функционального состояния и внешнего вида кожи в случаях ожогов руки. Ни в одном из таких случаев не наблюдалось потери функций в процессе или после завершения фототерапии.

Оценка результатов в сравнении с ожидаемыми результатами после операции.

Обсуждение результатов

Вопрос выбора метода лечения глубоких ожогов второй степени все еще остается весьма дискутабельным. Глубокие кожные ожоги часто характеризуются ограниченной или сомнительной перспективой к заживлению и приводят к образованию длительно заживающих гранулирующих ран. Именно по этой причине большинство хирургов являются сторонниками раннего иссечения и пересадки кожи на такие ожоги с целью снижения риска инфекции, уменьшения гипертрофированных рубцов и контрактур, а также сокращения срока пребывания в больничном учреждении. В частности, в отношении глубоких кожных ожогов рук большинство хирургов считает необходимым проведение хирургической операции для достижения оптимального функционального и эстетического результата.

Существует единое мнение в отношении того, что чем быстрее заживает ожог второй степени, тем в меньшей степени требуется хирургическая операция и тем меньше вероятность образования гипертрофированных рубцов и контрактур. Во многих статьях высказывается предположение о том, что лечение с использованием низкоинтенсивных лазеров и поляризованного света способно ускорить заживление ран. Мы провели клиническое исследование ожоговых больных, чтобы получить ответ на вопрос: оказывает ли пользу данный метод лечения при заживлении глубоких кожных ран.

Эффективность фототерапии исследуется во многих областях медицины в течение многих лет. Более 30 лет назад в работе Mester et al. была представлена оценка воздействия лазерного излучения на клетки и сделан вывод о том, что низкоинтенсивное лазерное излучение имеет биостимулирующий эффект. В более позднем клиническом исследовании эти же авторы обнаружили, что лазерное излучение стимулирует заживление раны и приводит к более быстрому закрытию раны, особенно в случаях стойких и неподдающихся лечению язв.

Fenyo разработала источник поляризованного света и наблюдала аналогичную стимуляцию заживления раны по сравнению с низкоинтенсивным лазером. Было обнаружено, что поляризованный свет активирует в организме человека механизмы защиты клеток и тканей. Более того, такой источник света обладает некоторыми преимуществами над лазером, включая меньшую стоимость, меньшие риски, увеличение площади участка лечения и отсутствие потребности в специализированных знаниях пользователя.

Некоторые авторы сообщают о разных биологических эффектах после облучения поляризованным светом, включая стимуляцию пролиферации клеток (особенно в фибробластах), высвобождение факторов роста и усиление синтеза коллагена. В связи с переупорядочиванием молекул жидких кристаллов после облучения светом линейно поляризованный свет, как предполагается, взаимодействует с полярными головками двойного липидного слоя клеточной мембраны, вызывая структурные изменения, оказывающие влияние на процессы, связанные с клеточной мембраной.

Первые клинические результаты о применении поляризованного света в лечении ран были весьма обещающими: разные исследователи наблюдали ускоренное заживление ран, повышенную эпителизацию и более высокую прочность рубцов на растяжение. Однако другие исследователи не смогли воспроизвести такие результаты и не обнаружили улучшений в процессе заживления ран после облучения низкоинтенсивными лазерами или поляризованным светом. Вследствие получения таких неопределенных результатов до настоящего времени отсутствует консенсус в отношении реального эффекта фототерапии в заживлении ран в целом, и недостаточно достоверных сведений о возможной роли данного метода в лечении ожоговых ран.

Чтобы установить показания для применения терапии поляризованным светом при лечении ожогов, мы сначала применили данный метод при исследовании 15 пациентов с разными ранами, например, глубокими кожными ожогами, остаточными дефектами после процедур пересадки с использованием широко перфорированных лоскутов кожи, и не заживающими донорскими участками. Несмотря на достаточно скептическое отношение к данной терапии мы были поражены очевидными выраженными последствиями воздействия поляризованного света на заживление таких ран.

Годовалый ребенок с ожогами в области груди, живота, правой руки и передней поверхности ног (ожог горячим маслом).
(А) Вид через 8 дней после травмы. (В) Вид через месяц - почти полное закрытие раны. (С) Через год.

Молодая женщина с ожогом пламенем лица и шеи. (А) Вид через 2 дня после травмы. (В) Закрытие раны через 12 дней.
(С) Вид через 8 месяцев. (D) Спустя 15 месяцев.

Молодая женщина с ожогом пламенем правой руки.
(А) Вид через 2 дня после травмы. (В) Закрытие раны через 19 дней. (С) Вид спустя 11 месяцев.
Ожог кипятком в области ягодиц у женщины 82-х лет.
(А) Вид через 10 дней после травмы, перед началом светотерапии. (В) Закрытие раны через 18 дней. (С) Вид спустя год
.

Таким образом, мы решили провести рандомизированное проспективное простое слепое исследование для дополнительного изучения влияния поляризованного света на заживление стандартных ран. У 20 больных мы сравнили заживление двух идентичных донорских участков; схемы лечения ран были также идентичны для обеих ран и различались только тем, что на одном донорском участке применялась фототерапия, а на другом донорском участке - нет. Уход за каждым пациентом осуществлялся под его собственным контролем.

После получения таких убедительных результатов мы уже в течение более 3 лет применяем в нашем департаменте терапию поляризованным светом при лечении большинства поверхностных и глубоких ран второй степени. Для данного исследования мы выбрали 22 из 67 пациентов с глубокими кожными ожоговыми ранами, которые большинство хирургов (по крайней мере, четыре из шести) нашего ожогового центра могли бы лечить хирургическим способом тангенциального иссечения и пересадки кожи. Мы были намерены получить ответ на вопрос: могут ли статистически значимые результаты, полученные в нашем исследовании донорских участков, быть повторены в более приемлемое с клинической точки зрения исследование глубоких кожных ожогов.

Молодой мужчина с ожогом руки пламенем.
(А) Вид через 2 дня после травмы. (В) Закрытие раны через 21 день. (С) Вид через 19 месяцев. (D) Восстановление функций кисти.

Для объективной оценки наши клинические результаты было предложено оценить четырем экспертам в области лечения ожогов, каждый из которых является руководителем специализированного ожогового центра. Все четыре хирурга обладают более чем 15-летним опытом рассмотрения и оценки показаний для консервативного, по сравнению с хирургическим, метода лечения глубоких кожных ожогов, а также прогнозирования по поводу образования гипертрофированных рубцов и контрактур. Эксперты высказались за проведение операции в большинстве представленных случаев. Более того, все они существенно завысили расчетный срок заживления: реальный срок заживления раны оказался существенно меньше (22 дня против 41 дня). Более того, проведение хирургической операции не привело бы к более ранней выписке из больничного учреждения ни одного из указанных пациентов.

Хотя хирургическое вмешательство не проводилось, и консилиум экспертов ожидал появление гипертрофированных рубцов в большинстве случаев (среднее: 72%), был зарегистрирован только один случай появления гипертрофированных рубцов у пациента, который отказался носить индивидуально сшитую эластичную одежду. В тех случаях, где консилиум рекомендовал проведение хирургической операции, результаты после фототерапии были оценены, как минимум, сравнимыми с ожидаемыми результатами хирургической операции в 65,3%. По сравнению с любым иным методом консервативного лечения, фототерапия получила оценку не ниже "хорошо" в 97,6% и "лучше" или "гораздо лучше" в половине случаев.

Всем нашим пациентам по обычной схеме была предоставлена индивидуально сшитая эластичная одежда и силиконовые приспособления, что является стандартной практикой нашего ожогового центра для предотвращения гипертрофированных рубцов. Мы предполагали, что после лечения поляризованным светом применение индивидуально сшитой эластичной одежды и силиконовых вставок могло быть использовано раньше и вызвать меньше проблем для только что заживленной кожи (меньше волдырей и нарушений эпителия). Однако мы не смогли статистически подтвердить данное клиническое наблюдение.

Следующим заметным преимуществом метода лечения глубоких кожных ожогов рук поляризованным светом является то, что физиотерапия, которая начинается сразу же, может проводиться в течение всего срока лечения без перерыва, в отличие от прооперированных рук, для которых всегда требуется период неподвижности. Многообещающие результаты терапии поляризованным светом в лечении глубоких кожных ожогов рук будут дополнительно исследованы в будущем клиническом исследовании. Старые догмы в отношении раннего иссечения и пересадки кожи при лечении ожогов рук подлежат пересмотру.

Наконец, результаты данного клинического исследования показывают, что терапия поляризованным светом уменьшает потребность в хирургических операциях при лечении глубоких кожных ожогов. В данной группе больных применение поляризованного света ускорило заживление ран и позволило очень рано начать проведение гипобарической терапии, уменьшая размеры гипертрофированных рубцов и контрактур. В увеличении срока пребывания в больничном учреждении нет необходимости. Благодаря лучшим эстетическим и функциональным результатам (особенно при ожогах рук) терапия поляризованным светом становится основным методом лечения глубоких кожных ожогов в нашей Университетской больнице.

Выражение признательности
Мы благодарим профессора В.Боеккса, д-ра Р.Питерса, профессора Г.Маттона, д-ра Л.Дуинслаегера и д-ра Б.Ван ден Хофа за их участие. Авторы и Департамент пластической хирургии больницы Гентского университета не имеют финансовых интересов в компании Bioptron, которая финансировала данное исследование.

Библиография
1. Salisbury RE Thermal burns. In McCarthy JG, ed. Plastic Surgery. Philadelphia: W. B. Saunders, 1990: 805.
2. Heimhaeh D. Engrav I., Grube B. Marvin J. Burn depth: a review. World J Surg 1992:16: 10-15.
3. Hlava P. Moscrova J. Konigova R. Validily of clinical assessment of the depth of a thermal injury. Acta Chir Plast 1983; 25: 202-8.
4. Engrav LH, Heimbach DM. Reus JL., Harnar TJ. Marvin JA. Early excision and grafting vs. nonoperative treatment of burns of indeterminant depth: a randomized prospective study. J Trauma 1983; 23: 1001-4.
5. Mester E, Spiry T. Szende B. Tola JG. Effect jf laser rays on wound healing. Am J Surg 1971: 122: 532-5.
6. Mester E. Mester AF. Mester A. The biomedical effects of laser application. lasers Surg Med 1985: 5: 31-9.
7. Kana JS. Hulschenreiter G, Haina D, Waidelich W. Effect of low- power density laser radiation on healing of open skin wounds in rats. Arch Surg 1981; 116:293-6.
8. Lyons RF, Abergel RP. White RA. Dwyer RM. Castel JC. Uitto J. Biostimulation of wound healing in vivo by a helium-neon laser. Ann Plast Surg I9S7: 18: 47-50.
9. Ahergel RP. Lyons RF Castel JC Dwyer RM. Uitto J. Bioustimulalion of wound healing by lasers: experimental approaches in animal models and in fibroblast cultures. J Dermalot Surg Oncol 1987: 13: 127-.U
10. Hunter J. Leonard L. Wilson R. Silkier G, Dixon J. Effects of low energy laser on wound healing in a porcine model. lasers Surg Med 1984; 3.: 285-90.
11. Fenyo M. Theorelical and experimental basis of biostimulation. Optics Laser Techool 1984; 16: 209-15.
12. Mester E. Nagylucskay S. Waidelich W. el al. Auswirkungen direkter leaser best rah lung auf menschliche Lymphocyten. Arch Dermatol Res I978; 263: 241-5.
13. Karu TI. Photobiological fundamentals of low-power laser therapy. J Quantum Electronics 1987; 23: 1703-17.
14. Kertesz I, Fenyo M. Mester E,Balhory G. Hypothetical physical model for laser biostimulalion. Optics Laser TechnoI 1982; 14: 31-2.
15. Kubasova T, Fenyo M, Somosy Z. Gazso L. Kertesz I. Investi- gations on biological effect of polarized lighl. Photochem Pholobiol 1988: 48: 505-9.
16. Bolton P. Dyson M. Young S. The effect of polarized Light on the release of growth factors from the U-937 macrophage-like cell line. Laser Ther 1992;2: 33-42
17. Stacker AD. Forderung der Wundheilung durch Beslrahlung mit polar isicrtem Licht. Med we It 1986; 3-7. 18. Stepmann W. Behandlung des Ulcus cruris mil polarisiertem Licht. Phlebol Proktol 1985; 14: 96-7.
19. Depuydl K. Monstrey S. Hoeksema H. The use ol polarized light in the treatment of burn wounds. Abstract. Presented al the 10th Annual EURAPS Meeting, Madrid, Spain, 21 May 1999.
20. Cambier DC, Vanderstraeten GG. Mussen MJ. van der Spank JT. Low-power lаzeг and healing of burns: a preliminary assay. Plast Reconstr Sure 1996: 97: 555-8.
21. Rochkind S. Rousso M. Nissan M. Villarreal M. Barr-Nea I.. Rees DG. Systemic effects of low-power laser irradiation on the peripheral and central nervous system, cutaneous wounds, and burns. Lasers Surg Med 1989: 9: 174-Я2.
22. Schlager A. Oehler K. Huebner K-U. Schmuth M. Spoetl L. Healing of burns after treatment with 670-nanometer low-power laser light. Plast Reconstr Surg 2000: 105: 1635-9.
23. Monstrey S. Hoeksema H. Depuydt K. Van Maele G, Van Landuyt K. Blondeel P. The effect of polarized light on wound healing, Eur J Plasl Surg 2002: 24: 377-82.

 

1 июня 2009 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь
Связанные темы:

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика